Neurologie curs 5

- Sindromul extrapiramidal –

Date anatomo-funcţionale: Etajul cortical: scoarţă fronto-prefrontală (arii 4, 6, 8 Brodman) Etaj subcortical:

nucleul lenticular:- globul palid (paleostriat)- putamen (neostriat)

nucleul caudat (neostriat) Etaj diencefalo-mezencefalic:

Substanţa neagră Soemmering (locus niger)->limita dintre piciorul şi calota mezencefalică Nucleul roşu->regiunea de frontieră diencefalo-mezencefalică Nucleul Luys->lentilă biconvexă situată în regiunea sublenticulară;prin lezare->hemibalism

Roluri:- Asigură postura şi tonusul de bază pe care şi prin care se execută mişcările voluntare.- Asigură executarea mişcărilor automate->balansarea braţelor pe lângă corp în timpul mersului,clipit,

vorbire,râs- Inhibă mişcările involuntare

Activitatea sa este asigurată de conexiuni cu:- Scoarţa cerebrală- Hipotalamusul- Substanţa reticulată- Formaţiuni mezencefalice- Măduvă

Manifestările clinice apar sub forma a trei mari sindroame:I) Sdr. hipertonico-hipokinetic (palido-nigric): caracterizează leziunile paleostriatului şi

formaţiunilor subiacente (esp.substanţa neagră) şi este manifestarea bolii Parkinson şi a sindroamelor parkinsoniene.Apar:

A) Tulburări ale staticii, atitudinii şi dinamicii : 1. Atitudine rigidă, sudată, statuificată2. Trunchi înclinat anterior, braţele lipite de trunchi, antebraţe flectate3. Mâini în pronaţie şi uşoară flexie4. Membre inferioare uşor flectate5. Facies imobil, aspect fixat într-o atitudine (“figé”,”de mască”)6. Clipit absent sau rar7. Mers încetinit (bradikinetic), cu paşi mici,cu trunchiul înclinat8. Mişcări active încetinite (bradi- sau akinezie)9. Aceste modificări se datorează hipertoniei şi pierderii automatismului kinetic datorită proceselor

inhibitorii care acţionează asupra mecanismelor dopaminergice neostriateB) Tulburări ale tonusului muscular : apare rigiditatea (contractura, hipertonia extrapiramidală):

1. Mai exprimată la trunchi şi rizomielic,la muşchii cu acţiune antigravifică (muşchii paravertebrali şi ai cefei)

2. Globală3. Interesează egal agoniştii şi antagoniştii ( nu este electivă)4. Cedează discontinuu la mobilizare: fenomenul roţii dinţate (v. semnul Negro, semnul Noica)5. Plastică,ceroasă->membrul îşi păstrează poziţia imprimată6. Se accentuează dacă pacientul închide ochii sau se plasează în situaţie critică de echilibru7. Accentuată de frig, oboseală, mers,emoţii8. Diminuă la atropină, scopolamină, antiparkinsoniene9. Se datorează scăderii acţiunii inhibitorii dopaminergice asupra reflexelor miotatice

C) Tremurătura extrapiramidală : 1. Oscilaţii mai mult sau mai puţin regulate, cu frecvenţa de 4-8/secundă2. Statică şi posturală

3. Diminuă sau dispare în mişcările active4. Mai accentuată distal (ectromielic)5. Extremitate cefalică->mişcări de afirmaţie,negaţie;poate interesa buzele,limba,musculatura

vestibulului6. Se datorează blocării inhibiţiei corticale la nivelul substanţei reticulate mezencefalice, ceea ce

duce la deblocarea mecanismului de facilitare supraspinală ce acţionează asupra neuronilor motori α spinali.

D) Tulburări de reflexe : exagerarea reflexelor de postură.E) Tulburări vegetative : hipersalivaţie, hipersudoraţie,sialoree,bufeuri de căldură,exagerarea secreţiei

sebaceeF) Tulburări de vorbire : vorbire lentă, monotonă,întreruptă de pauze (bradilalie), cu tendinţă de stingere,

până la mutism.

