KUESIONER

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Lingkari jawaban yang anda pilih !

I . P E L A Y A N A N L O K E T

1. Menurut anda bagaimana tentang keramahan petugas loket?

a. sangat ramah c. cukup ramahb. ramah d. tidak ramahBagaimana kepuasan anda terhadap keramahan petugas loket?a. sangat puas c. cukup puasb. puas d. tidak puas

2. Menurut anda bagaimana tentang kebersihan loket?

a. sangat bersih c. cukup bersihb. bersih d. tidak bersihBagaimana kepuasan anda tentang kebersihan loket?a. sangat puas c. cukup puasb. puas d. tidak puas

3. Menurut anda bagaimana tentang kerapian petugas loket?

a. sangat rapi c. cukup rapib. rapi d. tidak rapiBagaimana kepuasan anda tentang kerapian petugas loket?a. sangat puas c. cukup puasb. puas d. tidak puas

4. Menurut anda bagaimana tentang kecepatan pelayanan petugas loket?

a. sangat cepat c. lambatb. cepat d. sangat lambat Bagaimana kepuasan anda tentang kecepatan pelayanan petugas loket?a. sangat puas c. cukup puasb. puas d. tidak puas

5. Bagaimanakah menurut anda tentang kesediaan petugas loket dalam

memberikan penjelasan?

a. sangat baik c. cukupb. baik d. murah Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kesediaan petugas loket dalam memberikan penjelasan?a. sangat puas c. cukup puasb. puas d. tidak puas

6. Menurut anda bagaimana tentang tarif loket?

1

a. sangat mahal c. biasa sajab. mahal d. murah Bagaimana kepuasan anda tentang tarif loket? a. sangat puas c. cukup puasb. puas d. tidak puas

7. Masalah apa yang sering anda temui di loket? ...................................................

..............................................................................................................................

PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN (Poli Umum)

1. Bagaimanakah menurut anda tentang keramahan dan kesopanan dokter dalam

memberikan pelayanan ?

a. sangat ramah & sopan c. kurang ramah & sopanb. ramah & sopan d. tidak ramah & sopanBagaimanakah kepuasan anda terhadap keramahan dan kesopanan dokter dalam memberikan pelayanan ?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

2. Bagaimanakah menurut anda tentang kerapian dan kesopanan dokter dalam

memberikan pelayanan?

a. sangat rapi dan sopan c. kurang rapi dan sopanb. rapi dan sopan d. tidak rapi dan sopanBagaimanakah kepuasan anda terhadap kerapian dan kesopanan dokter dalam memberikan pelayanan?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

3. Bagaimanakah menurut anda tentang kemampuan/keahlian dokter dalam

memberikan pelayanan?

a. sangat ahli c. kurang ahlib. ahli d. tidak ahliBagaimanakah kepuasan anda terhadap kemampuan/keahlian dokter dalam memberikan pelayanan?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

4. Bagaimanakah menurut anda tentang kejelasan dalam memberikan

informasi/penjelasan pada pasien?

a. sangat jelas c. kurang jelasb. jelas d. tidak jelasBagaimanakah kepuasan anda terhadap kejelasan dalam memberikan informasi/penjelasan pada pasien? a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

5. Bagaimanakah menurut anda tentang keadilan dokter dalam memberikan

pelayanan?

2

a. sangat adil c. kurang adilb. adil d. tidak adilBagaimanakah kepuasan anda terhadap keadilan dokter dalam memberikan pelayanan?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

6. Bagaimanakah menurut anda tentang kecepatan dokter, dalam memberikan

pelayanan?

a. sangat cepat c. kurang cepatb. cepat d. tidak cepatBagaimanakah kepuasan anda terhadap kecepatan dokter, dalam memberikan pelayanan?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

7. Menurut anda bagaimana tentang kebersihan dan kenyamanan ruang periksa

(BP)?

a. sangat bersih dan nyaman c. cukupb. bersih dan nyaman d. kotor dan tidak nyamanBagaimana kepuasan anda terhadap kebersihan dan kenyamanan ruang periksa (BP)?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN (Poli Gigi)

1. Bagaimanakah menurut anda tentang keramahan dan kesopanan dokter gigi

dalam memberikan pelayanan ?

a. sangat ramah & sopan c. kurang ramah & sopanb. ramah & sopan d. tidak ramah & sopanBagaimanakah kepuasan anda terhadap keramahan dan kesopanan dokter gigi dalam memberikan pelayanan ?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

