nefropatia diabÉtica ler e apagar

9
121 J Bras Nefrol 2001;23(2):121-9 Introdução A nefropatia diabética (ND) representa atualmente a principal causa de insuficiência renal terminal (IRT) nos Estados Unidos da América (EUA), e sua freqüên- cia está em ascensão. Nesse país, em 1985, pacientes com ND constituíam cerca de 30% de todos aqueles admitidos para tratamento dialítico. 1 Dez anos mais tarde, pacientes com ND representavam 43% daqueles que iniciaram o tratamento dialítico. 1 Apenas nesse país, o custo anual para o tratamento foi superior a US$ 7 bilhões, em 1990, e a US$ 9 bilhões, em 1994, ou um custo de 50 mil dólares/paciente/ano. 2 Também no Brasil, a ND é uma causa importante de IRT. No município de Campinas, entre abril de 1992 e abril de 1993, a ND foi a causa provável de IRT em 18% dos pacientes que iniciaram tratamento dialítico. 3 Prevalência semelhante àquela observada em Campinas foi relatada em outras regiões do país pelo Registro Brasileiro de Diálise e Transplante. 4 A grande maioria dos pacientes com diabetes mellitus (DM) e IRT é portadora de DM do tipo 2 (não- insulino-dependente). 1 Em relação a isso, é importante ressaltar que a prevalência de DM tipo 2 deve aumentar significativamente nos próximos anos, segundo projeções da Organização Mundial da Saúde (OMS). Em particular, estima-se um aumento de até 250% na prevalência de DM tipo 2 em países em desenvolvi- mento, incluindo o Brasil. 5 Além da sua elevada prevalência, a ND está associ- ada a uma alta freqüência de morte de causa cardiovas- cular. Pacientes portadores de DM com proteinúria apre- sentam risco relativo de morte prematura até 100 vezes superior à população não diabética. 6,7 No entanto, paci- Atualização em fisiologia e fisiopatologia: Patogênese da nefropatia diabética José B Lopes de Faria Laboratório de Fisiopatologia Renal, Disciplina de Nefrologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil José B Lopes de Faria Tel./Fax: (0xx19) 3289-9649 E-mail: [email protected] entes diabéticos sem nefropatia apresentam taxa de mortalidade apenas duas vezes superior àquela obser- vada em indivíduos não diabéticos. 7 Em uma análise simples, o distúrbio metabólico por si, induzido por DM, é suficiente para o desen- volvimento das lesões glomerulares observadas na nefropatia diabética. Desse modo, as lesões renais podem ser observadas em modelos animais com DM induzido por drogas. 8 Essas lesões podem ser pre- venidas ou bastante reduzidas em sua intensidade pela obtenção de valores glicêmicos próximos aos normais e dependem da duração e da intensidade do tratamen- to com insulina. 9 Além disso, as lesões renais, caracte- rísticas de DM, são revertidas quando o rim é trans- plantado para um animal não diabético. 10 Em humanos, o mesmo padrão de lesão renal pode ser observado, apesar de diferentes causas do DM. Pa- cientes com DM secundário à pancreatite crônica ou hemocromatose, e sem evidências de predisposição genética para DM, podem desenvolver nefropatia indis- tinguível daquela observada em pacientes com DM tipo 1 (insulino-dependente) ou DM tipo 2. 11 Pacientes com DM que recebem transplante renal de indivíduos nor- mais podem apresentar, no rim transplantado, lesões típicas da ND. 12 Estudos retrospectivos e prospectivos têm sugerido correlação entre controle glicêmico e risco da nefropatia diabética. Em particular, dois importantes estudos um em pacientes com DM tipo 1, o DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), 13 e outro em pacientes com DM tipo 2, o UKPDS (United King- dom Prospective Study) 14 demonstraram que o de- senvolvimento da nefropatia diabética é definitivamen- te influenciado pelo controle glicêmico. Entretanto, alguns pacientes com bom controle metabólico desen- volveram a ND, porém outros mantiveram função renal normal e não apresentaram proteinúria, apesar do pior controle glicêmico. Essas observações sugerem que, em pacientes com DM, a hiperglicemia é um fator necessá- rio, mas não suficiente, para causar lesão renal. Outros fatores, discutidos a seguir, são claramente necessários para que a nefropatia se desenvolva.

Upload: xmenxavier3236

Post on 20-Jun-2015

160 views

Category:

Documents


4 download

TRANSCRIPT

Page 1: NEFROPATIA DIABÉTICA LER E APAGAR

������������� � ����������������

� � � � � � � � �

������������ ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��!�����"���������#�$��������%������&'()����������������������%����������*+,���� ������������������� ��� ������ ���%���$&� ��-� �����������������������������������.��/*,�������������������������������%���$&��������������%���������������������������������������01�2 ��34�������&''+������01�'� ��34�������&''/������������ ��� )+����� �5����6������6��$7� �� ��� ��8������ � ��� �� ��� ���� �������� ��� ���$� �������%�������9������������ �������&''7��� ������&''*������������������.".�������������&(,������������ ���� �������� ������ ���%���$*

:��.������ �����3��� ;����� � ���.�� ��9�������������������������<�4�������%��������<�����8��������������"���������������$/

�� <����� ������ ���� �������� ���� �� �������������=���������������������=��������7���#�!��������!����������$&�������>#���������������������������������.����������=�����7���.���������<������.����� ���� ��5?����� ����� ��<�������@�>4��� ��A�<��->#��=������ �� 0B��� �A=0�$����������������!�����������������7)+,�����.����������=� ����7�����%������������.��.�!������������������8����$)

�������������.�����.�������������"������!������������ �������������������������.�!����$�:��������������������=�����������B������!���������������.�������������������&++�.�-�����������;������>#���#���� ���$C�2�������������!

