neumonia intrahospitalaria. dr. casanova

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NEUMONIA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA INTRAHOSPITALARIA DR. RENATO CASANOVA MENDOZA DR. RENATO CASANOVA MENDOZA MÉDICO NEUMÓLGO ASISTENTE CENTRO MEDICO MÉDICO NEUMÓLGO ASISTENTE CENTRO MEDICO NAVAL. NAVAL. CLÍNICA SAN GABRIEL CLÍNICA SAN GABRIEL MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGÍA NEUMOLOGÍA

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NEUMONIA NOSOCOMIAL. ETIOLOGÍA

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Page 1: Neumonia intrahospitalaria. Dr. Casanova

NEUMONIA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAINTRAHOSPITALARIA

DR. RENATO CASANOVA MENDOZADR. RENATO CASANOVA MENDOZAMÉDICO NEUMÓLGO ASISTENTE CENTRO MÉDICO NEUMÓLGO ASISTENTE CENTRO

MEDICO NAVAL.MEDICO NAVAL.CLÍNICA SAN GABRIELCLÍNICA SAN GABRIEL

MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGÍANEUMOLOGÍA

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2000

Page 5: Neumonia intrahospitalaria. Dr. Casanova

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA: NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA: GUÍA CLÍNICA APLICABLE A GUÍA CLÍNICA APLICABLE A

LATINOAMÉRICA PREPARADA EN LATINOAMÉRICA PREPARADA EN COMÚN POR DIFERENTES COMÚN POR DIFERENTES

ESPECIALISTASESPECIALISTAS

SEPAR 2005SEPAR 2005

Archivos de Bronconeumología; 41: 439 - 456Archivos de Bronconeumología; 41: 439 - 456ISSN : 0579-2129ISSN : 0579-2129

Volumen 41, Número 08, Agosto 2005 Volumen 41, Número 08, Agosto 2005

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DEFINICIONDEFINICIONSe define como Neumonía intra Se define como Neumonía intra

hospitalaria ( NIH ) a aquella que se hospitalaria ( NIH ) a aquella que se produce 48 horas o más después de la produce 48 horas o más después de la admisión en el hospital . admisión en el hospital .

NIH temprana: Antes de los 5 días.NIH temprana: Antes de los 5 días.NIH tardía: Después de los 5 días. NIH tardía: Después de los 5 días. Algunos autores consideran como NIH Algunos autores consideran como NIH

cuando ocurren hasta 30 días post-cuando ocurren hasta 30 días post-hospitalización. hospitalización.

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Neumonía intrahospitalaria es aquella Neumonía intrahospitalaria es aquella adquirida en un hospital de la cual no adquirida en un hospital de la cual no existe evidencia de incubación en el existe evidencia de incubación en el momento del ingreso al medio momento del ingreso al medio hospitalario.hospitalario.

Según series epidemiológicas, afecta el Según series epidemiológicas, afecta el 0,5 a 2% de los pacientes 0,5 a 2% de los pacientes hospitalizados, pero esto varia por hospitalizados, pero esto varia por servicios e incluso entre hospitales.servicios e incluso entre hospitales.

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La incidencia de NIH es de 5 a 10 casos por La incidencia de NIH es de 5 a 10 casos por 1000 ingresos hospitalarios y es de 6 a 20 1000 ingresos hospitalarios y es de 6 a 20 veces más frecuente en los paciente que veces más frecuente en los paciente que reciben VM.reciben VM.

Centers for Disease Control and Prevention.. Centers for Disease Control and Prevention.. Prevention and control of influenza: Prevention and control of influenza:

recommendations of the Advisory Committee on recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal

Wkly Rep. 2001;50 (RR-4):1-44.Wkly Rep. 2001;50 (RR-4):1-44.

Page 11: Neumonia intrahospitalaria. Dr. Casanova

Un estudio multicéntrico en 2.897 Un estudio multicéntrico en 2.897 pacientes con VM invasiva mostró una pacientes con VM invasiva mostró una prevalencia del 15%, con una mediana prevalencia del 15%, con una mediana de 3 días de VM para su comienzo.de 3 días de VM para su comienzo.

Tejerina E, Frutos-Vivar F, Apezteguia C, González M, Tejerina E, Frutos-Vivar F, Apezteguia C, González M, Soto L, Abroug F, et al.. Incidence and outcome of Soto L, Abroug F, et al.. Incidence and outcome of

ventilator-associated pneumonia. Eur Resp J. En ventilator-associated pneumonia. Eur Resp J. En prensa 2004.  prensa 2004. 

Page 12: Neumonia intrahospitalaria. Dr. Casanova

NEUMONÍA CIERTANEUMONÍA CIERTA Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y

persistentes (> 24 h).persistentes (> 24 h). Secreciones traqueales purulentas, más uno de Secreciones traqueales purulentas, más uno de

los siguientes:los siguientes: Cavitación radiográfica: por TAC, preferentemente Cavitación radiográfica: por TAC, preferentemente

indicativa de absceso, confirmada por cultivo de indicativa de absceso, confirmada por cultivo de material de punción.material de punción.

Evidencia histológica de neumonía (biopsia o Evidencia histológica de neumonía (biopsia o necropsia) con formación de abscesos o áreas de necropsia) con formación de abscesos o áreas de consolidación con intensa infiltración leucocitaria.consolidación con intensa infiltración leucocitaria.

Cultivo positivo del parénquima que contenga ≥ Cultivo positivo del parénquima que contenga ≥ 101044 unidades formadoras de colonias (ufc)/g de unidades formadoras de colonias (ufc)/g de tejido.tejido.

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NEUMONÍA PROBABLENEUMONÍA PROBABLE Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y

persistentes (>24 h) y secreciones traqueales persistentes (>24 h) y secreciones traqueales purulentas, más uno de los siguientes criterios:purulentas, más uno de los siguientes criterios:

a) cultivo cuantitativo de una muestra de a) cultivo cuantitativo de una muestra de secreciones pulmonares, obtenida con cepillo secreciones pulmonares, obtenida con cepillo protegido (CP: > 10protegido (CP: > 1033 ufc/ml) o lavado ufc/ml) o lavado broncoalveolar (LBA: > 10broncoalveolar (LBA: > 1044 ufc/ml). ufc/ml).

b) aislamiento de microorganismos de b) aislamiento de microorganismos de hemocultivo, en ausencia de otro foco probable, hemocultivo, en ausencia de otro foco probable, en las 48 h anteriores o posteriores a la obtención en las 48 h anteriores o posteriores a la obtención de una muestra respiratoria simple (aspirado de una muestra respiratoria simple (aspirado traqueal o esputo). traqueal o esputo).