II) Sdr. hipotonico-hiperkinetic (sdr. de striat): apare în leziunile neostriatului A) Hipotonie musculară B) Mişcări involuntare (diskinezii) : hiperkinezii de tip coreic, atetozic, mioclonic, hemibalic.-apare în :

-coreea acută Sydenham-coreea cronică Huntington-coreea senilă-atetoza dublă (sdr.Vogt)

III) Sdr.strio-palidal: apare în leziuni mixte, manifestările fiind o combinaţie în proporţie variabilă a celor de la I) şi II). Este caracteristic bolii Wilson şi bolii Wesphall-Strümpell, care merg ambele cu degenerescenţă hepatolenticulară.

- Boala Parkinson –

Este o afecţiune neurologică progresivă cauzată de degenerarea neuronilor dopaminergici.

Epidemiologie: Cea mai frecventă afecţiune neurologică după bolile cerebrovasculare şi epilepsie. Cea mai frecventă boală neuro-degenerativă după boala Alzheimer. Răspândită pe tot globul, în toate regiunile geografice, în toate populaţiile. Prevalenţă: în populaţia generală 1‰; peste 65 ani, 1%; peste 85 ani,2% Incidenţă: 20 / 100 000 de persoane Predominanţă:

- rasa albă- bărbaţi- populaţia din regiunile nordice- mediul rural (pesticide?)

Este o afecţiune sporadică. Nu prezintă în general tendinţă familială. Incidenţa familială este de 1-2%. Formele familiale

prezintă caractere de transmitere de tip autosomal dominant şi autosomal recesiv. Nu s-a identificat nici un tip mendelian de transmitere. Gena responsabilă s-ar găsi pe braţul lung (q) al cromosomului 4, locusurile 21-23. În aria linkage-ului se găseşte gena synnucleinei (proteină presinaptică ce se găseşte în bulb,tract olfactiv,hipotalamus,substanţa neagră şi este o componentă abundentă a corpilor Levy)

Patogenie: Anomaliile răspunzătoare sunt la nivelul circuitelor motorii extrapiramidale. Rol important au ganglionii bazali:- striatum: nucleul caudat, putamen, nucleul acumbes septi- palidum: segment intern şi extern- nucleii subtalamici- substanţa neagră->pars compacta (dopaminergică) şi pars reticulata

De asemenea cu rol important:- ariile corticale motorii, premotorii,somatomotorii- regiunea ventrală talamică- segmentul pedunculo-pontin Circuitele ganglionilor bazali

-direct->globus palidus intern şi substanţa neagră reticulată-indirect->globus palidus extern şi nucleii subtalamici-bucle de feed-back de la cortex la substanţa neagraă

-neurotransmiţători excitatori->acetilcolină,glutamat-neurotransmiţători inhibitori->GABA-neurotransmiţători excitatori şi inhibitori->dopamina

Striosomii: - cele mai studiate molecule din striat- nivele crescute de receptori opiacei şi receptori D1 pentru dopamină- neuropeptide: dinorfina şi substanţa P Matricea extrastriosomală: bogată în receptori D2, markeri colinergici,enkefaline

Histopatologie: Degenerarea neuronilor dopaminergici din sistemul nervos central, cu o pondere de peste 60%. Degenerarea se produce în: locus caeruleus, talamus, cortex cerebral, sistemul nervos autonom

(vegetativ). Prezenţa corpilor Lewy, markeri genuini (veritabili) ai bolii Parkinson; sunt incluziuni

intracitoplasmatice eozinofile.Factori implicaţi în lezarea neuronală:

- producţia de radicali liberi- stressul oxidativ- producţia de glutation disulfid- eliberare de aminoacizi excitatori- oxizii nitrici

Date neurochimice:- ↓ concentraţia de dopamină.- Dopamina şi alte catecolamine se sintetizează din tirozină.- Dopamina se metabolizează:

MAO (70%) Catecol O-metil transferază (10%) Repreluare de către neuroni prin intermediul unui transportor specializat (20%)

- Confirmarea importanţei sistemului dopaminergic apare din observaţiile asupra intoxicaţiilor accidentale la drogaţi cu 1 metil 4 fenil 1, 2, 3, 6 tetrahidroxipiridină (MPTP), când este distrus neuronul dopaminergic->boală Parkinson