����������� �������������������������������������

�������������������

��������������� ��

D ��5���� ��� E��������<�� ������ ���������� ��� �������<����������� ��� 9�%����=������ E������� ��� 9�������=���������������9������� 0:��8����F����8� D����� ��� E�����$6E?G� �+??&'�� *7('!'C/'�!���G� @ ����H���$������$ �

����� �� ������ ���� �������� �������� ?� ��������������������.�-������������;������ ���!.���������.%������#���� �����$2

��� ��� �"����� ��������� �� ���B� ����� 5�������� ���� ����-���������=�� �� ��������������������!.��.������ ��� ���4��� <����������� � ���.��� ��������� �� ���$� ������������ �� ���4��� ���������������� ���.�������������������������=����-���� ���� ���<�$(� ����� ���4��� ������ ���� ���!.��������� ��������-������������������������ ��>#�����.������<������������5?������������������������������>#�����������������������!�������������$'������������������4��������������!�%���������=�� �#�� ��.�������������� ������ ���!������������������#���� ����$&+

���3������������������#��������#���������������� ���.�������������������������������=$�:!������� �����=� ������"���� ;� �������� ��I���� ��3������������ �� ���� �.�������� ��� ����������>#�<����������=�������������.��.����������������!��<�%.���������� ���.������������������=����&����������!���������������=�����7$&&�:�����������=��������� �����������������������.%��������!���� ������ ��������� ��� ���� ���������� ���4��%���������$&7�������� ���������.�������������.�������<������������>#���������������<���������������������������� ���$���������������������������������J��������������������=� ����&�����99��K�� ����9���������9���������������L��&*�����������������������=�����7�����M:�0��K������M��<!����:�������.��0��NL�&/�J�������������������!���.��.������������������ �������������.���!�� ������������ ����� �������� <��������$� ��������<���������������� ������������� 5����������!.��.������������������������.�������>#���������������#�����������������B������������������������<��������$������� ���.>4�����<�������������������������=���3����<����������������������"!���������#������������������������#������$�A������������������������<������#����������������"����������������������������.��.$

Page 2: NEFROPATIA DIABÉTICA LER E APAGAR

��� ���������� � ����������������

D��������E���F8�J����������� ���

�� �������� ������������ ���������� �����

������������

�������������� ���������

��� ����%.��� ��<>#�� ����� 3����<������� ����������� ����������<�������>#���#����-��"���������%������>#������������$&)�:������������������ <������� ��� ��<� ��� <�����!����� ��� ����%������������ ��� �������� �������� �� <�������>#�� �#�!��-��"���� ����� � 3���<�� ��� <��������� �O <���$9������?���#����<�������>#�������������������!.��� �� ����%�� �� ��� .���������� �� <�������&)� ������<������O <��� �� ����-��� ������������ �������� �������� <�����������B������ '+!&7+��������� ������������ ;� .�������� ��� 3��"���$� 9��� ���<����#�� ��� ��������� ���� ��� ������ ��� ��>4����%����� ����� �� ����.���%.����� �������� ������ �<�������>#�� �#�!��-��"��� ����3������� ������P���K�.�����<�N�������!�������L���#������������<������� ����� ��-��� ��� �� ������� ��<>4��� ��.���������<�����!�����������������%�����������������>4�������%��!����%��$&)�0������P����#����������������%������.������<������������"<���������������� ����� �?������� �����"� � ��� ���� ��������$� ������"�������������������.�������������O <�������P����#����".������������������!��������������� ��� ������� ���� .����� �� ���� �������>4��� �#�����������������������������3����<�������������<��$����������������������������P��������<�� ���������� �����%������ ������������ �������5�<���������� ���������� �� �����������<������ ����������#��� ����-��� � �%����� �� � �����>#�� ��� ������������������ ����������� &� ��D!&�� �� ���� ��� �������������������%�����&���PE!&�$&C���������������������������������>#����������������<������� �����%������� ���"<���� �Q$&2� ����� ������� ��������� ��� ��<>4�����-������������"<���������P�������������-��������%�����������-��?������������������������<���.������������������������.��������������:�PE�$&(

����������������������������� ����������������������>#��������-��?��������������R�<����������!�����������>#������<�����������������������!�������>#��������5�<��������� �����������?��!�#������<�����������#��<��������$����������������P��������������<�����"�������������������������!����������������������������<�������������$&)

����������������������������<��������������! ������� ����>#������P�������.������?���#����!��<��������������� ����B�������� �����?�������!

��&'������������ ������������������P�������<�!�����������4�������������=$�������#���?������!���� ���3������� �������� ������� ��%������ ����������<��������<���������#�����������$

��� �

������������������������������ �!�" ������#��!���"$#�����#���!����

����%����

P�������>#���#�!��-��"����������%��

=� ���������������.�����������

��������������>#��������-��?�������

����������.������������%���������9��:M9�

����>4����������������������>#����������

����>#�����<��������������������������������3����<������

��������������>#������������

����>#������<���I���������� ������������

�����������

��<�����������?�����������.����������� �������>#����������-����3���������������$���3�!���<���������I�����������.�����B����������� ����������������������������B �������������<���������$7+

A������������� �����������������#�������������������������<��>#���������������������������������������������������7&����������� �������.>#���� �����<������$� ���� �� �� ����������������� ���������5<�������.>#���������%��������9��:M9�����������������.��.�������<����������������� ���$7+

�� ������ ��� ��������������� ������� ��3������.�������������<�����.�>��������������������>4��� ����=�� �� ��������3�� ��%����� �����<�����������<�������������������$�P��������������� ����������� ���� ������ ���������� ������ ����� ��� �?������$77� �� ��� ��� ������ ����=������ ���������������������������������������������� ����B���7*�����������������=�����&������>#����� ����B����#������������$7/

���� ����� ������ ������������ ������ ����� �����

9������ ���������7)� �������<���7C� ��� �������?����������������>4������<������������-����3����<�����������������������������>#��������������� �����-� �?��������� �������������� �������������"<�����Q$���������>4������������� ������� ����� ���� ��� �������>#�� �������������β ��PEβ&�$72� ������������ �����������!<�����?����������������>4������<������������!-�����������������3�����7(�������������������

Page 3: NEFROPATIA DIABÉTICA LER E APAGAR

������������� � ����������������

D��������E���F8�J����������� ���

������ ����������� ����� ������� ����>#�������!����<�.����������������������<�������������!����������<������� ����$

���� ��������� ��������� ��� �!

