neonatale torsio testis, wat met de andere...
TRANSCRIPT
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2014 - 2015
Neonatale torsio testis, wat met de
andere zijde?
Tine COLPAERT
Promotor: Prof. Dr.P.Hoebeke
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
“De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor
consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk
gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in
het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te
vermelden bij het aanhalen van resultaten uit dit afstudeerwerk.”
Datum
(handtekening)
Naam (student) ( promotor)
Voorwoord
Het schrijven van mijn masterproef was een lange, maar leerrijke periode waarin ik de
mogelijkheid kreeg om meer inzicht te krijgen in de wereld van de kinderurologie, in het
bijzonder in de problematiek van torsio testis. Langs deze weg wil ik alle mensen die mij
tijdens deze periode hebben begeleid en gesteund nog eens extra bedanken.
Eerst en vooral Prof. Dr. P. Hoebeke voor de aangename en efficiënte begeleiding tijdens het
schrijven van deze masterproef. Zijn ervaring en deskundigheid hebben zeker en vast
bijgedragen tot de kwaliteit van het werk.
Ten tweede bedank ik mijn broer Jan voor het kritische naleeswerk en de steun tijdens de hele
periode.
Tenslotte wil ik ook mijn ouders, mijn broer Pieter en mijn vriend Sander bedanken voor de
steunende woorden en het eindeloze begrip.
Inhoud
1 Abstract ............................................................................................................................... 1
2 Inleiding .............................................................................................................................. 2
3 Methodologie ...................................................................................................................... 3
4 Wat is Torsio Testis? .......................................................................................................... 4
4.1 Embryologie van het mannelijk genitaal stelsel .......................................................... 4
4.1.1 De indifferente gonade ......................................................................................... 4
4.1.2 Ontwikkeling van de mannelijke gonade ............................................................. 4
4.1.3 Ontwikkeling van de genitale ducti ...................................................................... 5
4.1.4 Descensus testis .................................................................................................... 5
4.1.5 Ontwikkeling van de auxiliaire genitale klieren................................................... 6
4.1.6 Ontwikkeling van het mannelijk uitwendig geslachtsapparaat ............................ 7
4.2 Anatomie van de testis ................................................................................................. 7
4.2.1 Structuur van de testis .......................................................................................... 7
4.2.2 Omhulsels van de testis ...................................................................................... 10
4.2.3 Zaadstreng, funiculus spermaticus ..................................................................... 10
4.3 Torsio Testis .............................................................................................................. 11
4.3.1 Inleiding ............................................................................................................. 11
4.3.2 Indeling ............................................................................................................... 14
4.3.3 Torsio testis als onderdeel van het acuut scrotum .............................................. 17
4.3.4 Behandelingsmogelijkheden van torsio testis .................................................... 20
4.3.5 Wat gaan we in deze thesis onderzoeken? ......................................................... 21
5 Discussie ........................................................................................................................... 22
5.1 Aanpak niet-neonatale torsio testis ............................................................................ 22
5.2 Aanpak neonatale torsio testis ................................................................................... 24
5.2.1 Behandelingsmogelijkheden .............................................................................. 24
5.2.2 De ipsilaterale zijde ............................................................................................ 26
5.2.3 De contralaterale zijde ........................................................................................ 27
5.3 Chirurgie .................................................................................................................... 29
5.3.1 Methode van chirurgie ....................................................................................... 29
5.3.2 Mogelijke complicaties van chirurgie ................................................................ 29
5.4 Prognose .................................................................................................................... 29
5.4.1 Fertiliteit ............................................................................................................. 29
5.4.2 Subferitileit ......................................................................................................... 30
5.4.3 Androgeenspiegels ............................................................................................. 30
5.4.4 Teelbalkanker ..................................................................................................... 30
5.4.5 Recurrentie na orchidopexie ............................................................................... 30
5.4.6 Spermakwaliteit en endocriene functie .............................................................. 30
5.4.7 Psychologische impact ....................................................................................... 31
6 Conclusie ........................................................................................................................... 34
7 Referenties ........................................................................................................................ 36
8 Bijlagen ............................................................................................................................. 38
8.1 Tabellen ..................................................................................................................... 38
8.2 Figuren ....................................................................................................................... 38
~ 1 ~
1 Abstract
Inleiding: De aanpak van neonatale torsio testis blijft controversieel, aangezien de (geringe)
kans op redding van het testikel en het risico van een bilaterale asynchrone torsio moet
worden afgewogen tegen de mogelijke risico’s van neonatale anesthesie. In deze masterproef
wordt nagegaan welke argumenten er bestaan voor én tegen contralaterale orchidopexie bij
een kind met neonatale torsio testis en wordt er gepoogd een antwoord te vinden op de vraag
‘Wat met de andere zijde?’.
Methodes: Informatie over (neonatale) torsio testis en de huidige behandelingsmogelijkheden
werd verkregen aan de hand van wetenschappelijke publicaties en andere relevante literatuur
beschikbaar op de medische database PubMed.
Resultaten: Bij prenatale torsio testis verkiest het merendeel van de pediatrische urologen om
een niet-urgente chirurgische exploratie samen met een contralaterale orchidopexie uit te
voeren. Enkele urologen verkiezen om geen exploratie uit te voeren. Bij postnatale torsio
testis wordt voornamelijk urgente chirurgische exploratie samen met contralaterale
orchidopexie uitgevoerd, zelden tot nooit wordt ervoor gekozen om geen exploratie uit te
voeren. In beide gevallen wordt scrotale incisie verkozen boven inguinale incisie. Wanneer
het gaat om een bilaterale neonatale torsio testis gaat de voorkeur uit naar urgente
chirurgische exploratie.
Conclusie: Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen pre- en postnatale torsio
testis, want deze vereisen een verschillend beleid en tijdstip van behandeling. Contralaterale
orchidopexie wordt bijna altijd uitgevoerd bij postnatale torsio testis, aangezien er tijdens de
eerste twee levensmaanden een verhoogde kans is op bilaterale asynchrone torsio. In de
meerderheid van de gevallen wordt ook voor prenatale torsio testis een contralaterale
orchidopexie uitgevoerd, ondanks het feit dat deze extravaginaal is.
Men hanteert bij voorkeur scrotale incisie. Er is duidelijk meer onderzoek nodig gebaseerd op
een hoog niveau van evidentie, om een eenduidig beleid tussen de verschillende pediatrische
urologen te bekomen.
~ 2 ~
2 Inleiding
Torsio testis is een urologische urgentie die optreedt bij 1 op 4000 mannen, jonger dan 25
jaar. In 90% van de gevallen gaat het om een intravaginale torsio testis, veroorzaakt door een
congenitale malformatie van de tunica vaginalis. In slechts 10% van de gevallen gaat het over
een extravaginale, neonatale torsio testis, die niet gerelateerd is aan een congenitale
malformatie.
Neonatale torsio testis is een torsie van de testis die optreedt prenataal, in utero of postnataal,
in de eerste 30 dagen na de geboorte. De term perinatale torsio testis wordt hier ook vaak
gebruikt. Van alle neonatale torsies treedt 75% prenataal op en in 25% van de gevallen gaat
het om een postnatale torsio testis.
De aanpak van neonatale torsio testis blijft controversieel aangezien de kans op redding van
het testikel zowel bij pre- , als postnatale torsio laag is. Deze kans bedraagt slechts 5% voor
alle neonatale torsies. Over de aanpak van het contralaterale testikel bij een neonatale torsio
bestaat tot op heden nog geen eenduidigheid.
Het is van belang dat er meer duidelijkheid wordt geschept over de gepaste
behandelingsmogelijkheden, omdat de huidige standaard berust op een laag ‘level of
evidence’.
Aan de hand van bevindingen in recente literatuur die verkregen werden via de medische
database PubMed worden in deze masterproef de huidige inzichten besproken en wordt er
geprobeerd om tot een eenduidig beleid voor neonatale torsio te komen, in het bijzonder voor
de aanpak van de contralaterale zijde.
~ 3 ~
3 Methodologie
Het onderwerp werd benaderd door in het tekstboek “European Association of Urology,
Guidelines” het hoofdstuk over het acute scrotum bij kinderen door te nemen. Een algemeen
overzicht over de normale mannelijke geslachtsontwikkeling werd gevonden in het handboek
“Embryologie en anatomie van het genitaal stelsel” van Prof. Dr. D’herde.
Het verdere opzoekwerk is gebaseerd op het artikel “The current state of surgical practice for
neonatal torsion: A survey of pediatric urologists”. Beginnend bij dit artikel werden andere
artikels en publicaties met betrekking tot het onderwerp opgezocht in verschillende medische
databases.
Gebruikte zoektermen in de database Pubmed waren: ‘torsio testis’, ‘perinatal testicular
torsion’, ‘prenatal torsion’ en ‘postnatal torsion’. Op geleide van de reeds gevonden artikels
werd de literatuur dan verder uitgebreid met een grondig nazicht van de door hen gebruikte
referenties.
~ 4 ~
4 Wat is Torsio Testis?
4.1 Embryologie van het mannelijk genitaal stelsel
4.1.1 De indifferente gonade
Gedurende de eerste acht weken van de ontwikkeling verloopt de vorming van het mannelijk
en vrouwelijk geslachtsstelstel identiek. De geslachtsklieren ontwikkelen zich bilateraal als
gonadale plooien door proliferatie van het coeloomepitheel en verdichting van het
onderliggend mesenchym (1).
Vanaf de vierde week ontwikkelen de oergonocyten zich in de wand van de dooierzak. Aan
het einde van de zesde week migreren ze naar de gonadale plooien. Kort voor en tijdens de
aankomst van de oergonocyten gaat het coeloomepitheel van de genitale plooi zich sterk
proliferen en dringen epitheelcellen in het onderliggend mesenchym. Deze onregelmatig
gevormde strengen, de primaire sex-strengen, staan in verbinding met het oppervlakte-
epitheel. We spreken in dit stadium van de indifferente gonade, aangezien het onmogelijk is
het ‘geslacht’ van de gonade te bepalen (1).