Los patógenos de los hemocultivos y secreciones Los patógenos de los hemocultivos y secreciones deben ser microbiológicamente idénticos, condeben ser microbiológicamente idénticos, con igual patrón de sensibilidad antibiótica.igual patrón de sensibilidad antibiótica.

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c) aislamiento de microorganismos en el c) aislamiento de microorganismos en el líquido pleural, sin instrumentación previa y líquido pleural, sin instrumentación previa y microbiológicamente idéntico, con igual microbiológicamente idéntico, con igual patrón de sensibilidad antibiótica que el patrón de sensibilidad antibiótica que el germen aislado de una muestra respiratoria germen aislado de una muestra respiratoria simple.simple.

d) evidencia histológica de neumonía d) evidencia histológica de neumonía (biopsia o autopsia) con abscesos o áreas (biopsia o autopsia) con abscesos o áreas de consolidación con intensa infiltración de consolidación con intensa infiltración leucocitaria, con cultivo negativo del leucocitaria, con cultivo negativo del parénquima pulmonar (< 104 ufc/g de parénquima pulmonar (< 104 ufc/g de tejido).tejido).

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Factores de riesgoFactores de riesgo

Enfermedades predisponentes serias. Enfermedades predisponentes serias. Malnutrición.Malnutrición. Tto inmunodepresor. Tto inmunodepresor. Edad (mayores de 60 años). Edad (mayores de 60 años). Cirugía reciente. Cirugía reciente. Técnicas invasivas. Técnicas invasivas. Enfermedades neuromusculares. Enfermedades neuromusculares. Depresión o toma de conciencia. Depresión o toma de conciencia. Uso de antiácidos. Uso de antiácidos. Estancia en UCI. Estancia en UCI. Intubación endotraqueal. Intubación endotraqueal. Soporte ventilatorio. Soporte ventilatorio.

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Factores de riesgoFactores de riesgo

Sexo femenino. Sexo femenino. Grupos de edad extremos. Grupos de edad extremos. Hospitalización mayor de 14 días. Hospitalización mayor de 14 días. Sonda naso-gástrica. Sonda naso-gástrica. Procedimientos quirúrgicos en cabeza, Procedimientos quirúrgicos en cabeza,

cuello, y abdomen superior. cuello, y abdomen superior. Uso de antibióticos en los 2 meses anteriores. Uso de antibióticos en los 2 meses anteriores. Enfermedad cardiorespiratoria asociada.Enfermedad cardiorespiratoria asociada.

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Factor de riesgoFactor de riesgo Agente causal Agente causal frecuente frecuente

BroncoaspiraciónBroncoaspiración Bacterias anaerobiasBacterias anaerobias Cirugía abdominalCirugía abdominal Enterococcos spp. Enterococcos spp.

AnaerobiosAnaerobios Diabetes mellitusDiabetes mellitus Staphylococcus Staphylococcus

aureus (Meth-sens. )aureus (Meth-sens. ) Coma, drogadictos I. V. Coma, drogadictos I. V. Staphylococcus Staphylococcus

aureus aureus (Meth-sens. )(Meth-sens. ) Falla renal crónicaFalla renal crónica Staphylococcus Staphylococcus

aureus (Meth-sens. )aureus (Meth-sens. )

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Factor de riesgoFactor de riesgo Agente causal frecuente Agente causal frecuente GlucocorticoidesGlucocorticoides Legionella spp, Legionella spp,

aspergillus spp. aspergillus spp. Hospitalización prolongada Hospitalización prolongada

(pisos y UCI)(pisos y UCI) P. aureuginosa, P. aureuginosa, enterobacter spp,enterobacter spp,Acinetobacter spp. Acinetobacter spp.

Antibióticos previos Antibióticos previos P. aureuginosa, P. aureuginosa, enterobacter spp. enterobacter spp. Acinetobacter spp. Acinetobacter spp.

Daño estructural Daño estructural pulmonar pulmonar P. aureuginosaP. aureuginosa

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Factores de riesgo de neumonía Factores de riesgo de neumonía intrahospitalaria por microorganismos intrahospitalaria por microorganismos

multirresistentesmultirresistentesVM prolongada (> 4-7 días).VM prolongada (> 4-7 días).Uso previo de antibióticos.Uso previo de antibióticos.Para Acinetobacter baumannii: Para Acinetobacter baumannii:

neurocirugía y SDRA.neurocirugía y SDRA.Para P. aeruginosa: uso de metronidazol y Para P. aeruginosa: uso de metronidazol y

EPOC.EPOC.Para SAMR: traumatismo craneal y uso de Para SAMR: traumatismo craneal y uso de

corticoides.corticoides.

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Factores pronósticos de mortalidadFactores pronósticos de mortalidad Edad avanzada.Edad avanzada. Mala calidad de vida previa.Mala calidad de vida previa. Presencia de enfermedad rápida o finalmente fatal Presencia de enfermedad rápida o finalmente fatal Enfermedades con déficit inmunitario (cáncer, Enfermedades con déficit inmunitario (cáncer,

trasplantes, sida).trasplantes, sida). Ingreso en UCI quirúrgicas.Ingreso en UCI quirúrgicas. Necesidad de oxígeno a concentraciones Necesidad de oxígeno a concentraciones

superiores al 35%.superiores al 35%. Necesidad de presión positiva al final de la Necesidad de presión positiva al final de la

espiración.espiración. Reintubación.Reintubación.

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Factores pronósticos de Factores pronósticos de mortalidadmortalidad

Disfunciones orgánicas no pulmonares Disfunciones orgánicas no pulmonares (particularmente cuando el número de defectos es (particularmente cuando el número de defectos es mayor de 3).mayor de 3).

Shock.Shock. Sepsis grave.Sepsis grave. Compromiso bilateral.Compromiso bilateral. Concentraciones séricas elevadas de interleucina Concentraciones séricas elevadas de interleucina

6.6. Tratamiento antibiótico inadecuado.Tratamiento antibiótico inadecuado. La neumonía tardía.La neumonía tardía. La secundaria a patógenos de alto riesgo La secundaria a patógenos de alto riesgo

(gramnegativos no fermentadores y SAMR).(gramnegativos no fermentadores y SAMR).