���:M9��������������.��.�������."�������>4��������������������������������->#����������������������3���I��������������������������������!�������������� ����<������� �� ����� ���<�$7'� ��.����� ������� �� :M9� �� ��<���� ������ �%.���� �������<�������� �� ������ ��� �������$� ��� ������� �������� �%�������������<����������"��������.�����������������������>#�������������������������.���� ��� <������$*+�A� ������ �� �.����� ��:M9� ����� ����� ."���� ���>4��� ��������� ����.������ �� �������>4��� �����.�������� ��� �=����������G� ���.������->#��� �%����� ��� ���"<���������������������������������������.������������I������:O����������$

��� ���" �#��$��������������� ����� �����

�� <����������� �� ���� �� ������-�� �����B����� ������-� �?�������$� ������� ��� ������� ��������<�����������%����������� ��� ��<����������=8P�������-�����<���������������������"<�������#����<������.�����������$*&���.����� �� ������ 3����?������ ��� ��-��� ��.��.���� 3����?��>#�� ������ � �%����� ��� ���"<����� ��"����������<������������������� �����$*7����������������������������%�����������"<������?�����.������������������>#���������<��>#�$72

A�<���������<������ �����������#�!���"<�������� ��� ���<����������=8P�������� ��������������'+,������������ ���������=8P$�A����������<����!�����<������������������3����������@������"������"����������� ��������������<�.���������������������<������������������ ������������������.������ �������������>#�����������������<$**�����=��?�������>#�����%�����<���������������������3����**���������B���������<���������<������������<���������������=8P$*/�����>#��������������3�������=8P���������������������������� �����=� ����&�� �����������3�������������������<������������>#����"�������"����$*)

%���� �� �����&�������� '����������#(����

��� 3������� � ���.!��� ������ ��� ����� ������>#��<�����������EP����������?������"���������E:�����������������������=��������������<���������

��������>4�����@���������".��������������B������������4���3����5��<���������$*C��������������!�������������������3��������>#����3���������<��!���������<���5�������>#������=$*2��������������� ���.!������������E:��������EP�����������������������>#�� �� ���������� .������ ����$*(� ������ ������#�������������������������������������#���������������<����������������������������� !�����������>#����������������������������!�%�����������������������S*(�����-#�������������!�#��3���"������������������$���������������#����<��������������������������R��������������������������������������������������� ������<��!�����������.���������� ��.����������������!>#��������-��?�������$�O"��.����������������������>4���� �� 3������R���� <���������� ����� ������������.��.������������<����#������������� ���$������.���������#������.����������������������������������#�� ���<���������������������������� 5����$�:����?��������������<��������3������������������� �����������-���������.���#����<�������� �� �����������������-��#�����������.����������>4�����3������R����<������!�������� �����������4���3����5<����������� !���.��������������� �������#������$*(�*'

)�� ����'��� ��� ��� ���" �� �����&�����

O��������� ����� �� <���������� �����3���� ������� ��� �EP�� �#�� ���>4��� ���� �������� ���.�����������������������=$������������<��������� �� ���>4��� 3�����5����� � ���.��� ���� ���������� ��������� �� ����������� ���������$*2� T����%.��� ���� ������ ���>4��� 3�����5����� ��@��������������������%���������������������������������$� :��� �?������� ��� ���� � ���.�!�����>4�������PE�������������5�������>#������=$/+

��� �������� ���� �=� ���� &�� �� ������ ���������������������-�������>#�����3���I������������������ �������� � 3��������� ����� �� �� �EP$/&

9������<���������������I��������3���I�������������������������3���������<�����������<������ <����������������$/7� �� ��� �� �?�� ����� �������� ��� ����������� �� ��<������ �� ��������� �����#�����@��������������������3���I������������������ ������ �������� �%����� ��PE�����PEβ�:�PE�� Q�PE� �� ������ ���������� ��� �������������������� ���������������>4��������������!������=����.�����$/*

������������."�������3������.����������<����

Page 4: NEFROPATIA DIABÉTICA LER E APAGAR

��& ���������� � ����������������

D��������E���F8�J����������� ���

��������� �����?�������������������������������I����������������������������������� ������3�����������#����3������������������������$*2�A����������������������������������3����<����������� 3��������� ����� ��� ����� ���������������������$*2� �� �.������� ������ ���������� ��������� �9�U�� �� ��������� ��� ���� � ������ ���<��������������������$//�:���%������ �?�����������������3���� ��� ���������9�U�� ��<������<�.������.���������������?���9�U!�������$����������%����<�!��� ��� ������?��� 9�U!�������� �� ��� ��� �.��������������$//��������� �������������������� ������� �� ���� P&� �� 3��������$//� ���� �������������������3����<����������������?�����#���� ��� ������� ��� ������� ��� �������� �� �72M��&� �� ��7&9��&$/)�/C� T� ���������� ������� ���� �������<����������>#�����<��������7&9��&����=� ����-�����#���������3��������������������������B��$/)������������ ��� ����� ���������� ���� ���<�� ��� ���������-���������.���#�����<�������������9����#���-���������.�����������������72M��&�/2���<������������������ �����.�� ��� �� ���3������ ����� ��������������9�������������� ���$

� ������� ���� ����������������� �������������� ����

������ �� � �� �����

�������#��������������>�������� ������3�������������������������� <������������������������*),�������.��.�����#������$�0�������>4����������������������������������� ��������������������� ��� ����� ���>4��� ������� ����� ���������������.��.��������������� ���������������.��������������������������$�=�������#�������$

A��=� ����-� ��������� ���>4����� 5�����3�������� �� ��� ������ ��� ����������$� �������>4���� �� ����� ��#�� �������� �� <��� ����������<���������������������������������������������� �� �� ������%.��� ������ ��� �� <����� ������.%��������������������������������>4���������� ������� ��@��� ������ �� ������������������������ �� �����.��.������ �� ����>� ������ ���$����������?������.��������������������������<��������������<�����������@�������������������"���������#������������������������������!���������������.��.������������������ ���$����� ������� � ���.>4��� ��� 3������ ��<����� ������>4��������������3����������������3��������>#��������������������� <������������.%����$�:�

