neumonía adquirida en la comunidad

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Dra ROCÍO CAMPOS VALENCIA NeumólogaH. “F.T.G.”EsSalud Ica

Edad: 5 añosDiagnóstico inicial: Neumonia basal derecha segmentaria-BEGTratamiento: Penicilinasorales48 horas: Derrame pleural moderadoInternamiento y Penicilinas EV72 horas: Derrame pleural masivo: Drenaje96 horas: Empeoramiento del estado general (sepsis)Rota a CefalosporinasCultivo de LP: S. Pneumoniae CIM 0.03 µg/ml (sensible)5o-7o día: Empeoramiento del EGRota a Imipenem, nuevo drenaje12o día se decide decorticaciónNecrosis masiva LID

Caso Clínico 1

Caso Clínico 2

Edad: 2 años

Consolidación lobar LSD con broncograma aéreo

Inicia Ampicilina EV

Evolución tórpida

Caso Clínico 2

Al 4o día Neumonía lobar abscedada

Hemocultivo: S. Aureus MS

Rota a Ceftazidima EV

Buena evolución

NEUMONÍA

Infección aguda del parénquima pulmonar producida por la invasión de microorganismos de adquisición extrahospitalaria, que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados con un infiltrado nuevo en la radiografía pulmonar.

Causa frecuente de hospitalización 1ra causa de muerte de origen

infeccioso en el mundo occidental 6ta si se considera globalmente

todas las causas de muerte.

NEUMONÍA

~5.6 MillonesCasos NAC

1.1 MillónAdmisiones

4.5 MillonesTratamientos de pacientes

externos (<1-5%

Mortalidad)

12%Mortalidad

•Mortalidad entre los casos NAC más seriamente afectados

(admitidos UCI) se acerca al 40%

1.Niederman M et al. Am J Respir Crit Care. 2001;163:1730-1754.2.Mandell L et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72

Perú: 2008/Oficina de Estadística e Informática del Ministerio de Salud

Infecciones Respiratorias Agudas:3ra causa de muerte

Después de las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias malignas

Representando el 11,6% del total

20,000 muertes anuales por neumonía.

NEUMONÍA

ETIOLOGÍA

○ No supera el 40% de los casos○ Depende mucho de la técnica empleada○ S. Pneumoniae 19%○ Atípicos ( M. pneumoniae , C. 22%

pneumonie; C. burnetti) ○ Virus 12%○ No se conoce causa 60%

Archiv Bronconeumol 2005; 41(5)

0 5 10 15 20 25 30

S pneumoniaeS pneumoniae

C pneumoniaeC pneumoniae

ViralViral

Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

Legionella spLegionella sp

H influenzaeH influenzae

G-neg enterobacteriaG-neg enterobacteria

C psittaciiC psittacii

Coxiella burnetiiCoxiella burnetii

Staph aureusStaph aureus

M catarrhalisM catarrhalis

OtherOther

Woodhead M. Chest 1998;183S-187S

PACIENTES AMBULATORIOS

HOSPITALIZADOS(NO UCI)

SEVERA(UCI)

S. pneumoniae M. pneumoniae

H. influenzae C. pneumoniae

Viruses

S. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniaeH. influenzae

Legionella spp.Aspiration

S. pneumoniaeH. influenzae

Legionella spp.Gram-negative bacilli

Staphylococcus aureus

File TM Jr, et al. Am J Med Continuing Educat Series. 1997;3-11.

CUADRO CLINICO

“Presentaciones Clásicas” poco comunes.

Más del 40% de pacientes con Neumococo tienen presentación semejante a Gripe.

Fiebre y Escalofríos Menos de la mitad en > 65 años. Cerca al 85% de jóvenes (18- 44 años)

El transtorno de conciencia es más común en ancianos.

Hallazgos fisícos no son sensibles ni específicos.