Clinic:Debut insidios, în general în decada a 6-a, cu o medie în jurul vârstei de 55 ani, cu manifestări

asimetrice, printr-o tremurătură uşoară sau o akinezie mai mult sau mai puţin globală.I) Tremor:- semnul cel mai frecvent- este postural- frecvenţă de cca. 4-6 / secundă- predomină la mâini, dar poate afecta şi m.i., trunchi, buze, limbă- diminuă în mişcările voluntare,dispare în somn- accentuat de emoţii,frig,dacă pacientul se concentreazăII) Rigiditate:- domină la musculatura tronculară şi a gâtului- atitudine particulară->trunchi uşor aplecat înainte,coatele şi genunchii uşor flectaţi,degete în

flexie,articulaţiile mâinii în extensieIII) Akinezia/hipokinezia:- mişcările se fac cu întârziere- facies imobil, de mască,fijat,de poker

IV) Tulburări de postură:- pierdere particulară a mişcărilor mici spontane, normale, de adaptare posturală- bolnavul are tendinţa de cădere în faţă sau în spateV) Tulburări psihice:- anxietate- depresie- demenţă (până la 1/3 din pacienţi)VI) Tulburări în sfera sistemului nervos autonom:- hipercrinie sebacee- hiperhidroză palmară şi plantară- hipersudoraţie- încetinirea tranzitului intestinal- tulburări urinareVII) Examen obiectiv neurologic

-tremor-rigiditate-akinezie-tulburări de postură-reflectivitate normală (cu excepţia reflexelor de postură)-sensibilitate normală

Forme clinice: Generalizată: se întâlnesc toate elementele Hemiparkinsonism Parkinsonism:

- tremulant- akinetic- akinetic-hipertonic

Evoluţie: dependentă de forma clinică, de condiţiile de viaţă şi tratament.Investigaţii complementare: CT cerebrală:

- nu se evidenţiază modificări specifice ale substanţei negre- poate totuşi arăta atrofia cerebrală în evoluţie

RMN: poate releva diminuarea de volum a substanţei negre (pars compacta) PET: se utilizează fluoro dezoxiglucoza, evidenţiindu-se o scădere cu peste 50% a captării în

nucleii bazali.Diagnostic pozitiv: pe baza criteriilor Societăţii Britanice de Studiu al Bolii Parkinson.1. Prezenţa a cel puţin 2 din următoarele: tremor, rigiditate, bradikinezie, tulburări posturale.2. Debut unilateral.3. Asimetria manifestărilor este persistentă.4. Răspuns bun la L-Dopa.5. Absenţa unor semne care pot exclude diagnosticul de boală Parkinson:

- antecedente de encefalită, AVC, tratamente cu antagonişti dopaminergici- crize oculogire- semn Babinski- semne cerebeloase- paralizii supranucleare- disautonomii severe şi precoce- demenţă severă şi precoce- răspuns negativ la L-Dopa- remisiuni persistente ale simptomelor- modificări particulare la CT,RMN,PET

Definiţii:Boala Parkinson: tablou clinic datorat unei degenerări primare.Sdr. parkinsonian: grup de manifestări similare celor din boala Parkinson, care apar în afecţiuni sau

condiţii determinante (în mod secundar).

Parkinson plus: afecţiuni neurologice care, ca şi boala Parkinson, sunt degenerative, idiopatice, dar sunt acompaniate de leziuni la nivelul altor centri, căi nervoase, nuclei, cortex cerebral, cerebel.

Diagnostic diferenţial: Sdr. parkinsonian postencefalitic. Sdr. parkinsonian toxic, în intoxicaţii cu disulfit de carbon, alcool metilic, CO, MPTP. Sdr. parkinsonian medicamentos (iatrogen):

- Fenotiazine (tioridazin, prometazin, clorpromazin)- Depletive de dopamină->rezerpină- Substanţe care acţionează ca falşi transmiţători ( metildopa, Dopegyt)- Alte preparate: antagonişti de calciu, metoclopramid, Haloperidol,amfotericină

Sdr. parkinsonian vascular. Sdr. parkinsonian posttraumatic. Sdr. parkinsonian posttumoral. Sdr. parkinsonian metabolic: pancreatita acută, disfuncţii paratiroidiene, tulburări ale

metabolismului acidului folic. Sdr. parkinsonian prin degenerări sistemice neuronale.