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Rutas de ingreso de la infecciónRutas de ingreso de la infección

Micro aspiración de secreciones de la Micro aspiración de secreciones de la orofaringe previamente colonizada por orofaringe previamente colonizada por bacterias patógenas.bacterias patógenas.

Broncoaspiración masiva ( reflejo nauseoso Broncoaspiración masiva ( reflejo nauseoso alterado, cuando hay alteración en el estado de alterado, cuando hay alteración en el estado de conciencia, durante intubación endo-traqueal, conciencia, durante intubación endo-traqueal, utilización de sonda naso gástrica, y en utilización de sonda naso gástrica, y en enfermedades esofágicas).enfermedades esofágicas).

La contaminación hematógena ( la La contaminación hematógena ( la contaminación hematógena de sitios distantes contaminación hematógena de sitios distantes es importante durante período post-operatorio es importante durante período post-operatorio y en pacientes con catéteres y sondas y en pacientes con catéteres y sondas vesicales). vesicales).

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Rutas de ingreso de la infecciónRutas de ingreso de la infección

Inhalación de aerosoles contaminados ( la Inhalación de aerosoles contaminados ( la aspiración de aerosoles contaminados es aspiración de aerosoles contaminados es la responsable de infecciones por la responsable de infecciones por Legionella, algunos virus, mycobacterium Legionella, algunos virus, mycobacterium tuberculosis y hongos, especialmente tuberculosis y hongos, especialmente durante ventilación mecánica utilizando durante ventilación mecánica utilizando sistemas de humidificación sistemas de humidificación contaminados).contaminados).

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COLONIZACION DE BOCA Y COLONIZACION DE BOCA Y OROFARINGE: OROFARINGE: Ausencia de Ausencia de fibronectina / 42%-46% patógenos NIH fibronectina / 42%-46% patógenos NIH se aislaron previamente en la oro se aislaron previamente en la oro faringe faringe

(Am J Resp crit care Med (Am J Resp crit care Med 1998;158:1839-47)1998;158:1839-47)

COLONIZACION TRAQUEAL:COLONIZACION TRAQUEAL: Se Se produce a las 24 h en un 80-89% / produce a las 24 h en un 80-89% / pseudomona aeruginosa pseudomona aeruginosa

( Chest 1999;116:462-70)( Chest 1999;116:462-70)

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Rutas de ingreso de la infecciónRutas de ingreso de la infección

El tubo endotraqueal  sobrepasa los El tubo endotraqueal  sobrepasa los sistemas de defensa existentes por encima sistemas de defensa existentes por encima de las cuerdas vocales y altera mecanismos de las cuerdas vocales y altera mecanismos del árbol bronquial como son la tos y el del árbol bronquial como son la tos y el sistema mucociliar de la mucosa.sistema mucociliar de la mucosa.

Las secreciones contaminadas se  Las secreciones contaminadas se  acumulan por encima del balón del tubo acumulan por encima del balón del tubo endo-traqueal y no se pueden succionar en endo-traqueal y no se pueden succionar en forma rutinaria, facilitando su forma rutinaria, facilitando su broncoaspiración hacia el tracto broncoaspiración hacia el tracto respiratorio inferior.respiratorio inferior.

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BIOFILM DEL TUBO ENDOTRAQUEAL:BIOFILM DEL TUBO ENDOTRAQUEAL: 70% 70% pacientes con NIH tuvo patógenos aislados pacientes con NIH tuvo patógenos aislados en tuvo endotraqueal previamente en tuvo endotraqueal previamente

(Intens Care Med (Intens Care Med 1999;25:1072-6) 1999;25:1072-6)

VENTILADOR MECANICO:VENTILADOR MECANICO: 80% de los 80% de los circuitos y los condensados fueron circuitos y los condensados fueron colonizados a las 24 h colonizados a las 24 h

(Am Rev Resp dis (Am Rev Resp dis 1984;129:625-8)1984;129:625-8)

Manipulación de los circuitos incrementan Manipulación de los circuitos incrementan el riesgo de NIH el riesgo de NIH

(NEJM 1982;306:1505-9)(NEJM 1982;306:1505-9)

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Rutas de ingreso de la infecciónRutas de ingreso de la infección

Translocación desde el tracto gastro-Translocación desde el tracto gastro-intestinal (por aumento del pH gástrico intestinal (por aumento del pH gástrico y se encuentra por encima de 4.0, lo y se encuentra por encima de 4.0, lo cual puede ocurrir en pacientes cual puede ocurrir en pacientes ancianos, acloridia, ileo, enfermedades ancianos, acloridia, ileo, enfermedades del tracto digestivo superior, nutrición del tracto digestivo superior, nutrición enteral, antiácidos, antagonistas H2)enteral, antiácidos, antagonistas H2)

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ETIOLOGIAETIOLOGIA

FUENTE PRINCIPAL: AGENTES FUENTE PRINCIPAL: AGENTES ENDOGENOS QUE COLONIZAN AL ENDOGENOS QUE COLONIZAN AL PACIENTE DURANTE SU HOSPITALIZACIONPACIENTE DURANTE SU HOSPITALIZACION

LOS AGENTES RESPONSABLES VARIAN LOS AGENTES RESPONSABLES VARIAN SEGÚN EL MOMENTO DEL INICIO DE LA SEGÚN EL MOMENTO DEL INICIO DE LA NEUMONIA, ASI COMO EL SERVICIO DONDE NEUMONIA, ASI COMO EL SERVICIO DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE E INCLUSO SE ENCUENTRA EL PACIENTE E INCLUSO ENTRE INSTITUCIONESENTRE INSTITUCIONES

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Gérmenes más comunes en la Gérmenes más comunes en la NIHNIH

Entre el 75 y el 85 %: Entre el 75 y el 85 %: Los gram negativos Los gram negativos (enterobacterias),(enterobacterias), con una mortalidad que con una mortalidad que oscila entre el 30 y el 60 %oscila entre el 30 y el 60 %

El 15 % son originadas por El 15 % son originadas por gram positivos gram positivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus(Staphylococcus aureus, Streptococcus) ) con una mortalidad entre el 5 y el 20 %.con una mortalidad entre el 5 y el 20 %.

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La La Pseudomonas spPseudomonas sp es el germen más es el germen más frecuente en el paciente ventilado (20-frecuente en el paciente ventilado (20-30 %) 30 %)

Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in medical intensive care units Nosocomial infections in medical intensive care units

in the United States. National Nosocomial Infections in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med. 1999;27:887. Surveillance System. Crit Care Med. 1999;27:887.