Neumonía no grave sin riesgo de etiología no habitual• No necesaria ninguna técnica de diagnóstico etiológico.

Neumonía no grave con riesgo de etiología no habitual• Esputo: Gram y cultivo convencional.( ATS&IDSA : opcional)• Hemocultivos.( Opcional: si hay signos de bacteremia)

Neumonía grave sin riesgo de etiología no habitual• Esputo: Gram y cultivo convencional.• Hemocultivos.• Serología para Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella y virus • Líquido pleural si hay derrame pleural significativo: Gram, cultivo y AL para antígeno Neumocócico.

SERPAR 2006

Neumonía grave con riesgo de etiología no habitual

• Esputo: Gram y cultivo convencional. Cultivo . ZN y Löwenstein (opcional)• Hemocultivos• Serología para Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella y virus •Líquido pleural si hay derrame pleural significativo: Gram, cultivo y AL para antígeno neumocócico• Orina: ELISA para antígeno de Legionella

SERPAR 2006

Neumonía de presentación inicial muy grave

• Esputo: Gram y cultivo convencional. • Hemocultivos• Serología para Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella y virus• Líquido pleural si hay derrame pleural significativo: Gram, cultivo y látex para neumococo• ELISA para Legionella en orina• Contemplar indicación de técnica invasiva: AT (no intubado) o BFC (intubado) SERPAR 2006

• Menos de 5 células espiteliales/campo.

• Más de 25 célula blancas /campo.

• Organismo predominante.

Aspirados Intubados, Traqueostomías y aspirado nasotraqueal.

Esputo Inducido para M. tuberculosis, Pneumocystis jirovecii.

Broncoscopia • M. tuberculosis en pacientes sin esputo.

• Detección de P. jirovecii en la ausencia de esputo expectorado.

• Neumonía sin respuesta.

• Inmunocomprometidos.

• Otras indicaciones.

Sólo en pacientes que van a ser Hospitalizados. Rendimiento entre el 10 y 15%.

Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Evaluación Basal

Radiografía de Tórax. - Diagnostico Sustancial

(12-30% pos. en emergencia)

- Detecta enfermedades asociadas.

- Control Basal.

- Evalúa severidad.

Adicionalmente al cuadro clínico se debe demostrar un Infiltrado en la Radiografía de Tórax u otras imágen, con o sin datos microbiológicos.

( Recomendación Moderada; Nivel III)

Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

NEUMONÍA : ÍNDICE PRONÓSTICO

PSI (índice severidad de neumonía) : elaborado por Michael Fine en 1997.

American Thoracic Society modificado : Ewing 1998.

BTS (British Thoracic Society), tres puntajes derivados de esta:

1. CURB : Confusión, urea, frecuencia respiratoria, presión sanguínea. Lim, 2003

2. CURB-65 : Se agrega edad mayor o igual de 65 años

3. CRB-65 : Se elimina la urea. Índice Saldías, 2004.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NACCRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NAC

1. SCORE DE SEVERIDAD

CURB-65

Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min

PAS< 90, D< 60mmhg

Edad>65 años

CURB 0-1 TTO extrahospitalarioCURB 2 Ingreso hospitalarioCURB>=3 Ingreso en UCI

CURB 0-1 TTO extrahospitalarioCURB 2 Ingreso hospitalarioCURB>=3 Ingreso en UCI

Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5 factores

indicadores de mortalidad: Si CURB : O- O.7%, Si 3, 4, ó, 5- 14.5%, 40% y 57% respectivamente

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

PSI : INDICE SEVERIDAD NEUMONÍA

Elaborado en USA por Fine et al en 1997

Derivado de un estudio prospectivo de 14,199 pacientes y validado en 38039 pacientes internados y 2287 pacientes ambulatorios.

Permite reconocer rápidamente los pacientes con bajo riesgo de morir.