4.1.2 Ontwikkeling van de mannelijke gonade
Bij een genetisch mannelijk embryo bezitten de primordiale geslachtscellen XY-
geslachtschromosomen. Onder invloed van het SRY-gen1 op het Y-chromosoom prolifereren
de primaire sex-strengen zich en dringen ze diep door in de medulla van de toekomstige testes
om daar de tubuli seminiferi te vormen. Deze worden tijdens de zevende en achtste week van
het oppervlakte-epitheel gescheiden door een dikke laag fibreus bindweefsel: de tunica
albuginea. Ter hoogte van de hilus treedt er fragmentatie van deze strengetjes op, wat
aanleiding geeft tot het rete testis (1).
1 Sexdeterming Region of the Y-chromosome
~ 5 ~
De verdere embryonale aanleg van de testis gebeurt in de omgeving van de nier: wanneer de
oernier in regressie gaat, gaan ook de uitscheidingsbuisjes die craniaal van de geslachtsklier
liggen, verloren. De uitscheidingsbuisjes die ter hoogte van de ontwikkelende testis liggen
komen in contact met het rete testis en vormen de ductuli efferentes van de testis. De caudaal
gelegen uitscheidingsbuisjes gaan grotendeels verloren. De overblijfselen van deze kanaaltjes
vormen samen de paradidymis (1).
De geslachtsbuis van de man wordt gevormd door het kanaal van Wolff, dit is het deel van de
oernier dat niet in regressie is gegaan. Dit sterk kronkelend deel, direct achter de uitmonding
van de ductuli efferentes, wordt de epididymis genoemd en loopt verder als de ductus
deferens, omgeven door een dikke spierlaag. Dit kanaal van Wolf gaat in een later stadium de
mannelijke interne genitaliën vormen (1).
In de testes ontwikkelen zich nu drie soorten cellen: spermatogoniën, Leydigcellen en
Sertolicellen (1).
4.1.3 Ontwikkeling van de genitale ducti
In het begin legt het mannelijke embryo twee paar geslachtsbuizen aan: het kanaal van Wolff
en de gang van Müller. Hormonen die tijdens het foetale leven circuleren, beïnvloeden de
ontwikkeling van deze geslachtsbuizen (1).
De gang van Müller verdwijnt onder invloed van Müller Inhibiting Substance (MIS) aanwezig
in de Sertoli-cellen van het XY-inidividu. Een embryonale rest van deze ductus is de appendix
testis. Naast atrofie van de gang van Müller zorgt MIS ook voor de differentiatie van de
Leydigcellen (1).
Het kanaal van Wolff wordt in stand gehouden door testosteron, dat vanaf de negende week
wordt geproduceerd door de Leydigcellen. Dit kanaal gaat differentiëren tot de epididymis, de
vas deferens en de vesicula seminalis (1).
4.1.4 Descensus testis
De aanleg van de mannelijke gonade gebeurde tot dit ogenblik intra-abdominaal. In het
belang van de verdere ontwikkeling en de latere spermatogenese, is het noodzakelijk dat zij
van hieruit migreren, doorheen het lieskanaal, naar het scrotum. De descensus testis (zie
~ 6 ~
figuur 1). Deze afdaling is geen actieve migratie, maar een relatieve positieverandering ten
opzichte van de lichaamswand, die onder invloed staat van androgenen. De descensus duurt
lang, hij start namelijk in het begin van de achtste week en eindigt pas in de tweeëndertigste
week. Tijdens deze descensus worden de bloedvoorziening en innervatie door progressieve
rek ook meegesleurd (1).
Het gubernaculum testis is een embryonale structuur, die later verdwijnt, en de testes helpt bij
de afdaling door de testes vooraf te gaan en er tractie op uit te oefenen. Bij de afdaling duwen
de testes ook een peritoneale plooi voor zich uit, dit is de tunica vaginalis. Bij de geboorte is
deze plooi nog verbonden met het peritoneum door middel van een processus vaginalis, deze
verdwijnt binnen het eerste levensjaar (1).
Figuur 1 Descensus testis (1).
4.1.5 Ontwikkeling van de auxiliaire genitale klieren
De auxiliaire genitale klieren, met name de vesicula seminalis, de prostaat en de glandula
bulbo-urethralis van Cowper, hebben elk hun specifieke functie binnen de spermatogenese en
de mannelijke geslachtsontwikkeling. De aanleg en ontwikkeling ervan gebeurt onder
controle van testosteron uit de foetale Leydigcellen (1).
~ 7 ~
4.1.6 Ontwikkeling van het mannelijk uitwendig geslachtsapparaat
Het cloacale membraan wordt craniaal begrensd door twee cloacale plooien die ventraal
vergroeien tot het tuberculum genitale. Rond de zesde week ontstaat dan het septum uro-
rectale dat het cloacale mebraan en de cloacale plooien verdeeld in een mebrana analis, een
menbrana urogenitalis, een anale plooi en een uro-genitale plooi. Op hetzelfde moment
ontwikkelt er zich een tweede paar dikkere plooien lateraal van de uro-genitale plooien, de
labioscrotale zwellingen. Dit is de indifferente fase, pas vanaf de negende week na de
bevruchting krijgen de uitwendige genitaliën hun specifieke mannelijke of vrouwelijke
morfologie (1).
In de negende tot twaalfde week gaat het tuberculum genitale, onder invloed van androgenen,
vergroten tot fallus. De fallus trekt de uro-genitale plooien naar voor, waardoor er een
urethragroeve ontstaat. De epitheelbekleding van de groeve is endodermaal en gaat de
urethrale plaat vormen. Op het einde van de derde maand gaan de uro-genitale plooien zich
sluiten en de urethrale plaat overbruggen, om zo het pars spongiosa urethrae van de penis te
vormen (1).
Tijdens de vierde maand wordt het meest distale deel van de urethra gevormd. Het ectoderm
aan het glansuiteinde groeit naar binnen en vormt een korte epitheelstreng. Deze gaat
kanaliseren en wordt de fossa navicularis, dit kanaal komt dan in continuïteit met de eerder
gevormde urethra. De genitale wallen gaan vergroeien en vormen zo elk een scrotumhelft (1).
4.2 Anatomie van de testis
4.2.1 Structuur van de testis
4.2.1.1 Uitwendige structuur
De testis zijn eivormig en hebben afmetingen van ongeveer 5 x 3 x 2 cm bij de volwassen
man. Rond elke testis bevindt zich de tunica albuginea in het scrotum, dit is een dun en
fibreus kapsel dat op zijn beurt wordt omringd door een tunica vaginalis (2).
~ 8 ~
4.2.1.2 Inwendige structuur
Vanuit de tunica albuginea lopen septa naar centraal die de testis verdelen in een 250 à 400
lobuli. Elke lobulus bevat 1 tot 3 tubuli seminiferi waarin zich de Sertolicellen en
spermatocyten bevinden. De weg die de zaadcellen moeten afleggen, begint bij de tubuli
seminiferi. Van daaruit gaan ze via de tubuli recti naar de rete testis dat met de epidydimiskop
communiceert via 10 tot 15 ductuli efferentes. Vervolgens gaan de zaadcellen doorheen het
epidydimislichaam en de epidydimisstaart, dat overgaat in de vas deferens en uiteindelijk
uitmondt in de urethra nadat ook de inhoud van de vesiculae seminalis er zich heeft ingestort
(2). In figuur 2 wordt de inwendige structuur van het testikel schematisch weergegeven.
Figuur 2 Een schematische voorstelling van de dwarsdoorsnede van een normaal testikel (2).
4.2.1.3 Vascularisatie
4.2.1.3.1 Arterieel
Het scrotum en zijn inhoud worden bevloeid door drie arteriën: Aa. Testiculares, A.
Cremasterica en A. Ductus Deferentis (zie figuur 3). De Aa. Testicularis zorgen voor de
bevloeiing van de testis en ontspringen uit de Aorta Abdominalis, distaal aan de oorsprong
van de Aa. Renales. De hoge ligging van de Aa. Testicularis heeft te maken met de plaats van
embryonale aanleg van de testis. Wanneer de Aa. Testiculares langs posterieur door de tunica
~ 9 ~
albuginea penetreren, vormen zij de Aa. Capsulares, waar onder andere de A. Centripetalis
van aftakt (2).
De A. Cremasterica bevloeit het peritestinale weefsel en heeft zijn oorsprong uit de A.
Epigastrica inferior. De A. Ductus Deferentis bevloeit op zijn beurt de vas deferens en kent
zijn oorsprong uit de A. Vesicalis Superior, een aftakking van de A. Iliaca Interna (2).
Figuur 3 Voorstelling van de bloedtoevoer naar testis en epididymis en de verschillende anastomosen tussen de bloedvaten (2).
4.2.1.3.2 Veneus
De veneuze drainage van de testis gebeurt via de plexus pampiniformis. Belangrijk daarbij is
om te weten dat de rechter V. Testicularis rechtstreeks in de Vena Cava Inferior draineert,
terwijl de linker V. Testicularis daarentegen in de linker V. Renalis draineert. Dit verschil in
veneuze afvoer verklaart ook waarom testiculaire varicositas voornamelijk linkszijdig
optreedt (1).
De temperatuurregeling in de testes gebeurt door de plexus pampiniformis samen met de
spiercellen van de M. Dartos en M. Cremaster. Daarnaast bestaat er ook nog collaterale
veneuze drainage via de Vv. Cremastericae, Vv. Deferentiales, Vv. Pudendae Externae en de
Vv. Scrotales Posteriores (1).
~ 10 ~
4.2.1.3.3 Lymfatisch
Lymfevaten van de testes lopen parallel met de Vv. Testiculares en monden rechtsreeks uit in
de para-aortische en lumbale lymfenodi (1).
4.2.1.4 Innervatie
Afferente zenuwen van de testes lopen parallel met de testiculaire vaten via sympathische
banen, eerst door de plexus aorticorenalis en vervolgens door de Nn. Splanchici Minores naar
de ruggenmergsegmenten T10-T12 (1).