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Gérmenes más comunes en la Gérmenes más comunes en la NIHNIH

Hasta en el 50 % de las neumonías Hasta en el 50 % de las neumonías intrahospitalarias se desconoce el intrahospitalarias se desconoce el germen patógeno, pues por los diferentes germen patógeno, pues por los diferentes métodos diagnósticos no se aísla ningún métodos diagnósticos no se aísla ningún organismo.organismo.

Hasta en el 30 % de las NIH, se tratan de Hasta en el 30 % de las NIH, se tratan de un proceso donde intervienen varios un proceso donde intervienen varios gérmenes (polimicrobiana). gérmenes (polimicrobiana).

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La etiología polimicrobiana es frecuente. Se La etiología polimicrobiana es frecuente. Se presenta en alrededor del 40% de las NIH en presenta en alrededor del 40% de las NIH en las series y es más frecuente en pacientes las series y es más frecuente en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).(SDRA).

Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, et al.. Impact of BAL data on the therapy and Matera J, et al.. Impact of BAL data on the therapy and

outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest. outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest. 1997;111:676-85.1997;111:676-85.

Chastre J, Trouillet JL, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Clavier Chastre J, Trouillet JL, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Clavier H, Dombret MC, et al.. Nosocomial pneumonia in patients H, Dombret MC, et al.. Nosocomial pneumonia in patients with acute respiratory distress syndrome. Am Rev Respir with acute respiratory distress syndrome. Am Rev Respir

Crit Care Med. 1998;157:1165-72.  Crit Care Med. 1998;157:1165-72. 

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Gérmenes más comunes en la Gérmenes más comunes en la NIHNIH

La etiología viral es muy importante La etiología viral es muy importante causa de neumonía intrahospitalaria en causa de neumonía intrahospitalaria en los pacientes pediátricos.los pacientes pediátricos.

Entre los virus que conviene destacar se Entre los virus que conviene destacar se encuentran: Influenza A y B, virus encuentran: Influenza A y B, virus respiratorio sincicial, Adenovius, virus respiratorio sincicial, Adenovius, virus parainfluenza 1, 2, 3 y Hantavirusparainfluenza 1, 2, 3 y Hantavirus. .

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Gérmenes más comunes en la NIHGérmenes más comunes en la NIH

Gérmenes %Gérmenes %

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa 15 - 20 15 - 20 Enterobacter spEnterobacter sp 10 - 12 10 - 12 Escherichia coliEscherichia coli 6 - 7 6 - 7 Klebsiella spKlebsiella sp 7 - 8 7 - 8

Proteus spProteus sp 3 - 4 3 - 4

Serratia marcescensSerratia marcescens 4 - 5 4 - 5 Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus 10 - 20 10 - 20 Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae 3 - 8 3 - 8

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NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA DE INICIO TEMPRANODE INICIO TEMPRANO

1.1. STAFILOCOCO AUREUS STAFILOCOCO AUREUS METICILINO SENSIBLEMETICILINO SENSIBLE

2.2. STREPTOCOCO PNEUMONIAESTREPTOCOCO PNEUMONIAE

3.3. HAEMOFILUS INFLUENZAEHAEMOFILUS INFLUENZAE

4.4. ANAEROBIOSANAEROBIOS

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NEUMONIA DE INICIO TARDIO: NEUMONIA DE INICIO TARDIO: GERMENES POTENCIALMENTE GERMENES POTENCIALMENTE

RESISTENTESRESISTENTES

1.1. STAFILOCOCO AUREUS STAFILOCOCO AUREUS METICILINO RESISTENTEMETICILINO RESISTENTE

2.2. PSEUDOMONA AERUGINOSAPSEUDOMONA AERUGINOSA

3.3. ACINETOBACTER BAUMANIACINETOBACTER BAUMANI

4.4. STENOTROPHOMONA STENOTROPHOMONA MALTOPHILAMALTOPHILA

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Page 46: Neumonia intrahospitalaria. Dr. Casanova

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNLa Asociación Americana del Tórax agrupo a La Asociación Americana del Tórax agrupo a todos los pacientes con NIH en tres categorías:todos los pacientes con NIH en tres categorías:

GRUPO I:GRUPO I: Enfermedad leve a moderada en personas sin Enfermedad leve a moderada en personas sin

factores de riesgo, inicio temprano o tardío factores de riesgo, inicio temprano o tardío Enfermedad severa de inicio temprano (< 5 Enfermedad severa de inicio temprano (< 5

días). días).

GRUPO II: GRUPO II: Enfermedad leve a moderada con factores de Enfermedad leve a moderada con factores de

riesgo, inicio temprano o tardío.riesgo, inicio temprano o tardío.

Page 47: Neumonia intrahospitalaria. Dr. Casanova

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

GRUPO IIIGRUPO III Enfermedad severa con factores de Enfermedad severa con factores de

riesgo inicio temprano (< 5 días) riesgo inicio temprano (< 5 días) Enfermedad severa de inicio tardío ( > Enfermedad severa de inicio tardío ( >

5días ) 5días )

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NEUMONIA ASOCIADA A VMNEUMONIA ASOCIADA A VM

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NEUMONIA ASOCIADA AL VMNEUMONIA ASOCIADA AL VM

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NAVNAV

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NEUMONIA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA :INTRAHOSPITALARIA :

PROBLEMAS PROBLEMAS DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICONO EXISTE GOLD ESTÁNDAR PARA NO EXISTE GOLD ESTÁNDAR PARA

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA.INTRAHOSPITALARIA.

PROBLEMAS DIAGNOSTICOS PROBLEMAS DIAGNOSTICOS FRECUENTESFRECUENTES1.1. Diferenciación entre colonización e infecciónDiferenciación entre colonización e infección

2.2. Interpretación de signos clínicos y síntomasInterpretación de signos clínicos y síntomas

3.3. Elección correcta de antibióticosElección correcta de antibióticos

Page 56: Neumonia intrahospitalaria. Dr. Casanova

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

EVALUACION CLINICA SOLA.EVALUACION CLINICA SOLA.EVALUACION CLINICA ASOCIADO A EVALUACION CLINICA ASOCIADO A

CULTIVOS CUALITATIVOS.CULTIVOS CUALITATIVOS.EVALUACION CLINICA ASOCIADO A EVALUACION CLINICA ASOCIADO A

CULTIVOS CUANTITATIVOS:CULTIVOS CUANTITATIVOS:1.1. De muestras no obtenidas por BFCDe muestras no obtenidas por BFC

2.2. De muestras obtenidas por BFCDe muestras obtenidas por BFC

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EVALUACION CLINICAEVALUACION CLINICA

Los parámetros clínicos con estudios Los parámetros clínicos con estudios radiológicos tienen baja especificidad para radiológicos tienen baja especificidad para el diagnostico.el diagnostico.

