NEUMONIA ASPIRATIVANEUMONIA ASPIRATIVA

MR3 GUSTAVO HERRERA MR3 GUSTAVO HERRERA SALAZARSALAZAR

INSN AGOSTO 2007INSN AGOSTO 2007

MICOORGANISMOS DETECTADOS:

GRAM NEGATIVOS (48.1%):

-Klebsiella (24%)-Escherichia coli (4.9%)-Enterobacter cloacae (4.9%)-Pseudomonas aeruginosa (4.9%)-Haemophilus influenzae (3.7%)

GRAM POSITIVOS (40.7%)-MRSA(12.3%)-S. aureus (9.8%)-Streptococcus pneumoniae (4.9%).CHEST 2005; 127:1276–1282)

ASPIRATION PNEUMONIA:

-Aspiration of colonized oropharyngealMaterial

-Acute pulmonary inflammatory responseto bacteria and bacterial roducts .

-Gram-positive cocci, gram-negativerods, and (rarely) anaerobic bacteria

-Dysphagia and gastric dysmotility.-Institutionalized patient with dysphagia.

-in whom clinical features of pneumoniaand an infiltrate in a dependent bronchopulmonary segment develop

-Tachypnea, cough, and signs of pneumoniaN Engl J Med, Vol. 344, No. 9 March 1 2001

Scoring Criteria for Pneumonia Based on Chest Radiograph Findings of Area of Involvement*Pneumonia score Area of Involvement:

0 No abnormal infiltrates1 Very small infiltrates limited to one intercostal site2 Between one and three intercostal sites3 Infiltrate involving one tenth of one lung4 Between three and five intercostal sites5 Infiltrate involving one third of one lung6 Between five and seven intercostal sites7 Infiltrate involving two thirds of one lung8 Infiltrate involving nearly one entire lung9 Between eight and ten intercostal sites10 Infiltrates involving nearly completely both lungs

Figure 1. escor de neumonía basado en radiografía de tórax y el área comprometida .

CHEST 2005; 127:1276–1282)

Value of C-Reactive Protein in the Detection of Bacterial Contamination at the Time of Presentation in Drug-Induced Aspiration Pneumonia*

Fre´de´ric Adnet, MD, PhD; Stephen W. Borron, MD, MS; Eric Vicaut, MD, PhD; Ve´ronique Giraudeaux, MD; Fre´de´ric Lapostolle, MD; Rafik Bekka, MD; and Fre´de´ric J. Baud, MD

Conclusions:

Early measurement of CRP is useful for the diagnosis of aerobic bacterial content of aspiration pneumonia and perhaps in determining the need for invasive bacteriologic sampling. Temperature and WBC count are poor indicators of bacterial infection of aspiration pneumonia in poisoned patients.

(CHEST 1997; 112:466-71)

REAPPRAISAL OF CLINDAMYCIN IV MONOTHERAPY FOR TREATMENT OF MILD-TO- MODERATE ASPIRATION PNEUMONIA IN PATIENTS*

Maiko Kadowaki, MD; Yoshiki Demura, MD, PhD; Shiro Mizuno, MD, PhD;Daisuke Uesaka, MD; Shingo Ameshima, MD, PhD; Isamu Miyamori, MD, PhD;and Takeshi Ishizaki, MD, PhD, FCCP

Conclusions:

Clindamycin therapy for mild-to-moderate aspiration pneumonia is clinically effective, and provides economic advantages as compared to SBT/ABPC or PAPM/BP therapy.

(CHEST 2005; 127:1276–1282)

NEUMONÍA ASPIRATIVANEUMONÍA ASPIRATIVA

SALA 1SALA 1

R3 Gustavo HerreraR3 Gustavo Herrera

I/M Roxana SandovalI/M Roxana Sandoval

La neumonía aspirativa suele ser una La neumonía aspirativa suele ser una infección polimicrobiana, producida por infección polimicrobiana, producida por

bacterias comensales de la cavidad bacterias comensales de la cavidad bucal y las vías respiratorias bucal y las vías respiratorias

superiores, entre las que destaca la superiores, entre las que destaca la presencia de anaerobios y presencia de anaerobios y

estreptococos microaerofílicos. Su estreptococos microaerofílicos. Su tratamiento debe ser hospitalario.tratamiento debe ser hospitalario.

ASPIRACIÓN PULMONARASPIRACIÓN PULMONAR

• Ingreso del contenido gástrico o de Ingreso del contenido gástrico o de otra sustancia extraña dentro del otra sustancia extraña dentro del tracto respiratorio, lo que puede tracto respiratorio, lo que puede producir obstrucción de la vía aérea producir obstrucción de la vía aérea y/o inflamación química del pulmón. y/o inflamación química del pulmón.

