nessun titolo diapositiva...fpies: terapia delle reazioni acute first-line therapy: rapida...

Roma, 24 settembre 2015

Update sull’approccio globale

alla FPIES

17° CONGRESSO NAZIONALE SIAIP

ALLERGOLOGIA PEDIATRICA

Dott.ssa Giovanna Monti

Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell’Adolescenza

Ospedale Infantile Regina Margherita - Torino

2013

2014

2015

UPDATE ALL’APPROCCIO GLOBALE ALLA FPIES


FPIES: MANAGEMENT A BREVE E A LUNGO TERMINE

TERAPIA DELLE REAZIONI ACUTE

o ONDANSETRON

o ADRENALINA

ALIMENTI COTTI

o latte, uovo

COME CONDURRE IL DIVEZZAMENTO

o 1a introduzione degli alimenti a rischio e no

FPIES: TERAPIA DELLE REAZIONI ACUTE

first-line therapy: rapida idratazione con SF EV ( 20 ml/kg ) a bolo

metilprednisolone 1 mg/kg EV u.t., dose massima 60-80 mg, in caso di

VOMITI RIPETUTI

DIARREA PROFUSA

LETARGIA

IPOTERMIA

IPOTENSIONE

adrenalina 0.01 mg/kg in caso di

IPOTENSIONE severa e non responsiva - SHOCK



UTILIZZO DELL’ADRENALINA NELLA FPIES

…the reaction can include symptoms of shock that may presumably respond to epinephrine…

Sicherer SH, JACI 2005

…for severe hypotension, vasopressors may be necessary.

Epinephrine should be available for shock;

however, epinephrine does not improve symptoms of emesis and lethargy (authors’ experience)

Järvinen KM and Nowak-Wegrzyn A, JACI IP 2013

…epinephrine should be available for hypotension not responsive to fluids…

Leonard SA & Nowak-Wegrzyn A, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012

…epinephrine should be available for potential severe cardiovascular reactions with hypotension and shock.

However, administration of epinephrine does not improve the symptoms of emesis and lethargy,

which, however, resolve promptly with vigorous i.v. fluid administration.

Nowak-Wegrzyn A, Allergy Asthma Proc 2015



…the role of epinephrine has not yet been fully clarified...

Miceli Sopo et al, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014

• UTILIZZO dell’ADRENALINA: ADR SINTOMI

• Sicherer et al, 1998 15 pazienti, 26 TPO + NO NON RIPORTATI

• Nowak-Wegrzyn et al, 2003 5 pazienti, 8 TPO + NO NON RIPORTATI

• Zapatero et al, 2005 14 pazienti, 9 TPO + NO vomito, diarrea, letargia

• Mehr et al, 2009 10 pazienti, 10 TPO + SI ( n=3) NON RIPORTATI

• Miceli Sopo et al, 2012 66 pazienti, 35 TPO + SI ( n=1) NON RIPORTATI

• Caubet et al, 2014 47 pazienti, 74 TPO + SI ( n=1) IgE+, sintomi nasali e vomito

• Fernandes et al, 2012 1 paziente adulta, TPO+ SI vomito, diarrea, ipotensione

Monti et al, 2015 (in press)


N % NESSUNA TERAPIA 4 6.45 1 VOMITO REIDRATAZIONE PER OS 1 1.6 CS OS 1 1.6 REIDRATAZIONE EV 57 92 CS EV 52 84 ADRENALINA* 17 27.4 ONDANSENTRON 5 8 *ipotensione ingravescente, prevalentemente diastolica

44 pazienti, 62 TPO +

IN TUTTI I CASI era stata precedentemente praticata terapia REIDRATANTE EV e CS EV

TEMPI DI RISPOSTA della PAOS all’adrenalina: range 10’-60’, media 23’, mediana 20’

….theoretically, fluid loss from the gastrointestinal symptoms is partly responsible for the hypotension, so

epinephrine without intravenous hydration may be less efficacious…

Sicherer SH, JACI 2005


UTILIZZO DELL’ONDANSETRON NELLA FPIES

Uno dei 5 antagonisti selettivi del recettore 5-HT3 in commercio in Italia, per il quale ha un’ elevata affinità

Può essere somministrato per via orale, iniettiva (IM o EV) ed endorettale (formulazione in supposte, adulti)

Prevenzione e trattamento di nausea e vomito da chemioterapia (>6 mesi) e post-operatori (>1 mese)

