Neumonía

Dra. Miriam Perez. Cátedra de Pediatría A. UNLP

1. Tendencias en la mortalidad por enfermedades respiratorias en la niñez en Argentina:

Entre 1980 y 2004 el número de muertes por enfermedades respiratorias en menores de cinco

años disminuyó un 67% y la tasa de mortalidad se redujo a un ritmo promedio del 4% anual.

• Alrededor de 1.000 niños por año (978 en 2004) mueren antes de alcanzar los cinco años de vida a causa de una enfermedad respiratoria.

• 78,2% antes del año de edad.

• 48,0% de las defunciones de menores de un año por enfermedad respiratoria, ocurre

entre el primer y el cuarto mes de vida

• Causas de Mortalidad por Patologías Respiratorias:

- Neumonía (40,6%)

- Agentes externos (20,7%, casi todas registradas como aspiración).

• Causas de Mortalidad en niños según grupo etáreo:

Menores de 1 año:

I. Patologías perinatales

II. Malformaciones congénitas

III. Patología respiratoria

Niños de 1 a 4 años:

I. Accidentes- Lesiones

II. Malformaciones congénitas

III. Patología respiratoria

Principal causa de muerte en niños en todo el mundo:

18% de las defunciones en niños menores de 5 años

Prevalencia mayor en Africa y Asia

(OMS, Abril 2013)

2. Definición:

Infección del pulmón por una variedad de microorganismos, que determina la

inflamación del tejido pulmonar e infiltrados intersticiales y/o alveolares en la RX.

OMS: fiebre + taquipnea. (elevada sensibilidad 80%), pero limitada especificidad ( 40%).

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a pacientes no hospitalizados en los últimos 7 días, o que aparece

dentro de las 48 hs y que se caracteriza por la aparición de fiebre y/o síntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de

tórax.

Dificultad en nomenclatura:

IRAB

NEUMONÍA

Neumonitis

Neumopatía

3. Clasificación:

Neumonías Típicas o Síndrome de condensación

De causa bacteriana en su mayoría.

Neumonías Atípicas o Intersticiales o Neumonitis.

De causa viral y en <° bacterianas.

Agentes externos: aspiración (alimentos, cuerpo extraño, hidrocarburos),

hipersensibilidad, Neumonitis inducido por fármacos.

4. Epidemiología y Etiología

Virus, Bacterias y Hongos (su frecuencia varía según la edad)

Afecta con mayor frecuencia a menores de 5 años

Mayor incidencia en Otoño-Invierno

2° causa de internación

• Virus: VSR

Adenovirus

Parainfluenza

Influenza

Metapneumovirus, CoronaVs, BocaVs.

• Bacterias: Neumococo

Stafilococo

Haemophilus Influenzae

Mycoplasma

• Etiología mixta (10-20%)

• Otros: Chlamydia trachomatis

Clamidia Pneumoniae

Bordetella pertussis

Mycobacterium tuberculosis

Los virus afectan a menores de 3 años, y el más frecuente es el VRS.

El neumococo es la bacteria más frecuente a cualquier edad.

El mycoplasma empieza a ser frecuente a partir de los 3 años de edad.

5. Riesgo de Contagio:

Como toda enfermedad transmisible siempre existe algún riesgo de contagio, el mismo es variable dependiendo el germen que la provoque.

Se recomienda que los niños permanezcan en el domicilio mientras reciben el

tratamiento, usen sus propios utensilios y elementos personales que deben higienizarse por separado. Lavarse frecuentemente las manos.

Evitar o minimizar el contacto con las secreciones (los gérmenes se eliminan a través de los mocos con la tos, estornudos,etc) especialmente los pañuelos usados.

Medidas de Prevención

• Existen vacunas para algunos gérmenes, según el Calendario Nacional de Vacunación en el país:

– Vacuna para Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae (incluídas en la vacuna cuádruple o pentavalente) vacuna para neumococo.

– Los pacientes de riesgo deben recibir vacuna antigripal.

6. Factores de riesgo

FACTORES DE RIESGO ESPECÍFICOS

Enfermedad Pulmonar: Fibrosis Quística o Asma.