• CAUSAS TOXICAS CAUSAS TOXICAS

La aspiración pulmónar de ciertos La aspiración pulmónar de ciertos hidrocarburos puede ocurrir sin una hidrocarburos puede ocurrir sin una significante depresión del nivel de conciencia significante depresión del nivel de conciencia y puede resultar en neumonitis por y puede resultar en neumonitis por hidrocarburos. hidrocarburos.

• CAUSAS NO-TOXICAS CAUSAS NO-TOXICAS

Anestesia (general o local faringea). Anestesia (general o local faringea). Enfermedades cerebro-vasculares. Reflujo Enfermedades cerebro-vasculares. Reflujo gastro-esofágico. Alimentación por sonda gastro-esofágico. Alimentación por sonda nasogástrica. Enfermedades nasogástrica. Enfermedades neuromusculares Convulsiones o estados neuromusculares Convulsiones o estados post-ictales post-ictales

• 45% : aspiran bacterias durante el sueño45% : aspiran bacterias durante el sueño

• 35% de pactes mod enfermos y el 73% 35% de pactes mod enfermos y el 73% de los muy deteriorados: colonización por de los muy deteriorados: colonización por bacterias gramnegativas, apareciendo bacterias gramnegativas, apareciendo neumonía en el 23% de estos pacientes.neumonía en el 23% de estos pacientes.

• Pctes q no presentaban este tipo de Pctes q no presentaban este tipo de bacterias en la orofaringe: 3,3% pto bacterias en la orofaringe: 3,3% pto neumonía.neumonía.

disfunción de la conciencia, la alteración de la deglución, la motilidad gástrica disminuida, etc.

• La posibilidad de aspiración del contenido gástrico en el pcte La posibilidad de aspiración del contenido gástrico en el pcte pediátrico se aumenta en:pediátrico se aumenta en:

1. Historia sugestiva de disminución en la velocidad del 1. Historia sugestiva de disminución en la velocidad del vaciamiento gástrico como en la diabetes mellitus, la úlcera vaciamiento gástrico como en la diabetes mellitus, la úlcera péptica, el estrés, el niño con dolor o en el que se están usando péptica, el estrés, el niño con dolor o en el que se están usando opiodes.opiodes.

2. Obesidad mórbida en la cual se agregan: incremento de la 2. Obesidad mórbida en la cual se agregan: incremento de la presión intra abdominal y el manejo difícil de la vía aérea.presión intra abdominal y el manejo difícil de la vía aérea.

3. Patología esofágica (incompetencia del esfínter esofágico 3. Patología esofágica (incompetencia del esfínter esofágico inferior, por ejemplo) o cirugía previa del esófago.inferior, por ejemplo) o cirugía previa del esófago.

4. Obstrucción gastrointestinal o de la unión gastroesofágica.4. Obstrucción gastrointestinal o de la unión gastroesofágica.

5 . Disfunción neurológica (trauma craneoencéfálico, aumento de 5 . Disfunción neurológica (trauma craneoencéfálico, aumento de la presión intracraneana, por ejemplo).la presión intracraneana, por ejemplo).

6. Inexperiencia del anestesiólogo.6. Inexperiencia del anestesiólogo.

7. Hernia hiatal.7. Hernia hiatal.

8. Ingestión reciente de sólidos.8. Ingestión reciente de sólidos.

9. Manejo difícil de la vía aérea o compromiso de ésta.9. Manejo difícil de la vía aérea o compromiso de ésta.

10.Nivel disminuido de la consciencia (por efectos del alcohol o 10.Nivel disminuido de la consciencia (por efectos del alcohol o de los anestésicos generales).de los anestésicos generales).

11.Influencia tipo de cirugía sobre el riesgo de aspiración. Una 11.Influencia tipo de cirugía sobre el riesgo de aspiración. Una incidencia elevada de regurgitación silenciosa ha sido incidencia elevada de regurgitación silenciosa ha sido observada en cirugía esofágica, abdominal alta y laparoscopia observada en cirugía esofágica, abdominal alta y laparoscopia de urgencia.de urgencia.

12.Cambios de posición del niño.12.Cambios de posición del niño.

13.La distensión de la cámara gástrica, que crea un gradiente 13.La distensión de la cámara gástrica, que crea un gradiente de presión entre ésta y el duodeno.de presión entre ésta y el duodeno.

14.Existe un peligro mayor de aspiración del contenido gástrico, 14.Existe un peligro mayor de aspiración del contenido gástrico, en el paciente ambulatorio.en el paciente ambulatorio.

14.Existe un peligro mayor de aspiración del 14.Existe un peligro mayor de aspiración del contenido gástrico, en el paciente ambulatorio.contenido gástrico, en el paciente ambulatorio.

15.Cirugía de urgencia.15.Cirugía de urgencia.

16.Historia previa de vómito durante la 16.Historia previa de vómito durante la inducción anestésica.inducción anestésica.

17.Sobresedación.17.Sobresedación.

18.Cirugía de urgencia.18.Cirugía de urgencia.

19.Historia previa de vómito durante la 19.Historia previa de vómito durante la inducción anestésica.inducción anestésica.