Farmaco antiemetico, ad azione antiserotoninergica centrale e periferica

GE ACUTA in età pediatrica: di uso comune nei PS, ma OFF-LABEL

ultimato studio SONDO (multicentrico, doppio cieco; OND >> DOMP >> placebo; > 12 m)



1. Holbrook T et al, J Allergy Clin Immunol 2013; 132:1219–1220.

2. Miceli Sopo S et al , Int Arch Allergy Immunol. 2014;164:137-9

Utilizzato in 10 casi di FPIES in corso di 11 TPO

Risoluzione dei sintomi entro 10-15’ dalla somministrazione EV (0.08-0.15 mg/kg)1 o IM (0.2 mg/kg) 2 in 10/11 pazienti

In 1/11: 2° somministrazione EV (0.15 mg/kg) a 1 h dalla prima, orale (ricomparsa del vomito)

scomparsa dei sintomi dopo 10’ dall’infusione

Nei 5 casi trattati con ondansetron EV, il farmaco è stato infuso con la sola terapia reidratante EV

Nei 6 casi trattati con ondansetron IM, non è stata praticata altra terapia, reidratante o CS



• FARMACO:

SUFFICIENTE a far regredire i sintomi SENZA ALTRA TERAPIA in 6 TPO

CON la SOLA REIDRATAZIONE EV in 5 TPO

• REGRESSIONE SINTOMI:

RAPIDA (10-15’ dalla infusione EV o dalla dose IM)

• EFFICACIA VIA DI SOMMINISTRAZIONE:

EV = IM >> OS



1. Holbrook T et al, J Allergy Clin Immunol 2013; 132:1219–1220.

• …as noted, most FPIES reactions take 2 to 4 hours to resolve and in the over 100 adverse FPIES reactions

personally witnessed over the years in our food challenge clinic, we have never seen any patient’s symptoms

resolve in less than an hour…

• the mechanism by which ondansetron exerts its beneficial effect in FPIES reactions is not completely clear…

…the apparent efficacy of ondansetron raises questions as to whether inflammation is truly the central

mechanism underlying FPIES, as has been previously suggested…

• …and whether corticosteroids truly have a role in the treatment of FPIES reactions…

• DURATA delle REAZIONI:

• Zapatero et al, 2005 14 pazienti, esordio 3-48 h (media 16h, mediana 6 h)

14 pazienti, 9 TPO + 2-24 h (media 7h, mediana 3 h)

• Miceli Sopo et al, 2012 66 pazienti, 35 TPO + 6-12 h

• Caubet et al, 2014 47 pazienti, 74 TPO + 0-7.5 h (mediana 50’)

• Monti et al, 2015 (in press) 44 pazienti, 62 TPO + 0-24 h (media 4h, mediana 2 h)

* i tempi più lunghi sono per lo più attribuibili alla diarrea

…we would recommend that ondansetron be routinely used

in the treatment of FPIES reactions,

both in the food challenge setting and in the emergency room.…


ALIMENTI COTTI E CRUDI NELLA FPIES

• Caubet JC, Nowak-Wegrzyn A, JACI 2011

FPIES da UOVO, esordita a 12 mesi alla prima introduzione di uovo strapazzato

nel mese successivo 2 reazioni all’uovo contenuto in prodotti «baked»

a 22 mesi TPO per uovo a bassa cottura, FALLITO

• Hsu P, Mehr S, JACI 2013

FPIES da UOVO, esordita a 8 mesi alla prima introduzione di uovo “baked”

a 9 mesi un episodio da uovo crudo e a 2 anni nuovamente da uovo “baked”

FPIES da UOVO, episodi acuti multipli da uovo crudo e da uovo “baked” ( dai 4 anni )

• Miceli Sopo S, Allergol Immunopathol (Madr). 2012

FPIES da LATTE, esordita a 2 mesi alla prima introduzione di LA, 2 episodi

a 3 mesi TPO per il latte “baked” , FALLITO


ALIMENTI COTTI E CRUDI NELLA FPIES

• Miceli Sopo S, Allergol Immunopathol (Madr). 2012


a 17 mesi TPO con LV per la tolleranza, fallito

a 19 mesi TPO per il latte “baked” , PASSATO


a 7 mesi introduzione a domicilio del latte “baked” , PASSATO

a 10 mesi verifica con TPO per il latte “baked” , PASSATO

FPIES da UOVO, esordita a 21 mesi alla prima introduzione di uovo crudo e bassa cottura, > 4 episodi

dai 6 mesi assunto uovo “baked” , TOLLERATO prima e dopo l’esordio della FPIES

EPISODI

PRE-DIAGNOSI

età (m) alimento n° ep

6.5 CRUDO

(minestra)