Problemas anatómicos : Fístulas traqueoesofágicas.

Cardiopatías congénitas.

Enfermedad de reflujo gastroesofágico con aspiración.

Desórdenes neurológicos que interfieran con la protección de la vía aérea.

Enfermedades que alteren el sistema inmune

Medicamentos: esteroides por períodos prolongados o citostáticos.

Algunas características clínicas, de laboratorio o radiológicas pueden orientar hacia

una etiología viral o bacteriana y a su gravedad

¿HAY NIÑOS CON MÁS RIESGO?

Niños nacidos prematuros o de bajo peso

Niños con desnutrición severa

Niños que no reciben lactancia materna

Niños que viven en ambientes contaminados (especialmente humo de cigarrillo) o en condiciones de hacinamiento

Falta de vacunación específica

Ciertas enfermedades específicas

Etiología según grupo etáreo

7. Patogenia

• Viral: diseminación de la infección desde las vías aéreas superiores, se acompaña de lesión del epitelio respiratorio y obstrucción de las vías aéreas.

• Micoplasma Pneumoniae causa un proceso muy similar al viral.

• S. Pneumoniae produce edema local con proliferación bacteriana y extensión a zonas

adyacentes causando afectación lobular.

• S. Aureus produce extensas áreas de necrosis hemorrágica y cavitación del tejido pulmonar.

¿CUÁLES SON LOS SIGNOS CLÍNICOS DE NEUMONÍA ?

• Taquipnea

• Tiraje

• Menor entrada de aire unilateral (N. Unifocal)

• Soplo tubario

• Rales crepitantes localizados

• Rales subcrepitantes y sibilancias

• Síndrome de condensación: disminución del murmullo vesicular, estertores no

modificables, soplo tubario, broncofonía, pectoriloquia áfona.

• Síndrome de derrame pleural asociado: percusión mate, ausencia de murmullo vesicular, disminución de las vibraciones vocales, posición antálgica, omalgia

8. Manifestaciones Clínicas

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE NEUMONÍA ?

• Fiebre

• Tos

• Dificultad respiratoria (taquipnea o respiración profunda).

• También puede acompañarse de:

- vómitos - cefalea

- falta de apetito - palidez

- dolor abdominal o de pecho - artralgia

- meningismo - exantema

- etc

Neumonías Virales

• 100.000.000 casos al año en pediatría. > 50% en <5a. Predominan en < 2 años

• 10- 20% asociadas a infección bacteriana

• Evolución favorable excepto grupos de riesgo

Ruuskanen O et al. Viral pneumonia. Lancet 2011; 377:1264

• + frecuentemente de tipo intersticial

• Endémica y epidémica (patrón climatológico)

• Se inicia como infección respiratoria alta. Insidiosa, se acompaña de febrícula, cefalea, mialgias, coriza y a veces conjuntivitis. Ocasionalmente síntomas gastrointestinales. La

tos no es productiva.

• Luego aparece componente obstructivo: tos, taquipnea, sibilancias, roncus, movilización de secreciones y prolongación del tiempo espiratorio

Neumonía atípica por Micoplasma

• Inicia como infección repiratoria baja

• Fiebre no elevada o ausente

• Escaso compromiso general

• Cuadro broncoobstructivo que puede dejar secuelas (persistir)

• Causado menos frecuentemente por otros microorganismos: Clamidia T, Clamidia P.

Legionella P, Coxiella Burnetti (Fiebre Q)

Ricketsias

• Neumonía por Neumococo

• Principal causa de:- Neumonía (17 a 40%, IIb)

- OMA

- Sinusitis

• Gérmen que con mayor frec causa derrame pleural paraneumónico

• Sindrome de condensación pulmonar

• Afectación del estado gral, fiebre elevada

Hemocultivos + 10 al 30% (IIb)

Neumonía por Stafilococo

• Deterioro o rápido progreso de la enfermedad

• Localización bifocal o multifocal

• Evidencia de complicaciones (derrame, bullas, necrosis).

