18. Leipziger FortbildungsveranstaltungNeue Leitlinien in der Ernährungsmedizin -Wieviel Evidenz haben und brauchen wir?

Neue DGEM Leitlinie Pankreatitis

Prof. Dr. J. Ockenga

Medizinische Klinik II Innere Medizin

m.S. Gastroenterologie, Hepatologie,

Endokrinologie & Ernährungsmedizin

Klinikum Bremen Mitte

DGEM Leitlinie Pankreatitis Update 2012M. Kraft, C. Löser, C. Madl, J. Ockenga A.S.P.E.N./JPEN J Parenter Enteral Nutr.

2002;26(1):Suppl (Jan-Feb)

ESPEN/Clin Nutr. 2002;21(2):173-183 British Society of Gastroenterology/Gut. 2005;54(suppl 3):iii1-iii9

American College of Gastroenterology/Am J Gastroenterol. 2006;101:2379-2400

Japan (JSEAM)/Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13:42-47

ESPEN—enteral nutrition: pancreas/Clin Nutr. 2006;25:275-284

A.S.P.E.N. and SCCM/JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):277-316

Chinese Societies/Chin J Dig Dis. 2005;6(1):47-51

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Bremen, 28.11.2012 Seite 4

Bewertungssysteme der EvidenzMirtallo et al. JEPN 2012; 36(3): 284 – 291.

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Bewertungssysteme der EvidenzMirtallo et al. JEPN 2012; 36(3): 284 – 291.

Patienten Presentation● 36-jährige Frau, (75kg, 168cm, BMI 27 kg/m2)

15Jahre Anamnese mit rez. Alkoholabusus● Bei Aufnahme: 24 h abdominale Schmerzen, in den

Rücken strahlend; Erbrechen ● RR 110/60, HR 90, T 37.2°C, AF 18 ●WBC=149 /l, Hct=39%, Glu=6.7mmol/l, HCO3=24

mEq/L, BUN=5.1mmol/l, Cr=84 µmo/l, CRP=80g/lAmylase=1106 U/l, Lipase 450 U/l, LDH=224 U/l, AST=248 U/l, ALT=88 U/l, Bilirubin =18 µmo/l

● Aufnahme Diag.: alkoholische PankreatitisIV Hydratation, NPO, Analgesie

● Ranson criteria ‘bei Aufnahme’ 0,APACHE II 5Sono: Ödem, keine Nekrosen, Spur Aszites

Ernährungstherapie ?

A. Ja?

B. Nein?

Bremen, 28.11.2012 Seite 8

GAST 2.1.3 I: Patienten mit milder akuter Pankreatitis benötigen keine gezielte Ernährungsintervention und sollen unabhängig vom Verlauf der Lipase- und/oder Amylaseaktivität frühzeitig eine leichte Vollkost bekommen; eine Ernährung über enterale Sondensysteme oder über parenterale Zugänge ist nicht indiziert (A) (BM).

For mild to moderate disease, analgesics, intravenous (IV) fluids, and nil per os (NPO) with a gradual advancement to diet

(usually within 3–4 d) are recommended. (Grade C: Silver).NT is not generally needed for mild to moderate disease unless

complications ensue. (Grade A: Platinum)

Verlauf 48 h

● RR 96/50, HR 118, T 38.5°C, AF 26-28 ●WBC=189/l, Hct=27%, Glu=10 mmol/l,

HCO3=19 mEq/L, BUN=8.4 mmol/l, Cr=112 µmo/l, CRP=140g/l, Amylase=445 U/l, Lipase 211 U/l, LDH=361 U/l, AST=148 U/l, ALT=65 U/l, Bilirubin=23 µmo/l , Ca++=1.7 mmol/l, Albumin=26g/l

● ABGA pH:7.32 / pCO2 32 / pO2 64● Volumen >6400ml in letzten 48 h

um Urinmenge > 30 ml/h● Ranson criteria 4, APACHE II 15

Sono: Ascites, Pleuraerguss, Demarkierung von Nekrosen

● Verlegung Intensiv erfolgt

Ernährungstherapie ?

