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Neoplasia della prostata:
radioterapia con intento
radicale Corrado Italia
Servizio di Radioterapia
Policlinico S. Pietro, Ponte S. Pietro – Policlinico S. Marco, Zingonia)
PATOLOGIE URO-ONCOLOGICHE:
LA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE
PRESEZZO 21 SETTEMBRE 2019
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radioterapia radicale su malattia localizzata
radioterapia radicale su malattia localmente
avanzata
radioterapia postoperatoria
radioterapia di salvataggio
radioterapia su oligometastasi
radioterapia palliativa
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radioterapia radicale su malattia localizzata
radioterapia radicale su malattia localmente
avanzata
radioterapia postoperatoria
radioterapia di salvataggio
radioterapia su oligometastasi
radioterapia palliativa
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radioterapia radicale
a chi, cosa e come?
inquadramento del paziente secondo le classi
di rischio
scelta terapeutica
confronto collegiale
proposta al paziente
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radioterapia radicale
a chi, cosa e come?
le classi di rischio
si basano su: stadio clinico
WHO grade grouping (GPS)
PSA iniziale
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classi di rischio AUA, NCCN, EAU, AIOM…
VERY LOW: T1-T2a and PSA<10 and WHO 1 and <34% core positive
and no cores >50% positive and PSA density <0.15
LOW: T1-T2a and PSA<10 and WHO 1
INTERMEDIATE: T2b-T2c or PSA10-20 or WHO 2-3
favourable: WHO 1 (PSA 10-20) or WHO 2 (PSA<10)
unfavourable: WHO 2 (PSA 10-20) or WHO 3
HIGH: T3 or PSA>20 or WHO 4-5
VERY HIGH: T4 (T3b…), massive WHO 5
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classi di rischio AUA, NCCN, EAU, AIOM…
VERY LOW: T1-T2a and PSA<10 and WHO 1 and <34% core positive
and no cores >50% positive and PSA density <0.15
LOW: T1-T2a and PSA<10 and WHO 1
INTERMEDIATE: T2b-T2c or PSA10-20 or WHO 2-3
favourable: WHO 1 (PSA 10-20) or WHO 2 (PSA<10)
unfavourable: WHO 2 (PSA 10-20) or WHO 3
HIGH: T3 or PSA>20 or WHO 4-5
VERY HIGH: T4 (T3b…), massive WHO 5
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scelta terapeutica AUA, NCCN, EAU, AIOM…
VERY LOW: T1-T2a and PSA<10 and WHO 1 and <34% core positive
and no cores >50% positive and PSA density <0.15
sorveglianza attiva
mts a 15aa < 1%
non associazione con terapia ormonale
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scelta terapeutica AUA, NCCN, EAU, AIOM…
VERY LOW: T1-T2a and PSA<10 and WHO 1 and <34% core positive
and no cores >50% positive and PSA density <0.15
sorveglianza attiva
mts a 15aa < 1%
non associazione con terapia ormonale
LOW: T1-T2a and PSA<10 and WHO 1
sorveglianza attiva
per una gran parte dei pazienti
trattamento radicale (RP - RT)
per i pazienti a > rischio di progressione
(>50% positive cores, lesioni voluminose,
obesità, PSA density > 0.15)
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scelta terapeutica AUA, NCCN, EAU, AIOM…
LOW: T1-T2a and PSA<10 and WHO 1
trattamento radicale (RP - RT)
PIVOT - PROTECT: mts in 3%
20% (PIVOT) 50% (PROTECT): passaggio a
trattamento radicale entro 10 aa
(Wilt TJ,2009 - Wilt,2012 - Hamdy FC,2016 - Lane A,2016)
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scelta terapeutica AUA, NCCN, EAU, AIOM…
prostatectomia radicale
radioterapia radicale
+ trp ormonale (short course)
INTERMEDIATE: T2b-T2c or PSA10-20 or WHO 2-3
favourable: WHO 1 (PSA 10-20) or WHO 2 (PSA<10)
unfavourable: WHO 2 (PSA 10-20) or WHO 3
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scelta terapeutica AUA, NCCN, EAU, AIOM…
radioterapia radicale + trp ormonale
dosi adeguate
possibilità di omettere la trp ormonale in casi selezionati
(Al-Mamgani A,2008 - Dearnaley DP,2014 - Kuban DA,2008 - Beckendorf V,2011 - Bolla M,2016)
INTERMEDIATE: T2b-T2c or PSA10-20 or WHO 2-3
favourable: WHO 1 (PSA 10-20) or WHO 2 (PSA<10)
unfavourable: WHO 2 (PSA 10-20) or WHO 3
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scelta terapeutica AUA, NCCN, EAU, AIOM…
radioterapia radicale
+ trp ormonale (long course)
prostatectomia radicale
(Bolla M,2002 - Bolla M,2009 - Horwitz EM,2008 - Warde P, 2011 - Widmark A,2009)
HIGH: (T3) or PSA>20 or WHO 4-5
