Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. S U P P L E M E N T A R T I C L E / 2007

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALAESCUELA DE MEDICINA

CATEDRA MEDICINA INTERNA

NEUMONIAAUTOR: Int. Md. Michael Novillo V.

TUTOR: Dr. Hermel Espinosa.

FECHA: 06 de abril del 2015

Trabajo basado en:

Publicaciones revisadas: American Thoracic Society, British Thoracic Society, European Respiratory Society, IDSA Infectious Diseases Society of America, Japanese Respiratory Society, Sanfor Guide 2013

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. S U P P L E M E N T A R T I C L E / 2007

1. Deberán implementarse guías adaptadas localmente para mejorar las

variables implicadas en el proceso de los cuidados y la evolución clínica.

(Recomendación fuerte; nivel de evidencia I)

NEUMONIA

DEFINICIÓN:Infección aguda del parénquima pulmonar que está asociado

con al menos algún síntomas de infección aguda, acompañados por la presencia de un infiltrado agudo en una radiografía de

tórax o la auscultación consistente con neumonía.

REVISADO EN: IDSA guidelines - 2012

1.- Origen extrahospitalario (community-acquired pneumonia,CAP)

CLASIFICACION

2.- La vinculada con técnicas asistenciales (health care-associated pneumonia, HCAP)

2.1. Las de tipo nosocomial (hospital-acquired pneumonia, HAP 2.2. La vinculada con el uso de respiradores (ventilator-acquired pneumonia, VAP

Costo total anual estimada para la Neumonia en los Estados Unidos es de $ 8.4 mil millones.

92% del costo de la terapia para pacientes hospitalizados.

Debido a que la neumonia es la única infección aguda del tracto respiratorio en el que hay un aumento de la mortalidad si la terapia con antibióticos se retrasa, las decisiones de diagnóstico y de tratamiento deben realizarse con precisión y eficiencia.

La decisión de admitir al paciente es el problema más costoso en la gestión de la neumonia, porque el costo de la atención hospitalaria para la neumonía es hasta 25 veces mayor que la atención para pacientes ambulatorios. (Recomendación fuerte; nivel de evidencia I)

INTRODUCCION

EpidemiologyLa neumonía es una de las principal causa de muerte en el mundo.

Tasa de mortalidad de pacientes:NAC que no requiere hospitalización: 1%NAC que requieren hospitalización: 12% a 14%NAC que ingresan a (UCI), o que están bacteriémica, o que son admitidos a partir de un hogar de ancianos, los promedios de las tasas de mortalidad del 30% al 40%.

Desde hace varios años es una de las principales causas de muerte de la población ecuatoriana, según datos obtenidos en el INEC del año 2013, con una tasa especifica de mortalidad de 21.3/

10.000 habitantes, con un volumen de 1.507 defunciones.

REVISADO EN: Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) ANUARIO 2013

Se calcula 150 millones de casos al año

Risk Factors

Los pacientes con enfermedades coexistentes como la EPOC, diabetes Mellitus, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva, cáncer, enfermedad

neurológica crónica y Enfermedad hepática crónica ha aumentado la incidencia.

Streptococcus neumonía resistente a los medicamentos (DRSP)en pacientes mayores de 65 años, uso de beta-lactámicos en el

últimos 3 meses, la inmunosupresión.

Microorganismos gramnegativos: un tratamiento con antibióticos previo, enfermedad cardiopulmonar subyacente, la residencia en un hogar de ancianos.

P aeruginosa : enfermedad pulmonar estructural, antibiótico de amplio espectro que se prolongó durante al menos 7 días en el mes pasado,

tratamiento con corticosteroides con al menos 10 mg de prednisona pordía, y malnutrition.

Pneumonia : Review of Guidelines SUPPLEMENT TO JAPI • JANUARY 2012 • VOL. 60

La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta contra ellos desencadenada por el

hospedador.

Vias de contaminación:

La más frecuente es la aspiración desde la orofaringe. Durante el sueño a menudo la persona aspira volúmenes pequeños de material faríngeo (especialmente en el anciano) y en quienes tienen disminución de la

conciencia.

Muchos patógenos son inhalados en la forma de gotitas contaminadas.