4.2.2 Omhulsels van de testis
x M. Dartos
x fascia superficialis
x fascia spermatica externa
x M. cremaster en fascia cremasterica
x fascia spermatica interna
x tunica vaginalis (visceraal en pariëtaal blad) omgeeft de testis en epididymis ventraal,
lateraal, mediaal, inferior (1)
4.2.3 Zaadstreng, funiculus spermaticus
De zaadstreng of funiculus spermaticus is de benaming voor de verzameling van structuren,
die samen doorheen de canalis inguinalis van intra-abdominaal naar scrotaal lopen. De
zaadstreng omvat volgende structuren:
x Arteria Testicularis
x Vena Testicularis (vertakt in de plexus pampiniformis)
x Ductus deferens (zaadleider)
x Ramus genitalis van de Nervus Genitofemoralis
x De innervatie van de testis en epididymis door de takken van Th.10-Th.12 (1)
~ 11 ~
4.3 Torsio Testis
4.3.1 Inleiding
4.3.1.1 Definitie
Torsio testis is het plots optreden van een rotatie van de teelbal rond zijn as, met als gevolg
het torderen van de funniculus spermaticus. De veneuze drainage van de testis wordt zo
afgesnoerd en de arteriële bloedtoevoer wordt sterk gereduceerd, wat resulteert in een
hemorraghisch infarct van het parenchym. Men spreekt van complete testiculaire torsie bij een
rotatie van meer dan 360°. Na meer dan vier uur ischemietijd treedt irreversibele schade van
de spermatogenese op (3,4). Meer dan twaalf uur ischemie berokkent schade aan de
Leydigcellen, waardoor (toekomstige) testosteronproductie wordt gecompromitteerd (4). Een
torsio testis kent verschillende klinische presentaties (cfr 4.3.3. Torsio testis als onderdeel van
het acuut scrotum), afhankelijk van de ernst van de rotatie. Deze rotatie kan variëren van 180°
tot 720° (5).
Torsio testis kan zich presenteren op alle leeftijden, maar komt het vaakst voor bij neonaten
en adolescenten en is eerder zeldzaam bij oudere mannen (5).
Meestal treedt torsio testis unilateraal op, maar zeer uitzonderlijk komt ook bilaterale torsio
testis voor. Gezien echter de ernst van de mogelijke complicaties is het absoluut noodzakelijk
om steeds de contralaterale testis mee te onderzoeken (2).
4.3.1.2 Prevalentie
Torsio testis kent een prevalentie van 1 op 4000 mannen per jaar. Het maakt een kwart van de
diagnoses uit bij een acuut scrotum. Extravaginale torsio komt meer voor bij neonaten, terwijl
intravaginale torsio meer voorkomt in het algemeen en bij adolescenten (3). Bij unilaterale
torsio gaat het in 52% van de gevallen over het linker testikel en in 48% van de gevallen over
het rechter testikel. Hiervoor is tot op heden geen verklaring gevonden (6).
4.3.1.3 Etiologie
De oorzaak van intravaginale torsio testis is een abnormale mobiliteit van de ophanging van
de testis of van de testis zelf in zijn omhulsels. Hierdoor kan de testis rondom zijn eigen as
draaien. Uitlokkende factoren zijn onder meer sport, trauma of een plots optredende
~ 12 ~
cremasterreflex. Een predisponerende factor voor torsio testis is de anatomische variant van
de Bell-Clapper deformity, hierbij zijn het gubernaculum, de testis en de epididymis niet met
elkaar verankerd (3). (zie figuur onder 4.3.2.2) De etiologie van extravaginale torsio testis is
echter nog steeds een raadsel.
4.3.1.4 Symptomen
De symptomatologie wordt uitgebreid besproken onder 4.3.3. “Torsio testis als onderdeel van
het acuut scrotum”. Prenatale torsio testis die zich niet presenteert met een acuut scrotum,
moet onderscheiden worden van de torsies postnataal of op oudere leeftijd, die zich wel
presenteren met een acuut scrotum. Prenatale torsio testis presenteert zich niet met een acuut
scrotum, omdat de torsie hier al langer bestaande is en er reeds vaak een atrofisch of
necrotisch testikel aanwezig is.
4.3.1.5 Diagnose
De diagnose kan meestal gesteld worden aan de hand van de kliniek. Technische onderzoeken
zoals Doppler-ultrasonografie kunnen een meerwaarde zijn in de uitwerking op voorwaarde
dat er geen vertraging optreedt voor de behandeling van torsio testis.
Een zuiver klinische diagnose wordt vaak bemoeilijkt door een aantal factoren inherent aan de
pathologie. Deze zorgen soms voor een verlenging van de tijd tussen de eerste symptomen en
de uiteindelijke behandeling. Zo kunnen baby’s bijvoorbeeld niet duidelijk maken dat ze pijn
hebben, waardoor een torsio testis pas later wordt opgemerkt door de ouders (7). Ook
schamen adolescenten zich vaak voor scrotale pijn en wachten daardoor langer om zich aan te
melden met deze klachten (8, 9). De pijn kan soms ook uitstralen naar laag abdominaal,
waardoor hij fout kan worden gediagnosticeerd als een appendicitis (9). Wanneer de torsio
wordt uitgelokt door een trauma worden de symptomen soms verkeerdelijk toegeschreven aan
dit trauma (9).
4.3.1.6 Uitlokkende factoren en risicofactoren
Torsio testis kan spontaan optreden maar wordt vaak geïnduceerd door koude, inspanning of
trauma, meestal secundair aan een te hevige cremasterreflex (7).
Beschreven risicofactoren voor torsio testis zijn onder meer vaginale geboorte met
complicaties tijdens de geboorte, diabetes, pre-eclampsie, tweelingen en een grote baby. Aan
de basis hiervan ligt dat de hierboven beschreven risicofactoren de druk intra-uterien of in het
~ 13 ~
geboortekanaal doen stijgen, wat het optreden van een hevige cremasterreflex stimuleert (4,
10, 11).
4.3.1.7 Technische onderzoeken
Doppler-ultrasonografie visualiseert de centrale arteriële bloedtoevoer en de veneuze
drainage van de testis. Wanneer deze beeldvormingstechniek een vermoedelijke diagnose van
torsio testis aangeeft of wanneer er geen flow kan worden aangetoond, is urgente chirurgische
exploratie aangewezen (3). Het gebruik van de Doppler-ultrasonografie mag in geen geval
urgente chirurgische exploratie vertragen.
Het voordeel van deze techniek is dat er onderscheid kan worden gemaakt tussen ischemie en
inflammatie. Bij patiënten met een inflammatie, bijvoorbeeld orchitis, neemt de perfusie van
het testikel toe (12). Bij ischemie zal de bloeddoorstroming gedaald of volledig afwezig zijn.
Dit maakt het makkelijker om mogelijke differentiaal diagnosen van het acute scrotum uit te
sluiten of te bevestigen.
Nadelen van deze techniek zijn de operator-dependentie en de hierdoor variërende sensitiviteit
en specificiteit (13, 14). Doppler-ultrasonografie geeft ook geen info over de bestaansduur
van de torsie of over de viabiliteit van het bedreigde testikel (15). Er kan ook geen informatie
worden gegeven over de duur van de gedaalde bevloeiing en dient dus steeds gecorreleerd te
worden met de anamnese en kliniek.
Een andere nadeel van Doppler-ultrasonografie is dat de resultaten vals-negatief kunnen zijn
wanneer er sprake is van een partiële torsio van minder dan 360° of wanneer het gaat om een
intermittente torsio testis of ook bij een vroeg stadium met enkel veneuze stuwing en
obstructie (5, 7, 12, 14). Ook vals-positieve resultaten zijn mogelijk in de kleinere,
prepuberale testis aangezien detectie van de bloedflow hier moeilijk is (12).
De resultaten van Doppler-beeldvorming kunnen worden verbeterd door gebruik te maken
van een hoge resolutie echografie, die de draaiing van de zaadstreng visualiseert, maar ook
hier is de vaststelling niet 100% sluitend (14).
~ 14 ~
Een nieuwe techniek is NIRS2 die de weefseloxygenatie meet, wat op zijn beurt een weergave
is van de bevloeiing van het testikel. Een verschil in zuurstofsaturatie tussen het linker en het
rechter testikel kan zo wijzen op een unilaterale torsio (14).
Let wel op, een normaal technisch onderzoek sluit torsio testis niet uit. Zeker niet wanneer
klinisch onderzoek of een specifieke recente gebeurtenis, zoals trauma of hevige inspanning,
duidelijk wijzen in de richting van torsio testis. Bij kinderen mag ultrasonografie in géén
geval de chirurgische interventie vertragen (5).
4.3.1.8 Prognose
De prognose van een torsio testis is sterk gecorreleerd met de ischemietijd en de ernst van de
torsie (i.e. het aantal graden) (6, 7, 12, 13) . Een lang bestaande ischemie (>6 uur) of een
groter aantal omwentelingen van de testis verkleinen de kans op een volledige recuperatie.
Een snelle diagnose en adequate behandeling zijn dus van het grootste belang. Een vertraging
in de aanpak van een torsio zal leiden tot een langere ischemietijd, met negatieve impact op de
fertiliteit en testosteronproductie van de patiënt (6).
4.3.1.9 Complicaties
De belangrijkste en meest gevreesde complicatie van torsio testis is necrose en concomitant
verlies van het testikel. Voornaamste oorzaken van verlies van het testikel na torsio zijn het te
laat zoeken naar medische hulp, incorrecte initiële diagnose of vertraging in behandeling (12,
16).
4.3.2 Indeling
4.3.2.1 Extravaginale torsio, neonataal
Neonatale torsio testis, ook wel perinatale torsio testis (PTT) genoemd, definieert men als
torsie van de zaadstreng die plaatsvindt prenataal, perinataal of postnataal tot dertig dagen na
de geboorte. Dit omvat 10% van alle torsio testis gevallen (7).
Extravaginale torsio (EVT) is de torsie van de testis en zijn bedekkende tunica vaginalis rond
de as van de zaadstreng (17). Dit kan zich presenteren in utero of in de eerste maand van de
perinatale periode, want de testis en het gubernaculum kunnen nog vrij bewegen, zonder
2 Near Infra Red Spectroscopy
~ 15 ~
fixatie aan de scrotale wand. De tunica vaginalis heeft 1 tot 2 maanden nodig om zich goed te
kunnen vasthechten aan de binnenste laag van het scrotum. Hieruit volgt dat de eerste twee
maanden cruciaal zijn voor een postnatale torsio testis, want de kans op asynchrone
contralaterale torsio testis is hierbij verhoogd (17).
