Netradiční příčiny AKI na JIP

Martin Matějovič

I. interní klinikaKarlova Univerzita, Lékařská fakulta Plzeň

Fakultní nemocnice Plzeňmatejovic@fnplzen.cz

Etiologie AKI

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Prerenal Intrarenal Postrenal Idiopat

Outpatient

Inpatient

Etiologie AKI

Surgery

Hypotension, hypovolemia

Episodes of

sepsis/inflammation

Contrast media

Nephrotoxic drugs

Cardio-renal sy

Hepato-renal sy

Comorbidities

Intraabdominal

hypertension

Etiologie AKI na JIP

Case report I

• 44 let, muž, těžká sepse (pneumonie) + kontrastní CT – AKI (RRT)

• Po 7 dnech téměř kompletní reparace (krea 127)

• 9. den nově vzestup kreat, dobrá diu

• Medikace: ceftriaxon + klaritromycin

• Fyzik nález: T 37,1°C, TK 125/80,

HR 88/min, prosáknutí kotníků

Case report ILaboratoř

Serum

CRP 40

Urea 19Kreatinin 335

WBC 12 x109/L (59% Neu, 20% L, 3% Eo)Hgb 110Trombo 216 x109/L

MočSpecifická váha 1.010Protein 1+Krev NegativGlukoza Negativ

Sediment 3-5 RBC’s, 20-25 WBC’s, granulární and leuko válce, ojediněle ery válce

Proč má tento pacient AKI?

1. Nová sepse

2. CIN

3. Vaskulitis indukovaná infekcí

4. Akutní IST nefritis

Akutní IST nefritis

• Časté onemocnění zejména po ATB nebo NSAIDs

• Vždy zvažovat v dif dg. u „rekurentního“ AKI

• Exantém, subfebrilie a Eos vysoce sugestivní –ale obvykle nepřítomny (23-15-27%)!

• Leuko válce patognomické

• Vysazení vyvolavatele

• Úloha časné léčby kortikoidy

Case report II

• 68 let, muž, DM II, FIS – warfarin

• AKS-STEMI - SKG, 1 DES RIA

• Baseline kreat 138 umol/l

• 2. den – 37.5°C, stabilní HD

• 3. den – CRP 122, kreat 280

• 4. den – oligurie, dušnost, livedo reticularis,

kreat 450

Souhrn:

• Kreat 450, CRP 283

• Bez hypotenze

• „Normální“ renální USG

• Kontrast během SKG

• Oligoanurie

• Progredující rash

Dg:

• Sepse?

• Lupus?

• CIN?

• IST nefritis (clopidogrel)

• Vaskulitis?

• Ateroembolie?

Syndrom embolie cholesterolu(ateroembolizmus)

• Multisystémové onemocnění• Dif dg rozpaky – sepse, vaskulitidy, APS, pankreatitida…• Horečka, myalgie, nausea, zvracení, bolesti beder, břicha• Klasická trias: vyvolávající inzult – akutní nebo subakutní selhání ledvin –

kožní léze (livedo, “blue toes”)

• Pankreatitis/hepatitis (zřídka), selhání nadledvin, mesenterická ischémie• CMP nebo slepota• Eosinofilie, nízký komplement• Konfirmace dg: biopsie nebo fundoskopický nález cholesterolových

krystalů v mikrovaskulatuře retiny

• Léčba – podpůrná, statiny, kortikoidy, renální prognóza špatná

Bikonvexní jehlovité trhlinky v arteriolách

Syndrom embolie cholesterolu(ateroembolizmus)

Case report III

• 37let, žena, dosud zdráva

• Region nemocnice – bolesti břicha, akutní pankreatitis nejas. etiol. , kreat 154, trombo 103 tis.

• 2. den zmatenost, febrilie, oligurie, progrese trombopenie, anémie

• Překlad ad JIP I.IK – těžká AP s MODS

• CT konzistentní s dg. AP (prosáknutí peripankreat. tuku)

• IAP 16 mmHg, bez oběhové podpory

• Lab. Trombo 34 tis., LDH 36, Hb 74, bili nepř. 68, norm. transaminázy a cholestat. enzymy, aPTT 39, INR 1.2, myoglobin nad 5000

• Močový nález: krev +, protein +, RBS´s 20, WBC´s 16,

Příčina AKI?