PUNTAJE

Factores Demográficos

- Edad

- Varones

- Mujeres

- Residente en casa de ancianos

Edad (años)

Edad (años)

–10

+10

Enfermedades Concomitantes

- Neoplasia

- Enfermedad hepática

- Insuficiencia cardíaca

- Enfermedad cerebrovascular

- Enfermedad renal

+30

+20

+10

+10

+10

El equipo PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team)

Fine,NEJM 1997

PUNTAJE

Hallazgos al Examen Físico

- Estado mental alterado

- Frecuencia respiratoria > 30/min

- Presión sistólica < 90 mm Hg

- Temperatura < 35C o > 40C:

- Pulso > 125/ minuto

+20

+20

+20

+15

+10

Laboratorio

- PH < 735

- Urea > 10.7 mmol/L

- Sodio < 130 mEq/L

- Glucosa> 13.9 mmol/L

- Hematócrito < 30 percent

- PO2 < 60 mmHg

- Derrame pleural

+30

+20

+20

+10

+10

+10

+10

Fine,NEJM 1997

RIESGOS CLASE SEGÚN RIESGO

PUNTAJE TOTAL

MORTALIDAD

Bajo I - 0,1-04%

Bajo II < 70 puntos 0,6-0,7%

Bajo III 71-90 puntos 0,9-2,8%

Moderado IV 91-130 puntos 4-10%

Alto V > 130 puntos >10%

27-35 %

Fine,NEJM 1997

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NACCRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NAC

2. MODELO PRONÓSTICO PSI ( PNEUMONIA SEVERITY INDEX )

- Incluye 20 variables diferentes de un estudio de 38.039 ptes-Los estratifica en 5 clases de riesgo de mortalidad-Clase I y II Tto extrahospitalario-Clase III Ingreso a UO o corto ingreso hospitalario-Clase IV-V Ingreso hospitalario-Clase V Ingreso en UCI

Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243

El uso del CURB 65 ó el PSI para ingreso hospitalario tiene un nivel I de evidencia


PSI : Ventajas y Desventajas

Inicialmente diseñado para identificar pacientes de bajo riesgo, decisión de paciente ambulatorio.

Actualmente es usado en ensayos clínicos para determinar neumonía comunitaria grave.

No es útil para determinar ingreso a UCI.Desventajas:

Demasiadas variables. Demasiado peso específico a la edad Asigna puntajes fijos a variables cuyos valores

implican diferente grado de severidad. Ej PA de 58mm igual PA de 30mm

CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

CRITERIOS MENORES *• FR > 30 x min **• PaO2/FiO2 < 250 **• Infiltrados multilobares• Confusión/Desorientación• Uremia(BUN>= 20mg/dl )• Leucopenia (< 4000 cel/mm3)• Trombocitopenia(<100.000/mm3)• Hipotermia ( temp< 36 º C )• Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos CRITERIOS MAYORES• Shock Ventilación mecánica invasiva **• Séptico con necesidad de vasopresores

*Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo, cirrosis, asplenia, acidosis metabólica inexplicable, lactato sérico **Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva


ATS MODIFICADO

Criterios Mayores (Uno de dos)

• Necesidad de Ventilación Mecánica• Shock séptico (requiere vasopresores mas de 4 h.)

Criterios Menores (Dos de tres)

• Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 250)• Presión arterial sistólica < 90 mmHg • Afectación multilobar ( 2 lóbulos)

CRITERIOS DE INGRESO A UCI

Ewig S et al. 1998. Am J Respir Crit Care Med. Vol 158. Pp 1102-1108

ATS MODIFICADO : VENTAJAS Y DESVENTAJAS.

Uso fácil.

Sólo define criterios de gravedad para ingreso a UCI.

Define aceptablemente aquellos pacientes candidatos a UCI y es un buen predictor de mortalidad

CURB. VALORACIÓN AL INGRESO.