- paralizii supranucleare progresive- degenerescenţa striato-nigrală- atrofia olivo-ponto-cerebeloasă- degenerescenţa cortico-bazală- sdr.Shy-Dräger

Sdr. demenţiale. Eredoataxii. Boala Wilson. Coreea Huntington. Boala Halleborden-Spatz Atrofia palidală primară Atrofii multisistemice

Tratament:- individualizat- trebuie să ţină cont de profesie, vârstă, angrenare socială şi starea emoţională- în principiu, terapia trebuie să fie ghidată de severitatea simptomelor şi de gradul de disabilitate

funcţională- să se controleze adecvat simptomele şi semnele- să se evite cât mai bine efectele secundare- să fie eficient un timp cât mai îndelungat

Dieta: să fie bogată în legume, fructe; aminoacizii de origine animală, resorbiţi intestinal în cantitate mare, pot inhiba competitiv L-Dopa.

Activitate fizică:adaptată posibilităţilor dar constantă. Medicamentos:

1. Agenţi dopaminergici:L-Dopa , precursor dopaminic: - cel mai eficient, dar nu reuşeşte să compenseze pierderea neuronală.- străbate bariera hematoencefalică- în timp apar efecte secundare: fluctuaţii sau variaţii în răspunsul farmacologic (de sfârşit de

doză,on-off,paradoxale,circadiene,paroxostice,”freezing”), mişcări involuntare (diskinezii, distonii), halucinaţii

- se asociază cu medicamente care îi inhibă metabolizarea în afara neuronului: inhibitori de decarboxilază (carbidopa-Sinemet, benserazidă-Medopar), care favorizează trecerea L-Dopa prin bariera hematoencefalică; inhibitori de COMT (Entacapone, Tolcapone); agonişti ai dopaminei (Bromcriptina, Pergolid, Lisurid, Apomorphina, Pramipexole); eliberatori de dopamină (Amantadină); blocanţi ai receptorilor de dopamină (Dromperidone); IMAO (Selegilina, Lazabemide, Rasagiline)

2. Agenţi nondopaminergici:- anticolinergice->trihexifenidil,benztropină,biperiden,ethopropazine

- antihistaminice->difenhidramină,orfenadină,clorfenozamină

- antidepresive triciclice->amitriptilină- antipsihotice- antistress->BZD- miorelaxante- vitamine- antioxidanteÎn timp, terapia cu L-Dopa îşi pierde eficienţa, ceea ce duce la reapariţia progresivă a manifestărilor.

Din acest motiv sunt încurajate cercetările asupra unor substanţe trofice, care să stopeze degradarea neuronală:

-efect neuroprotector->selegilina-factor neurotrofic ce derivă din linia celulară glială (GDNF)->refacerea sistemului nigrostriat

3. Chirurgical:- chirurgie stereotaxică: talamotomie, palidotomie- talamostimulare- implante neuronale cu ţesut fetal potenţial dopaminergic

4. Altele:- kineziterapia- psihoterapia

- Sindromul cerebelos –

Date anatomo-funcţionale: Cerebelul: situat în loja posterioară, subtentorial (semne de lojă posterioară, semne subtentoriale) Alcătuit din vermis (porţiunea mediană) şi emisferele cerebeloase Alcătuit din substanţă albă şi substanţă cenuşie Faţa superioară este acoperită de emisferele cerebrale iar faţa inferioară vine în contact cu trunchiul

cerebral Trei perechi de pedunculi, care fac legătura cu mezencefalul, puntea, respectiv măduva Nuclei->dinţat,emboliform,globiform,fastigii Arhicerebel: conexiuni vestibulare Paleocerebel: aferenţe spinale Neocerebel: aferenţe corticaleRolul cerebelului:- Mare centru reflex spre care converg impulsuri proprioceptive şi labirintice şi de la care pleacă

impulsuri reglatorii pentru tonus, funcţiile echilibrului, acţiunile voluntare ale trunchiului şi membrelor.

- Importantă influenţă asupra musculaturii, distribuind tonusul, asigurând ajustările fine şi precise ale mişcărilor care fac grupele musculare să lucreze armonios; reglarea contracţiei agoniştilor şi antagoniştilor participanţi la o anumită acţiune motorie; modulează intensitatea, forţa, viteza, amplitudinea, continuitatea unei mişcări.