�?�����!����������� �������;�����>�������� ��!����������"�������������������>#��������3��5!���������.��������������������������3�������!��� ��� ���B� ���� ����-����� ���� �=$� :���������>#�3������������������ �����������������<���!���������������������������������� �������!>#������=��������������������� ��������������!������%���$�0���������/(�� ���.����.���������������������(*,��������#����� �������������.%!������������������� ����������&2,��������#���������� ��.���� �� �������>#�� ����� ����=$��%���.����������<��<>#��������������������� ��!�� ���� � ���������������������>#�������!����������=�����&/'������%������:����� ��������������=�����7$)+�)&������������������� �����3��5�!����������������3���������������3��������������� �� ������� ������� ;� �������� �� ����� ��!�������#����<������������������������������������ ��������� ����������� ����$

�� ���������*��� �� ������ ���� �� ����� � '�������

���#(����

Q"���� ���3�� ��� �.�������� ��<����� ���� ����������>#���������;�3�������#�������������������������������������������#����������������������=�����&$�Q� �������)7�������������������#�!�� ������ ��� ����.%����� ���� �������� ��3��%.�����������.������������#�����������������!�������������#��������������� �����������������$M����V�U�� �� �)*� ���������� ����� � ���.>4�������������������3��5�������������3�������#������������������� ������������������������������=� ���� &� �� ������B��� ��� ���� �������� ����?���>#������"����������%�������$�A�����������3�������#���������#������������������ ������������>� �� �������� �� ���� ���� ���������� ���."����� ������� ���������5<����� ���� .����� �����#�����������������������"<���������.��.���������$� ������� ��<������.�� �� �����#�� ������ �������������������������������=�����&����=����7� ���� �������� ������ �� �?���>#�� ����"��� ��� ����������������>#������EP�����>#��������� 3�������#�� �#�� ����� ���� ��������� �� �%�� ;����>� ����$)/� ������� ��������.��� �������� ���������� �����=� ���� &�� ���� .������ ������� ��� ����B����������#����������������������������������������<���������������� ����B������!���.��.���������������������#��������������������� ���� �#�� ���<������$))� ����� � ���.>4��

Page 5: NEFROPATIA DIABÉTICA LER E APAGAR

��'���������� � ����������������

D��������E���F8�J����������� ���

��<����������3�������#����������������>#��;�3�!������#�� ������ ���� ��������� ����������� �������� ������� ;� �������� �� ���$

��������������� � �+��� ����� � �+��� ������,���

����� ��������� ��<������� ���>#�� ��������������>#��;�3�������#����������;�����>������� �����#������.�����������������������������������"����$�O"�7+������9��������)C�����������������������������������5�������%����9���W6D�W�� ����������� ����3�������#�� ������ �����������������������������.%�����������$�������������������<���������������������9���W6D�W������#��������������������3�������#������� ������� ��������������� ��� ���� ���������� ;����������>#�� ;� 3�������#�� ������ �� � ����������>4��� �����.�������$)2� 9���� ��� (+,� �.�� ������� ��������.����� �� �.����� ������������� �� �?������ ���� ���������� <������������������������>#����������<�������������������������������<������$)(��������R������3���><���������������>#�����9���W6D�W�������� ����������������������������������.������������������ ��� ���3��� ����������� ��� ���� ���3�������#�������� ���������)'� �������������>#����9���W6D�W���5������>#�������%.���������5������C+

���������R��������.���������9���W6D�W����<�������������$C&

����������� �����=� ���� &�� ."����� �������)*�C7

�� ��� �#�� �����C*� ��� ���������� ������ ��.��������9���W6D�W� ����������� ����������������� ����B��$� �� ����� ������ �� ����� ���������� �����=� ���� &�� ���� �� �������>#�� �����������9���W6D�W� ����������� ����������������� ����B�����������������������������>#�����������������9���W6D�W����3����<���������������>#�� �� ������B��$C7� ������ ��������������.�����������������������������=�����&������ ����B������ ���� �����.��.���������� �!���B���������.�����������9���W6D�W$C/�=�����������������������������������������=����&� �� �������� ���������.� �������� ������ ��9���W6D�W� ������ ��������� ��� �������� ��������������� <�.��� ��� �������� �� ���$C)� ���B���� � ���.>#�� ��<���� ���� � ����������>#�� ;3�������#�� ������ � ��� ����� ����� ���� ��������� ������� ;� �������� �� ���� ���������.$

A���������9���W6D�W����������<����������#����"��������� ���������������������!�����������

���������������������������������>#��������!��������� ��� �5���� �� 3����<����� �9�� �W6OW�$CC

����� B����� ������������ ��� ��� ������ ����������� ���>4��� ������5<����� ���������G� ���������� �O� ����������� ���>#�� ���?���� ��� �5����3��������� �� 3��������� ��������$C2� ������� ��������������� ����� �����>#�� ����� �� 9���W6D�W� ��3��"��������9���W6OW����B �������?�������<������������������9���W6D�W����3��"����������������9��W6OW$C(� ����� B����� ������ � ��� ��<����� ���� ����>#���������#������������������������������������".������������>#����������������9�����W6D�W�������������>#��;�3�������#�������$C(

�����������������.��������������K��!���L��W6OW�����������������=������������#�����.������������������� �� �������������$����!��������������������������<������.�����K�!����L��W6OW������ �� ���������������������=����&�������������������������������������.���������#������$C'���������������������������!�������������������.��������K�����L��W6OW���"��������������������������>#�����."��!���������������������������������=���3������!�#����������$�����������%��������������5����!����>#�� ��� �� �� ����� ����������� �� ���>4����� ������ �������� ��� ����� �������� ��� ������������=�����&����������$2+������������������!����.�� ���������� ���� �� ������ ��� K�����L�W6OW����3��"������.����������������.��!.��������������������������������=�����&$2&

��� ���@����� ��� ����� ���� ��<����� ���� ������� ������� ;� �������� �� ���� ����� �����������������������������.%�������������������������� � �� �R����� .���.��� �� ����� ��� �������������� ��� ����.%����� �� �����$� 9���� ��������� 3��5����� ���� �������� ���� ����� ����� ����!��-��������������������=�����&��������������!�������������<������.�������������������W6OW�����������������������<���������������!����������=�����&������������$27�:����������%.�������<���������������?<������������>������!�������%�����@"��?��������������������� ����������������������$

