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Klinik und Poliklinik für HerzchirurgieMitteldeutsches Herzzentrum Universitätsklinikum Halle (Saale)
Prof. Dr. Hendrik Treede
Neues aus der HerzchirurgieWas ist minimal invasiv möglich?
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“klassische”Kardiologie
“klassiche”Herzchirurgie
Once upon a time….
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Koronare Herzkrankheit:
Vorhofflimmern: Chirurgische Ablation vs. Katheter AblationHerzinsuffizienz: LVAD vs. Medikamentöse Therapie
vs.
Bypass PCI
Mitralklappeninsuffizienz:
MKR MitraClip
vs.
Aortenklappenstenose:
AKE TAVI
vs.
Therapie Optionen kardiovaskulärer Erkrankungen
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A New Paradigm
Herzchirurgie Kardiologie
Bildgebung
Kardiale Inter-
ventionen
Gestern Heute
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� Trends in der Herzchirurgie- Standard: Minimal invasiv- Rekonstruktion statt Ersatz- Integration interventioneller Techniken
- Hybrid Prozeduren- Erlernen von Katheter Skills
- Integration moderner Bildgebung
� Arbeiten im Heart Team
Chirurgische „To do“ Liste
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� Reduzierte LV Funktion� Op Risiko (EuroSCORE) � Porzellan Aorta� Malignome� COPD, Nierenversagen,...� Pulm. Hypertension� Leber Zirrhose� Demenz
European Heart Journal 2007 28(11):1358-1365
Interventionelle Klappentherapie
Medizinische Gründe gegen eine konventionelle OP
31.8% Inoperabel
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• Alternde Bevölkerung / Erhöhte Lebenserwartung
• Veränderter Lebensstil• Lebensqualität genauso wichtig
wie Lebenserwartung• Produktivität• Ästhetisches Erscheinungsbild
• Bessere Information• Aufmerksame Patienten• Aktive Wahl der behandelnden
Klinik
Patienten Perspektive
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Let‘s face reality!- Ein kurzer Blick in‘s Wartezimmer:
Herzchirurgie Kardiologie
Warum?
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Moderne minimal-invasive Herzchirurgie
• Minimal invasive Mitralklappenrekonstruktion
• Mitraclip / Cardioband / TMVI
• Minimal invasiver Aortenklappenersatz
• TAVI
• Endo MIDCAB (Da Vinci Telemanipulator)
• Arbeiten im Heart Team!
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Indikationen zurMitralklappen Rekonstruktion
Nishimura et al. Circulation 2014
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Outcome of asymptomatic Mitral regurgitation
Enriquez-Sarano, NEJM 2005
Patients with asymptomatic severe MR had an excess risk of death from any cause
Cardiac surgery markedly reduced the risk of heart failure and death and normalized the patients' life expectancy
severe MRmoderate MRmild MR
in patients with EF >50%
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Outcome of asymptomatic mitral regurgitation
Kang DH Circulation 2009
in patients with EF >50% and degenerative MR
Significant survival advantage in pts. undergoing mitral repair before onset of conventional indications for surgery
Event-free survivalImmediate Surgery
Surgery followingconventional indications(e.g. symptoms, Afib, …)
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Minimal-invasive Mitralrekontruktion
mit Rippen-Spreizer
Nachteile: Postoperative SchmerzenLimitierte Sicht
� Laterale Minithorakotomie6-8cm
� Femorale Kannülierung(Arterie + Vene)
� X-Clamp der Aorta mittransthorakaler Klemme(Chitwood) oder Endo-Clamp
� Kardioplegischer Stillstand
� Operation unter direkter undendoskopischer Sicht
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DGTHGJahresbericht 2015
Isolierte MK Chirurgie MIC vs. Sternotomie
49 %
51 %
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DGTHGJahresbericht 2014
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Evolution der Technik
Mit Rippen-Spreizer Ohne Rippen-Spreizer
2D Endoskopie 3D Endoskopie
2D
3D
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MIC-MKR Voll endoskopisch mit 3D Visualisierung
3D EndoscopicVision
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Endoskopische 3D Visualisierung
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Chirurgische Technik
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Voll-endoskopische MIC-MKR mit 3D Visualisierung
� Reduktion der operativen Invasivität
� Weniger Wund Schmerz
� Schnellere Mobilisation der Patienten
� Schnellere Rekonvaleszenz
� Deutlich bessere Kosmetik
� Höhere Patienten Zufriedenheit
� Mehr Zuweisungen
Zusätzliche Vorteile
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Vollendoskopische MIC MKR 3D
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Malkoaptation der Mitralsegel
Mitralinsuffizienz