En algunas ocasionesla neumonía surge por propagación hematógena (p. ej., de endocarditis

tricuspidea) o por extensión contigua desde los espacios pleural o mediastínico infectados.

FISIOPATOLOGÍA

Citado: Medicina interna de Harrison ed. 16, volume 2 pag. 261

1./ La fase inicial es de edema por la presencia de exudado proteináceo y a menudo bacterias en los alvéolos. 24 a 48 horas

2./Fase de hepatización roja. La presencia de eritrocitos en el exudado intraalveolar celular es la que da a esta fase su nombre, pero también existen neutrófilos, que son importantes en las defensas del hospedador. A veces se identifican bacterias en cultivos de muestras alveolares reunidas durante esta fase. 2 a 4 días

3./En la tercera fase, de hepatización gris, no se advierte extravasación de nuevos eritrocitos y los que estaban presentes sufren lisis y degradación. La célula predominante es el neutrófilo, abundan depósitos de fibrina y han desaparecido las bacterias. 4 a 6 días

4./ En la fase final, la resolución, el macrófago es la célula dominante en el espacio alveolar y han sido eliminados los restos de neutrófilos, bacterias y fibrina y también ha cedido la respuesta inflamatoria . 6 a 12 días

PATOLOGÍALa neumonía clásica pasa por una serie de cambios histopatológicos.

Citado: Medicina interna de Harrison ed. 16, volume 2 pag. 262

AGENTES CAUSALES

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La sintomatología inicial de CAP puede variar de indolente a fulminante yde leve a fatal. Los signos y síntomas que dependen de la evolución y gravedad

de la infección, comprenden manifestaciones de índole general y otrascircunscritas al pulmón y a estructuras vecinas.

Fiebre como una respuesta taquicárdica, escalofríos, hiperhidrosis (o ambas manifestaciones) .

Tos que a veces es productiva o no y que expulsa esputo mucoso, purulento o hemoptoico.

Dificultad respiratoria.

Dolor pleurítico.

Incluso 20% de los pacientes pueden mostrar síntomas delaparato gastrointestinal como náusea, vómito, diarrea o ambos problemas.

Otros síntomas son fatiga, cefalea, mialgias y artralgias.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. 2007

Los signos detectados en la exploración física varían con el grado de consolidación pulmonar y la presencia o ausencia de derrame pleural.

Inspección Es frecuente observar taquipnea y el empleo de músculos accesorios de la respiración.

Palpación se pueden detectar un frémito táctil más intenso o disminuido y en la percusión pueden variar de mates a destacables y traducen la consolidación subyacente y la presencia de líquido pleural, respectivamente.

En la auscultación se perciben a veces estertores crepitantes, ruidos bronquiales y quizá un frote pleural.

La sintomatología inicial quizá no se manifieste de maneraevidente en el anciano y puede mostrar al inicio confusión psíquica reciente o empeoramiento de la misma y otras manifestaciones escasas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. 2007

SINDROME DE CONSOLIDACION INFLAMATORIA

El médico, ante un caso de posible CAP debe plantearse dos preguntas: ¿el caso presente es de neumonía?, y en caso de

serlo, ¿cuál es su origen? La primera duda es esclarecida por métodos clínicos y radiográficos en tanto que, para solucionar la

segunda, se necesitan técnicas de laboratorio.

DIAGNOSTICO

Diagnóstico clínico

Por desgracia, no son óptimas la sensibilidad y la especificidad de los signosobtenidos en la exploración física y son de 58 y 67%, en promedio,

respectivamente. Por esa razón, suele ser necesaria la radiografía de tórax para diferenciar CAP de otras patologías. Los signos radiográficos sirven de

información primaria y pueden incluir factores de riesgo de una mayor gravedad (p. ej.,cavitación y ataque multilobular). En ocasiones, los resultados del examen

radiográfico sugieren un posible microorganismo causal. Por ejemplo, los neumatoceles sugieren infección por S. aureus y una cavidad en el lóbulo

superiorsugiere tuberculosis.

La tomografía computadorizada rara vez es necesaria, pero a veces es útil en el individuo en quien se sospecha neumonía posobstructiva causada por un tumor o un cuerpo extraño.

