NEUMONA Y BRONCONEUMONA SEVERA EN LACTANTESFERNANDO GIL RODRGUEZPEDIATRAUNIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES PEDITRICOS HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO OCTUBRE 2008

NEUMONA Neumona es una infeccin comn y potencialmente seria que afecta a los nios en todo el mundo. En Norteamrica la incidencia de neumona en nios < 5 aos es estimada en 35 a 40 casos por 1,000 . En Europa se estima una incidencia de 36 casos por 1,000. En Latinoamrica se estima una incidencia de 0.21 a 1.17 episodios por nio/ao y en Europa 0.06. Mas del 95% de episodios de neumona ocurren en los pases subdesarrollados. Se estima que 150 millones de casos ocurren anualmente en nios < 5 aos. 5 millones de nios < 5 aos mueren anualmente por neumona.

NEUMONA Se ha estimado que 436,000 nios mueren cada ao en las Amricas y 60,000 muertes son causadas por Infecciones Respiratorias, correspondiendo el 3.2% de la muertes mundiales por Infeccin Respiratoria Aguda (IRA). En Amrica el 14% de los nios fallecidos son debido a IRA en comparacin al 11% de Europa y el 22% de Africa. En Latinoamrica, Chile y Uruguay tienen el menor porcentaje de muertes por IRA Bajas (5 a 10%), mientras Bolivia, Per y Guyana tienen los mayores porcentajes (15 a 20%).Fuchs S, Fisher G, Black R, Lanata C. Paediatr Resp Rev 2005,6:83-87. 2005,6:83-

NEUMONA Es la inflamacin del parnquima pulmonar, que se presenta con signos clnicos de alteracin alveolar y signos radiolgicos de opacidad, sin prdida de volumen pulmonar.

BRONCONEUMONA Se refiere a los hallazgos clnicos caractersticos con mltiples opacidades en el examen radiolgico, generalmente pobremente definido, sin claros lmites segmentarios y asociado a una presentacin clnica ms severa.Brunow de Carvalho B y cols. Bronchiolitis and Pneumonia. En: ROGERS Textbook of Pediatric Intensive Care. 4th ed, 2008.

NEUMONA GRAVE Neumona que presenta un riesgo vital importante para el paciente.Moreno Gald A. Neumona Comunitaria Grave. An Pedriatr 2003;58:35-42. 2003;58:35-

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Neumona originada en la poblacin general y en donde el paciente no ha estado ingresado en un hospital o residiendo en una institucin en los ltimos 14 das.Brunow de Carvalho B, y cols. Bronchiolitis and Pneumonia. En: ROGERS Textbook of Pediatric Intensive Care. 4th ed, 2008. Oberpaur B, Donoso A. Neumona Grave en el Nio. En: Cerda M, Paris E. Urgencias y Cuidados Intensivos en Pediatra. 2ed, 2006.

NEUMONA NOSOCOMIAL Neumona adquirida despus de 48 horas de hospitalizacinBrunow de Carvalho B, y cols. Bronchiolitis and Pneumonia. En: ROGERS Textbook of Pediatric Intensive Care. 4th ed, 2008.

ETIOLOGA En lactantes la etiologa viral es la ms frecuente. frecuente. En el grupo etreo de 3 semanas a 3 meses cobra importancia la Clamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum especialmente en neumonas afebriles. Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus en neumonas febriles, txicas. txicas. Los Agentes de Neumona Atpica son: Chlamydia trachomatis, Chamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum Michelow y cols en su estudio de epidemiologa de pneumona en nios hospitalizados se identific coinfeccin entre bacterias y virus en un 23%. La neumona por bacterias y la por coinfeccin bacteria/virus tuvieron mayor inflamacin y severidad.Michelow I, Olsen K, Lozano J et al. Pediatrics 2004;113:701-707 2004;113:701-

McIntosh en su revisin sobre neumona refiere una coinfeccin bacteria/virus del 41%.McIntosh K. New Engl J Med 2002;346:429-437. 2002;346:429-

ETIOLOGAEDAD3 Semanas a 3 Meses

PATGENOStreptococcus pneumoniae Chlamydia trachomatis Chlamydophilia pneumoniae Ureaplasma urealiticum Virus Respiratorio Sincitial (VRS) Parainfluenza Bordetella pertussis Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae VRS, Influenzae A, Metapneumovirus humano, Parainfluenzae 3, Rhinovirus, Bocavirus. S. pneumoniae, Haemophylus influenzae (en no vacunados), Staphylococcus aureus. Chlaydophila pneumoniae. Mycobacterium tuberculosis.