• Los pctes incapaces de mantenerse Los pctes incapaces de mantenerse sentados o girar hacia los lados de la cama sentados o girar hacia los lados de la cama están expuestos a aspiraciones pulmonares están expuestos a aspiraciones pulmonares durante la ingesta. También aumenta el durante la ingesta. También aumenta el riesgo de NA en pctes con disminución del riesgo de NA en pctes con disminución del grado de conciencia, tanto por macro como grado de conciencia, tanto por macro como microaspiraciones repetidas de flora microaspiraciones repetidas de flora orofaríngea.orofaríngea.

• En condiciones normales, la tos, la acción En condiciones normales, la tos, la acción del epitelio ciliar y los macrófagos alveolares del epitelio ciliar y los macrófagos alveolares aclaran el material aspirado, pero si estos aclaran el material aspirado, pero si estos mecanismos defensivos no son eficaces, la mecanismos defensivos no son eficaces, la infección puede desarrollarse.infección puede desarrollarse.

En el pcte neurológico, sobre todo aquellos con deterioro de su nivel de conciencia o bien sometidos a cualquier tipo de instrumentalizacion ( sondas, intubaciones, aspiraciones, etc.), se dan todos los factores predisponentes anteriormente comentados para la adquisición de una NA.

• La mortalidad continúa siendo del 30% La mortalidad continúa siendo del 30% y los innumerables trabajos de y los innumerables trabajos de neumonitis por aspiración en animales, neumonitis por aspiración en animales, no han logrado establecer las variables no han logrado establecer las variables necesarias para el desarrollo del daño necesarias para el desarrollo del daño máx al pulmón, de carácter no letal. máx al pulmón, de carácter no letal.

• Lo que si ha sido plenamente Lo que si ha sido plenamente establecido es que, tanto el pH del establecido es que, tanto el pH del contenido aspirado como la cantidad contenido aspirado como la cantidad del vol, son los mayores determinantes del vol, son los mayores determinantes del grado de injuria al pulmón, asociado del grado de injuria al pulmón, asociado con la aspiración del contenido con la aspiración del contenido gástrico'.gástrico'.

• La mayoría de los autores están de La mayoría de los autores están de acuerdo en que los valores críticos acuerdo en que los valores críticos están representados por un pH menor están representados por un pH menor de 2.5 y un volumen de 1 ml/kg, para de 2.5 y un volumen de 1 ml/kg, para el desarrollo de la neumonitis por el desarrollo de la neumonitis por aspiración.aspiración.

• intubación endotraquealintubación endotraqueal• disfunción de la conciencia, alteración de la disfunción de la conciencia, alteración de la

deglución, motilidad gástrica disminuida: deglución, motilidad gástrica disminuida: colonización orofaringeacolonización orofaringea..

Flora orofaringea

Neumonitis química

alimentos, contenido gástricou otras sustancias (talco,

drogas, lentejas,bario, etc.)

ASPIRACIÓN

sobre infecciónbacteriana

NEUMONÍA ASPIRATIVA

Prim 2 h: alt. Cell mucosas de interfase Alveolo – capilar.

4 – 6 h: infiltración neutrofilos en alveolos e intersticio pulmonar.

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

• Los signos y síntomas clínicos son Los signos y síntomas clínicos son los típicos de una neumonitis los típicos de una neumonitis química, de desarrollo rápido, química, de desarrollo rápido, generalmente en dos horas, luego generalmente en dos horas, luego de la aspiración. de la aspiración.

• En el síndrome agudo, la sintomatología En el síndrome agudo, la sintomatología dominante es la tos irritativa, disnea, dominante es la tos irritativa, disnea, estornudos, vómitos, taquicardia y cianosis.estornudos, vómitos, taquicardia y cianosis.

• La mayoría de los pacientes con neumonitis La mayoría de los pacientes con neumonitis presentan fiebre y tos con expectoración presentan fiebre y tos con expectoración purulenta, copiosa, que en el 5% de los purulenta, copiosa, que en el 5% de los casos es fétida.casos es fétida.

• Evolutivamente aparecen fiebre y una Evolutivamente aparecen fiebre y una sobreinfección bacteriana, pudiendo sobreinfección bacteriana, pudiendo asociarse una neumonitis intersticial, asociarse una neumonitis intersticial, granulomas y fibrosis pulmonares.granulomas y fibrosis pulmonares.

• Estos signos y síntomas pueden estar Estos signos y síntomas pueden estar parcial o completamente opacados por parcial o completamente opacados por las características de la intoxicación las características de la intoxicación precipitante (especialmente depresión del precipitante (especialmente depresión del SNC). SNC).

• En casos severos puede progresar a En casos severos puede progresar a hipoxemia severa (Pa O2 menor de 50 hipoxemia severa (Pa O2 menor de 50 mmHg), apnea y shock. mmHg), apnea y shock.