A. Ja?

B. Nein?

Early NT is indicated for severe pancreatitis. (Grade A: Platinum)

NT should be considered in any patient regardless of diseaseseverity if the anticipated duration of being NPO is >5–7 days. (Grade B: Gold)

Enteral nutrition (EN) is generally preferred over parenteral nutrition(PN), or at least EN should, if feasible, be initiated first. (Grade A: Platinum)

EN may be used in the presence of pancreatic complications such asfistulas, ascites, and pseudocysts. (Grade C: Silver)

Schwere akute Pankreatitis

• A. Total parenterale Ernährung

• B. Gastrale Ernährung hochmolekularer (fettreduzierter?)Standarddiät

• C. Gastrale Ernährung mit niedermolekularer Oligopeptiddiät(chemisch definiert)

• D. Jejunale Ernährung mit hochmolekularer Standarddiät

• E. Jejunale Ernährung mit niedermolekularer Oligopeptiddiät

Welche ErnWelche Ern äährung ?hrung ?

AnlageAnlage einereiner nasojejunalennasojejunalen SondeSondebisbis hinter hinter demdem Ligament Ligament TreitzTreitz

Intubation, SIRS,Intubation, SIRS,empirische Gabe von Imipenem iv.empirische Gabe von Imipenem iv.

Verlauf

GAST 2.1.5 II: Eine enterale Sondenernährung kann sowohl gastral als auch jejunal erfolgen (A) (BM). Bei gastraler Intoleranz soll die Ernährung über ein nasojejunales Sondensystem bevorzugt werden (A) (BM).

Nasogastric tubes may be used for administration of EN. Postpyloricplacement is not necessarily required. (Grade B: Gold)

�Gastrale Ernährung bei ca 75 % der Patienten machbar

� 20 % der Patienten mit nasogastraler Ernährung entwickeln Komplikationen

�Die vorläufigen Daten zeigen keinen Unterschied bzgl. Sicherheit und Toleranz

�Keine Aussage bzgl Letalität möglich (für 10% Differenz mindesten 150 Patienten/Arm notwendig)

Nasogastrale versus nasojejunaleErnährung bei akuter Pankreatitis

Petrow et al. JOP 2008; 9(4):440-448.

Verlauf

h

• Patient tolerierte enteralePatient tolerierte enteraleErnErn äährung mit Standarddihrung mit Standarddi äätt

•• kalorisches Ziel (1800kcal) wurde nachkalorisches Ziel (1800kcal) wurde nach3 Tagen erreicht 3 Tagen erreicht

•• Weiterhin differenzierte Volumensteuerung Weiterhin differenzierte Volumensteuerung

Verlauf Tag 11

- Ileus Symptome, hoher gastraler Reflux mit Hämatin - Enterale Ernährung schwieriger, Sondendislokalisation- Persistierendes Fieber bis 38.9°C, Hkt abfallend

Abdomen CT Abdomen CT -- NekroseNekrose-- PeripankreatischesPeripankreatisches

ÖÖdemdem-- AszitesAszites

Eine alleinige total parenterale Ernährung ist nur in dem sehr seltenen Fall einer klinisch nicht durchführbaren minimalen enteralen Ernährung indiziert (A) (BM). Bei Patienten mit schwerer nekrotisierender Pankreatitis soll die Ernährung so frühzeitig wie möglich (< 24 Stunden) begonnen werden (A) (BM).

Cochrane Database ReviewMortalität EN vs PN

Cchrane Database of Systematic Review 2010, Issue 1, #CD002837

Exkl. Kalfarentzos; Tod durch Nicht-Pankreatitis Ursachen

RR 0.50

RR 0.39

Endoskopisch oder radiologischeSondenanlage bei akuter Pankreatitis

100 Patienten(APACHE II: 12 – 14)

Transnasale Endoskopie

Radiologisch gesteuert

Zhihui et al. Postgrad Med J 2009;85:59-63

Kein relevanter Unterschied

GAST 2.1.5 I: ...soll normale hochmolekulare, nährstoffdefinierte Diäten verwendet werden (A) (BM); nur bei Unverträglichkeit kann auf niedermolekulare, chemisch definierte Diäten ausgewichen werden. Der klinische Nutzen einer gezielten Immunonutrition, oder der Gabe von Prä-, Pro- und Synbiotika ist nicht belegt und soll nicht erfolgen (A) (BM).