La ayuda microbiológica proporcionada por La ayuda microbiológica proporcionada por el gram y cultivo de esputo es bajo, pero en el gram y cultivo de esputo es bajo, pero en algunos casos orienta el antibiótico inicial algunos casos orienta el antibiótico inicial de elecciónde elección

El resultado es un sobreuso de antibióticos, El resultado es un sobreuso de antibióticos, falla de tratamiento y riesgo de colonización falla de tratamiento y riesgo de colonización por gérmenes multiresistentespor gérmenes multiresistentes

Page 58: Neumonia intrahospitalaria. Dr. Casanova

Se ha planteado el uso de puntajes Se ha planteado el uso de puntajes basados en las manifestaciones clinicas basados en las manifestaciones clinicas del paciente ( clinical pulmonary infection del paciente ( clinical pulmonary infection score – CPIS)score – CPIS)

El puntaje varia de 0 a 12, puntajes por El puntaje varia de 0 a 12, puntajes por encima de 6 orientan a un diagnostico encima de 6 orientan a un diagnostico correcto de neumonía intrahospitalaria y correcto de neumonía intrahospitalaria y un uso justificado de antibióticosun uso justificado de antibióticos

Estrategias basadas en el uso de CPSI Estrategias basadas en el uso de CPSI demuestran menor costo en uso de ATB, demuestran menor costo en uso de ATB, aparición de resistencia y súper infecciónaparición de resistencia y súper infección

Am Rev Resp Dis Am Rev Resp Dis 1991;143:1121-91991;143:1121-9

Am J Resp Crit Care Med 2000;162:505-11Am J Resp Crit Care Med 2000;162:505-11

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Criterion Value Points

Temperature (°C) >/= 36.5 and </= 38.4 0

>/= 38.5 and </= 38.9 1

</= 36.0 and >/= 39.0 2

Blood leukocytes (/µL) >/= 4000 and </= 11,000 0

< 4000 or > 11,000 1

>/= 500 band forms +1

Tracheal secretions Absence of tracheal secretions 0

Presence of nonpurulent tracheal secretions 1

Presence of purulent tracheal secretions 2

Oxygenation: PaO2/FIO2 (mm Hg) > 240 or ARDS 0

</= 240 and no evidence of ARDS 2

Pulmonary radiography No infiltrate 0

Diffuse (or patchy) infiltrate 1

Localized infiltrate 2

Progression of pulmonary infiltrate No radiographic progression 0

Radiographic progression (after CHF and ARDS excluded) 2

Culture and Gram stain of trachealaspirate (semiquantitative: 0/+/++/+++)

No pathogenic bacteria cultured (0/+) 0

Pathogenic bacteria cultured (+/++/+++) 1

Some pathogenic bacteria seen on Gram stain (> +) +1

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USO DE CULTIVOS POR USO DE CULTIVOS POR BRONCOFIBROSCOPIABRONCOFIBROSCOPIA

Son los cultivos mas recomendables a la fecha Son los cultivos mas recomendables a la fecha para diagnostico de neumonía intrahospitalaria para diagnostico de neumonía intrahospitalaria según estudios realizados (1)según estudios realizados (1)

Obtenidos por lavado broncoalveolar (BAL) o Obtenidos por lavado broncoalveolar (BAL) o escobillado bronquial (PSB) siendo el punto de escobillado bronquial (PSB) siendo el punto de corte 10(4) y 10(3)UFC respectivamentecorte 10(4) y 10(3)UFC respectivamente

Estrategia dx basada en cultivos por BFC cursa Estrategia dx basada en cultivos por BFC cursa con menor mortalidad frente a pacientes con dx con menor mortalidad frente a pacientes con dx solo clinico (2)solo clinico (2)

(1)Ann Intern Med. 2000;132:621-630(1)Ann Intern Med. 2000;132:621-630

.(2)Chest 1999;115:1076-84.(2)Chest 1999;115:1076-84

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USO DE ASPIRADOS USO DE ASPIRADOS ENDOTRAQUEALESENDOTRAQUEALES

El análisis de cultivos CUANTITATIVOS El análisis de cultivos CUANTITATIVOS obtenidos por aspirados endotraqueales - obtenidos por aspirados endotraqueales - 10(5) UFC- son fáciles de realizar y sus 10(5) UFC- son fáciles de realizar y sus resultados han sido comparados en eficacia resultados han sido comparados en eficacia con los de BFC ( 50 -60%)con los de BFC ( 50 -60%)

Los cultivos rutinarios de aspiración Los cultivos rutinarios de aspiración traqueal no cuantitativos han perdido traqueal no cuantitativos han perdido especificidad y no son recomendables en la especificidad y no son recomendables en la actualidadactualidad

Eur Respir JEur Respir J. 2001;17:791-801. 2001;17:791-801

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RADIOLOGIARADIOLOGIALos infiltrados pueden ser muy pequeños y Los infiltrados pueden ser muy pequeños y

difíciles de apreciar especialmente en difíciles de apreciar especialmente en radiografías portátiles.radiografías portátiles.

La pausa inspiratoria es prácticamente La pausa inspiratoria es prácticamente imposible cuando el paciente se encuentra imposible cuando el paciente se encuentra en ventilación mecánica haciéndolas menos en ventilación mecánica haciéndolas menos específicas para el diagnóstico.específicas para el diagnóstico.

La Tomografía Axial del tórax puede La Tomografía Axial del tórax puede diagnosticar hasta en un 26% más, diagnosticar hasta en un 26% más, infiltrados pulmonares a más de definirlos infiltrados pulmonares a más de definirlos más exactamente que la placa simple del más exactamente que la placa simple del tórax tórax

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DiagnósticoDiagnóstico La interpretación de las secreciones bronquiales La interpretación de las secreciones bronquiales

purulentas y su diagnóstico microbiológico purulentas y su diagnóstico microbiológico también es difícil. también es difícil.