2. Bagaimanakah menurut anda tentang kerapian dan kesopanan dokter gigi

dalam memberikan pelayanan?

a. sangat rapi dan sopan c. kurang rapi dan sopanb. rapi dan sopan d. tidak rapi dan sopanBagaimanakah kepuasan anda terhadap kerapian dan kesopanan dokter gigi dalam memberikan pelayanan?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

3. Bagaimanakah menurut anda tentang kemampuan/keahlian dokter gigi dalam

memberikan pelayanan?

a. sangat ahli c. kurang ahli

3

b. ahli d. tidak ahliBagaimanakah kepuasan anda terhadap kemampuan/keahlian dokter gigi dalam memberikan pelayanan?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

4. Bagaimanakah menurut anda tentang kejelasan dalam memberikan

informasi/penjelasan pada pasien?

a. sangat jelas c. kurang jelasb. jelas d. tidak jelasBagaimanakah kepuasan anda terhadap kejelasan dalam memberikan informasi/penjelasan pada pasien? a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

5. Bagaimanakah menurut anda tentang keadilan dokter gigi dalam memberikan

pelayanan?

a. sangat adil c. kurang adilb. adil d. tidak adilBagaimanakah kepuasan anda terhadap keadilan dokter gigi dalam memberikan pelayanan?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

6. Bagaimanakah menurut anda tentang kecepatan dokter gigi, dalam

memberikan pelayanan?

a. sangat cepat c. kurang cepatb. cepat d. tidak cepatBagaimanakah kepuasan anda terhadap kecepatan dokter gigi, dalam memberikan pelayanan?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

7. Menurut anda bagaimana tentang kebersihan dan kenyamanan ruang periksa

(Poli Gigi)?

a. sangat bersih dan nyaman c. cukupb. bersih dan nyaman d. kotor dan tidak nyamanBagaimana kepuasan anda terhadap kebersihan dan kenyamanan ruang periksa (Poli Gigi) di Puskesmas Jatiroto?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

4

PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN (Perawat)

1. Bagaimanakah menurut anda tentang keramahan dan kesopanan perawat dalam

memberikan pelayanan ?

a. sangat ramah & sopan c. kurang ramah & sopanb. ramah & sopan d. tidak ramah & sopanBagaimanakah kepuasan anda terhadap keramahan dan kesopanan perawat dalam memberikan pelayanan ?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

2. Bagaimanakah menurut anda tentang kerapian dan kesopanan perawat dalam

memberikan pelayanan?

a. sangat rapi dan sopan c. kurang rapi dan sopanb. rapi dan sopan d. tidak rapi dan sopanBagaimanakah kepuasan anda terhadap kerapian dan kesopanan perawat dalam memberikan pelayanan?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

3. Bagaimanakah menurut anda tentang kemampuan/keahlian perawat dalam

memberikan pelayanan?

a. sangat ahli c. kurang ahlib. ahli d. tidak ahliBagaimanakah kepuasan anda terhadap kemampuan/keahlian perawat dalam memberikan pelayanan?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

4. Bagaimanakah menurut anda tentang kejelasan dalam memberikan

informasi/penjelasan pada pasien?

a. sangat jelas c. kurang jelasb. jelas d. tidak jelasBagaimanakah kepuasan anda terhadap kejelasan dalam memberikan informasi/penjelasan pada pasien? a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

5. Bagaimanakah menurut anda tentang keadilan perawat dalam memberikan

pelayanan?

a. sangat adil c. kurang adilb. adil d. tidak adilBagaimanakah kepuasan anda terhadap keadilan perawat dalam memberikan pelayanan?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

5

6. Bagaimanakah menurut anda tentang kecepatan perawat, dalam memberikan

pelayanan?

a. sangat cepat c. kurang cepatb. cepat d. tidak cepatBagaimanakah kepuasan anda terhadap kecepatan perawat, dalam memberikan pelayanan?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN (Bidan)

1. Bagaimanakah menurut anda tentang keramahan dan kesopanan bidan dalam

memberikan pelayanan ?

a. sangat ramah & sopan c. kurang ramah & sopanb. ramah & sopan d. tidak ramah & sopanBagaimanakah kepuasan anda terhadap keramahan dan kesopanan bidan dalam memberikan pelayanan ?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