3 Meses a 2 Aos

ETIOLOGA BRONCONEUMONA Staphylococcus aureus Streptococcus Grupo A (S. pyogenes). Haemophylus influenzae. Pneumococo Bacilos Gran Negativos Bordetella pertussis Mycoplasma pneumoniae

MANIFESTACIONES CLNICAS Los nios con neumona pueden presentar:Fiebre, tos, taquipnea, dificultad para respirar, retracciones torccicas y dolor torccico o abdominal, aleteo nasal, apnea (menores de 3 meses). Taquipnea es un hallazgo clnico que presenta una Sensibilidad del 74% y una Especificidad del 67%; sin embargo est tambin presente en otra patologas (ej. bronquiolitis, asma) y nios con FR < 40 x pueden tener neumona. Neumona Bacteriana: Fiebre, escalofrios, dolor torcico o abdominal, tos Bacteriana: productiva, retracciones torccicas, disminucin del pasaje del murmullo vesicular, crepitantes, soplo tubrico. Hay que tener en cuenta que los lactantes no focalizan y la auscultacin puede ser normal. Segn los Lineamientos de la Sociedad Britnica de Trax (BTS) recomiendan que en nios < 3 aos se debe considerar neumona bacteriana cuando presentan : Fiebre T> 38.5 C, FR > 50 x y T Retracciones Torcicas.

Neumona Viral: Inicialmente infeccin respiratoria alta viral, Fiebre no alta mayormente, congestin respiratoria, vmito postposttsivo, Sibilancias es comn, estertores. El lactante no puede parecer txico, aunque tenga una hipoxia marcada. El apnea, puede ser la presentacin inicial en lactantes menores. Neumona Atpica: Inicio gradual, tos no productiva, Fiebre de grado bajo (T > 38.5C) o No Fiebre (nios de 3 semanas a 3 (T 38.5 meses), malestar general, dificultad respiratoria discreta mayormente, Sibilancias (menos comn que en etiologa viral), Roncantes, conjuntivitis (Chlamydia trachomatis). Complicaciones como Derrame Pleural, Empiema es indicativa de etiologa bacteriana.

MANIFESTACIONES CLNICAS BRONCONEUMONA

Aspecto txico, sptico. Fiebra alta (T> 39C) (T 39 Disnea Cianosis Taquipnea severa, Polipnea. Retracciones costales severas. Shock Crepitantes, estertores difusos. Disminucin del pasaje mv. Clnica de derrame pleural. Postracin.

Evaluacin de Severidad La evaluacin de la severidad es esencial en el primer paso del manejo de Neumona. Los cuatro ms importantes criterios son: 1. Apariencia general del nio. 2. Frecuencia Respiratoria 3. Trabajo Respiratorio. 4. Oxigenacin.Chetty K, Thomson A. Pediatr Drugs 2007;9:401-411. 2007;9:401-

El Aleteo Nasal y el Quejido son indicativos de Insuficiencia Respiratoria.Durbin W, Still Ch. Pediatr Rev 2008;29:147-160. 2008;29:147-

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN EN INFANTESSOCIEDAD BRITNICA DE TORAX (BTS) 2002

Saturacin de Oxgeno 92%, cianosis, FR > 70 x Dificultad Respiratoria Apnea Intermitente, Quejido Dificultad para alimentarse Familia no preparada para apropiada observacin y supervisin.Coote NMA, Craig J, Heath PT, et al. Thorax 2002;57:i1 i24.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN EN NIOS > 1 AO.SOCIEDAD BRITNICA DE TORAX (BTS) 2002

Saturacin de Oxgeno 92%, cianosis, FR > 50 x Dificultad Respiratoria Quejido Signos de deshidratacin Familia no preparada para apropiada observacin y supervisin.Coote NMA, Craig J, Heath PT, et al. Thorax 2002;57:i1 i24.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACINEdad < 3 a 6 meses. Falla Respiratoria Aguda (disnea, taquipnea sostenida) Toxemia/Sepsis Inestabilidad Hemodinmica. Necesidad de Terapia con Oxgeno. Falla en el Tratamiento Domiciliario (Ambulatorio). Compromiso Pulmonar Extenso. Inmunosupresin, Enfermedad Cardiaca u otra enfermedad de base seria. Neumona complicada Factores socioeconmicos de riesgo. Brunow de Carvalho B, y cols. Bronchiolitis and Pneumonia. En: ROGERS Textbook of Pediatric Intensive Care. 4th ed, 2008.