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scelta terapeutica AUA, NCCN, EAU, AIOM…
stadiazione N e M / aspettativa di vita
watchful waiting, terapia medica, RT
VERY HIGH: T4 (T3b…), massive WHO 5
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scelta terapeutica AUA, NCCN, EAU, AIOM…
puntualizzazioni sulla trp ormonale
Lu-Yao GL, JAMA 2014
66.000 paz, nessun vantaggio di sopravvivenza (OS,DSS)
Potosky AL, JCO 2014
15.000 paz, nessun vantaggio di sopravvivenza (OS,DSS)
VERY LOW LOW NO trp ormonale
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scelta terapeutica AUA, NCCN, EAU, AIOM…
puntualizzazioni sulla trp ormonale
D’Amico AV, JAMA 2008 - Denham JV, Lancet Onc
2011 - Jones CU, NEJM 2011
vantaggio di sopravvivenza (OS,DSS)
Pisansky TM, JCO 2015
nessuna differenza tra short e long course
trp ormonale short course INTERMEDIATE
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scelta terapeutica AUA, NCCN, EAU, AIOM…
puntualizzazioni sulla trp ormonale
RTOG 9202 (2aa post-RT), EORTC 22961(2.5 aa post-RT),
RTOG 8531 (long course)
vantaggio di sopravvivenza (OS,DSS)
trp ormonale long course HIGH
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scelta terapeutica AUA, NCCN, EAU, AIOM…
quale trp ormonale
Kunath F, Cochrane Database Syst Rev 2014
metaanalisi 3000 paz: monoterapia con antiandrogeno
periferico non steroideo peggiore di LHRH analogo per
OS, progressione clinica, tolleranza
RTOG 9202, RTOG 8531, EORTC 22961: tutti con LHRH
analogo, nessuno studio rilevante condotto con
antiandrogeno
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scelta terapeutica AUA, NCCN, EAU, AIOM…
puntualizzazioni sulla trp ormonale
privilegiare l’utilizzo di LHRH analoghi o antagonisti
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confronto collegiale
forme strutturate (prostate cancer units)
forme meno strutturate
dati di letteratura a favore della decisione
collegiale
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radioterapia
esterna
utilizzo singolo
o combinato
brachiterapia
radioterapia - ca prostatico
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radioterapia 3D conformazionale o 3D-CRT
(dai primi anni ‘90)
radioterapia a modulazione di intensità o
IMRT (dai primi anni 2000)
radioterapia volumetrica ad archi modulati o
VMAT (ultimi 10 aa)
radioterapia - ca prostatico
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tutte basate su TC di centratura e accurata
definizione dei volumi di interesse
3D-CRT incapace di scolpire la dose intorno a
volumi concavi
IMRT in grado di farlo
VMAT ancora più precisa e rapida
radioterapia - ca prostatico
3D-CRT - IMRT - VMAT
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TC di centratura e definizione
volumi bersaglio e organi critici
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TC di centratura e definizione
volumi bersaglio
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TC di centratura e definizione
volumi bersaglio
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TC di centratura e definizione
organi critici
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TC di centratura e definizione
organi critici
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IMRT
campi fissi, volumi
irregolari
IMRT
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VMAT verifica CBCT, volumi
irregolari, rapidità
(arco)
VMAT
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distribuzione di dose
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distribuzione di dose
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portal
vision
image guided RT (IGRT)
tolleranza: 1-2 mm
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CBCT
cone-beam
CT
tolleranza: 1-2 mm
image guided RT (IGRT)
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radioterapia radicale
schemi di trattamento
Trattamento convenzionale:
78-80 Gy in 39-40 sedute sulla prostata
(60-64 Gy sulle v.s. / 46-50 Gy sulla pelvi) 8 settimane
Trattamento ipofrazionato:
70-71.4 Gy in 28 frazioni 6 settimane
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radioterapia radicale
effetti collaterali
effetti collaterali acuti genitourinari
G0 G1 G2 G3 G4
Nessun
cambiamento Frequenza della
minzione o nicturia due volte il valore pretrattamento / disuria o urgenza minzionale che non richiede farmaci.