Manifestări clinice:I) Ataxia cerebeloasă:

A) Dismetria: dimensionarea greşită a mişcărilor, cu depăşirea ţintei propuse (dismetrie cu hipermetrie) sau neajungând la ea (dismetrie cu hipometrie). Se poate evidenţia prin:

1. Proba indice-nas2. Proba indice-indice3. Proba gâtului sticlei (Grigorescu)4. Proba liniilor paralele5. Proba punctului6. Proba prehensiunii7. Proba scrisului->scris diform,dezordonat,linii mari neregulate,inegale8. Proba călcâi-genunchi9. Proba călcâi-creasta tibiei

B) Adiadocokinezia (disdiadocokinezia): incapacitatea de a executa mişcări alternative succesive. Evidenţiată prin:

1. Proba marionetelor

2. Proba flexiei şi extensiei degetelor mâinii3. Proba baterii tobei cu degetele 4. Proba flexiei plantare şi dorsale a picioarelor

C) Asinergia : imposibilitatea coordonării diverselor grupe musculare în vederea realizării unor acţiuni motorii complexe, care astfel se descompun în mişcările componente elementare. Evidenţiată prin:

1. Proba răsturnării pe spate->cerebelosul cade pe spate2. Proba flexiei gambei pe coapsă şi a coapsei pe bazin (călcâi-fesă)3. Proba depunerii piciorului pe scaun4. Proba indice-nas5. Proba mersului

D) Modificări de vorbire: vorbirea devine sacadată, scandată, expansivă datorită tulburărilor de coordonare ce interesează musculatura fonatorie

E) Tremurătura intenţională (este kinetică, de acţiune nu de postură): apare în cursul execuţiei mişcărilor, alterându-le.Lipseşte în repaus. Se datorează lipsei acţiunii frenatoare a antagoniştilor. Contribuie la alterarea mersului

II) Simptome cerebelo-vestibulare:A) Astazia: imposibilitatea menţinerii ortostaţiunii.B) Mers modificat: - ebrios, ezitant, titubant- nu poate menţine linia dreaptă- cu bază largă de susţinere

C) Vertij şi nistagmus D) Proba devierii braţelor: dacă se întind braţele şi se închid ochii se observă devieri spre partea

leziunii; se poate sensibiliza prin pendularea verticală a braţelor.III) Tulburări datorate alterării aferenţelor proprioceptive:

A) Hipotonia: se remarcă la palpare (flasciditatea musculaturii); mişcările pasive au amplitudine exagerată, iar reflexele miotatice sunt pendulare.

-la mobilizarea pasivă a m.s.->se atinge cu uşurinţă umărul cu articulaţia radio-carpiană-flexii pasive m.i.->se atinge fesa cu călcâiul;flexia coapsei pe bazin se face cu uşurinţă cu

amplitudine exagerată-extensia mâinii peste limitele fiziologice-proba pasivităţii Barany->la mişcări de răsucire a trunchiului se produce extensia amplă a m.s. din

articulaţia scapulo-humerală-proba rezistenţei Holmes-Stewart->flexia antebraţelor pe braţ şi opunere;dacă se dă drumul

antebraţului pacientul loveşte umărul cu mâna-proba reflexelor pendulare->reflex rotulian pendular (serie de mişcări mai ample şi pendulare de

partea bolnavă)-proba simetriei tonice dinamice->pacientul ridică ambele braţe şi le opreşte brusc->pe partea lezată

braţul se ridică mai multB) Tulburări în aprecierea poziţiilor. -un membru se ridică la orizontală iar celălalt membru trebuie ridicat la acelaşi nivel->membrul de partea afectată se ridică mai sus

IV) Crizele cerebeloase: crize de opistotonus, cu hiperextensia membrelor, care seamănă cu cele din decerebrare, dar acestea apar în leziuni cerebeloase masive, acute. Probleme etiopatogenetice:

-tumorile cerebeloase-afecţiuni infecţioase (cerebelite): în cadrul encefalitelor sau independente;pot apare abcese.;

determinări tuberculoase.-boli demielinizante (e.g. scleroza multiplă)-afecţiuni vasculare (hemoragii, hematoame, ischemii)-atrofii cerebeloase-ataxii toxice (alcool, plumb, mercur, hidantoină)-sdr. cerebeloase posttraumatice-ataxia teleangiectazică familială: sdr. cerebelos + teleangiectazii conjunctivale, cutanate etc. +

deficit de IgA.