• Sepsis a punto de partida respiratorio

• Presencia de otro foco clínico: celulitis, absceso, artritis, osteomielitis, etc

9. Criterios de Diagnóstico: Típica vs Atípica

Típica o bacteriana (3 de 7)

• Fiebre alta, brusca

• Dolor costal, abdominal o meningismo

• Auscultación: hipoventilación, soplo

• Tos muy productiva

• Herpes labial

• Rx de consolidación (broncograma)

• Leucocitosis con neutrofilia

Atípica o no bacteriana (5 de 5)

• No fiebre brusca ni alta

• Poca afectación del estado general

• No auscultación de foco

• No Rx de consolidación

• No leucocitosis ni neutrofilia

Estudios de Investigación (Turner y cols, Ramsey y cols, Rasley y cols) buscaron relacionar los hallazgos clínicos y radiológicos a la etiología y encontraron sorprendentemente que los signos y síntomas fueron similares en todas las series.

Parámetros clínicos y epidemiológicos orientadores a diferentes etiologías

Neumonía Virus respiratorios

Neumonía Atípicas

M. pneumoniae

Neumonía Típica

S. pneumoniae

Edad Estación climática Inicio Estado general Fiebre Taquipnea Tos Dolor costal Otros síntomas Examen físico Leucocitosis PCR Radiología Efusión pleural Ambiente epidémico

< 3 años Invierno Variable Variable Variable Común

Seca-paroxismo No

Varios Variable-sibilancia

Linfocitosis Variable

Intersticial

No Frecuente

Mayor 5 años Todas(primavera)

Insidioso Escaso No alta

Infrecuente Seca-paroxismo

No Varios

Variable Infrecuente

Normal Variable

10-20% Brotes

Todas Invierno Brusco Variable

Alta Común

Productiva Sí

Dolor abdominal Estertor-crepitante

Neutrofilia Alta

Consolidación lobar segmentaría Frecuente

No

10. Diagnóstico

¿QUE ESTUDIOS DEBEN HACERSE PARA EL DIAGNÓSTICO?

• La radiografía de tórax indica la ubicación y la severidad de la infección. Es necesaria

para confirmar el diagnóstico

• Los análisis microbiológicos del esputo (mocos o secreciones) no son necesarios en pacientes que reciben tratamiento en el domicilio.

• Los análisis de sangre tienen un valor limitado para diagnosticar neumonía.

• Frotis nasofaríngeo. Excepto el aislamiento de B. pertussis, la presencia de bacterias

no tiene valor diagnóstico, ya que pueden ser colonizadoras habituales y no indica que sean las responsables del proceso.

En el caso de las infecciones víricas, la detección de antígenos virales permite establecer el diagnóstico etiológico y su principal ventaja es la obtención rápida del

resultado.

• Cultivo de esputo. Es difícil de conseguir en niños, aunque puede dar buenos resultados si se obtiene correctamente. El aislamiento de una bacteria en una muestra adecuada (> 25 leucocitos por campo y < 10 células epiteliales) es indicativo de

infección bacteriana.

• Hemocultivo. Tiene una sensibilidad muy baja (< 20-30%).

• Detección de antígenos bacterianos. Los test rápidos para la detección de antígeno neumocócico en orina y sangre presentan una sensibilidad y especificidad reducida.

• Serología. Método sensible y específico que determina anticuerpos frente a diversos

patógenos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus…). Sus resultados no son lo suficientemente precoces como para influir en decisiones terapéuticas.

Diagnóstico clínico:

• El diagnóstico es fundamentalmente clínico.

• El diagnóstico es poco probable en ausencia de dificultad respiratoria, taquipnea,

crepitantes o disminución de los ruidos respiratorios.

• Los < de 12 meses localizan mal la infección y pueden presentar clínica y radiología difusas sin evidencia de imagen condensante.

Diagnóstico Radiológico

• No existen características radiológicas que nos permitan diferenciar con total

seguridad los 2 grandes tipos de NAC.

• Aún cuando la Rx no cuenta con la sensibilidad y especificidad suficientes , se considera que en los extremos de las presentaciones radiográficas predominan etiologías diferentes.

• La presencia de una condensación lobar (patrón alveolar) es un indicador razonablemente específico de infección bacteriana, al igual que lo es la presencia de un derrame pleural.