Frequenza della
minzione o nicturia con distanza temporale tra le minzioni superiore a un'ora /Disuria, urgenza minzionale, spasmi della vescica
richiedenti farmaci o anestesia locale
Frequenza della minzione o
nicturia con distanza temporale tra le minzioni inferiore a un'ora /disuria, dolore pelvico o spasmi della vescica richiedenti oppiodi / ematuria franca con o senza
passaggio di coaguli.
Ematuria richiedente trasfusione ostruzione vescicale acuta non secondaria a passaggio
di coaguli, ulcerazione o necrosi.
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radioterapia radicale
effetti collaterali
effetti collaterali acuti gastroenterici inferiori
G0 G1 G2 G3 G4
Nessun
cambiamento Aumento della
frequenza defecatoria o cambiamento della qualità delle abitudini intestinali che non richiedono farmaci / disagio rettale non
richiedente analgesici.
Diarrea che richiede
farmaci parasimpaticolitici / lieve emissione di muco dal retto che non richiede uso di assorbenti / dolore
rettale o addominale che richiede analgesici.
Diarrea che richiede supporto
parenterale / emissione importante di muco e/o sangue che richiede uso di assorbenti / distensione addominale (radiografia addome evidenzia anse
intestinali distese).
Occlusione intestinale acuta o subacuta / fistola o perforazione / sanguinamento
gastrointestinale richiedente trasfusione / dolore addominale o tenesmo richiedente decompressione o diversione intestinale.
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radioterapia radicale
effetti collaterali
effetti collaterali cronici genitourinari
G0 G1 G2 G3 G4
No change Slight epithelial atrophy
Minor telangiectasia (microscopic hematuria)
Moderate frequency
Generalized telangiectasia Intermittent macro-hematuria
Severe frequency and
dysuria Severe generalized Telangiectasia (often with petechiae) Frequent Hematuria Reduction in Bladder capacity (<150 cc)
Necrosis/ Contracted bladder (capacity <100 cc) Severe hemorrhagic cystitis
11% 5%
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radioterapia radicale
effetti collaterali
effetti collaterali cronici gastroenterici
G0 G1 G2 G3 G4
No change Mild diarrhea
Mild cramping Bowel movement 5 times daily Slight rectal discharge or bleeding
Moderate diarrhea, colic
Bowel movement >5 times daily Excessive rectal mucus or intermittent bleeding
Obstruction or bleeding
requiring surgery
Necrosis/Perforation Fistula
3% 1%
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radioterapia radicale
effetti collaterali
effetti collaterali cronici: disfunzione erettile
20 mesi: 15%
60 mesi: 47%
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prospettive future
ipofrazionamento
tecnologia
contornamento su RM
focal therapy (guida PET)
associazioni farmacologiche
SBRT oligometastasi
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ipofrazionamento
frazionamento convenzionale
1 frazione al giorno: 1.8 - 2.0 Gy
5 giorni alla settimana
ipofrazionamento
1 frazione al giorno: > 2.0 Gy
5 giorni alla settimana
dose totale minore
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importanza della tecnologia per
contenere gli effetti collaterali tardivi
IMRT - VMAT - RM-linac
Cyberknife
tomoterapia
adroterapia
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contornamento su RM
maggior
definizione
possibile ulteriore
riduzione volume
prostatico
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contornamento su RM
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focal therapy - guida PET
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associazioni
farmacologiche
farmaci ormonali di nuova generazione
chemioterapici
vaccino
farmaci biologici
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SBRT oligometastasi
mts numero limitato
RT aggressiva, ablativa
completamento di altri
trattamenti
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trial in corso
219 trial sul ca prostatico
40 su RT
28 su ipofrazionamento
12 su associazioni farmacologiche
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Grazie!!