Pneumonia : Review of Guidelines SUPPLEMENT TO JAPI • JANUARY 2012 • VOL. 60

Además de un conjunto de

características clínicas sugestivas, se

precisa para el diagnóstico la

presencia de un infiltrado

demostrable en la radiografía de

tórax u otra técnica de imágen, con o

sin soporte de datos microbiológicos.

(Recomendación moderada; nivel

de evidencia III)

En los pacientes con NAC debe investigarse la presencia de patógenos específicos que alterarían

significativamente las decisiones de tratamiento (empírico) estándar, siempre que se sospecha la

presencia de tales agentes patógenos en base a indicios clínicos y epidemiológicos. (Recomendación

fuerte; nivel II de evidencia)

Realizar exámenes diagnósticos de rutina para un diagnóstico etiológico es opcional en pacientes

ambulatorios con NAC. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III)

Deben obtenerse muestras de sangre pretratamiento para cultivo y una muestra de esputo expectorato

para tinción y cultivo (en pacientes con tos productiva), en todos los pacientes hospitalizados con las

indicaciones clínicas para ingreso a uci, pero son opcionales para los pacientes sin estas condiciones.

(Recomendación moderada; nivel I de evidencia)

La tinción de Gram y el cultivo de esputo expectoratado pretratamiento deben realizarse sólo si puede

obtenerse un espécimen de buena calidad, y hay medidas de calidad para la recogida, transporte, y

procesamiento de las muestras. (Recomendación moderada; nivel II de evidencia)

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Hay que incluir enfermedades infecciosas y no infecciosas como bronquitis aguda,

exacerbación aguda de bronquitis crónica, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar y neumonitis por radiación. Nunca se insistirá

demasiado en la importancia de un interrogatorio completo. Por ejemplo, alguna

cardiopatía diagnosticada puede sugerir agravamiento del edema pulmonar, en tanto que

un carcinoma primario puede sugerir lesión pulmonar que es consecuencia de radiación.

En el diagnóstico diferencial

TRATAMIENTO

CITADO DE : British Thoracic Society

Los scores de gravedad, tales como los criterios CURB-65, o los

modelos de pronóstico, tales como el índice de gravedad de

neumonía (PSI), pueden utilizarse para identificar a los pacientes

con PAC que puede ser candidatos a tratamiento

ambulatorio. (Recomendación fuerte; nivel I de evidencia)

•0: low risk (less than 1% mortality risk)•1 or 2: intermediate risk (1 10% mortality risk)‑•3 or 4: high risk (more than 10% mortality risk).

Los Criterios o Puntuaciones objetivas siempre deben complementarse con los factores

médicos subjetivos, incluyendo la capacidad de tomar de forma segura y confiable la

medicación oral, y la disponibilidad de recursos de apoyo de los pacientes ambulatorios.

(Recomendación fuerte; nivel II de evidencia)

Los pacientes con puntuaciones CURB-65 > 2, precisan habitualmente niveles más intensos

de tratamiento — como la hospitalización o, si es posible servicios de atención domiciliaria

intensivos. (Recomendación moderada; nivel de evidencia III)

En los pacientes con NAC grave, tal como se define en las guías, deben tomarse muestras de sangre para cultivo, para exámenes de antígeno urinario para Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae, y para cultivo de esputo. En el caso de los

pacientes intubados, debe obtenerse una muestra de aspirado endotraqueal. (Recomendación moderada; nivel II de evidencia)

Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. 2007

El ingreso directo en UCI es necesario

para los pacientes con shock séptico que

requieran vasopresores, o que presente

insuficiencia respiratoria aguda que

pueda requerir intubación y ventilación

mecánica. (Recomendación fuerte;

nivel II de evidencia)

La Admisión directa a una UCI o Unidad

de supervisión de alto nivel se

recomienda para pacientes con 3 de los

criterios menores de PAC grave

enumerados en la tabla de abajo.

(Recomendación moderada; nivel II

de evidencia)

CURB65 : PUNTACION DE 1

1. Paciente previamente sano y no a usado antimicrobianos en el Últimos 3 meses

Un macrólido (recomendación fuerte; evidencia de nivel I) óLa doxiciclina (recomendación débil; nivel de evidencia III)

2. Presencia de comorbilidades enfermedades crónicas del corazón, pulmón, hígado o enfermedad renal; diabetes mellitus; alcoholismo;

malignidades; asplenia; inmunosupresores condiciones o uso de fármacos inmunodepresores; o el uso de antimicrobianos en los 3 meses anteriores.