2. Bagaimanakah menurut anda tentang kerapian dan kesopanan bidan dalam

memberikan pelayanan?

a. sangat rapi dan sopan c. kurang rapi dan sopanb. rapi dan sopan d. tidak rapi dan sopanBagaimanakah kepuasan anda terhadap kerapian dan kesopanan bidan dalam memberikan pelayanan?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

3. Bagaimanakah menurut anda tentang kemampuan/keahlian bidan dalam

memberikan pelayanan?

a. sangat ahli c. kurang ahlib. ahli d. tidak ahliBagaimanakah kepuasan anda terhadap kemampuan/keahlian bidan dalam memberikan pelayanan?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

4. Bagaimanakah menurut anda tentang kejelasan dalam memberikan

informasi/penjelasan pada pasien?

a. sangat jelas c. kurang jelasb. jelas d. tidak jelasBagaimanakah kepuasan anda terhadap kejelasan dalam memberikan informasi/penjelasan pada pasien? a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

5. Bagaimanakah menurut anda tentang keadilan bidan dalam memberikan

pelayanan?

a. sangat adil c. kurang adilb. adil d. tidak adil

6

Bagaimanakah kepuasan anda terhadap keadilan bidan dalam memberikan pelayanan?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

6. Bagaimanakah menurut anda tentang kecepatan bidan, dalam memberikan

pelayanan?

a. sangat cepat c. kurang cepatb. cepat d. tidak cepatBagaimanakah kepuasan anda terhadap kecepatan bidan, dalam memberikan pelayanan?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

I I . P E L A Y A N A N O B A T

1. Bagaimanakah menurut anda tentang keramahan dan kesopanan petugas obat

dalam memberikan pelayanan?

a. sangat ramah dan sopan c. kurang ramah dan sopanb. ramah dan sopan d. tidak ramah dan sopanBagaimanakah kepuasan anda terhadap keramahan dan kesopanan petugas obat dalam memberikan pelayanan?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

2. Bagaimanakah menurut anda tentang kesediaan petugas obat dalam

memberikan informasi pemakaian obat?

a. sangat bersedia c. kurang bersediab. bersedia d. tidak bersediaBagaimanakah kepuasan anda terhadap kesediaan petugas obat dalam memberikan informasi pemakaian obat?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

3. Bagaimanakah menurut anda tentang kerapian petugas obat?

a. sangat rapi c. kurang rapib. rapi d. tidak rapiBagaimanakah kepuasan anda tentang kerapian petugas obat?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

4. Bagaimanakah menurut anda tentang kebersihan petugas obat?

a. sangat bersih c. kurang bersihb. bersih d. tidak bersihBagaimanakah kepuasan anda terhadap kebersihan petugas obat?a. sangat puas c. kurang puasb. puas d. tidak puas

7

5. Bagaimanakah menurut anda tentang waktu tunggu mulai menyerahkan resep

sampai menerima obat? ( ......... menit)

a. sangat cepat c. cukup lamab. cepat d. lama

I I I . F A S I L I T A S M E D I S D A N N O N M E D I S

1. Menurut anda bagaimana tentang kelengkapan penunjang (laboratorium,

ronggent dan lain-lain)?

a. sangat lengkap c. cukupb. lengkap d. tidak lengkapBagaimana kepuasan anda tehadap kelengkapan penunjang (laboratorium, ronggent dan lain-lain)?a. sangat puas c. cukup puasb. puas d. tidak puas

2. Menurut anda bagaimana tentang kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu?

a. sangat bersih dan nyaman c. cukupb. bersih dan nyaman d. kotor dan tidak nyamanBagaimana kepuasan anda terhadap kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu di Puskesmas Jatiroto?a. sangat puas c. cukup puasb. puas d. tidak puas

3. Menurut anda bagaimana tentang kebersihan kamar mandi/WC?

a. sangat bersih c. cukupb. bersih d. kotorBagaimana kepuasan anda terhadap kebersihan kamar mandi/WC?a. sangat puas c. cukup puasb. puas d. tidak puas

4. Menurut anda bagaimana tentang kenyamanan dan keamanan tempat parkir?

a. sangat nyaman dan aman c. cukupb. nyaman dan aman d. sangat tidak nyaman dan tidak

amanBagaimana kepuasan anda tentang kenyamanan dan keamanan tempat parkir?a. sangat puas c. cukup puasb. puas d. tidak puas

8