- Sindroame diencefalice –

A) Sindroame talamice:Date anatomo-funcţionale:

Raporturi cu planşeul ventriculilor laterali, hipotalamus, capsula albă internă Nuclei de releu (popas pt.impulsurile senzitivo-senzoriale->corpi geniculaţi interni/externi,

nucleul ventral posterior/intern,nucleul anterior,primeşte şi aferenţe de la scoarţă Nuclei de asociaţie->nucleul lateral posterior/anterior,nucleu dorso-median Nuclei cu conexiuni subcorticale->nucleu paraventricular,nuclei intralaminari

Tabloul clinic e dominat net de tulburări senzitive. Pot apare: Sindromul senzitiv talamic: durere foarte intensă, aspect cauzalgic, răsunet afectiv neplăcut

(hiperpatie talamică) pe hemicorpul opus leziunii. Tulburări obiective de sensibilitate: mai ales de sensibilitate profundă, cea superficială având

reprezentare bilaterală. Hemiataxie opusă leziunii Mişcări involuntare (coreice, atetozice) de partea opusă Hemianopsie omonimă laterală de partea opusă Hemipareză Tulburări vegetative : cianoză, edeme, tulburări vasomotorii Sdr.vasculare talamice:

-Sdr. talamic prin lezarea pediculului talamo-geniculat: tulburări de sensibilitate predominând la membre,esp.m.i.cu respectarea feţei şi hemianopsie

-Sdr. talamic prin lezarea pediculului talamo-perforat: tulburările de sensibilitate afectează predominant faţa, mai puţin m.s. şi deloc m.i..

-Sdr. talamic prin lezarea pediculului lenticulo-optic: tulburări de sensibilitate ce interesează esp.m.i.şi m.s.şi nu sunt însoţite de tonalitate afectivăB) Sindroame hipotalamice: Date anatomo-funcţionale: pe faţa inferioară a creierului, în spaţiul optopeduncular delimitat de chiasma optică, bandeletele optice,spaţiul perforat posterior cuprinde: lama terminală, tija pituitară, corpii mamilari, tuber cinereum -importante conexiuni:

-aferente->scoarţa cerebrală,rinencefalul,căile optice,formaţiuni extrapiramidale,talamus-eferente->scoarţă,hipofiză,mezencefal (calea hipotalamo-mezencefalo-bulbară)

Rol:- mecanisme de reglare a alternanţei veghe-somn- reglarea secreţiei hipofizare- termoreglare- reglarea funcţiei sexuale- reglarea metabolismului grăsimilor, glucidelor- reglarea activităţii gastrointestinale- reglarea tensiunii arteriale- reglarea unor căi biochimice- reglarea unor funcţii psihice

Manifestări clinice:1) Diabet insipid ->lezarea nucleilor supratalamici şi a tractului hipotalamo-hipofizar-> poliurie, polidipsie.2) Distrofia adipozo-genitală (Babinski-Fr ö lich):

- obezitate- insuficienţă sexuală- nanism

- în raport cu vârsta la care apare:-tip infantil (prepuberal)

-tip adolescent sau adult3) Sdr. Lawrence-Bardet-Moon-Biedle:

- caracter familial- obezitate- infantilism sexual- retinită pigmentară- polidactilie- deficit intelectual

4) Sdr. Stewart-Morgagni-Morel (numai la femei): - obezitate- tulburări menstruale- virilism pilar- tulburări psihice- cefalalgie- hiperostoză frontală internă

5) Tulburări ale funcţiei veghe-somn: - hipersomnii (paroxistice sau continue)- insomnii- sdr. Kleine-Levine-Critchley: hipersomnie periodică, cu dipsomanie (sete de nestăpânit, cu

necesitatea de a consuma lichide) şi hiperfagie6) Tulburări de reglare termică 7) Tulburări respiratorii şi cardiovasculare 8) Tulburări metabolice 9) Tulburări ale hematopoezei 10) Tulburări sexuale 11) Tulburări psihice:

- caracteriale- perversiuni- impulsuri- accese maniacale/melancolice

12) Epilepsia diencefalică (Penfield): crizele sunt vegetative (vasodilataţie, hipersecreţie lacrimală, sudorală, bradipnee, midriază etc.)