CRITERIOS DE INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS (UCIP)CRITERIOS ABSOLUTOS Insuficiencia Respiratoria Grave: PaO2/FiO2 < 300 O Requerimientos O2 > 50% Retencin de CO2 en pacientes agudos. O Apneas Patrn Respiratorio Irregular Antecedente de Paro Respiratorio Inestabilidad Hemodinmica Asociada (Shock Sptico, Falla de Bomba Cardiaca). Barotrauma asociado Empiema.Modificado de: Oberpaur B, Donoso A. Neumona Grave en el Nio. En: Cerda M, Paris E. Urgencias y Cuidados Intensivos en Pediatra. 2ed, 2006.

CRITERIOS DE INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS (UCIP)CRITERIOS RELATIVOSInmunodeficiencias Cardiopatas Congnitas Insuficiencia Renal Dao Neurolgico Grave Enfermedad Pulmonar Crnica (displasia broncopulmonar, fibrosis qustica) Edad menor de 6 semanas. Oberpaur B, Donoso A. Neumona Grave en el Nio. En: Cerda M, Paris E. Urgencias y Cuidados Intensivos en Pediatra. 2ed, 2006.

RADIOGRAFA DE TORAX Confirma el diagnstico clnico. Los hallazgos radiogrficos pueden ser considerados sugestivos de cierta etiologa, pero no existe la suficiente especificidad para considerarlo diagnstico. NEUMONA BACTERIANA: Pneumococo: Densidades alveolares, consolidacin lobar con broncograma areo, derrame pleural. Bronconeumona por Streptococo: multiples imgenes de relleno alveolar (opacidades) bilaterales. Haemophylus influenzae: Usualmente consolidacin con distribucin lobar o segmentaria, efusin pleural, pneumatoceles pueden estar presentes.

RADIOGRAFA DE TORAX Staphylococcus aureus: Inicialmente imgenes de bronconeumona, luego imgenes la infiltracin es ms homognea e involucra lbulo o hemitorax. Posteriormente las formas no aparecen bien delimitadas, bronconeumona asociada a imgenes nodulares. Durante evolucin se presenta derrame pleural/empiema frecuentemente. Pioneumotorax y Neumatoceles de tamao variable son frecuentes. NEUMONA VIRAL: Infiltrados intersticiales difusos, engrosamiento peribronquial, hiperinsuflacin. NEUMONA ATPICA: Chlamydia trachomatis: Infiltrados intersticiales o alveolares difusos. Hiperinsuflacin. Mycoplasma pneumoniae: Patrn intersticial o bronconeumnico. Infiltracin unilateral densa en 75% de casos, ms frecuente en lbulos inferiores. Linfadenopatas hiliar en aprox. 1/3 de casos. Compromiso pleural puede ocurrir. No se presenta neumona lobar.

RADIOGRAFA DE TORAX IMPORTANTE TENER EN CUENTA: LOS PATGENOS BACTERIANOS ASOCIADOS CON BRONCONEUMONA ESTN MS COMUNMENTE ASOCIADOS CON : NECROSIS PULMONAR, CAVITACIONES, NEUMATOCELES, Y ABSCESOS PULMONARES.Crawford S, Daum R. Bacterial Pneumona, Lung Abscess and Empyema. En: Taussing L y cols. Pediatric Respiratory Medicine. 2ed, 2008.

EXMENES AUXILIARES HEMOGRAMA Leucocitosis, con predominio PMN (etiologa bacteriana) o Linfocitosis (etiologa viral). Leucocitos > 20,000 cel/cc es ms indicativo de etiologa bacteriana. bacteriana. En Neumona Atpica el hemograma mayormente es normal o ligera leucocitosis con linfocitosis. HEMOCULTIVO Positivo en el 5 a 10% de casos. Tomas 2 muestras en sitios dierentes.

EXMENES AUXILIARESPROTENA C REACTIVA (PCR) No hay estudios concluyentes para diferenciar etiologa. Prat y cols, demostraron que una PCR > 65 mg/dl est asociada a infeccin bacteriana del tracto respiratorio inferior.Prat C, Dominguez J, Rodrigo C et al. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 963-7. 963-

PROCALCITONINA No hay estudios concluyentes similar a PCR.. Prat y cols, demostraron que una Procalcitonina > 2 ng/ml est asociada a infeccin bacteriana del tracto respiratorio inferior.Prat C, Dominguez J, Rodrigo C et al. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 963-7. 963-