• Su ausencia no descarta la infección bacteriana.

• Los infiltrados intersticiales difusos (reticulares y lineales) se asocian frecuentemente

a infecciones víricas.

• La presencia de imágenes aireadas (neumatoceles) con múltiples focos de infiltrados alveolares es característica de S. aureus.

• La Rx lateral de tórax no se debe hacer de rutina; se reserva para: derrames pleurales, sospecha de adenopatías o proyección frontal no concluyente.

• En neumonías no complicadas no está indicada la Rx de control (48 hs).

• Al mes para evaluar reversión

Patrón Radiológico. Torres y cols, Khamapirad y cols

Puntaje Radiológico de Khamapirad y Glezen

Característica Puntaje

INFILTRADO Bien definido, segmentario, lobar 2

Pobremente definido, en parche 1

Intersticial peribronquial - 1

LOCALIZACIÓN 1 lóbulo 1

Múltiples lóbulos uni o bilateral, bien

definido.1

Múltiples sitios, perihiliar, pobremente

definido.- 1

DERRAME PLEURAL Borramiento mínimo de senos 1

Derrame evidente 2

ABSCESO- BULLA Dudoso 1

Evidente 2

ATELECTASIA Subsegmentaria (múltiple) - 1

Lobar (lób sup o ½ der) - 1

Lobar (otros lóbs) - 1

Puntaje Radiológico de Khamapirad y Glezen

• Neumonía bacteriana Puntaje 3,9 +/- 0,92

• Neumonía viral Puntaje – 1,6 +/- 1,3

• Puntaje =2 punto de corte para diferenciar bacteriana de viral

Características Radiológicas

• Neumonía Viral

- Hiperinsuflación

- Infiltrados peribronquiales

- Atelectasias

- Congestión hiliar

• Neumonía Bacteriana

- Consolidación lobar (infiltrado alveolar)

- Broncograma aéreo

- A veces: efusión pleural

11. Tratamiento

¿Qué tratamiento se debe recibir?

Medidas generales

– Prevenir deshidratación

– Mantener lactancia materna

– Fraccionar la alimentación si está agitado

– Control de la fiebre con los métodos convencionales (paracetamol, ibuprofeno) baños tibios.

– Dormir en posición semisentada.

– Los jarabes para la tos NO son efectivos ni recomendados en el tratamiento de

las neumonías

– Medidas Específicas: según etiología y grupo etáreo

Criterios de Internación

• Si hay intolerancia a los antibióticos.

• Neumonía extensa, bifocal o derrame pleural.

• Si son niños pequeños (menores a tres meses) o con factores de riesgo.

• Signos de gravedad: tiraje generalizado, sepsis, cianosis, aleteo nasal, saturometría baja, pausas para respirar (apneas)

• Riesgo social.

• Compromiso inmunológico.

• Desnutrición grave.

• Enfermedad asociada: cardiopatía congénita. Broncodisplasia, EPPV, etc.

TRATAMIENTO DE NEUMONÍA EN EL MENOR DE 3 MESES

• INTERNACIÓN

• Tratamiento antibiótico empírico: 7 días

cefotaxime (200 mg/kg/d) Eventual Ampicilina

o ceftriaxona (50 mg/kg/d)

o ampicilina (200 mg/kg/d) + gentamicina (5 mg/kg/d)

• Bordetella Pertusis: Eritromicina (no en < 1 mes), Claritromicina

• Hidratación

• Antitérmicos

O2: habitualmente no es necesario

TRATAMIENTO DE NEUMONÍA EN EL MAYOR DE 3 MESES

Tratamiento ATB CONSENSO SAP (Comité de Neumonología e Infectología)

• AMBULATORIO

< DE 4 AÑOS

AMOXICILINA 80-100 MG/KG/DÍA VO

7-10DÍAS

>4 AÑOS

PENICILINA 100.000UI/KG/DÍA VO

Amoxicilina 80-100 MG/KG/DÍA VO

7-10DÍAS

• INTERNACIÓN

<4AÑOS

AMPICILINA 200 MG/KG/DÍA EV 10DÍAS

>4 AÑOS

PENICILINA 200.000UI/KG/DÍA EV

Se considera el tratamiento con Ampicilina y Penicilina a altas dosis ya que la resistencia del Neumococo es ante dosis bajas. (NO SE HAN DETECTADO CASOS DE NEUMOCOCO RESISTENTE A BETA LACTAMICOS).