2.1 Una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacino, gemifloxacina, o

levofloxacino [750 mg]) (recomendación fuerte; nivel I)

2.2 Un b-lactámicos más un macrólido (recomendación fuerte; nivel I

pruebas)

El tratamiento ambulatorio

Guías IDSA/ATS para NAC en adultos: CID 44 (Suppl 2): S27-S72, 2007. Sanford Guide 2013

Razones para la admisión de pacientes de bajo riesgo de mortalidad caen en 4 categorías:

(1) complicaciones de la propia neumonía,

(2) la exacerbación de enfermedades subyacentes (s),

(3) incapacidad para fiabletomar medicamentos orales o recibir atención ambulatoria, y / o(4) múltiples factores de riesgo cayendo justo por encima o por debajo de los umbrales para la puntuación

CURB65 : PUNTACION DE 1

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

CURB65 : PUNTACION DE 2 -3

1./ Una fluoroquinolona respiratoria (recomendación fuerte; nivel I evidencia) (Sanford alternativo)

ó

2./ Un b-lactámicos más un macrólido (recomendación fuerte; nivel I evidencia) (Sanford 1ero)

Los pacientes deben ser hospitalizados, el tratamiento no-UCI

CURB65 : PUNTACION DE 4 - 5

Un b-lactámicos (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam) además de azitromicina (nivel II) (sanford alternativo) ó

una fluoroquinolona (nivel I) (recomendación 1 sanford) (para pacientes alérgicos a la penicilina, una fluoroquinolona respiratoria y se recomiendan aztreonam)

Tratamiento en UCI.

Sanford Guide 2013Guías IDSA/ATS para NAC en adultos: CID 44 (Suppl 2): S27-S72, 2007.

Si se considera la posible presencia de Pseudomonas usar:

Un antineumocócica, antipseudomónica b-lactámicos (piperacillin tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem ) más ciprofloxacino o levofloxacino (750 mg)oEl b-lactámicos anterior más un aminoglucósido y azitromicinaoEl b-lactámicos anterior más un aminoglucósido y un antineumocócica fluoroquinolona

Si se considera la posible presencia estafilococo aureus meticilino resistente , añadir vancomicina o linezolid(recomendación moderada; evidencia de nivel III

Preocupaciones especiales

•Los pacientes con NAC deben ser tratados por un mínimo de 5 días (nivel I de evidencia), debe estar afebriles durante 48 a 72 horas, y no deben tener más de 1 signo de inestabilidad clínica antes de la interrupción de la terapia. (Recomendación moderada; nivel II de evidencia)

•Una mayor duración de la terapia puede ser necesaria si el tratamiento inicial no fue efectivo contra el patógeno identificado o se complicó por una infección extrapulmonar, tales como meningitis o endocarditis. (Recomendación débil; nivel de evidencia III)

Los pacientes con hipoxemia o dificultad respiratoria deben ser considerados

para un ensayo prudente con ventilación no invasiva (VNI) a menos que

requieran intubación inmediata por hipoxemia grave . (Recomendación

moderada; nivel I de evidencia)

Los pacientes deben cambiar de tratamiento intravenoso a terapia

oral cuando estén hemodinamicamente estables y

mejoren clínicamente, sean capaces de ingerir medicamentos y tenga un tracto gastrointestinal funcionando normalmente. (Recomendación fuerte; nivel II de evidencia)

Los pacientes deben ser dados de alta tan

pronto como estén clínicamente estables,

no tengan otros problemas médicos

activos y tengan un ambiente seguro para

el cuidado continuo. La hospitalización

mientras reciben tratamiento oral no es

necesaria. (Recomendación moderada;

nivel II de evidencia)

Neumonia asociada con técnicas asistenciales (health care-associated pneumonia, HCAP)

2.1. Las de tipo nosocomial (hospital-acquired pneumonia, HAP 2.2. La vinculada con el uso de respiradores (ventilator-acquired

pneumonia, VAP

Se desarrolla 48 a 72 horas luego de estar ingresado en un hospital, hasta 7 dias despues de su alta.