Trombotická trombocytopenickáPurpura (TTP)

• Multisystémové onemocnění charakterizované kombinací pentády příznaků:

1. Mikroangiopatická hemolytická anémie2. Konzumpční trombocytopénie3. Proměnlivý neurologický nález4. Teploty5. Poruchy renálních funkcí (AKI)

Case report IV

• 19 let, muž, kuřák

• Progresivní dušnost, kašel, febrilie, hemoptýza

• Kreat 187 umol/l, moč: dysmorfní hematurie, eryválce, protein +

• Hgb 107..86 g/l

• Renální USG: norm. velikost, vyšší echogenita

Jaká je vaše diagnóza?

Pulmorenální syndrom

• Goodpasture’s disease

• ANCA asoc. vaskulitis

• SLE

• Essential mixed cryoglobulinemia

• Rheumatoid vasculitis

• Behcet’s syndrome

• Acute renal failure with hypervolemia

• Severe cardiac failure

• Hantavirus infection

• Opportunistic infections

• ARDS w/ renal failure in multi-organ failure

Rychle progredujícíglomerulonefritidy (RPGN)

• Typ 1: Anti-GMB

• Typ 2: Imunokomplexové

– IgA, postinfekční, lupus, smíšená kryoglobulinemie

• Typ 3: Pauci-immunní

– ANCA - asociované

• Typ 4: Double-Ab positive

– Rysy typu 1 a 3

Relativní četnost příčin pulmo-renálního syndromu na JIP

Na dg. pulmorenálního syndromuje nutné myslet!

• AKI + hematurie (dysmorfní, ery válce, proteinurie)

• Plicní infiltráty (hemoptýza, anemizace, opakované zlepšení/zhoršení,hemoragický BAL, makrofágy s hemosiderinem)

• Plicní nodularity, kavitace

• Dg: ANCA, anti-GBM, komplement, ANA, biopsie ledvin

Case report V

• 34 let, muž, anamnéza hypertenze, deprese (Venlafaxin, Zyprexa, Anafranyl, Xanax)

• Epistaxe, kolaps, zvýšený svalový tonus, mydriáza, STK 230, kreat 236, K 2.8, troponin I 0,5..10 – ad NK

• bez fokálního neurol. deficitu, ameningeální, slepota

• CT mozku negat., toxikol triage negat., LP –proteinocytologická disoaciace

• 2. den dušnost, hypoxémie, tachykardie, parc. křeče –OTI - JIP

• Multisystémové postižení: CNS, ledviny, srdce

• MRI: rozsáhlé hyperintenzity v bílé hmotě bilat.

• Močový nález: protein ++, krev ++, ery 30

• USG ledvin: normální nález

• Oční pozadí: Fundus hypertonicus gr. IV

• Echo: výrazná hypetrofie, diastol. dysfunkce

• Lab: Hb 99, Trombo 136, LDH 13, schisto 3%

• Opakovaná epizody těžké hypertenze (SAP 300 mmHg)

Maligní hypertenze, dif. dg. sekundární, podíl vynechané psych. medikace (Venlafaxin)

5 základních kroků při vyhodnocení AKI

1) Identifikuj inzult - detailní anamnéza a fyzikální nález, vyhodnocení ordinací

2) Vyhodnocení stavu volémie

3) Vždy renální USG

4) Vyšetření moči

• Symptomy:

– Horečka, rash, bolesti kloubů, myalgie

• Vyluč SLE, vaskulitis, IST nefritis, atromebolie

– Hemoptýza – Goodpasture’s, Wegener’s.

– Předcházel krvavý průjem? – HUS, HSP

Klinická vodítka k méně obvyklým příčinám AKI

Kumulativní

% správné dg.

Anamnéza

Fyzik nález

Laboratoř

Léčebný pokus Biopsie ledviny

100-

80-

60-

40-

20-

0-

60%

25%

15%

Diagnostická výtěžnost

Vyluč pre- a post-renální příčinu a klinický nález netypický pro ATN

Přítomnost extra-renální manifestace, která svědčí pro systémovou chorobu

Výrazná proteinurie

Erytrocytární válce

Kdy bioptovat ledvinu?

• Abdominální kompartment syndrom

• Renální žilní kongesce (CRS)

• Hepato-renální syndrom

• Rabdomyolýza

• Akutní fosfátová nefropatie

• IVIG asociované AKI

• Intoxikace glykoly

Ostatní příčiny AKI