CURB (BTSm) Confusión Mental Frecuencia Respiratoria 30/MIN PAD 60 mmHg o PAS 90 mmHg BUN > 7 mmol/l o Creatinina 1.5mg/dl

División en dos grupos: NAC no grave: 1 criterio o ninguno NAC grave: 2 ó más criterios

Lim W S et al. 2003. Thorax; 58: 377-382

CURB : Ventajas y Desventajas

La gravedad del caso aumenta con el número de criterios.

Fácil manejo en urgencias ( 4 criterios ).

Desventajas : Estratificación en sólo dos grupos, graves y no graves No identifica pacientes candidatos a terapia ambulatoria.

CRB-65

Se elimina el valor de Urea al CURB-65.

Sirve para la atención en casa como manera practica y rápida de decisión, sin contar con exámenes de laboratorio.

ÍNDICE PRONÓSTICO COMPLEJO DE SALDÍAS

FACTORES DE RIESGO PUNTAJE

Comorbilidad Compromiso de conciencia P arterial sistólica <90 mmHg F respiratoria 20-35 x min F respiratoria >35 x min Temperatura <37,5°C

TOTAL

3 2 3 3 4 2

0-14

CATEGORIAS DE RIESGO

LETALIDAD A 30 DÍAS

Categoría I (0-5 puntos)

Categoría II (6-7 puntos)

Categoría III (8-9 puntos)

Categoría IV (10puntos)

0,9%

4,9%

14,2%

35,6%


PUNTACIÓN MANEJO

Categoría I ( 0 a 5 puntos )

Categoría II ( 6 y 7 puntos )

Categoría III ( 8 y 9 puntos )

Categoría IV ( más 10 puntos)

Manejo ambulatorio

Hospitalización abreviada ó vigilancia ambulatoria

Manejo en el hospital

UCE


COMPLICACIONES DE LA NAC

Principalmente ocurren en S. pneumoniae Progresión a neumonía necrotizante, derrames pleurales

paraneumónicos, empiema pleural, formación de neumatoceles, absceso pulmonar y sepsis.

Derrames paraneumònicos presentes en 40-60% de las NAC En el estudio de Tan y col. 36% de los pacientes pediátricos tuvieron

un episodio de neumonía complicada. En el estudio de Saldìas y col. El porcentaje de adultos con neumonìa

complicada fue de 31-36% En ese mismo estudio y en otros, se ha reportado un aparente

incremento en las neumonías complicadas. Las razones para este incremento no son claras

Tan T, et al. Clinical Characteristics of Children with Complicated Pneumonia caused by Streptococcus Pneumoniae.

Pediatrics, Vol 110. No 1 July 2002.Saldìas F, et al. Neumonia adquirida en la comunidad en el anciano inmunocompetente que requiere

hospitalizaciòn.Cuadro clìnico, factores pronòsticos y tratamiento. Arch Bronconeumol 2003;39(8):333-40.Heffner J, et al. Parapneumonic effusions and empyema. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22: 591-606

ALGUNAS COMPLICACIONES ASOCIADAS CON INFECCIONES ESPECÍFICAS

BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001;56;1-64

Patógeno Complicaciones S pneumoniae Sepsis Pioneumotòrax Pericarditis/endocarditis Meningitis/absceso cerebral Peritonitis Artritis Herpes labial M pneumoniae Meningoencefalitis Meningitis asèptica Sindrome Guilliain Barrè Mielitis transversa Ataxia cerebelar Polineuropatìa ascendente Pericarditis Miocarditis Diarrea Anemia hemolìtica Poliartropatìa Hepatitis Pancreatitis Esplenomegalia Glomerulonefritis aguda Miringitis hemorràgica Legionella spp Confusiòn Encefalomielitis Sindrome Guilliain Barrè Pericarditis Hiponatremia Falla renal Rabdomiolisis y miositis Diarrea Poliartropatìa Ictericia/Func. hepàtica anormal Pancreatitis Trombocitopenia

Etiología de la Neumonía Adquirida en la ComunidadEtiología de la Neumonía Adquirida en la ComunidadCausas más comunesCausas más comunes

PACIENTES AMBULATORIOS

Hospitalizados(no UCI)

Severa(UCI)

S. pneumoniaeM. pneumoniaeH. influenzae

C. pneumoniaeViruses




Legionella spp.Gram-negative bacilliStaphylococcus aureus

UCI = Unidad de Cuidados Intensivos1Basado en datos colectivos de estudios recientes.2Excluyendo Pneumocystis spp.