Typisch bij de prenatale torsio is dat infarcering en necrose aanwezig zijn bij de geboorte (2).
De pathofysiologie van een prenatale torsio testis is gerelateerd aan de indaling, waarbij de
testis torderend indaalt en zo zijn eigen bloedtoevoer afsnoert. Het unilaterale testikel valt dus
niet meer te redden. De kans op asynchrone contralaterale torsio testis is hier klein, aangezien
het contralaterale testikel geen problemen heeft gehad bij de indaling en op een veilige manier
is ingedaald in het scrotum.
Prenatale torsio. Dit is torsio in utero (9, 18). De torsie vindt plaats voor de geboorte en
bemoeilijkt daardoor de diagnose (3). Dit omvat 88% van de gevallen van neonatale torsio
testis (10).
Postnatale torsio. Dit type torsio treedt op tot dertig dagen na de geboorte, in de vroege
neonatale periode (9, 18). Dit omvat 12 % van de gevallen van neonatale torsio testis (10).
Bilaterale, neonatale torsio testis. Dit treedt op in 10-22% van alle neonatale gevallen. De
meerderheid hiervan presenteert zich synchroon. Asynchrone bilaterale torsio testis komt
extreem zelden voor (4, 11).
4.3.2.2 Intravaginale torsio, niet-neonataal
Intravaginale torsio omvat 65-80% van alle testiculaire torsies. Ze vindt, zoals het woord het
zelf zegt, plaats binnenin de tunica vaginalis. Deze pathologie is frequent geassocieerd met de
Bell-Clapper deformity en aanwezigheid van een lang mesorchium. Andere omstandigheden
waarbij intravaginale torsio kan optreden zijn onder meer cryptorchidie, seksuele activiteit of
zware fysieke inspanning (2).
Een intravaginale torsio testis kan op alle leeftijden voorkomen, maar kent zijn piek tijdens de
puberteit. Ook bij baby’s ouder dan 1 tot 2 maand is een intravaginale torsio reeds mogelijk.
Hoe ouder, hoe minder waarschijnlijk een extravaginale torsio wordt, omdat de tunica
vaginalis reeds vergroeid is met de scrotale wand (17).
Bell-clapper deformity: De Bell-Clapper deformity is een anomalie waarbij er een
abnormale fixatie van de tunica vaginalis aan het testikel is (13). De tunica vaginalis omvat
~ 16 ~
hierbij de volledige epididymis, het distale deel van de zaadstreng en de testis, waar die zich
normaal enkel aan de posterolaterale zijde van de scrotale wand hoort te bevinden (zie figuur
4). Deze anomalie zorgt ervoor dat de testis vrij kunnen draaien in hun respectievelijke tunica
vaginalis, wat ze predisponeert tot torsie (2). De testis hebben een meer horizontale ligging en
er is een grotere mobiliteit (17). Een dergelijke Bell-Clapper deformity is meestal bilateraal
aanwezig (2).
Figuur 4 Onderscheid tussen het normale testikel en de Bell-Clapper deformity (2).
4.3.2.3 Intermittente torsio (torsie-detorsie syndroom)
Het torsie-detorsie syndroom wordt gekarakteriseerd door episodes van acute scrotale pijn,
afgewisseld met asymptomatische periodes (2). Deze pijnepisodes kunnen gepaard gaan met
nausea en braken (7). Klinische bevindingen die in de richting van dit syndroom wijzen zijn
onder meer een sterk beweeglijke testis, horizontaal gepositioneerde testis, een dikke
zaadstreng of anterieur gelokaliseerde epididymis met een voorgeschiedenis van intermittente
scrotale pijn (2).
4.3.2.4 Bilaterale torsio
Gelijktijdige torsie van de twee testikels is mogelijk, maar zeldzaam. Het komt voor in slechts
2% van alle gevallen van torsio testis (2).
~ 17 ~
Figuur 5 Schematische voorstelling van de normale situatie ten opzichte van intravaginale torsio van de zaadstreng en extravaginale torsio van de zaadstreng en de tunica vaginalis (4).
4.3.3 Torsio testis als onderdeel van het acuut scrotum
4.3.3.1 Algemeen
Het acuut scrotum presenteert zich met een plots opkomende roodheid, scrotale pijn en
zwelling. Deze symptomen kunnen wijzen op een aantal klinische aandoeningen (3). De testis
zijn slechts in 20% van de gevallen ischemisch. Het aantal patiënten met een acuut scrotum
die door torsio testis urgente chirurgische exploratie nodig hebben, is waarschijnlijk minder
dan 20% (3).
De diagnosestelling van acute scrotale pijn is één van de meest uitdagende aspecten in de
geneeskunde. Dit heeft te maken met het feit dat de klinische tekenen zowel bij kinderen, als
bij volwassenen enorm kunnen variëren. Het klinisch onderzoek is ook niet steeds beslissend
in het stellen van de juiste diagnose. Het is de diagnostische triade van voorgeschiedenis,
klinisch onderzoek en technische onderzoeken die kan leiden tot een juiste diagnose (5).
Het acute scrotum bij kinderen en adolescenten is een medische urgentie. Inadequate evaluatie
en vertraging in diagnose en behandeling kan leiden tot irreversibele schade en zelfs verlies
van een teelbal (3). De gouden standaard is dat bij elk geval van twijfel, urgente chirurgische
exploratie noodzakelijk is: ‘when in doubt, explore!’ (3, 5)
Eens de juiste diagnose is gesteld, kan acute scrotale pijn gepast worden behandeld,
conservatief of chirurgisch (5).
~ 18 ~
4.3.3.2 Categorieën
De drie hoofdcategorieën in de differentiaal diagnose van acute scrotale pijn zijn: torsio testis,
torsio appendix en epididymitis. Samen omvatten deze 94% van de gevallen (19). In tabel 1
vindt men een overzicht van de symptomen en tekenen van alle gevallen. We zullen
vervolgens deze gevallen één voor één bespreken.
Tabel 1 uit (5) Het acuut scrotum: Symptomen en tekenen van de klassieke triade.
Symptomen Tekenen
Epididymitis x Sluipend begin
x Koorts en rillingen
x Lage urineweg
symptomen
x Relevante seksuele
voorgeschiedenis
x Hard testikel
x Intacte cremasterreflex
x Positief teken van Prehn
x Hardheid aan de
bovenpool van het testikel
Torsio appendix x Geleidelijk begin
x Matige tot ernstige pijn
x Geassocieerd met nausea
en braken
x Gelokaliseerde hardheid
aan de anterieure zijde
van het testikel
x ‘Blue dot’ teken
Torsio testis x Plots begin
x Ernstige pijn
x Geassocieerd met nausea
en braken
x Geassocieerd met trauma
x Mogelijke abdominale
pijn
x Asymmetrisch, hoog-
gelegen testikel
x Negatief teken van Prehn
x Afwezige cremasterreflex
4.3.3.2.1 Epididymitis
Epididymitis is een inflammatie van de bijbal, meestal veroorzaakt door een infectie. Andere
oorzaken, zoals een auto-immuunziekte, vasculitis of idiopathische zaken, kunnen enkel
worden gediagnosticeerd wanneer de infectie al is uitgeroeid. Epididymitis is een van de
meest voorkomende oorzaken van het acuut scrotum bij volwassenen, men noemt deze
chronisch wanneer de infectie meer dan drie maand duurt. Bij recurrente epididymitis moet
men structurele abnormaliteiten nagaan (5).
~ 19 ~
Klinische tekenen van epididymitis zijn scrotale pijn en zwelling, vaak in combinatie met
koorts, rillingen en LUTS3. Een harde, gezwollen bijbal maakt de diagnose van epididymitis
waarschijnlijker. Epididymitis kan geassocieerd voorkomen met orchitis (hydrocoele +
erytheem) (5).
Sterke voorspellers voor de diagnose van epididymitis zijn geïsoleerde pijn in bovenste deel
van het testikel, een positief Prehn4 teken en een intacte cremasterreflex. Predisponerende
factoren zijn: seksuele activiteit, hevige fysieke inspanning of lange periodes van neerzitten
(fietsen, motorrijden) (5).
Diagnostische onderzoeken voor epididymitis zijn het urineonderzoek, een urethrastraal voor
uitsluiten van eventuele SOA’s en een ultrasonografie. Bij twijfel gebeurt er een chirurgische
exploratie om torsio testis met zekerheid te kunnen uitsluiten. De behandeling bestaat uit
NSAID, ijs, antibiotica en ondersteuning van de balzak (5).
4.3.3.2.2 Torsio appendix
Torsio appendix of het torderen van het testiculair aanhangsel, is de meest voorkomende
oorzaak van acuut scrotum bij kinderen. Het presenteert zich meestal als een hydrocoele, met
een gelokaliseerde hardheid aan de anterieure zijde van de testis. Torsio appendix heeft vele
gelijkenissen met de symptomen van torsio testis zoals nausea, braken en ernstige acute
scrotale pijn. Een belangrijk verschil is het gradueel ontstaan van de pijn bij torsio appendix.
Wanneer de patiënt zich presenteert met een “blue dot” indiceert dit een infarct van het
testiculaire aanhangsel. Behandeling bestaat uit rust, ijs, NSAID, scrotale ondersteuning en
elevatie (5).
4.3.3.2.3 Torsio testis
Torsio testis moet steeds worden uitgesloten bij acute scrotale pijn. Het is een medische
urgentie die men zeker niet over het hoofd mag zien (5). Klassiek presenteert torsio testis zich
door plots optreden van ernstige scrotale pijn, geassocieerd met zwelling, nausea en braken
(3, 5, 14). Het is belangrijk om te onthouden dat een torsio zich ook vaak atypisch presenteert.