������?#�����������������>#��;�3�������#���!�����������������9���W6D�W���W6OW���;�<����!��������������� ��������������#�����������!�����������$��������������������������������������������>#��;�3�������#�������������-������!������� ����� ��>4��$� ������ ������� ���3������

Page 6: NEFROPATIA DIABÉTICA LER E APAGAR

��( ���������� � ����������������

D��������E���F8�J����������� ���

����� ���� ������������ 3���������� �0O��� �����������������������������3�������#����!����������������3������������������%��������������#����������������������������.�����<����� ��� �����.��.������ ��� 3�������#�� ��&++,����������$�:����������������������!������ ������� ����� ���������<��������3�!������#�������������>�������5����3�������#������������� ���������������������������������������������3����������������;�3�������#�$���������������������������0O�������������!����� ���� ������������ �������������� �?!�����#�������������<���������� ������������!��3�� ��� ����>#�� �� ����%�� ��� <������������������������������<������������������������������������<����������������������XMY$2*

��������>4�������������������������-��?!�����������.�������3���������������!���������������>#����������������<���������!��� 0O�$2*� ���>#�� ��.���� ����� � �?�����#�� ���� �����������������>#����������������������������������������$2/�T����������������������������0O��������������������<������������!����������������.��.��������3�������#�������!.������ ���� ���<�� ��!3��������.�$2)� ������3������ �� ��������>#�� ������� ��� ����� ��<���������������������������������������� ���!����;����������� �������3�����$2+�T�����%!.����������������������������������������!>#�� ��� ������� ����<���� ����� ����.%����� �������������>#�� ;� 3�������#�� ������ ���� ������%!.����;�����>�<��������$

���������� � ��������� ��������� �� ��� �����

����>#��������� �������;�����������������!��������=�����&������������9���W6D�W��<���������������������������.��.������������� ��!�C/�������������������������������D��������E!�������2C�����-��������������K����L����������!�������<��������$��������������������������������>#��������� �����������������;�>#����������!����������������������� ����B������=�����&��7$22�2(�0�<��4�������������������� ����������;����������������������������"��������<����������������� ���� ������ ��������������������%������������������������������������!��� <��� ��� �������� �����=� ���� &� �� ��������������� ���������� �����%���� �� ������� ���%�������� ���<������ ������� ��� ������� ����������

�����������$2'�����>#��������� �������;�������!�������������?���>#������"������� ������! ���������������������������������������<������������������=�����7$(+

���� ���.>4���������<������������������������%�����6��������>4����� 5�������3�����!�R���������������3��������������������!������� ������ ��� ������ ��� �� �����.��.����������������� ���$������������ ���� ��<���������������������������������������<������������!������� ��������;� �"�������<����#��������!���B�������������������=�����&$(&����B������>#�� ����� ��<����� ��� ������������ ��� ���������� �����%���� ������� ;� �������� �� �!��� ��� ����.%����� �����=� ���� &�� �������� �������>4��� ��������5<�����������>#���#������������� ������3�����$

������ ���� ����� � � �������������� ����������� ��

�� �����

�� ������� ���� ��� ������������� <��������������".����������������� ����������������������������-�������������������������$�������>#���<������.���������������������� ���������<�������-������.���������<������������9�������������� ���� ��� ����� ������� ���� �<���� <�����$(7

�������������������������B������������.%�����#�� ���������� ������ ��������$(*� ������ ������������<���������������������������<�������9���.���������;����������� �����������.%���������=�����7������?�������������������#��������������?����������$(/

�����������<�����������������>���������7����<���� ��� �<����� ��� �������� �� ����������� &���5<���� ����� ��� �� ����� .�-��� �� ������ ��������������������������=�����&����=�����7$()

������������������>#��������<�������������;����������������������������������������5����� ���������� �������� �������� ����� ��� ��� ��<������ �� �������� �� ���� ��� ��� ��������������������������������I������������������������ �������$

����������#������<������������������ ����� ������?�� ��.��.����� � ����>#�� ��� �B������������ ����������� �� ���B� ��� �� 5����� �� ;�.��".���� <������$� ��� �� ��������� �#�� ��� � ���?����� ����� ���>4��� ���������� ����%����� �������������#������"����������������������#����!����"����;�����>����������=$

Page 7: NEFROPATIA DIABÉTICA LER E APAGAR

��)���������� � ����������������

D��������E���F8�J����������� ���

� � � � � � � � � �

&$ ������0����������0N���$��������������S�&''C

7$ :��� 0�� 8���N� F$� ���N���� 3���N$� �� ��<�� F� =��&''(S**(G&/7(!*2$

*$ D��������E���F8��8��������ZZD9���� �������.���=�QE$:��.������ �� �������� �� ���� ����������� �����������������������������I����������$���.�����=���8��&'')S/&G*)*!C$

/$ 8�-����� M����N� ��� �������� ��� ���N���� ��<���N$VVV$���$ �6�������6� ��<����6�< ����$3�

)$ X�����O��3�A�<��-���$��3��X�����O��3������S�&''2$

C$ 8���3!F�3�����M�����������:M�����U����$��3���������������������������.�������N����N���&���������!����������� �����������$��� ����<��&'()S7(G)'+!C$

2$ ������F0��D���������M������DO��9����U�3�U��MF��A��3��FF��X<���� �M� �� �$� �3�� :�� ��<3� �������!���������� ������������ ����=����� ���N� ��������N� ���N$�� ���� &'(/S**G72&!C$

($ 8��V���=��������P���O�������O��=����0=��:�������Q��U�3���=�$�:��������<�������U������������������������ ���� ���N��<� �� ���� �������� ��� �������������$� M����N� �����������$� �� ���&'(7S*&�������&�G2&!(&$

'$ ���3� �$� :��.������ ��� �� ���� <���������3N� �������-�������� ������$��� ������?������$��� ����<�&'(+S(G/&*!C$

&+$ D��� 90��=���� 0=�� 8��V���=�� 0�3����������=��3���E���@����F0$������ ��������������� ��������������3���$�F��?��=���&'2/S&*'G2'*!(++$

&&$ ������� F��� :��U� 8M�� ������ DF:$� P�����������������������������N��� ���������������� @���$�� ���� &'C2S&CGC7(!*)$