1./ Muchos pacientes con HAP, VAP, y HCAP tienen un mayor riesgo para la colonización y la infección con TB patógenos (Nivel II)

2./ La incidencia exacta de neumonía asociada con cuidados es por lo general entre 5 y 15 casos por cada 1.000 ingresos hospitalarios según el caso definición y estudio de la población; la incidencia exacta

de neumonía asociada al ventilador es de 6 a 20 veces mayor que en pacientes no ventilados(Nivel II).

3./Las bacterias causan la mayoría de los casos de HAP, VAP, y HCAP y muchas infecciones son polimicrobianas; tasa es especialmente alta en pacientes con SDRA (Nivel I)

4./HAP, VAP, y HCAP son causadas por aeróbico bacilos gram-negativas, tales como P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, y especies de Acinetobacter, o por cocos gram positivos, tales como S. aureus,

mucha de la cual es MRSA; anaerobios son una causa infrecuente de VAP (Nivel II)

5./ Las fuentes de patógenos para HAP incluyen dispositivos sanitarios, el medio ambiente (aire, agua, equipo y fomites), y comúnmente la transferencia de microorganismos entre el

paciente y el personal u otros pacientes (Nivel II)

6./ La aspiración de patógenos de orofaringe, o fuga de secreciones que contienen bacterias alrededor del tubo endotraqueal manguito, son las principales vías de entrada de bacterias en el tracto

respiratorio inferior (Nivel I)

7./Medidas de control de infecciones efectivos: la educación del personal, el cumplimiento con la desinfección de manos a base de alcohol, y el aislamientopara reducir la infección cruzada con patógenos resistentes a múltiples fármacos deben ser utilizado rutinariamente (Nivel I)

8./La intubación y la reintubación se deben evitar, si es posible, ya que aumenta el riesgo de VAP (Nivel I)

9./La ventilación no invasiva se debe utilizar siempre que sea posibleen pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria (Nivel I)

10./aspiración continua de secreciones subglótica puede reducir el riesgo de NAV de inicio temprano, y se debe utilizar, si está disponible (Nivel I)

11./Los pacientes deben mantenerse en posición semisentada En lugar de en posición supina para evitar la aspiración, especialmente al recibir alimentación enteral (Nivel I)

12./ La administración profiláctica de antibióticos sistémicos para 24 hora en el momento de la intubación emergente se ha demostrado para evitar nap en pacientes con traumatismo craneal cerrado en un estudio, pero su uso rutinario no es recomienda hasta que se disponga de más datos (Nivel I)

Sanford Guide 2013

1./ EL ANTIBIOTICO NO ESTA ACTUANDO EN EL AGENTE CAUSAL

2./ INFECCIONES EXTRAPULMONARES: catéter intravascular, urinarios, abdominales, e infecciones de la piel (uci)

• Tomografía computarizada del tórax. Además de descartar embolia pulmonar, puede revelar otras razones para el fracaso antibiótico, incluyendo derrame pleural, absceso pulmonar u obstrucción de las

vías respiratorias centrales.

• Toracocentesis. Empiema y derrames paraneumónicos derrames son importantes causas de la falta de respuesta y toracocentesis

se debe realizar cada vez que el líquido pleural significativo está presente.

• Broncoscopia con BAL y biopsia transbronquial. BAL puede revelar entidades no infecciosas, tales como hemorragia pulmonaro neumonía eosinofílica,

FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Todas las personas > 50 años de edad, las que tinen riesgo de complicaciones

de la gripe, los contactos domésticos de las personas de alto riesgo, y los

trabajadores de la salud deben recibir la vacuna contra la gripe inactivada

según lo recomendado por el Comité Consultivo sobre prácticas de

inmunización, Centers for Disease Control and Prevention. (Recomendación

fuerte; nivel I de evidencia)

Insulinoterapia intensive es recomendada para mantener niveles de glucosa entre 80 a 110 mg/dl en uci, para

reducir el riesgo de presenter infecciones nosocomiales durante la ventilacion mecanica, disminuyendo la morbi

mortalidad. (level I)

GRACIAS POR SU ATENCION