3 LUTS = Lower Urinary Tract Symptoms , deze worden gekenmerkt door onder andere urge, dysurie en pollakisurie. 4 Prehn teken = Dit is een diagnostische test om onderscheid te maken tussen torsio testis en epidydimitis. Wanneer bij het opheffen van het getroffen testikel de pijn vermindert, dan is het Prehn teken positief. Als de pijn echter gelijk blijft, is er een negatief teken van Prehn. Het Prehn teken is niet langer relevant in de alledaagse praktijk, zeker niet bij kinderen. Maar blijft volgens de huidige Duitse guidelines nog relevant in bepaalde gevallen (3).
~ 20 ~
Het optreden van abdominale pijn is bijvoorbeeld ook steeds mogelijk. Pijn kan ontstaan
enkele uren na hevige fysieke inspanning of door een trauma aan de testikels (3, 5).
Vaak vindt men een asymmetrisch, hooggelegen teelbal met een horizontale ligging (5). Er
kan een geassocieerde hydrocoele aanwezig zijn, vaak met roodheid van de balzak. Bij torsio
testis wordt er meestal een negatief teken van Prehn en een abnormale of afwezige
cremsaterreflex gevonden. Een normaal klinisch onderzoek sluit de diagnose echter niet uit
(3, 5).
4.3.4 Behandelingsmogelijkheden van torsio testis
Doel van behandeling bij torsio testis is een snel herstel van de bloeddoorstroming van het
getordeerde testikel en het beschermen van het contralaterale testikel om zo anorchie te
voorkomen (12).
4.3.4.1.1 Spontane detorsie
Dit is geen behandelingstechniek, maar spontane detorsie kan in uitzonderlijke gevallen
optreden.
4.3.4.2 Manuele detorsie
Manuele detorsie is een moeilijk techniek, die vaak erg pijnlijk is. Deze techniek wordt
toegepast wanneer chirurgische interventie binnen de zes uur niet mogelijk is (5). Het mag in
géén geval een chirurgische interventie vertragen of vervangen (5, 12). Torsie gebeurt meestal
in mediale richting, maar kan ook optreden naar lateraal. Dit betekent dat bij het linker testikel
torsio meestal counterclockwise optreedt en clockwise detorsie dus noodzakelijk is. Bij het
rechter testikel treedt torsio voornamelijk clockwise op en detorsie dient dus meestal
counterclockwise te gebeuren.
Het effect van manuele detorsie wordt gebaseerd op verlichting van de pijn en de terugkeer
van de normale anatomie van het testikel. Als dit niet het geval is, is detorsie in de
omgekeerde richting noodzakelijk (7). Latere chirurgische exploratie is steeds noodzakelijk
omdat een residuele torsie nog steeds risico’s inhoudt voor de leefbaarheid van het testikel
(6). Er bestaat ook een kans op misdiagnose, waardoor chirurgische scrotale exploratie zeker
nodig is (12).
~ 21 ~
4.3.4.3 Chirurgische detorsie
Chirurgische detorsie kan zowel via inguinale of scrotale weg. Het klassieke beleid bij
vermoeden van een perinatale torsio, is exploratie van het scrotum via inguinale incisie,
omdat er een kleine kans bestaat om te stuiten op een paratesticulaire, testiculaire of
metastatische tumor. Toch wordt scrotale incisie veel meer gebruikt dan de inguinale incisie,
aangezien men door het gestegen gebruik van ultrasonografie bijna met zekerheid de diagnose
van torsio, boven die van een tumor, kan bevestigen. Een tweede reden waarom scrotale
incisie wordt verkozen boven inguinale is omdat het een makkelijkere toegangsweg is om het
testikel te opereren en vast te hechten (20).
Omdat torsie van het testikel in 67% van de gevallen naar mediaal gebeurt, wat dus een rotatie
van het testikel naar de middellijn toe is, moet de detorsie van het testikel uitgevoerd worden
zoals het ‘openen van een boek’ (5, 6, 12). Men moet er wel aan denken dat een laterale
torsie, hoewel minder frequent, ook mogelijk is. Detorsie moet dan gebeuren in de
tegenovergestelde richting (6).
Er zijn soms verschillende draaiingen nodig om de torsie op te heffen, omdat een torsie van
meer dan 360° mogelijk is (12). De voor de ingreep nodige anesthesie zorgt soms al voor
detorsie, doordat de cremasterspier gaat ontspannen (13).
Een succesvolle detorsie moet zorgen voor een verlichting van de pijn, een verticale ligging
van de testis met een lagere positie en de terugkeer van een normale arteriële
bloedvoorziening (5).
4.3.5 Wat gaan we in deze thesis onderzoeken?
De neonatale torsio testis is, hoewel niet frequent, toch nog steeds controversieel. Vooral de
vraag of de andere zijde een orchidopexie dient te ondergaan blijft onderwerp van discussie.
In deze masterproef ga ik na wat, voor kinderen met neonatale torsio testis, de argumenten
voor en tegen een contralaterale fixatie van de testis zijn.
Opmerking: Das and Singer stellen voor om de term ‘perinatale torsio testis’ te gebruiken in
plaats van de meer algemeen gebruikte term ‘neonatale torsio testis’. Dit omdat torsio zowel
in utero (prenataal), als in de vroeg neonatale periode (postnataal) kan optreden. Perinataal
omvat namelijk de periode rond de geboorte, zowel pre- als postnataal. Terwijl de term
neonataal eigenlijk enkel de periode na de geboorte tot 28 dagen omvat (9).
~ 22 ~
5 Discussie
5.1 Aanpak niet-neonatale torsio testis
Ondanks het feit dat deze masterproef focust op het management van de neonatale torsio
testis, wordt hier kort nog even de aanpak voor niet-neonatale torsio testis aangehaald. Op
deze manier worden de verschillen tussen beide pathologieën duidelijk geschetst.
Over het beleid van een niet-neonatale of intravaginale torsio ( IVT) bestaat er in grote lijnen
een consensus. Wanneer het getordeerde testikel niet-viabel is, voert men een orchidectomie
uit. Als het getordeerde testikel wel viabel is en er dus na detorsie herstel van de
weefseldoorbloeding optreedt, wordt er een orchidopexie uitgevoerd. De contralaterale zijde
wordt steeds vastgehecht, het gaat bij IVT namelijk vaak over een Bell-Clapper deformity
(beschreven in sectie 4.3.2.2.). Het risico op asynchrone torsio van het andere testikel is
hierdoor reëel. Aangezien personen met een IVT meestal ouder zijn (adolescente leeftijd)
weegt het risico van anesthesie niet meer op tegen het risico op mogelijke anorchie (20).
Lin, Rhodes en Djahangirian stellen dat, wanneer een getordeerd testikel reeds necrotisch
blijkt, het steeds nuttig is om dit chirurgisch te gaan verwijderen. Ze stellen dat dit testikel via
een auto-immuun reactie (anti-sperma antilichamen) schade kan aanrichten aan het
contralaterale testikel en op die manier kan leiden tot anorchie of een gedaalde
spermatogenese (2, 18, 21).
Deze redenering is in tegenspraak met Gunther et al., waar men ervoor pleit om wanneer
mogelijk het necrotische testikel ter plaatse te laten, aangezien er nog een kleine kans bestaat
dat een deel van zijn exocriene functie bewaard is gebleven (4). Dit kan positief zijn in het
zeldzame geval van bilaterale asynchrone torsio testis, men kan dan immers via het niet-
viabel testikel mogelijk nog enige hormonale of testiculaire functie herwinnen (21).
Urgente exploratie moet gebeuren wanneer er nog geen 24 uur verstreken is sinds het
optreden van de eerste symptomen. Omdat na 24 uur de meeste testikels volledig verloren zijn
~ 23 ~
is semi-electieve chirurgie noodzakelijk wanneer de symptomen al langer dan 24 uur
aanhouden (7).
In tegenstelling tot de behandeling van IVT bij ouderen, waarover er grotendeels consensus
bestaat, zijn er verschillende visies over het behandelen van IVT bij baby’s. Guerra et al. zijn
voorstanders van een niet-chirurgische aanpak bij het optreden van IVT bij een baby ouder
dan twee maanden. Zij baseren hun keuze op het feit dat er mogelijke chirurgische en
anesthetische risico’s gerelateerd zijn aan de neonatale periode. Een ander argument voor hun
deze aanpak is dat er slechts een kleine kans bestaat op het optreden van contralaterale torsio
testis (17).
In hun onderzoek stellen Guerra et al. dat het uitvoeren van een orchidopexie bij een
pasgeborene met een delicatere anatomie, een hoger risico inhoudt om het testikel te
beschadigen (17). De onderzoekers gaan er vanuit dat wanneer men de ouders van de
pasgeborene op de hoogte brengt van de mogelijke presentaties van een contralaterale torsio,
ze in staat zijn hun kind snel naar de spoedafdeling te brengen bij de eerste tekenen. Hierdoor
is de kans groot om het testikel te redden (17).
Parrott en Woodard daarentegen zijn dan weer wel voorstanders van de chirurgische aanpak.
Ze beargumenteren dat urologische chirurgie bij neonaten wél veilig is, aangezien scrotale
exploratie en orchidopexie geen langdurige operaties zijn en hun perioperatieve risico’s
minimaal zijn (17). Daaraan kan worden toegevoegd dat Yerkes et al. ervoor pleiten om
families, die ver van een ziekenhuis met neonatale zorg wonen, aan te moedigen om
exploratie en contralaterale orchidopexie te verkiezen boven observatie. De reden hiervoor is
dat elke vertraging in detectie en management van een contralateraal event de kans op
functionele anorchie vergroot (22).
Als er toch geopteerd wordt voor een chirurgische aanpak, geniet een bilaterale behandeling
de voorkeur. Testiculaire biopten tijdens orchidopexie vertoonden soms reeds peritubulaire
fibrose en zelfs atrofie, wat een bilaterale aanpak nog meer aangewezen maakt. Want fibrose
en atrofie kunnen leiden tot latere azoöspermie en infertiliteit. Ook kan bilaterale
orchidopexie het risico op een testiculair infarct doen dalen en de recurrente symptomen van
torsie/detorsie bij intermittente torsio testis voorkomen (6, 16).