La orofaringe de los pacientes moderadamente La orofaringe de los pacientes moderadamente enfermos hospitalizados, rápidamente aparece enfermos hospitalizados, rápidamente aparece colonizada por micro-organismos patógenos.colonizada por micro-organismos patógenos.

En aspirados traqueales la presencia de cultivos En aspirados traqueales la presencia de cultivos positivos para micro-organismos comunes o positivos para micro-organismos comunes o inclusive patógenos como Pseudomonas  inclusive patógenos como Pseudomonas  aureuginosa o el Staphylococcus aureus, no aureuginosa o el Staphylococcus aureus, no asegura el diagnóstico microbiológico adecuado asegura el diagnóstico microbiológico adecuado de neumonía nosocomial. de neumonía nosocomial.

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DiagnósticoDiagnóstico

Las más extensas investigaciones se Las más extensas investigaciones se han hecho con la utilización de han hecho con la utilización de cepillos cepillos endoscópicos protegidos (PSB) y de endoscópicos protegidos (PSB) y de lavados bronquiolo alveolares (BAL).lavados bronquiolo alveolares (BAL).

Se acepta que cultivos cuantitativos Se acepta que cultivos cuantitativos positivos para más de 1000  ó  10000  positivos para más de 1000  ó  10000  unidades formadoras de colonias por unidades formadoras de colonias por mL.mL.

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DiagnósticoDiagnósticoEl estudio cuantitativo del aspirado traqueal El estudio cuantitativo del aspirado traqueal

tiene una sensibilidad promedio del 81% y tiene una sensibilidad promedio del 81% y una especificidad del 65%.una especificidad del 65%.

El punto de corte recomendado para El punto de corte recomendado para considerar el cultivo positivo es de ≥ 105 a ≥ considerar el cultivo positivo es de ≥ 105 a ≥ 106 ufc/ml, para cada microorganismo 106 ufc/ml, para cada microorganismo microbiológicamente significativo microbiológicamente significativo

Marquette CH, Georges H, Wallet F, Ramon P, Saulnier F, Marquette CH, Georges H, Wallet F, Ramon P, Saulnier F, Neviere R, et al.. Diagnostic efficiency of endotracheal Neviere R, et al.. Diagnostic efficiency of endotracheal

aspirates with quantitative bacterial cultures in intubated aspirates with quantitative bacterial cultures in intubated patients with suspected pneumonia. Comparison with the patients with suspected pneumonia. Comparison with the

protected specimen brush. Am Rev Respir Dis. protected specimen brush. Am Rev Respir Dis. 1993;148:138-44.1993;148:138-44.

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TRATAMIENTOTRATAMIENTO Datos clínicos y gravedad.Datos clínicos y gravedad. Uso previo de antibióticos.Uso previo de antibióticos. Tiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y Tiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y

el diagnóstico.el diagnóstico. Duración previa de la VM.Duración previa de la VM. Los FR para patógenos específicos.Los FR para patógenos específicos. La prevalencia de patógenos y patrones de La prevalencia de patógenos y patrones de

resistencia natural y propios de la UCI o del resistencia natural y propios de la UCI o del hospital.hospital.

El tratamiento inicial debe buscar ser adecuado y El tratamiento inicial debe buscar ser adecuado y temprano.temprano.

Los antibióticos deben usarse prudentemente Los antibióticos deben usarse prudentemente para tratar de impedir el desarrollo de resistencia para tratar de impedir el desarrollo de resistencia bacteriana.bacteriana.

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TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Bacilos Gram negativosBacilos Gram negativos

Cefalosporinas de tercera o cuarta Cefalosporinas de tercera o cuarta generación, con o sin acción generación, con o sin acción antipseudomonas + Aminoglucosido.antipseudomonas + Aminoglucosido.

Combinaciones de ß lactámicos con Combinaciones de ß lactámicos con inhibidores de ß lactamasas + inhibidores de ß lactamasas + Quinolonas o Aminoglucósidos + Quinolonas o Aminoglucósidos + Carbapenems.Carbapenems.

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TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Cepas productoras de BL (E. coli y Cepas productoras de BL (E. coli y Klebsiella spp)Klebsiella spp)

Amino-glucósidos + Fluoroquinolonas Amino-glucósidos + Fluoroquinolonas como ciprofloxacina,Levofloxacina o como ciprofloxacina,Levofloxacina o Trovofloxacina, imipenem-cilastina o Trovofloxacina, imipenem-cilastina o meropenem.meropenem.

Frente a una cepa de Enterobacter spp se Frente a una cepa de Enterobacter spp se recomienda no usar cefalosporinas y usar recomienda no usar cefalosporinas y usar otros antimicrobianos con actividad para otros antimicrobianos con actividad para bacilos Gram negativos. bacilos Gram negativos.

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TRATAMIENTOTRATAMIENTOStaphylococcus aureus resistente a Staphylococcus aureus resistente a

meticilina: meticilina: Vancomicina. Vancomicina. S. aureus oxacilina-sensible: S. aureus oxacilina-sensible: Cloxacilina.Cloxacilina. Alergia a vancomicina o dificultad en el Alergia a vancomicina o dificultad en el

manejo de las vías venosas, para completar manejo de las vías venosas, para completar tratamiento: tratamiento: TeicoplaninaTeicoplanina por vía por vía intramuscular o intramuscular o Linezolid.Linezolid.

Quinupristin/dalfopristinQuinupristin/dalfopristin es una alternativa es una alternativa para el tratamiento de las infecciones para el tratamiento de las infecciones resistentes por cocáceas Gram positivas.resistentes por cocáceas Gram positivas.

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TRATAMIENTOTRATAMIENTOPseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

Uso de terapia asociada Netilmicina + Uso de terapia asociada Netilmicina + imipenem (?).imipenem (?).

ßlactámicos con acción antipseudomonas ßlactámicos con acción antipseudomonas (ceftazidima, cefoperazona, cefepime) o (ceftazidima, cefoperazona, cefepime) o piperacilina/tazobactam o imipenem-piperacilina/tazobactam o imipenem-cilastina o meropenem asociado a un cilastina o meropenem asociado a un aminoglucósido o ciprofloxacina. aminoglucósido o ciprofloxacina.

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SAMR sensibilidad intermedia a la SAMR sensibilidad intermedia a la vancomicina (concentración mínima vancomicina (concentración mínima inhibitoria: 8-16 μ g/ml).inhibitoria: 8-16 μ g/ml).