&7$ =����0=��8� ���F��Q��������D��M��������9=��8����������F�� 0������� �D� �� �$� ��.�������� ��� �� ���� .������������� ���������U����N�� ��������� ����������V�3�� �����������$�����<��F�=���&'2CS7')G'&C!7+$

&*$ �3���� ���� 9������ ��� 9����������� ����� ������3P����$� �3�� ������ ��� �� ���� ��� 3�� ��.�������� �����<��������������<!��������������������������!���������� �����������$�����<��F�=���&''*S*7'G'22!(C$

&/$ ����N����$� ������.�� ����!<������� ������� V�3����3��N������ ��� �������� �������� V�3� ���.������������������U�������������������������V�3�N���7�� ���� ��M:�0� **�$� �M� :�������.�� �� ���� 0��N��M:�0��P����$�D����&''(S*)7G(*2!)*$

&)$ 8��V�����=��9��������Q�����O$���.�����<�N���N����������������������������3�� ���3������ ��������� ��������������$�����<��F�=���&'((S*&(G&*&)!7&$

&C$ Q�����O��8��V�����=��=���<���M�����������9���:�<���$� 9�3����6��E� ��� �D!&� �������� N� <����������������������G� ����� ��� ������ ������ ����������<$� 0������&'((S7/+G&)/C!($

&2$ M�������=�������9��O��-����Q�����O$��������!����������������� ��� �������!��U�� <��V3� ����� �� ��� 3��������N��� N� �.����� <�N���N����� ���!������!����������������$�F�9������.���&''7S'+G/*'!/C$

&($ 0�����!D����� ��� 9������ =�� :�-�<���� ��� 9��U�� 8�F�������P$��������� N�����<�������������.���������� � ��������� ����<��� �?�������� ��� ������������������ ��� �����-�����!�������� �� ���� �$�� ���� &''&S/+G&*7(!*/$

&'$ Y�������0���<�N�������0���������:�<����������0��F�����P�� 9������ =�$� ������ ��� �� ���� ��� ����<�������3���N����������.�����<�N��������!������� �����<$M����N����&'''S))G'+2!&C$

7+$ P������� ��� 8��V����� =$� �3�� ���3������ ���� �������.������������$���G�:��U���F��X�������P�����$���? ��U����� ���$�A?����G�8��UV���S�&''2$��$�/7$&!/7$&C$

7&$ :�<������P���������P��0����N����0����������������=�:��.����� =�� �� �$� =�������� ��� 3����N����� ��.������ � ����� �������� �3�<��� ��� �� ���� ��� N����N��N��������$��� ����&''+S*'G*&7!77$

77$ ���� 09�� 8���U��� �P$� ������� �������� ��3� ����G� ������$�����:3������ &''*S72G2)&!/$

7*$ �������P��93�<�M��:�<������P�������=��:��.�����=��03�����X��� �� �$� :��.������ ��� 3����N����� ��.������ � ����� �������� �3�<��� ��� �� ���� ��� N������ �������� ��3� ����$��� ���� &'('S*(G&7)(!2+$

7/$ :������������0����F��=��--��P�����9��������:��������:����� =9� �� �$� ������ ��� ������ �������� ��3� ����������� ��� �����N� � ����� �?������� ��� ��� ���=�� @����V�3����3���3N$��� ����9���&''*S&CG2('!')$

7)$ ����� ��� 0�����=F�� 0����� �P$� ������ ��� 3�<3� <������� ��N��� �Q� ����<��� ���������� N� �������� <�����������3������ ����3����� ��� ����<��� �����$� �� ���&''*S/7G&2+!2$

7C$ �N�� 0O�� ����U� ���� P���� ��XE�� P����� F��� ���� ���������<�������$� ����������?������������?��N�3������� ����� ��� ����<��� ������ <��V�� ��� 3�<3� <������������$����F�:3N�����&''+S7C+GE&()!E'&$

72$ Z�N��3� E���O������ 88��O���9�� �<�����!��� D� 9��-=9��O��<� 0X�� ������=�� �� �$� D��<!���� ���.������ ������� ������������N�� �?��������?� <���� �?���������� ��<�������������<�������?��?������� N�������V�3���������� �� ��N� ��� � 6� � �� ���� ����$� :��07+++S'2G(+&)!7+$

7($ A�<�������� 8�� 0�3V �� 0�� P�� �-� M��� 0�3����3��� ��$���.��� <������� ��������� 3�� ������ ��� � �������� ���� �����<�N��� ��� ����������<�����<��� �����$�� ����<�� &''7S*)G&(*!C$

7'$ ���3�-�U�Y$��3�����������������U�����9� �������� ��������<��� ���������� ��� ����� ��������$� ����&'(/S*+(GC'*!($

*+$ D��� �0�� 0����� M���A3�3�� O�� M��<�PD$� ���.���� ��������� U����� 9� N� ���.���� ��� <������� ����������G����������������3��������3����.������������� ���

Page 8: NEFROPATIA DIABÉTICA LER E APAGAR

��* ���������� � ����������������

D��������E���F8�J����������� ���

.������ �����������$� :��0� &'('S(CG)&/&!)$

*&$ 8��V�����=��0�����=P$�P��������� ��������� ����� ������ ��� 3�� �� ���� �$� ��� ����� ������$� �� ���&'2'S7(G&7&!)$

*7$ M3���� ��� 9�3��� =:$� P��������� ��������<��� �N���3N���?N���� ��.�N� ��� �����-������ �� ���$� 8���3��8���3N�� ��� &'2)S*(CG**7!'$

**$ M�V�� Y0�� �����-V��<� DF�� D��U��� ��� FU� �V�U�� =D$��������������.���N�3��������<��������������<�N�������� ���$�:��0�&'(*S(+G7727!)$

*/$ 03������� O�� 0����� �P$� 0������ ��� ���������������������� ��� 3���� <��������� ��������� �������������� ����� ���$��� ����&'(2S*CG*2/!(&$

*)$ ���9F��Q������8����F��8������FO$�P���������3���������� �������G� ���3������ ��� ����.���� ������������$�M����N����7+++S)2G*()!/++$

*C$ Q���F:�����������0��8�������8=$�:3�<������������ ���<���������3NG� 3�� ����� ��� <��������� 3����N���������$���G�=�<������9�����$��3��U����N����3N�������������� �����������$�7�����$���3������G�M��V����������:� ���3���S�&''/$��$�77*!*7$