1 (+TPO 13 m)

INTRODUZIONI

POST-DIAGNOSI

TPO

TOLLERANZA

14 MUFFIN PASSATO

18 CRUDO PASSATO 16 FRITTATA PASSATO

8 CRUDO

(minestra)

2 9.5 MUFFIN PASSATO

18 CRUDO PASSATO 13 FRITTATA PASSATO

12 CRUDO

(minestra)

13 MUFFIN PASSATO 18 CRUDO PASSATO

16 FRITTATA PASSATO

2

13 CRUDO

(minestra)

14 MUFFIN PASSATO

18 CRUDO PASSATO

16 FRITTATA PASSATO

2

9 CRUDO

(minestra)

10 MUFFIN PASSATO

60 CRUDO FALLITO

3

ALTRE COTTURE RIFIUTATO 72 CRUDO PASSATO

7.5 CRUDO, SODO 16 MUFFIN 4 FALLITO

28 MUFFIN PASSATO

29 FRITTATA FALLITO

- NE -

età (m) alimento esito prova età (m) alimento esito prova

ALIMENTI COTTI E CRUDI NELLA FPIES: UOVO, esperienza personale

EPISODI

PRE-DIAGNOSI

età (m) alimento n° ep

4 LA 1 (severo)

INTRODUZIONI

POST-DIAGNOSI

TPO

TOLLERANZA

38 LV FALLITO

26 MUFFIN

9 ricotta 3 11 MUFFIN FALLITO

21 LV PASSATO

4 LA

5 Parmigiano 1

1

8 ricotta 11 MUFFIN FALLITO 1

3 LA

22 MUFFIN PASSATO

1 (+ TPO) 21 LV FALLITO

età (m) alimento esito prova età (m) alimento esito prova

ALIMENTI COTTI E CRUDI NELLA FPIES: LATTE, esperienza personale

Parmigiano 9 1 (severo)

23 LV FALLITO

FALLITO

37 MUFFIN PASSATO

- - NE


FPIES: PRIMA INTRODUZIONE DEGLI ALIMENTI A RISCHIO

quali alimenti?

quando introdurli? (prima o dopo i 12 mesi di età)

dove? (a casa o in ambiente protetto?)

se in ospedale, sempre necessario accesso venoso?

Introduction of new foods

No controlled studies are available on food introduction in FPIES,

and these recommendations are empirical,

based on limited, existing data and our own experience… Jarvinen and Nowak-Wegrzyn, JACI 2013


FPIES: quali sono gli ALIMENTI A RISCHIO?

Alimenti più frequentemente causa di FPIES nelle principali casistiche pubblicate in letteratura.

Ruffner

n° casi 462

USA

Caubet JC

n° casi 160

USA

Ludman

n° casi 54

UK

Mehr

n° casi 35

Australia

Sopo

n° casi 66

Italia

Latte Vaccino 67% 44% 46% 20% 67%

Soia 41% 41% 11% 34% 4%

Pesce 1% 10% 15% 3% 12%

Riso 19% 22% 4% 40% 4%

Avena 16% 16% 6% 6% N/A

Mais 8% 0.6% 2% N/A 1%

Grano 10% 1% 11% N/S N/A

Pollame 8.6% 4% 7% 3% 3%

Uova 11% 3% 13% N/A 6%

Banana 3.5% N/A 6% 3% N/A

Patate dolci 4.1% 3% 2% 6% N/A

N/A: non riportato


FPIES: PRIMA INTRODUZIONE DEGLI ALIMENTI A RISCHIO

15 – 78.6% pazienti ha una FPIES multipla

FPIES da allergia a un cereale: probabilità del 7-53.8% di reagire ad un altro cereale

FPIES da allergia a un pesce: probabilità del 37.5-71% di reagire ad un altro pesce

FPIES da pollame: in genere la reazione è sia al pollo sia al tacchino

FPIES da LATTE e/o SOIA: possibile (casistiche ampie e recenti: 16-29%, in alcune 0%)

lattanti con FPIES da LATTE e/o SOIA sviluppa una FPIES da alimenti SOLIDI (cereali: 3-64%)

NESSUNA UTILITÀ PREDITTIVA

DEI TEST ALLERGOLOGICI SPECIFICI


FPIES: PRIMA INTRODUZIONE DEGLI ALIMENTI A RISCHIO: LE RACCOMANDAZIONI

FPIES da LV

• introdurre la soia sempre in ambiente protetto e viceversa, sempre dopo i 6 mesi di età