~ 24 ~
5.2 Aanpak neonatale torsio testis
De kern van deze masterproef, meer bepaald de aanpak van neonatale torsio testis en wat
dient te gebeuren met de contralaterale zijde, leidt nog steeds tot heel wat onenigheid. Niet
alleen de aanpak geeft stof tot discussie, maar ook de meningen rond de dringendheid van
interventie bij neonatale torsio testis verschillen sterk tussen de verschillende studies. Hoewel
de ene uroloog meent dat het om een acute urgentie gaat die onmiddellijke testiculaire
exploratie vereist, reduceren anderen de aanpak tot een therapeutisch en diagnostisch
nihilisme (3).
Hierboven werd reeds het grote belang van het onderscheid tussen pre- en postnatale torsio
duidelijk gemaakt. De reden hiervoor is te vinden in het verschil in
behandelingsmogelijkheden, omwille van hun verschillende etiologie (20). Timing en
chirurgische aanpak staan nog steeds ter discussie bij prenatale torsio. Postnatale torsio
daarentegen wordt door de meeste artsen wel beschouwd als een chirurgische urgentie (20).
Opvallend is dat er minder agressief wordt opgetreden bij artsen die al meerdere jaren
praktijkervaring hebben (17). Wat verder ook opvalt is dat het al dan niet uitvoeren van een
contralaterale orchidopexie bijna altijd afhangt van de voorkeur van de chirurg (10).
5.2.1 Behandelingsmogelijkheden
Bij prenatale torsio testis is het zeer belangrijk om aan de ouders uit te leggen dat de chirurgie
niet wordt uitgevoerd om het getordeerde testikel te proberen redden, maar met als doel het
contralaterale testikel te beschermen. Verder moeten ze ervan op de hoogte worden gebracht
dat het risico bestaat dat beide testikels verloren gaan zowel met als zonder exploratie (22,
23). Men moet natuurlijk ook alle pro’s en contra’s van de verschillende
behandelingsmogelijkheden uitleggen, zodat de ouders de uitkomst ervan voor hun kind op
lange termijn beter kunnen begrijpen en vervolgens een goed geïnformeerde keuze kunnen
maken (21).
5.2.1.1 Observatie met serieel klinisch onderzoek
Observatie aangevuld met klinisch onderzoek is een mogelijke optie voor prenatale torsio
testis. Voor postnatale torsio, een chirurgische urgentie, wordt dit nooit aangeraden.
~ 25 ~
Observatie met serieel klinisch onderzoek biedt een mogelijk alternatief voor contralaterale
orchidopexie (22). Er zijn drie goede argumenten voor observatie, ten eerste het feit dat
prenatale torsio testis nooit te redden valt, ten tweede het zeldzame voorkomen van
asynchrone bilaterale torsio en tenslotte de mogelijke risico’s van algemene anesthesie voor
de baby (7). Toch is dit een moeilijke opgave, want bij sommige gevallen van asynchrone
torsio testis ontbreken de symptomen van acute torsie (22).
Ouders die voor observatie kiezen, krijgen het advies om bij elke verversing van de luier het
scrotum te evalueren. Een vrolijke baby, zonder hard scrotum, is een geruststellend teken.
Toch is gebleken dat dit voor de ouders vaak een zware last met zich meebrengt. De ouders
willen het zeldzame event van bilaterale torsio zeker niet missen, want ze willen hun kind niet
opzadelen met anorchie (24).
Niet alleen uit de hierboven vermelde redenen, maar ook de inaccuraatheid van zowel het
klinisch onderzoek, als de radiografie van de contralaterale testis geven aan dat observatie niet
de beste optie is. Deze wait-and-see methode kan bovendien ook gevaarlijk zijn omdat baby’s
zich niet kunnen uitdrukken en bijgevolg de kans op redding van het testikel bij bilaterale
torsio erg klein wordt. Al deze argumenten zorgen ervoor dat een passieve aanpak, hoewel
nog vaak uitgevoerd, niet meer te rechtvaardigen valt (7).
5.2.1.2 Semi-urgente exploratie
Semi-urgente exploratie wordt meestal uitgevoerd bij prenatale torsio testis, hoewel ook
observatie of urgente exploratie door sommigen wordt gerechtvaardigd. Onder semi-urgent
verstaat men een exploratie binnen de 24-72 uur.
5.2.1.3 Urgente chirurgische exploratie
Urgente chirurgische exploratie is de standaardbehandeling van een postnatale torsio testis,
maar zou ook een optie kunnen zijn bij prenatale torsio testis. Deze aanpak heeft als grootste
voordeel dat exploratie van de getordeerde testis ook andere mogelijke diagnosen uitsluit(17).
Vroege exploratie kan zeldzame gevallen van IVT identificeren die contralaterale
orchidopexie vereisen. Theoretisch gezien kan men dus ook het event van zeldzame bilaterale
asynchrone torsio voorkomen, door het uitvoeren van een contralaterale orchidopexie (22).
De mogelijke peri-operatieve en anesthetische risico’s samen met de geringe kans op redding
van het getordeerde testikel en het zelden voorkomen van een asynchrone contralaterale torsio
~ 26 ~
bij prenatale torsio testis, pleiten allemaal tegen een urgente exploratie. Toch wordt deze optie
nog vaak gekozen om zich zo medico-legaal in te dekken (22).
5.2.2 De ipsilaterale zijde
Prenatale torsio testis. Dit wordt niet beschouwd als een urgentie, aangezien er geen kans
meer is op redding van het testikel. Bij een exploratie in tweede tijd wordt bijna altijd een
niet-leefbaar testikel gevonden. Dit maakt een orchidectomie noodzakelijk vanwege de eerder
vermeldde mogelijke auto-immuunreactie.
Dit is in tegenspraak met Lopez et al., die van oordeel zijn dat wanneer er een klein atrofische
testiculaire restant overblijft, deze niet routinematig moet verwijderd worden. Ze stellen dat
de restant van het testikel compleet asymptomatisch zal blijven en geen risico inhoudt voor
het later optreden van een maligniteit (9).
Postnatale torsio testis. Men beschouwt deze vorm als een urgentie omdat de kans bestaat
het testikel te redden. Het is duidelijk geworden dat de mogelijke ongunstige anesthetische
risico’s, in vroegere literatuur, bij een anders volledig gezonde neonaat, gedateerd zijn en niet
meer overeenkomen met de huidige standaarden voor pediatrische anesthesie (15). Ook
wegen deze geringe risico’s helemaal niet op tegen het mogelijks verlies van een teelbal (11).
De kans op redding van het testikel wordt bepaald door de torsiegraad en de duur tussen het
begin van de symptomen en de uiteindelijke behandeling. Bij chirurgische interventie na
minder dan 6 uur is er een kans van meer dan 90% op redding van het testikel, bij minder dan
12 uur bedraagt deze nog 25% en na meer dan 24 uur is dit nog slechts 10% (8, 12, 13). Bijhet
vinden van een viabel testikel, wordt deze vastgehecht. Wanneer het testikel niet-viabel is,
voert men een orchidectomie uit.
Tegenstanders van urgente chirurgie voor postnatale torsio testis refereren vaak naar een
studie van Kaplan en Sibler die rapporteerden dat de kans op redding slechts 5% bedraagt.
Men dient op te merken dat deze studie alle gevallen van neonatale torsio testis, waaronder
ook de prenatale, beschrijft waardoor dit percentage niet kan worden toegepast op de
populatie patiënten met postnatale torsio (15).
~ 27 ~
Bilaterale perinatale torsio testis. Deze variant is altijd een urgentie, wegens het bestaande
risico van anorchie (4, 10, 15) Zelfs bij bilaterale necrose wordt er liefst één testikel ter
plaatse gehouden, met de hoop op het behouden van enige testiculaire functie (24).
Tegengesteld aan de hierboven besproken aanpak van de ipsilaterale zijde, zijn er urologen
die opteren voor een urgente exploratie bij alle gevallen van neonatale torsio testis. De reden
hiervoor is dat het onderscheid tussen pre- en postnatale torsio niet altijd even duidelijk is.
Ook kan bilaterale torsio testis zich presenteren met unilaterale symptomen, waardoor bij niet-
urgente exploratie opnieuw de kans bestaat op anorchie (23). Recente literatuur wijst uit dat
men, ondanks het feit dat het percentage van niet-viabele testis twaalf uur na de torsie kan
oplopen tot 75%, urgente chirurgische exploratie toch niet achterwege mag laten. Er blijft
kans op redding van een testikel bestaan soms tot 48 uur posttorsie, afhankelijk van de ernst
van de torsie (5).
5.2.3 De contralaterale zijde
Prenatale torsio testis. Eigenlijk moet men ervan uitgaan dat bij een prenatale torsio testis,
die steeds extravaginaal is, geen contralaterale orchidopexie nodig is. Het contralaterale
testikel is reeds perfect ingedaald in het scrotum. Het gaat hier om een fout tijdens de
descensus en niet om een anatomische fout, die zich wel vaak bilateraal presenteert. Toch
wordt contralaterale orchidopexie van dit correct ingedaalde testikel meestal wel uitgevoerd
(23). De voornaamste reden hiervoor is het voorkomen van een zeldzame asynchrone
bilaterale torsio testis.
De medico-legale ‘fearfactor’ die gecreëerd werd door enkele gemiste bilaterale neonatale
torsies heeft een significant effect gehad op de aanpak van neonatale torsio testis. Weinig
artsen durven nog observatie aan te raden en het risico lopen op een asynchrone torsio,
ondanks de zeer kleine kans (22).
Wanneer gekozen wordt voor een heelkundige aanpak moeten ook de anesthetische risico’s in
rekening gebracht worden. Deze risico’s zijn echter bijzonder gering tot bijna onbestaand (22,
25). De vroeger beschreven complicaties bij neonatale anesthesie komen de laatste jaren bijna
niet meer voor, voornamelijk door de enorme vooruitgang in de anesthetische technieken en
de toenemende kwaliteit van de post-operatieve zorgen (7, 15). Dit geldt uiteraard alleen
~ 28 ~
wanneer deze neonaten worden opgevangen in centra met een gepaste pediatrische anesthesie-
afdeling (15, 23).
Tot slot dient ook de potentiële iatrogene schade die kan optreden bij het fixeren van het
gezonde, contralaterale testikel mee in rekening worden gebracht bij de uiteindelijke
beslissing om al dan niet te fixeren (20).
Postnatale torsio testis. Een eerste argument voor het uitvoeren van contralaterale
orchidopexie bij postnatale torsio testis, is de verhoogde kans op bilaterale asynchrone torsio
tijdens de eerste twee maanden na de geboorte (15). De tunica-lagen liggen in deze periode
nog los ten opzichte van de huid en hechten zich pas vast aan de huid rond de tweede maand.
Omdat het reeds getordeerde testikel over zeer lage reddingskansen beschikt, wil men
voorkomen dat het contralaterale testikel ook zal gaan torderen, met mogelijke anorchie als
gevolg (17, 24).
Richard S. Hurwitz gaat niet akkoord met dit eerste argument. Hij gaat ervan uit dat
contralaterale orchidopexie niet noodzakelijk is omdat de fusie tussen de tunica vaginalis en
de Dartos lagen na de geboorte snel optreedt, wat zorgt voor preventie van contralaterale
torsio testis (22).
Een tweede argument voor het uitvoeren van contralaterale orchidopexie is dat urgente
chirurgische exploratie sowieso genoodzaakt is voor mogelijke redding van het unilaterale
testikel. Men kan dan gemakkelijk tegelijkertijd het contralaterale testikel fixeren. Daar komt
nog bij dat er enkele uitzonderlijke gevallen van intravaginale torsio testis in de postnatale
periode beschreven zijn, waarvoor contralaterale orchidopexie zeker aangewezen is (20, 23).
Ook de medico-legale ‘fearfactor’ speelt bij de postnatale torsio testis een belangrijke rol in
de keuze voor contralaterale orchidopexie (22).
Neonatale anesthesie is tegenwoordig veiliger en er is bovendien geen literatuur te vinden die
aantoont dat urgente chirurgie een significant verhoogd anesthetisch risico inhoudt. Het is wel
aangeraden dat neonaten, net zoals bij prenatale torsio testis, worden geholpen in centra met
een gepaste pediatrische anesthetische staf (23). Ook bij postnatale torsio testis bestaat bij een
operatie het risico op mogelijke iatrogene schade. Dit is echter geen reden om een niet-
chirurgische aanpak te rechtvaardigen. De mogelijke gevolgen van bilaterale torsio (i.e.
anorchie) zijn veel ernstiger en het risico hierop moet zo klein mogelijk gehouden worden
(20).
~ 29 ~
5.3 Chirurgie
5.3.1 Methode van chirurgie
Scrotale incisie geniet met een lichte voorsprong de voorkeur op inguinale incisie. De reden
hiervoor is dat inguinale incisie een hoger risico inhoudt voor schade aan de zaadstreng en dat
het een meer complex chirurgisch herstel vereist. Wanneer er een hydrocoele aanwezig is,
schakelen vele urologen immers wel over op een inguinale incisie (17).
5.3.2 Mogelijke complicaties van chirurgie
Complicaties die mogelijk zijn bij chirurgie zijn recurrente hydrocoele, wondinfectie,
urineweginfectie, testiculair oedeem en epidydimale cysten (18).
5.4 Prognose
Het is logisch dat de personen die een orchidectomie nodig hadden een duidelijk langere tijd
tot presentatie toonden dan diegenen die werden vastgehecht (mediaan van 2.2 dagen ten
opzichte van 5 uur) (6). Orchidectomie vindt dus logischer wijze vaker plaats bij neonatale
torsio testis dan bij niet-neonatale. De reden hiervoor is dat baby’s zich nog niet duidelijk
kunnen uitdrukken en dat er doorgaans een langer interval is tussen het begin van de
symptomen en behandeling (10).
Het is belangrijk te weten dat tijd-tot-presentatie niet de enige factor is die een rol speelt in de
mogelijke redding van het testikel. Er zijn bijvoorbeeld ook gevallen die zich presenteren
binnen de vijf uur na optreden van de symptomen en toch nog orchidectomie nodig hebben.
Bovendien verkleint verlengde ischemie niet alleen de kans op testiculaire redding, maar is
het ook geassocieerd met meer dramatische veranderingen in de contralaterale testis. Hierin is
mogelijk een verklaring te vinden voor de gedaalde fertiliteit in deze patiënten (6).
5.4.1 Fertiliteit
De resultaten variëren en zijn vaak tegenstrijdig. Er bestaat één studie die beschrijft hoe de
unilaterale torsio testis een enorme invloed heeft op latere spermatogenese in zo’n 50% van
de gevallen (26).
~ 30 ~
5.4.2 Subferitileit
In 36-39% van de gevallen stelt men subfertiliteit vast na torsio testis. Bij lange termijn
follow-up is er slechts in 5-50% van de gevallen een normale semenanalyse. Een snellere
chirurgische interventie met detorsie draagt bij tot het behoud van fertiliteit, terwijl een
verlengde periode van torsio testis gevolgd door orchidectomie de fertiliteit in gevaar brengt
(26).
5.4.3 Androgeenspiegels
Na torsio testis zijn de bloedspiegels van FHS, LH en testosteron verhoogd ten opzichte van
de normale populatie. De oorzaak hiervan is een gedaalde negatieve feedback naar de
hypofyse. Toch blijft de endocriene testiculaire functie behouden (26).
5.4.4 Teelbalkanker
Er is een licht verhoogde kans op het ontwikkelen van een testis tumor 6 tot 13 jaar na de
torsie. In een studie van negen case reports hieromtrent waren er twee gevallen met torsio
testis in een teelbal die reeds een tumor bevatte en vier gevallen met een tumor in de
contralaterale testis (26).
5.4.5 Recurrentie na orchidopexie
Recurrentie na orchidopexie is zeldzaam en kan tot verschillende jaren na de operatie
optreden (26). Het heroptreden van torsio testis na eerdere fixatie kan worden beschouwd als
een technische fout. De keuze van operatieve procedure is van fundamenteel belang om deze
complicatie te voorkomen. Er bestaat bij de niet-neonatale torsio een universele consensus
over het management van een viabele teelbal; deze moet gedetordeerd en gefixeerd worden
om retorsie te voorkomen. Er bestaat evenwel geen consensus over hoe deze fixatie moet
worden verwezenlijkt (27).
5.4.6 Spermakwaliteit en endocriene functie
Uit vergelijkende studies tussen normale mannen en mannen die een orchidectomie of
orchidopexie hebben ondergaan, blijkt dat de spermakwaliteit bewaard blijft bij deze laatste
~ 31 ~
groep (26). Ook de endocriene functie wordt niet aangetast door torsio testis, alle patiënten
hebben normale hormoonlevels, een normaal libido, een bewaarde virilisatie en seksuele
potentie. De enige afwijking die werd gevonden is dat orchidectomie zorgt voor een beter
behoud van de morfologie en motiliteit van de zaadcellen ten opzichte van orchidopexie (18,
26).
5.4.7 Psychologische impact
Het is van belang dat men weet dat het verlies van één of beide testikel een belangrijke
psychologische impact kan hebben op de latere ontwikkeling van het kind. Bij unilateraal
verlies van de teelbal kan eventueel een testisprothese worden gebruikt om het esthetisch
voorkomen te verbeteren.
Het verlies van beide testis heeft echter een grotere impact. Testisprothesen zijn ook hier een
mogelijke oplossing voor het esthetische aspect, maar zowel fertiliteit als
geslachtsontwikkeling komen ernstig in het gedrang. Deze patiënten kunnen geen kinderen
krijgen, wat kan zorgen voor een belangrijke stress op de latere relaties. Ook moeten ze
hormoonsubstitutie krijgen, wat vaak zorgt voor humeurschommelingen.
~ 32 ~
Ter illustratie bij wat er reeds besproken is in de voorafgaande discussie, een tabel die de
meest courante vormen van neonatale torsio testis bevat (20).
Tabel 2 uit (20) Overzicht besproken casussen.
Casus 1 Casus 2 Casus 3 Casus 4
Leeftijd 3 uur geboren
6 uur geboren 3 uur geboren 6 maand
Diagnose Unilaterale prenatale
torsio testis
Unilaterale postnatale torsio testis
Bilaterale prenatale torsio
testis
Niet-palpeerbaar
testikel
Therapie, chirurgisch
beleid
onmiddellijk 34 % 93 % 90 % urgent 26 % 5 % 1 %
electief 28 % 1 % 2 % Geen
exploratie 12 % 1 % 7 % 56 %
Gebruik Doppler om diagnose te
bevestigen 82 % 77 % 93 %
Contralaterale zijde,
orchidopexie 93 % 96 % 28 %
53 % bilaterale detorsie en
orchidopexie (tov. 44% bilaterale orchidectomie)
Incisie scrotaal 75 % 75 % 79 %
inguinaal 25% 25 % 21 %
Conclusies die men uit de tabel kan halen:
x Scrotale incisie wordt verkozen boven inguinale incisie.
x De meerderheid gebruikt nog steeds echo-Doppler ter bevestiging van de diagnose,
ook al zou dit in geen enkel geval de behandeling van torsio testis mogen vertragen.
x Prenatale torsio testis wordt niet beschouwd als een urgentie, maar postnatale en
bilaterale torsio wel.
x Bij prenatale torsio wordt nog vaak gekozen voor observatie. Hoewel hierboven (
5.2.1.1 Observatie met serieel klinisch onderzoek) werd besproken dat dit niet meer te
rechtvaardigen valt.
x Contralaterale orchidopexie heeft bij alle gevallen van neonatale torsio testis nog
steeds de voorkeur.
~ 33 ~
Bemerking: Er is een discrepantie tussen de casuïstiek van prenatale torsio testis en de
casuïstiek van niet-palpeerbare testis, waar slechts 28% van de artsen een contralaterale
orchidopexie zou uitvoeren. Bij beide casussen heeft men slechts één gezond testikel. Hoewel
de kans hierop even groot is in de algemene populatie zal men bij prenatale torsio toch het
gezond testikel gaan fixeren om asynchrone bilaterale torsio te voorkomen. De reden waarom
men geen contralaterale orchidopexie uitvoert in de meerderheid van de gevallen bij de niet-
palpeerbare testis blijft onduidelijk. Ook hier is de kans op torsio testis in het contralaterale
testikel even groot als in de algemene populatie.
Persoonlijke bemerking
Het is opmerkelijk dat een therapie met een laag ‘level of evidence’ toch kan uitgroeien tot
een ‘standaardbehandeling’ voor een bepaald ziektebeeld (orchidopexie van de contralaterale
zijde bij prenatale torsio testis). Bij prenatale torsio testis is de pathofysiologie duidelijk
gerelateerd aan een torsie bij het indalen van het testikel. Wanneer het contralaterale testikel
perfect is ingedaald in het scrotum, is er hierbij geen enkele verhoogde kans voor torsie. Toch
voert men hierbij meestal contralaterale orchidopexie uit.
Er is duidelijk nood aan meer onderzoek naar de evidentie van deze behandeling. Een case-
control onderzoek, waarbij men na de puberteit nog eens kijkt naar de uitkomst van de
verschillende gehanteerde behandelingen, zou nuttig kunnen zijn.
~ 34 ~
6 Conclusie
We kunnen besluiten dat er een consensus bestaat over het beleid van niet-neonatale en
postnatale torsio testis. Het beleid van prenatale torsio testis blijft een discussiepunt, vooral de
aanpak van het contralaterale testikel.
Niet-neonatale torsio testis is steeds een urologische urgentie die onmiddellijke chirurgische
behandeling vereist. Wanneer men een niet-leefbaar testikel aantreft, opteert men bij het
unilaterale testikel voor orchidectomie. Wanneer men daarentegen na detorsie, een terugkeer
van de bloeddoorstroming en dus een leefbaar testikel vindt, gaat men een orchidopexie
uitvoeren. Het contralaterale testikel wordt steeds vastgehecht, omdat het meestal gaat over
een anatomische fout en dit zich meestal bilateraal voordoet. Het event van bilaterale
asynchrone torsio testis moet ten allen tijde voorkomen worden.
Postnatale torsio testis is ook altijd een urologische urgentie die onmiddellijke chirurgische
behandeling vereist, aangezien er kans is op redding van het getordeerde testikel. De aanpak
van het unilaterale testikel in deze situatie is identiek aan de aanpak bij niet-neonatale torsio
testis. De tunica vaginalis hecht zich pas na 1 tot 2 maanden volledig vast aan de binnenste
laag van het scrotum. Het is vanwege het verhoogd risico op bilaterale asynchrone torsio testis
dan ook aangeraden om voor het contralaterale testikel een orchidopexie uit te voeren.
Prenatale torsio testis wordt niet beschouwd als een urologische urgentie, aangezien de kans
op redding van het getordeerde testikel zeer klein is. Toch wordt aangeraden om semi-urgente
chirurgie (binnen de 24 tot 72 uur) uit te voeren voor fixatie van het contralaterale testikel.
Deze pathologie is steeds extravaginaal en heeft te maken met een rotatie van het testikel
tijdens de indaling naar het scrotum, kans op torsie van het contralaterale, goed ingedaalde
testikel is dus klein, maar niet volledig uitgesloten.
Uitvoeren van deze contralaterale orchidopexie is niet gebaseerd op wetenschappelijke studies
met hoge evidentie, het wordt voornamelijk uitgevoerd omwille van medico-legale redenen en
vanwege de kleine kans op asynchrone bilaterale torsio. Door de enorme vooruitgang van de
anesthesie in de laatste jaren zijn de risico’s van neonatale anesthesie te verwaarlozen. Wel
~ 35 ~
wordt er aangeraden om deze chirurgie uit te voeren in een ziekenhuis met een neonataal
anesthetisch team.
Er bestaan verschillende argumenten voor en tegen contralaterale orchidopexie bij neonatale
torsio testis en in het bijzonder bij prenatale torsio testis. Geen enkel argument is echter
gebaseerd op een hoog niveau van evidentie. Het is opmerkelijk dat zelfs de dag van vandaag
nog, een behandeling met laag niveau van evidentie toch kan uitgroeien tot de standaard
behandeling.
Ook zijn er nog steeds artsen die het al dan niet uitvoeren van een contralaterale orchidopexie
baseren op hun eigen voorkeur en gewoontes. Zo valt het op dat hoe meer praktijkervaring
men heeft, hoe minder agressief er wordt opgetreden.
Uit deze masterproef kan men besluiten dat neonatale torsio testis een controversieel
onderwerp blijft en dat meer onderzoek over dit onderwerp vereist is om tot een eenduidig
beleid, met hoge evidentie te komen.
~ 36 ~
7 Referenties
1. D'herde K. KI. Embryologie en anatomie van het genitaal stelsel. Gent: Academia Press; 2009.
2. Lin EP, Bhatt S, Rubens DJ, Dogra VS. Testicular torsion: twists and turns. Semin Ultrasound CT MR. 2007;28(4):317-28.
3. Gunther P, Rubben I. The acute scrotum in childhood and adolescence. Dtsch Arztebl Int. 2012;109(25):449-57; quiz 58.
4. Callewaert PR, Van Kerrebroeck P. New insights into perinatal testicular torsion. Eur J Pediatr. 2010;169(6):705-12.
5. Srinath H. Acute scrotal pain. Australian Family Physician. 2013;42(11).
6. Sessions AE, Rabinowitz R, Hulbert WC, Goldstein MM, Mevorach RA. Testicular torsion: direction, degree, duration and disinformation. J Urol. 2003;169(2):663-5.
7. Drlik M, Kocvara R. Torsion of spermatic cord in children: a review. J Pediatr Urol. 2013;9(3):259-66.
8. Huang WY, Chen YF, Chang HC, Yang TK, Hsieh JT, Huang KH. The incidence rate and characteristics in patients with testicular torsion: a nationwide, population-based study. Acta Paediatr. 2013;102(8):e363-7.
9. Lopez RN, Beasley SW. Testicular torsion: potential pitfalls in its diagnosis and management. J Paediatr Child Health. 2012;48(2):E30-2.
10. Mano R, Livne PM, Nevo A, Sivan B, Ben-Meir D. Testicular torsion in the first year of life--characteristics and treatment outcome. Urology. 2013;82(5):1132-7.
11. Kaye JD, Levitt SB, Friedman SC, Franco I, Gitlin J, Palmer LS. Neonatal torsion: a 14-year experience and proposed algorithm for management. J Urol. 2008;179(6):2377-83.
12. Ringdahl E, Teague L. Testicular torsion. Am Fam Physician. 2006;74(10):1739-43.
13. Sharp VJ, Kieran K, Arlen AM. Testicular torsion: diagnosis, evaluation, and management. Am Fam Physician. 2013;88(12):835-40.
14. Pontari M. When to Operate for Scrotal Pain? Journal of Urology. 2013;190(1):13-4.
15. Sorensen MD, Galansky SH, Striegl AM, Mevorach R, Koyle MA. Perinatal extravaginal torsion of the testis in the first month of life is a salvageable event. Urology. 2003;62(1):132-4.
16. Njeze GE. Testicular torsion: needless testicular loss can be prevented. Niger J Clin Pract. 2012;15(2):182-4.
17. Guerra LA, Wiesenthal J, Pike J, Leonard MP. Management of neonatal testicular torsion: Which way to turn? Can Urol Assoc J. 2008;2(4):376-9.
18. Djahangirian O, Ouimet A, Saint-Vil D. Timing and surgical management of neonatal testicular torsions. J Pediatr Surg. 2010;45(5):1012-5.
19. Knight PJ, Vassy LE. The diagnosis and treatment of the acute scrotum in children and adolescents. Annals of surgery. 1984;200(5):664-73.
~ 37 ~
20. Broderick KM, Martin BG, Herndon CD, Joseph DB, Kitchens DM. The current state of surgical practice for neonatal torsion: a survey of pediatric urologists. J Pediatr Urol. 2013;9(5):542-5.
21. Rhodes HL, Corbett HJ, Horwood JF, Losty PD. Neonatal testicular torsion: a survey of current practice amongst paediatric surgeons and urologists in the United Kingdom and Ireland. J Pediatr Surg. 2011;46(11):2157-60.
22. Yerkes EB, Robertson FM, Gitlin J, Kaefer M, Cain MP, Rink RC. Management of perinatal torsion: today, tomorrow or never? J Urol. 2005;174(4 Pt 2):1579-82; discussion 82-3.
23. Nandi B, Murphy FL. Neonatal testicular torsion: a systematic literature review. Pediatr Surg Int. 2011;27(10):1037-40.
24. Snyder HM, Diamond DA. In utero/neonatal torsion: observation versus prompt exploration. J Urol. 2010;183(5):1675-7.
25. Roth CC, Mingin GC, Ortenberg J. Salvage of bilateral asynchronous perinatal testicular torsion. J Urol. 2011;185(6 Suppl):2464-8.
26. Tekgül S RH, Dogan H.S, Gerharz E, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman R, Radmayr Chr, Stein R. Guidelines on Paediatric Urology. 2012.
27. Bolln C, Driver CP, Youngson GG. Operative management of testicular torsion: current practice within the UK and Ireland. J Pediatr Urol. 2006;2(3):190-3.
8 Bijlagen
8.1 Tabellen
Tabel 1 uit (5) Het acuut scrotum: Symptomen en tekenen van de klassieke triade. ............... 18
Tabel 2 uit (20) Overzicht besproken casussen. ....................................................................... 32
8.2 Figuren
Figuur 1 Descensus testis (1). .................................................................................................... 6
Figuur 2 Een schematische voorstelling van de dwarsdoorsnede van een normaal testikel (2). 8
Figuur 3 Voorstelling van de bloedtoevoer naar testis en epididymis en de verschillende
anastomosen tussen de bloedvaten (2). ...................................................................................... 9
Figuur 4 Onderscheid tussen het normale testikel en de Bell-Clapper deformity (2). ............. 16
Figuur 5 Schematische voorstelling van de normale situatie ten opzichte van intravaginale
torsio van de zaadstreng en extravaginale torsio van de zaadstreng en de tunica vaginalis (4).
.................................................................................................................................................. 17