*2$ X���� P�� Z�N��3� E�$�=�����������3������ ��� �� ��������3N������3N$�M����N����&'''S)CG*'*!/+)$

*($ Z-����=�N����X������U��OP��8�������8=$�:������������� 3����N����� �3��� 3�� �� ����� ������ ��� 3��3�<������� ��� �� ���� <���������3N$� :��0&'()S(7G)'C*!2$

*'$ Z-� ��� ���������=�N��� �X�� ��������� 0�� ����U��OP�8������� 8=$� :��.������ ��� �� ���� <���������3N� N�3������<���� ���������� ��� <��������� ������N3N���������$�F�9������.���&'(CS22G&'7)!*+$

/+$ 8�3�D����������Y�������0��9������=�$������<���������������� �3�<��� ��� 3�� �PE� �N���� ��� �?���������� ���� ���3���3N$� ���3���� ���� �������$7+++S&)G*/2!)/$

/&$ 0�����A��8����<���O��8�-��� :��� �� � ��� D� ��� F�O����������$�0����������<������������������������������ <��������� �������� ��� ��� U����N� ��-�� ���������!��������� �� ���$� F�=�� &''&S7C)G(((!'7$

/7$ �������0��U���DF��[�����9��9����EP��:���������8�3���<���� �� �$� :��<�����.�� <������������������ ��.������ �����<���������� �3�������N� �?�������<� <��V3� 3��������� <��V3� �������<� ����� �� ��� ��� 3���� �?�������<�������!��U��<��V3������&$����F�:3���&'((S&*&G*'(!/+*$

/*$ E�N. @��<� �$� :��.�� �3��3N�����<���� ����� ��� <��V3������ ��� �N�U����� ��� �?��������� �� ���� U����N������$��� ����<�� 7+++S/*G&7+)!7*$

//$ 03�U���� 0F��X���� P$� 9���� �N���� ��<����N� �������� ������� ������G� ����� ��� 3N������3N�� ������������� ���������$����F�:3N�����7+++S72(GE)&)!E7'$

/)$ ��!���3@��=��8��<�����F��8��V��:�F��0�3��!8�����9A��������9���03�U����0F$��3���N�����U�������3� �����7&X�E&6

9�:&�����������������<���������3N������3N�����?���������� �������3���3N$�M����N����&'''S)CG&C'&!'$

/C$ X����P��0�3�����������3����E��Z�N��3�E���O����3�����03�� ��M$� P��������� �?��������� ��� �72M��&� ��� �� ������� �����G� ����� ��� 3N���<�N����$� M����N� ��&''(S)*G(C'!2'$

/2$ X���� P��X��-��� ��� Z�N��3� E��� 03�� ��M$� ��<����������.����<!��-N�����3� ������������������<���������&C��M/� ��� �72M��&� �?��������� ��� �� ���� 88��� ��$�� ����<�� &'''S/7G&/7)!*7$

/($ 0����������P��-�E9�����3�0��8� ���F$�E��������������<��� �� ���� U����N� ������$� �.������� ���� <������������ ���N� �� �� ���� ���3���3N$� �� ��<�� F� =��&'('S*7+G&&C&!)$

/'$ 8���3!F�3����� M�� ���<��� M�� O������ ��� =3��������� F������ F0�� ���U��� ��� :�.��<� O!O$� ��� �� ������3���3N� �� ��3������ ����������\� M����N� ��&''7S/&G2&'!77$

)+$ :����F��0��=E��8�����:O����������P��M��V����X9$E�������������������������������������V��<����������� :��� ������� V�3� N��� 7� ����!�������!����������� �����������$��� ����<��&''+S**G/*(!/*$

)&$ 9���� DO��P���3��� E��P����� FD$� E������ ��������<� ���� �������3���3N����8�-�����N���7��� ���������$�� ���� &'''S/(G'+'!&*$

)7$ Q� ����P9��M����O��X������=F$������������������������ ������ ��� ����������� �������!��������� �� ����$� 8�=���F�&'(2S7')G)&)!2$

)*$ M����V�U���0��9�����=��X����FO��D�����D=8��93������ ����M��V����X9������D�$�:���������������3N������������ ������� ���N� �� ����� ������� ��� �������!���������� �����������$�����<��F�=���&'((S*&(G&/+!)$

)/$ =�<������ 9��� 0�3��-� ��� 93��������� 9M$� 9�����.������ �3��3N�����<N� ����.�� �� ���=� ��� ����=�����$��� ����=� ���.�&'((S/G/)*!(*$

))$ :�������D��O�����MX��=�<������9�$��� ����N� ����������������3��������������������!��������� �������$�� ���� &''/S/*G&7/(!)*$

)C$ 9�����=�����<�����0�������O��9������N��=���������80�� �������� �9$� ��������� ������!��3���������������� ��� ���� ����� ��� ������ V�3� �������3N���������$�����<��F�=���&'(+S*+7G227!C$

)2$ =��<���8�� 0�V�������.������9$��������� �V�����N3���N�� ��3���� �����?�� ����� ��������� ��� ����N3�������� ��� 3N���������� ��� �����.������ ������G������� ��� � ����N�V��U������ ���3N���������� ������$� FON�������&'(CS/GC+'!&)$

)($ O����� 0F�� X�� DD�� ��3� MA�� M���� O�� X������� ��$ON�������������������!��3���������������������3����<����G��.�������������@��!��������3������$����F�O��P����&'((S/*G&/!77$

�)'$ ���.����=��A���V����9���������D���M��0��U��0��AU���U��� �� �$� � ������ ���� ����� ����� ���� ������� ��3N���������G� 3�� ������]�� <�� �����N� ���N$ON���������� &'(*S)G*C*!2$

C+$ O����� ��� �� ��N� 0�� D������ ��P��O��-�=�� �� ���=��

Page 9: NEFROPATIA DIABÉTICA LER E APAGAR

������������� � ����������������

D��������E���F8�J����������� ���

D�� �E$� ��N3���N�� ������!��3���� ��������������.�N� ��� �������� V��� ���� ��������� ���� ���������������� �� ���$�8=F� &''7S*+)G7&)!'$