Abstimmungsergebnis KonsensuskonferenzStimmen gesamt: 18Fürstimmen: 100%Gegenstimmen: 0%

Abstimmungsergebnis KonsensuskonferenzStimmen gesamt: 18Fürstimmen: 100%Gegenstimmen: 0%

For EN, consider a small peptide-based medium chaintriglyceride (MCT) oil formula to improve tolerance.(Grade B: Gold)

Bremen, 28.11.2012 Seite 23

Infektionen

Pankreas Infektion

MOF / SIRS

Mortalität

Krhs. Dauer

Ming-Ming Zhang, World J Gastroenterol. 2010 August 21; 16(31): 3970–3978

Pre- , Pro- & Synbiotikabei Pankreatitis

Infektionen bei akuterPankreatitis

Besselink MG et al. British Journal of Surgery 2009;96:267-273.

Niederländisch Multizenterstudie

N = 731 Patienten mit Pankreatitis

178 Patienten mit Infektionen

154 Patienten mit nekrotisierender AP

98 Pat. mit infizierter Nekrose (Mortalität 65% vs 38%)

VerlaufTag 12

● Fieber 39.5°C, WBC 249/l, CRP 230g/l● sonografisch gestützte FNP der Nekrose:

Leukozyten, Nachweis von Bakterien,

● endoskopische Nekrosektomie nach RS mit Chirurgie

● Positive Kultur: E. coli, Pseudomonas!

GAST 2.1.7 I: Die Indikation für eine parenterale Ernährung besteht, wenn eine enterale Ernährung nicht möglich ist oder aber die enterale Ernährung allein den festgelegten Kalorienbedarf über einen längeren Zeitraum nicht decken kann (Evidenzgrad B).

Use PN if NT is indicated, when EN is contraindicated ornot well tolerated. (Grade A: Platinum)

Parenterale Ernährung

GAST 2.1.7 II: Der Gesamtkalorienbedarf im Rahmen einer akuten Pankreatitis entspricht in etwa 25-30 kcal / kcal pro kg KG

GAST 2.1.7 V: ...Die parenterale Zufuhr von Lipidemulsionen hat nach der derzeitigen Studienlage keinen negativen Effekt auf die Pankreasfunktion und den Verlauf der Erkrankung (Evidenz C).

GAST 2.1.7 IV: ...die Zufuhr von 1,2-1,5 gProtein pro kg Körpergewicht indiziert.

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NT. (Gr

ade B:

Gold)

- Calori

es: 25–

35 kcal/

kg/d

- Protei

n: 1.2–1

.5 g/kg/

d

IV fat e

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400 mg

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(4.4 mm

ol/L) (G

rade B

: Gold)

Transgastrale Nekosektomie

� Initial nasojejunale Sonde,

� später nasogastrale Ernährung

Wie ernähren ?:

Was ‚geht‘ zur Ernährung beiakuter Pankreatitis ?

Es geht…

… bei milder/moderater Pankreatitis ein früher Kostaufbau

… bei schwerer Pankreatitis eine frühe enterale Ernährung (auch partiell).

… wahrscheinlich auch frühzeitig mit einer primären gastralen Ernährung zu starten.

… mit hochmolekularer (Standard) Sondenkost zu ernähren.

… nicht aus den Daten hervor, dass spezifischeSubstrate (Immunonutrition, Omega-3-Lipiden, Probiotika)einen festen Stellenwert haben.

siehe auch DGEM / ESPEN guidelines: www.dgem.de oder www.espen.ch

Bremen, 28.11.2012 Seite 30

Prospektive Beobachtungsstudie über 6 Monate,40 ITS,N = 121

Ernährung bei schwerer akuter Pankreatitis: Was passiert wirklich?

Davies AR et al. Critical Care Medicine 39(3), 2011, pp 462-468

Bremen, 28.11.2012 Seite 31

Ernährung bei schwerer akuter Pankreatitis: Was passiert wirklich?

Davies AR et al. Critical Care Medicine 39(3), 2011, pp 462-468

Gesamtmortalität 15 %enteral vs parenteral 7% vs 28%, p=0.06

� Bildgebung (CT, Sono)

� Intensivmedizin (Beatmung,kardiovaskuläres Management)

� gezielte Antibiose

� Minimal invasive Therapien(Drainage, ERCP, Nekrosektomie)

� Enterale Ernährung / metabolische Kontrolle

Intensivtherapie derakuten Pankreatitis

- Erfolge -

Bremen, 28.11.2012 Seite 33

www.dgem.de www.espen.ch

Wieviel Evidenz haben und brauchen wir?

Bremen, 28.11.2012 Seite 34