Paciente AmbulatorioPaciente Ambulatorio Tratamiento Tratamiento

Sin terapia antibiotica reciente Con Terapia antibiótica reciente

(Sin terapia antibiotica reciente

Con terapia antibiótica reciente

Un macrólido (doxiciclina )Nivel de Evidencia I.

Una fluoroquinolona respiratoria sola, macrólido mas amoxicilina en alta dosis, o amoxicilina – clavulanato de alta dosis (Ketólidos)

Macrólido o fluoroquinolona. Nivel de Evidencia I.

Una fluoroquinolona respiratoria sola o macrolido más β-lactámico:

Nivel de Evidencia I.

Pautas IDSA/ATS 2007, CID 2007

PREVIAMENTE SALUDABLE

COMORBILIDADES COPD, diabetes, falla cardiaca renal o congestiva, o

malignidad)


Pacientes Ambulatorios HOSPITALIZADOS(NO UCI)

Severa(UCI)









NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD:NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD:TERAPIA EMPÍRICA– ATS/ IDSATERAPIA EMPÍRICA– ATS/ IDSA

Paciente HospitalizadoNO UCI

Fluoroquinolona Resp (Moxifloxacina,Levofloxacina) (Fuerte Recomendación Nivel de evidencia I)

-Lactamico* + Macrólido o Doxiciclina (Fuerte Recomendación Nivel de evidencia I)

Pautas IDSA/ATS 2007, CID 2007


Pacientes Ambulatorios Hospitalizados(no UCI)

SEVERA(UCI)









Neumonía Adquirida en la Comunidad:Neumonía Adquirida en la Comunidad:Terapia Empírica– ATS/ IDSATerapia Empírica– ATS/ IDSA

SIN RIESGO PARA PA O CA-MRSA

-Lactámico* + [Macrólido o Resp. Fluoroquinolona]

(Fuerte recomendación Nivel de Evidencia I)

- CON RIESGO PARA PA Anti-neumo/pseudomonico -

Lactámico** +Cipro (Alter: Levo + Aztreonam +/- Aminoglucósido)

- RIESGO PARA CA-MRSA

considere agregar linezólido

† Bronquiectasias, ATB reciente u Hospitalizacion previa e UCI

IDSA/ATS 2007, CID 2007

UCI

Inicio de Terapia Antibiótica Inicio de antibiótico tan pronto como sea posible (No

necesariamente dentro de las 4 horas).

Duración de la Terapia Antibiótica Pacientes con NAC deben ser tratados como minímo 5 días

(Nivel de evidencia I). Pacientes deben estar afebriles por 48-72 horas y deben

tener por lo menos ≤1 un signo asociado a inestabilidad antes de descontinuar la terapia.(Moderada Recomendación Nivel de evidencia II)

Guías Clinicas IDSA/ATS 2007: Puntos Claves de cambios

Mandell L, Anzueto et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.

Neumonía Adquirida en la ComunidadNeumonía Adquirida en la Comunidad3 Puntos claves3 Puntos claves

Evaluar RÁPIDAMENTE el “lugar de Tratamiento”. Tratar Inmediatamente.

El tratamiento debe dirigirse contra patogenos probables S. pneumoniae (?DRSP); H. influenzae Atípicos Otros (epidemiología local)

Usar la droga mas potente de su clase.

neumonía adquirida en la comunidad

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