FPIES da LV e/o soia

• introdurre ai 6 mesi di età i frutti e le verdure gialli in luogo dei cereali

• introdurre dopo i 6 mesi con un TPO cereali, pollame e legumi se non ancora presenti nella dieta

FPIES da solidi (associata o no a LV e/o soia)

• differire a dopo l’anno di età la prima introduzione di cereali, legumi e pollame

• introdurre il LV dopo i 12 mesi con un TPO se non ancora presente nella dieta


FPIES: PRIMA INTRODUZIONE DEGLI ALIMENTI A RISCHIO: esperienza personale

• 117 introduzioni di alimenti a rischio, 28 pazienti

• 7 reazioni/117 introduzioni (6%), verificatesi nell'8% (4/50) dei casi < 12 mesi e nel 4.5% (3/67) > 12 mesi (p >0.05)

• reazioni: RISO, GRANO, UOVO, TACCHINO, PISELLI; NESSUNO AI PESCI su 20 nuove introduzioni

• 4 pazienti con FPIES acuta molto severa: introdotti in ospedale alcuni alimenti NON a rischio:

2 bambini hanno reagito ad 1 alimento (carne di cavallo e mais rispettivamente), uno a 2 alimenti (zucchino e

pera) e uno a 5 alimenti (carne di coniglio, pera, banana, miglio, carciofo), per lo più dopo l'anno di età (range

15-46 mesi, mediana 22 mesi)

• 75% delle reazioni ai cereali si é verificato pazienti già affetti da FPIES da un altro cereale, nel 75% < 12 mesi

High risk foods

(patients, n=4; reactions, n=7)

Other foods*

(patients, n=4; reactions, n=9)

number % number %

symptoms vomiting 7 100 9 100

diarrhoea 1 14,3 1 11,1

pallor 6 85,7 6 66,6

hypotonia 5 71,4 5 55,5

letargy 4 57,1 2 22,2

hypotermia 3 42,8 3 33,3

hypotension 4 57,1 3 33,3

shock 0 0 0 0

treatment ev SF+CS 5 71,4 8 88,8

im EP 2 28,6 3 33,3

number Median (range) number Median (range)

Onset of reaction (hours) 3 (1-3,5) 3 (0,8-5)

Threshold dose (g protein/kg) Grains 3 0,05 (0,02-0,13) 2 0,05 (0,04-0,06)

egg 1 0,003 - -

meat 2 0,59 (0,19-1,00) 2 0,85 (0,81-0,88)

legumes 1 0,12 - -

vegetables - - 2 0,026 (0,025-0,027)

fruits - - 3 0,027 (0,015-0,040)

*millet, pear, rabbit meat, banana, globe artichoke, pear, squash, horse meat and corn

Symptoms at first introduction of foods (at high risk and not)


FPIES: PRIMA INTRODUZIONE DEGLI ALIMENTI A RISCHIO: LE RACCOMANDAZIONI

FPIES da LV

• introdurre la soia sempre in ambiente protetto e viceversa, sempre dopo i 6 mesi di età

FPIES da LV e/o soia

• introdurre ai 6 mesi di età i frutti e le verdure gialli in luogo dei cereali

• introdurre dopo i 6 mesi con un TPO cereali, pollame e legumi se non ancora presenti nella dieta

FPIES da solidi (associata o no a LV e/o soia)

• differire a dopo l’anno di età la prima introduzione di cereali, legumi e pollame

• introdurre il LV dopo i 12 mesi con un TPO se non ancora presente nella dieta

?


CONCLUSIONI

TERAPIA della forma acuta: • adrenalina 0.01 mg/kg in caso di IPOTENSIONE severa e non responsiva – SHOCK (utili ulteriori studi) • ondansetron: promettente, necessari studi

ALIMENTI COTTI (latte, uovo): • risultati incoraggianti, necessari ulteriori studi • inserimento SEMPRE in ambiente protetto

INSERIMENTO DI ALIMENTI NUOVI (a rischio e no) • FPIES da latte: soia dopo i 6 mesi, SEMPRE in ambiente protetto; prima scelta IDROLISATI ESTENSIVI di PLV

• attenzione alle forme da CEREALI ( più severe, spesso multiple) e alle forme SEVERE di FPIES

• necessari studi !!!

nessun titolo diapositiva...fpies: terapia delle reazioni acute first-line therapy: rapida...

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