FRACASO CLÍNICO-COMPROMISO INMUNOLÓGICO

CEFUROXIMA-CEFTRIAXONA

VANCOMICINA-IMIPENEM

Neumonía Atípica: claritromicina

Neumonía aspirativa: AMPICILINA SULBACTAM

Vs Influenza: Oseltamivir

Pacientes con Fibrosis Quistica: considerar que presentan infecciones por Stafilococo

aureus y Pseudomona. Tratar empíricamente en forma inicial con Ceftazidime y Amikacina.

12. Complicaciones de la neumonía

COMPLICACIONES QUE AFECTAN EL PARENQUIMA

Necrosis cavitada

Absceso pulmonar

Neumatoceles

Fístulas broncopleurales

COMPLICACIONES QUE AFECTAN LA PLEURA

Derrame pleural libre

Derrame tabicado

Empiema

Derrame Pleural

• Características del líquido pleural

Trasudado Exudado

pH > 7,20 < 7,20

Proteínas

(líq/suero) < 0,5 > 0,5

LDH

(líq/suero) < 0,6 > 0,6

LDH (UI) < 200 > 200

G (mg/dl) > 40 < 40

Leuc(mm3) < 10.000 > 10.000

(MMN) (PMN)

Toracocentesis diagnóstica. Sitio de punción

(4° espacio intercostal, Línea Media Axilar).

Ecografía torácica: empiema tabicado.

La colección líquida es anaecogénica y los tabiques se señalan con flechas.

Consolidación neumónica de la región

basal derecha con imagen radiolucida en su interior correspondiente a necrosis cavitada.

Proyección AP de tórax en la cual existe imagen

densa redondeada en la base pulmonar derecha con nivel hidroaéreo en su interior correspondiente a Absceso pulmonar.

Proyección AP de tórax en la cual se identifican

imágenes radio lúcidas, redondeadas en ambos parénquimas correspondientes a

neumatoceles.

13. Casos Clínicos

• Lactante de 2 meses y medio de vida que presenta fiebre de 39°C, tos, taquipnea (FR 60X’), palidez y decaimiento.

• A la auscultación respiratoria se encuentra disminución de la entrada de aire en vértice pulmonar derecho y soplo tubario de igual localización.

• ¿Cuál es su impresión diagnóstica?

• ¿Cuál es la etiología más frecuente?

• ¿Cuál es el plan de estudio y tratamiento más adecuado?

• Niña de 3 años que presenta cuadro de 2 días de evolución con fiebre de 38° C, coriza, conjuntivitis, taquipnea, tos y a la auscultación espiración prolongada, sibilancias y rales subcrepitantes diseminados bilaterales.

• ¿Cuál es su diagnóstico?

• ¿Requiere internación?

• ¿Qué tratamiento indica?

• ¿Cuál es su diagnóstico?

• ¿Requiere internación?

• ¿Qué tratamiento indica?

• ¿Cuál es su diagnóstico?

• ¿Requiere internación?

• ¿Qué tratamiento indica?

Referencias Bibliográficas:

- OMS. Neumonía. Nota descriptiva N°331. Abril/2013

- Ruuskanen, O. et al. Viral Pneumonia. Lancet,(2011).

- Mendez Echevarría, M.J. Neumonía adquirida en la comunidad. Protocolos

diagnósticos y Terapéuticos de la AEP. Infectología Pediátrica. (2010)

- Mc Intosh, K. Community-adquired pneumonia in children. N. Engl J Med. 2002; 346: 429-37

- Torres y cols, Khamapirad y cols. Puntaje radiológico de Khamapirad y Glezen.

- Turner y cols, Ramsey y cols, Raisley y cols, Estudio comparativo de Neumonías Típicas

y Atípicas.