Entre los nuevos antibióticos con Entre los nuevos antibióticos con efectividad frente al SAMR figuran el efectividad frente al SAMR figuran el linezolid y quinupristín/dalfopristín.linezolid y quinupristín/dalfopristín.

Klebsiella spp. y Enterobacter spp. son Klebsiella spp. y Enterobacter spp. son sensibles al carbapenem y al cefepime, y de sensibles al carbapenem y al cefepime, y de forma variable a las fluoroquinolonas, el forma variable a las fluoroquinolonas, el cotrimoxazol y los aminoglucósidos; son cotrimoxazol y los aminoglucósidos; son naturalmente resistentes a aminopenicilinas naturalmente resistentes a aminopenicilinas y pueden adquirir resistencia a y pueden adquirir resistencia a cefalosporinas de tercera y cuarta cefalosporinas de tercera y cuarta generaciones.generaciones.

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La resistencia a cefalosporinas de tercera La resistencia a cefalosporinas de tercera generación de Klebsiella pneumoniae, generación de Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y Proteus mirabilis puede Escherichia coli y Proteus mirabilis puede deberse a betalactamasas de espectro deberse a betalactamasas de espectro extendido (BLEE).extendido (BLEE).

P. aeruginosa tiene una gran capacidad de P. aeruginosa tiene una gran capacidad de adaptarse y sobrevivir. Ciertas penicilinas, adaptarse y sobrevivir. Ciertas penicilinas, cefalosporinas, carbapenem, cefalosporinas, carbapenem, monobactamos, aminoglucósidos, monobactamos, aminoglucósidos, fluoroquinolonas y polimixinas pueden ser fluoroquinolonas y polimixinas pueden ser activas pero comprometerse por resistencia activas pero comprometerse por resistencia mutacional por varios mecanismos.mutacional por varios mecanismos.

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Acinetobacter spp. son resistentes a Acinetobacter spp. son resistentes a penicilinas y cefalosporinas, La opción penicilinas y cefalosporinas, La opción es un es un carbapenem.carbapenem.

Stenotrophomonas maltophilia es un Stenotrophomonas maltophilia es un agente multirresistente que está agente multirresistente que está aumentando en importancia, en aumentando en importancia, en particular en Europa. Es particular en Europa. Es intrínsicamente resistente a intrínsicamente resistente a cefalosporinas de espectro extendido y cefalosporinas de espectro extendido y carbapenemes. carbapenemes. El cotrimoxazol y las El cotrimoxazol y las nuevas fluoroquinolonas tienen mejor nuevas fluoroquinolonas tienen mejor actividad.actividad.

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Grupo 1 (bajo riesgo de infección por gérmenes Grupo 1 (bajo riesgo de infección por gérmenes resistentes)resistentes)

Menos de 4 días de ingreso en la UCI o menos de Menos de 4 días de ingreso en la UCI o menos de 7 días en el hospital.7 días en el hospital.

Que no hayan recibido antibióticos durante más Que no hayan recibido antibióticos durante más de 24 h en los últimos 15 días.de 24 h en los últimos 15 días.

Que no tengan otros FR de colonización Que no tengan otros FR de colonización orofaríngea por patógenos multirresistentes.orofaríngea por patógenos multirresistentes.

En estos pacientes, se deben considerar En estos pacientes, se deben considerar patógenos diana los siguientes: S. pneumoniae, H. patógenos diana los siguientes: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus sensible a la meticilina, influenzae, S. aureus sensible a la meticilina, enterobacterias sensibles, bacterias de la flora enterobacterias sensibles, bacterias de la flora saprofita de la vía respiratoria superior saprofita de la vía respiratoria superior (Corynebacterium spp., Streptococcus grupo (Corynebacterium spp., Streptococcus grupo viridans, Staphylococcus coagulasa-negativo, viridans, Staphylococcus coagulasa-negativo, Neisseria spp., etc.).Neisseria spp., etc.).

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Grupo 1 (bajo riesgo de infección por Grupo 1 (bajo riesgo de infección por gérmenes resistentes)gérmenes resistentes)

El tratamiento recomendado en El tratamiento recomendado en este grupo es: este grupo es: ampicilina-ampicilina-sulbactam, ceftriaxona o sulbactam, ceftriaxona o cefotaximacefotaxima (usadas con (usadas con precaución en instituciones con precaución en instituciones con creciente incidencia de producción creciente incidencia de producción de BLEE) o alguna de las nuevas de BLEE) o alguna de las nuevas fluoroquinolonas fluoroquinolonas (levofloxacina, (levofloxacina, gatifloxacina o moxifloxacina).gatifloxacina o moxifloxacina).

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Grupo 2 (alto riesgo de infección por patógenos Grupo 2 (alto riesgo de infección por patógenos multirresistentes)multirresistentes)

Pctes que hayan permanecido más de 4 días en la Pctes que hayan permanecido más de 4 días en la UCI o más de 7 días en el hospitalUCI o más de 7 días en el hospital

Que hayan recibido antibióticos durante más de 24 Que hayan recibido antibióticos durante más de 24 h en los últimos 15 días.h en los últimos 15 días.

Que presenten otros FR de colonización Que presenten otros FR de colonización orofaríngea crónica por gérmenes orofaríngea crónica por gérmenes multirresistentes tales como: neurocirugía y SDRA multirresistentes tales como: neurocirugía y SDRA para A. baumannii56 , EPOC para P. aeruginosa, para A. baumannii56 , EPOC para P. aeruginosa, traumatismo craneoencefálico y corticoides para traumatismo craneoencefálico y corticoides para SAMR75 o VM prolongada.SAMR75 o VM prolongada.

En estos pacientes, se deben considerar En estos pacientes, se deben considerar patógenos diana los siguientes: P. aeruginosa, patógenos diana los siguientes: P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, enterobacterias Acinetobacter spp., S. maltophilia, enterobacterias multirresistentes y SAMR.multirresistentes y SAMR.