C&$ D����� ��� E��� F8�� E������� ��� ����� ��� Q� ���� P9$:��.���������������������!��3�������������������.�N���N���&��� ���������$�M����N����&''7S/&G(22!(7$

C7$ ��3�������:����3�����O��9���0F���N�������X��U�������$93�<��� ��� ��N3���N�� ������!��3���� ������������U������������ �������3���3N$�9����0���&''7S(7G*+&!2$

C*$ =�������9P��0�������������=����������=�����=��9�������=�����$����.���������!��3�������������������.�N��� ��N3���N��� ��� �������.�� ��� 3�� ��.�������� �������� �������� ��� ���=$��� ����<�� &''2S/+GC)/!C&$

C/$ D��������E���F=��0��.����D���=��<���=��:.���F��D������� E��� F8$� 0������ ��3���� ������������� �����������.�� �� ���� ������3N$� ��.��� A�3� Q��� 0��7+++S/&G&/(7!)$

C)$ Z�� ���� P��=������� ���=�<���� ��� :�--�P$� ���������!��������.�� �W6OW� �?�3�<�G� � ������� ������� ����N3���N�� �W6D�W� ������������$� F� ��� 0��� ���3���&''(S'G77+*!&&$

CC$ =3������3� �D�� �������� :0$� �3�� �������� ���������!3N���<��� �?�3�<��� ��� ��� ����� ��� �3N�����<�������3��3N�����<�������������$�9��������&'()S)CG22*!(($

C2$ �<� DD�� [����� :��� 8U��� E�� 9��� 0F$� ���� ����� �W6D�W������������� ��� �W6OW� �?�3�<��� ��������� ��3�������?���� � ����$�M����N����7+++S)(G77'!*)$

C($ �.���� F��� �<� DD�� M�����!���.�������D�� DM�� ����� M�����.���� �� �� �$� ����������� �O� ��� ������!3N���<����������.�N�������������U����� �� ���������� ����$M����N����&''7S/7G&&(/!'+$

C'$ D�� �����E������:��=����=��D:�����=0��8�����$�P��V3�3���N���������������U����� �� ������������=������V�3����V�3������3���3N�����.����.�N����3���W6OW��������$�M����N����&''CS)+G&C(/!'*$

2+$ M�����X��M�����.����:������Q0��:����.��Y��:���<�����$���3�������N3���N���W6OW��?�3�<������������ ������3���3N� ��� ������ V�3� ���=$� �� ����<�&''(S/&G7+&!)$

2&$ �.����F���0��-U�V�U��=��0V����N�E:����$�P������!��������3�<��� ��� ����.��� ��� ������!3N���<��� �?�3�<��� ���������-����N��3� ���������N���&��� ����������V�3���3���3N$��� ���� &''*S//G*(7!($

27$ D��������E���F8��Z��U3������D����-��=$�=���<�������� ���������� ��� ����������N� 3N�������.�� ��� �����3����������3N���������$�M����N����&''2S)7G*(2!'7$

2*$ M��U-�����M� N�3��=��=�����Y$���3������?����������� �� �������� �����<� ��� .�.�� �������� <��<� ��� 3���.������ ����3����� ������ ��� �U��� �� �� ���$� �?�� 9�������&''*S7+)G*'C!/+7$

2/$ E���� DP��Q�� D��V� F8��8���� F���� F���8�N��� FX$�����������������������������3������������N�3N�������.��� ���� ���������.�� N� �����$� M����N� ��&'(&S7+GC+C!&/$

2)$ D����� ��� E��� F8�� F����� 0F��=������� E�� 93� ���� F�=��U�=�� Q� ���� P9$� 0�����!��3���� ��������������.�N� ��� �������� ��������� ��� ���������.�� ���=�����$��� ����&''7S/&GC&+!)$

2C$ P����� D�� �U����� ��� E��� ����9��X����� ���P����� :O������� �=�� �� �$� �������� ���������� 3N���������� �������� �������� ��� ������ V�3� N��� 7� ����!�������!������������ �����������$��� ����<��&''*S*CGC/7!2$

22$ Y���F��=��U�=��0�3��=��=�������������.�������Q� ���P9$����������������������������!����������� ���������V�3������� �������$�D����&''*S�*/7G((*!2$

2($ Y���F��=��U�=��0�3��=��=����������Q� ����P9$������������������������N���� ��������������!����������� ���������V�3������� �������$� D����&''*S*/&G*C'!2+$

2'$ E��� ���� 9=�� ���U����� F8�� �U����� �Q�� ������ �!=���U�����=!���P�����D9$��������������������� ������ ������?�������������!�� ��������!��<��������.�����������V�3�����=$��� ����<��&'')S*(G*C*!'$

(+$ M����V�U���0����������=<���F��X����FO��O�������$=��������<�����������3�����3�����������������<������.��.��� ��� 3�� ��.�������� ��� ���3���3N� ��� �������!��������� �� ���� �������$� F� ��� 0��� ���3���&''7S*�������G0'!0&2$

(&$ ��������X����FO��M����V�U���0$�P��������������������� �� ���� ���3���3N$� �.������� ���� � ����� ��� 3��<�������� �!���.����<� ��-N��� <���$� �� ���&''/S/*GC'+!)$

(7$ ����V�D��9� ����E��������<�:����������E0��O�����8Q�D������D����$�D�U�����������3��� �V������������6����������N����3�������3���<���������!���.����<���-N���<�������� �������3���3N�������������.��������3N������=������$��� ����&'')S//G/('!'/$

(*$ E������=80��F��D��A�������A� �����X����FO��M����V�U��0$� P�����!��������� ��������� ���=7*)�� ���N����3�������<��������<��������� �������3���3N��������=$ON���������� &''(S*&G('C!'$

(/$ 8��U��������� 9�?����P��-��-��=��=�U��� FM��O�<3��=���X�������=����$��������U��!&����������<������������D&���7����������V�3����3���3N������ �����������$O���P����&''CS'2G*C'!2/$

+��������*,�,����-������ ����#�#������! ��.�!�!��/���

�����#0��),��&(��&���1/���/�������#0������),�)�&�-

1�#� �������#�������#2���#�-