Valvuläre Erkrankung Ventrikuläre Erkrankung
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Funktionelle MitralinsuffizienzHerzinsuffizienz
Hohes Risiko für rekurrente MI in Pat. mit großen LV Diametern
L Lee et al., Ann Thorac Surg 2012
Grenze am UK Halle:LVEDD 60mm
� Retrospective analysis� 548 patients who underwent mitral
annuloplasty for functional MR� Echocardiogram reports available
for 250 pts
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MitraClip Therapie
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Direkte Mitral AnnuloplastieValtech Cardioband
Am UKH als eines der ersten Zentren in Deutschland etabliert
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CardiobandReduktion der MI
Base
line
Fina
lSize
Post
Ad
just
men
t
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Transkatheter MitralklappenImplantationFIM:
Edwards CardiAQEdwards FortisNeovasc Tiara
TendyneMedtronic Intrepid (Twelve)
CaissonHighLife
“The next big thing”
• Mehr potentielle Patienten als TAVI
• Prädominant chirurgischer Zugang für die ersten 2-3 Jahre
• Deutsche CE Mark Studien 2017
• Große Chance für aktive Heart-Teams aus Kardiologen und Herzchirurgen
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Tendyne MitralValved Stent
• Nitinol stent, porcine
Pericardium
• LV apical tether
• Fully retrievable and
repositionable
• >30 patients implanted– Sydney / Australia
– London / UK
– …
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Tendyne MitralValved Stent
FIM 30 d Outcome
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CaissonTransfemoral-Transseptale TMVI
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CaissonTransfemoral-Transseptale TMVI
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CaissonTransfemoral-Transseptale TMVI
Retrievability
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• Partielle obere Teilsternotomie
• Mit EKZ
• Direkte Kanülierung der Aorta
• Direkte venöse Kanülierung am Vorhof oder perkutan femoral
• Direkte Aortenklemmung
• Unter direkter Sicht
Minimal Invasiver AKE
Aortenklappenstenose
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Partielle obere Sternotomie Komplette Sternotomie
versus
Minimal invasiver AKEKosmetisches Ergebnis
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Minimal invasiver AKEAnterolaterale Mini-Thorakotomie
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TAVI Klappen 2016 > 300.000 worldwideHuman Implants:
i b
CE Zugelassen:
Edwards Sapien3
CoreValveEvolut R
St. Jude Portico
Symetis TA / TF
Direct Flow Medical
Boston Lotus
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Zugangswege für Interventionelle Therapien
DirectAortic
Transfemoral
Transsubklavia
Transapikal
Transcarotis
Transatrial
Transcaval
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DGTHG Register Daten: AK Prozeduren
Isolierte Aortenklappenchirurgie 1994 - 2010
4.97
0
5.18
8
5.42
4
5.29
4
5.34
4
5.38
1
5.20
9
4.66
7
4.49
1
4.16
6
4.07
1
3.44
2
3.22
2
2.81
4
2.55
5
2.14
6
1.84
0
1.71
3
2.22
9
2.69
9
3.10
8
4.41
2
5.54
0
5.96
7
6.80
9
7.53
5
8.33
5
9.26
0
9.67
3
9.68
8
9.70
4
4.80
9
4.07
6
3.54
1
2,0%1,5%
3,7%3,2% 3,3%
2,9%2,6%2,5%2,5%2,4%
2,7%3,2%
2,6%2,8%2,8%3,1%3,0%3,3%3,6%
1,7%
4,2%4,4%4,1%3,8%3,8%
4,1%4,1%4,1%3,6%3,8%
5,0%4,7%4,6%
5,8%
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
9.000
10.000
94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 100%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
Kunstklappe Xenograft Letalität Kunstklappe Letalität Xenograft
ohne kathetergeführte Eingriffe
Mehr als 50% bereits TAVI…
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„Better is the Enemy of Good“
Minimal invasive Bypass Chirurgie
-Kein Rippen-Trauma durch roboterunterstützte voll endoskopische LIMA Entnahme
-Voll Länge der LIMA zugänglich
-Skelettierte LIMA Präparation
-TECAB möglich
ENDO-MIDCAB mit Da Vinci Si HD System
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ENDO-MIDCAB Da Vinci Si HD
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Skelettierte LIMA Präparation3D Visualisierung
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Arbeiten im Heart-Team:
Ein echtes “Heart Team”:• Team aus interventionellen Chirurgen und Kardiologen
• Führt alle Prozeduren gemeinsam durch
• Respektiert und nutzt die individuell Expertise:Herzchirurgie: Konversion, chirurgischer Zugang, ECCKardiologie: wire-skills, Echo, PCI
• Ideal: Jeder macht alles!
• Geteiltes Budget !
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Let‘s play fair!Heart Team Konzepte in Deutschland
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Heart Team Halle
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Cardiac Surgery under attack…
…mission accomplished