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Grupo 2 (alto riesgo de infección Grupo 2 (alto riesgo de infección por patógenos multirresistentes)por patógenos multirresistentes)

El tratamiento propuesto en este grupo es: El tratamiento propuesto en este grupo es: carbapenemes carbapenemes (imipenem, meropenem), (imipenem, meropenem), cefepima, ceftazidima, piperacilina-cefepima, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, fluoroquinolonas tazobactam, fluoroquinolonas (ciprofloxacina y nuevas fluoroquinolonas)(ciprofloxacina y nuevas fluoroquinolonas) para los gramnegativos (teniendo en para los gramnegativos (teniendo en consideración los patrones de resistencia consideración los patrones de resistencia locales) y glucopéptidos locales) y glucopéptidos (vancomicina, (vancomicina, teicoplanina), linezolid y teicoplanina), linezolid y quinupristín/dalfopristínquinupristín/dalfopristín para el SAMR. para el SAMR.

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Duración del tratamiento Duración del tratamiento antiinfecciosoantiinfeccioso

La duración del tratamiento debería ser La duración del tratamiento debería ser individualizada dependiendo del individualizada dependiendo del microorganismo involucrado, la severidad de microorganismo involucrado, la severidad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

Las normas de la ATS (American Thoracic Las normas de la ATS (American Thoracic Society) recomiendan una duración de Society) recomiendan una duración de 7 a 10 7 a 10 días para infecciones causadas por S. días para infecciones causadas por S. aureus o H. influenzae y duración de 14 a 21 aureus o H. influenzae y duración de 14 a 21 días para infecciones graves causadas por días para infecciones graves causadas por bacilos Gram negativos.bacilos Gram negativos.

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FALLAS DE TRATAMIENTOFALLAS DE TRATAMIENTO

INADECUADO ESQUEMA DE INADECUADO ESQUEMA DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

CEPAS RESISTENTESCEPAS RESISTENTESPATOGENOS INUSUALESPATOGENOS INUSUALESSUPERINFECCIONSUPERINFECCIONFOCO CONCOMITANTE DE INFECCIONFOCO CONCOMITANTE DE INFECCIONCONDICIONES NO INFECCIOSASCONDICIONES NO INFECCIOSAS

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Criterios para cambio a terapia Criterios para cambio a terapia oraloral

Paciente mejorando clínicamente (disnea y Paciente mejorando clínicamente (disnea y otros síntomas respiratorios).otros síntomas respiratorios).

Afebril (menos de 38° C durante al menos 8 a 24 Afebril (menos de 38° C durante al menos 8 a 24 horas).horas).

Recuento de leucocitos en normalización. Recuento de leucocitos en normalización. Estabilidad hemodinámica durante al menos 24 Estabilidad hemodinámica durante al menos 24

horas (frecuencia cardiaca menor de 100/ horas (frecuencia cardiaca menor de 100/ minuto, frecuencia respiratoria menor de minuto, frecuencia respiratoria menor de 24/minuto, presión sistólica mayor de 90 mmHg. 24/minuto, presión sistólica mayor de 90 mmHg.

Paciente en condición de ingerir medicamentos Paciente en condición de ingerir medicamentos orales orales

Tránsito digestivo normal. Tránsito digestivo normal.

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NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIAS: NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIAS: MEDIDAS PREVENTIVASMEDIDAS PREVENTIVAS

DESCONTAMINACION SELECTIVA DEL TRACTO DESCONTAMINACION SELECTIVA DEL TRACTO GASTRO INTESTINAL:GASTRO INTESTINAL: Meta análisis al respecto Meta análisis al respecto demuestran que esta estrategia se asocia con demuestran que esta estrategia se asocia con significativa reducción de NIH.significativa reducción de NIH.

( Chest 1994;105:1101-8/ BMJ 1993;307:525-32/ ( Chest 1994;105:1101-8/ BMJ 1993;307:525-32/

JAMA 2001;286:335-40JAMA 2001;286:335-40))

PROFILAXIS SISTEMICAPROFILAXIS SISTEMICA: Estudios al respecto : Estudios al respecto demuestran que prevendría aparición de NIH demuestran que prevendría aparición de NIH tempranas, mas no las tardíastempranas, mas no las tardías

( Am J Resp Crit Care Med 1997;155:1729-34( Am J Resp Crit Care Med 1997;155:1729-34))

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NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIAS: NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIAS: MEDIDAS PREVENTIVASMEDIDAS PREVENTIVAS

DESCONTAMINACION OROFARINGEADESCONTAMINACION OROFARINGEA: Medida : Medida promisoria pero aun faltan estudios que definan su promisoria pero aun faltan estudios que definan su verdadero rol en la prevención de neumonías IHverdadero rol en la prevención de neumonías IH

(Am J Resp Crit Care Med 2001;164:382-8)(Am J Resp Crit Care Med 2001;164:382-8)

PROFILAXIS DE LAS ULCERAS DE STRESSPROFILAXIS DE LAS ULCERAS DE STRESS: El uso : El uso de sucralfato ha sido fehacientemente asociado a de sucralfato ha sido fehacientemente asociado a disminución de riesgo de neumonías frente a disminución de riesgo de neumonías frente a bloqueadores H2, pero pierde eficacia. para prevenir bloqueadores H2, pero pierde eficacia. para prevenir ulceras de stress . Su uso rutinario no es ulceras de stress . Su uso rutinario no es recomendable recomendable

( BMJ 2000;321:1-7)( BMJ 2000;321:1-7)

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NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIAS: NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIAS: MEDIDAS PREVENTIVASMEDIDAS PREVENTIVAS

MODULACION DE ALIMENTACION ENTERALMODULACION DE ALIMENTACION ENTERAL: : Comparaciones entre alimentación gástrica y enteral Comparaciones entre alimentación gástrica y enteral asocian a esta ultima disminución de NIH pero no es asocian a esta ultima disminución de NIH pero no es significativosignificativo

( Intens Care Med 2001;27:660-4)( Intens Care Med 2001;27:660-4) DRENAJE DE SECRESIONES SUBGLOTICASDRENAJE DE SECRESIONES SUBGLOTICAS. Medida . Medida

promisoria pero faltan mas estudios promisoria pero faltan mas estudios (Chest 2002;121:858-62)(Chest 2002;121:858-62)

POSICION DEL CUERPO.POSICION DEL CUERPO. Se ha demostrado reducción de Se ha demostrado reducción de incidencia de NIH en pacientes tratados en posición incidencia de NIH en pacientes tratados en posición semisentado vs supina durante alimentación enteralsemisentado vs supina durante alimentación enteral

( Lancet 1999;354:1851-8)( Lancet 1999;354:1851-8)

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LOS MOTIVOS DE MI VIDALOS MOTIVOS DE MI VIDA

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MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS