neumonía en pediatría

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  • 1. Universidad Privada Antenor Orrego
    Facultad de Medicina Humana
    NEUMONA EN EL PACIENTE PEDITRICO
    Autor: Jos Luis Guevara Arrascue

2. DEFINICIN
Presencia de fiebre, sntomas respiratorios agudos, o ambos, ms evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografa de trax.
McIntosh K. CommunityAcquiredPneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf
La Neumona Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infeccin aguda del parnquima pulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario. El diagnstico usualmente requiere del antecedente o hallazgo fsico, de un proceso infeccioso agudo con fiebre y signos o sntomas de dificultad respiratoria o evidencia radiolgica de un infiltrado pulmonar.
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales- Organizacin Panamericana de la Salud. Gua de prctica clnica: neumona adquirida en la comunidad en nios.2009. Lima-Per.
3. EPIDEMIOLOGA
Aprox. 150 millones de episodios anuales entre menores de 5 aos en pases en desarrollo (95% del total mundial).
11-20 millones requerirn hospitalizacin.
Ms de 2 millones morirn (1 de cada 5 nios).
Mata a un mayor nmero de nios y nias que cualquier otra enfermedad.
Ms de 50% de casos y 84% del total de muertes a nivel mundial ocurren en Asia Meridional y frica Sub-Sahariana.
4. CAUSAS DE MUERTE EN NIOS MENORES DE 5 AOS
En 53% de casos est implicada la desnutricin.
World Health Organization. Pneumonia. The forgotten killer of Children.
Geneva: The United Nations Childrens Fund (UNICEF)/World Health
Organization (WHO); 2006.
5. 6. 7. 8. 9. 10. ETIOLOGA
En el Per, los virus son responsables de la mayora de casos de NAC.
Streptococcuspneumoniae es la bacteria que con mayor frecuencia causa neumona en nios (5) (B)
Streptococcuspneumoniae: 20-37% de NAC con consolidacin alveolar a la Rx de trax. [1++] (A).
11. McIntosh K. CommunityAcquiredPneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf
12. Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumoniain HospitalizedChildren. Pediatrics. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
13. McIntosh K. CommunityAcquiredPneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf
14. McIntosh K. CommunityAcquiredPneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf
15. Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumoniain HospitalizedChildren. Pediatrics. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
16. Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumoniain HospitalizedChildren. Pediatrics. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
17. Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumoniain HospitalizedChildren. Pediatrics. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
18. La resistencia a Neumococo en nuestro medio parece ser cada vez mayor
En un estudio llevado a cabo en 4 hospitales de Lima, en lactantes sanos de 2 meses a 2 aos, se encontr que el 28% eran portadores nasofarngeos de neumococo.
De estos:
47% eran resistentes a la penicilina.
55% al cotrimoxazol.
35% a la azitromicina.
El porcentaje de portadores nasofarngeos de neumococo, se correlaciona con el nivel de enfermedad causada por estas cepas (resistencia a: eritromicina, macrlidos y Cefalosporinas).
Ochoa TJ, Rupa R, Guerra H, Hernandez H, Chaparro E, Tamariz J. Penicillinresistance and serotypes/serogroups of Streptococcuspneumoniae in nasopharyngealcarrierchildrenyoungerthan 2 years in Lima, Peru., DiagnMicrobiolInfectDis. 2005 May;52(1):59-64. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15878444
19. Estudio de vigilancia llevado a cabo en 16 centros hospitalarios de Lima durante 2 aos
Se identificaron 101 episodios de enfermedad neumoccica invasiva, de los cuales 48% correspondi a casos de neumona.
23% eran resistentes a la penicilina,
76% a cotrimoxazol,
25% a eritromicina,
12% a cloramfenicol, y
12% a la ceftriaxona
Existe relacin en el consumo de antibiticos, individualmente y en la comunidad, con presencia de neumococos resistentes a la penicilina (Portadores nasofarngeos).
Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Hernadez R, etal. Invasive pneumococcal diseases in hospitalized children in Lima, Per 2008. (En Prensa)
20. DIAGNSTICO
Historia o evidencia fsica de proceso infeccioso agudo.
Fiebre, tos y signos o sntomas de dificultad respiratoria MS
Evidencia radiolgica de un infiltrado pulmonar agudo o
Hallazgos auscultatoriosconsistentes con neumona (disminucin del MV y/o crepitantes localizados)
21. DIAGNSTICO
OMS (nios de 2-59 meses con tos y/o DR):
Neumona:
Tos o dificultad respiratoria MS taqupnea.
Signos auscultatoriosde neumona (crepitantes, disminucin del MV o respiracin soplante)
Neumona grave:
Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes signos:
Tiraje subcostal; aleteo nasal; quejido respiratorio.
Adems, algunos o todos los otros signos de neumona pueden estar tambin presentes.
22. DIAGNSTICO
Neumona muy grave:
Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes signos:
Cianosis central; incapacidad para alimentarse o beber, vmitos; convulsiones, letargia o coma; dificultad respiratoria severa.
Adems puede presentar algunos o todos los otros signos de neumona o neumona grave.
23. Valoracin Clnica
Considerar posibilidad de NAC en cualquier nio con inicio agudo de fiebre y sntomas respiratorios (tos, taquipnea o DR).
HC inicial debera incluir:
Edad del nio
Estacin del ao
Inmunizacinprevia(vacuna contra Hib y Neumococo).
Antibiticoterapiaprevia.
Exposicin a tuberculosis
24. Valoracin Clnica
Examen fsico deber incluir:
Apariencia general del nio.
Frecuencia respiratoria: siendo su rendimiento menor en fases tempranas de enfermedad (36 meses.
Taquipnea: S 74%y E 67%
Retracciones costales: S 71 % y E 59 %.
Esfuerzo espiratorio (retracciones, aleteo nasal) y signos auscultatorios.
25. Valoracin Clnica
26. Ningn hallazgo clnico solo es til en determinar si el nio tiene o no tiene neumona; las combinaciones de hallazgos clnicos son ms predictivos
27. Valoracin Clnica
Evaluar al nio con el concepto de que:
Un pequeo porcentaje de pacientes menores de 5 aos puede presentarse sin signos de enfermedad respiratoria.
En nios sin evidencia sugestiva de neumona u otro foco, con fiebre alta y leucocitosis, se encontr neumona en el 26 %.
Puede presentarse como dolor referido al abdomen o como fiebre sin foco.
Bachur R, Perry H, Harper MB. Occultpneumonias: empiricchestradiographsin febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med. 1999; 33(2): 166-73. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9922412
28. Valoracin Radiolgica
La radiografa de trax no es til para diferenciar la etiologa viral de la bacteriana:
Muchas neumonas neumoccicas tienen infiltrado multilobar.
En una revisin de 257 episodios de neumona neumococica* (cultivo positivo), 85% tenan infiltrado lobar (75% de estas multilobar) y 29% cursaban con efusin pleural.
* Finnegan OC, Fowles SJ, White RJ. Radiographic appearances of mycoplasma pneumonia. Thorax 1981; 36: 469. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC471536/?tool=pubmed
29. Neumonas virales: Patrn intersticial
Neumonas bacterianas: Patrn alveolar
30. Valoracin Radiolgica
En nios con evidencia clnica de neumona se indica radiografa de trax cuando:
Los hallazgos clnicos no son concluyentes,
Sospecha de complicacin (efusin pleural), o
Neumona no sigue un curso habitual o no hay respuesta al tratamiento inicial.
Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con sintomtico respiratorio (tos persistente por ms de 2 semanas)
Nios que van a ser hospitalizados.
Su disponibilidad no debe retardar el inicio del tratamiento
31. Puntaje radiolgico de Khamapirad y Glezen (1978)
Torres F, Chiolo M, Gonzlez N, Durn P. Capacidad para predecir etiologa con la radiografa de trax en nios hospitalizados con neumona. Archivos argentinos de pediatra. 2006 Abr. 104(2):
32. Infiltrado peri hiliar
Infiltrados lobulares
Neumatoceles
33. Valoracin Radiolgica
Considerar Rx de trax en < de 5 aos con:
Fiebre alta: > 39 C.
Leucocitosis : > 20,000/mm3, sin foco aparente.
26% pueden tener evidencia Rx de neumona.
Otros autores la recomiendan en lactantes febriles nicamente en presencia de dificultad respiratoria.
Se recomienda no solicitar radiografas laterales de rutina:
Excepto en sospecha de TBC.
34. Exmenes de Laboratorio
Reactantes de fase aguda no distinguen etiologa bacteriana y viral en nios (baja S y E).
No deben ser medidos de rutina.
Hm (leucocitos y frmula leucocitaria): decidir uso