�

Nationella riktlinjer för rörbehandling av barnmed öroninflammationer

l

l l

ll

�

Innehållsförteckning

1. BAKGRUND 3

2. DEFINITIONER 3

Långvarig (kronisk) sekretorisk mediaotit (SOM) 3

Akut och recidiverande akut mediaotit (AOM och rAOM) 4

3. DIAGNOSTIK 4

3.1 På primärvårdsmottagningen 4

SOM 4

AOM 4

3.2 På ÖNH-mottagningen 5

SOM 5

AOM 5

4. NÄRREMITTERASBARNTILLÖNH-SPECIALIST? 5

SOM 5

rAOM 6

5. VILKABARNERBJUDSRÖRBEHANDLING? 6

SOM 6

rAOM 7

6. PATIENTINFORMATION 7

7. VIDRÖRSÄTTNINGEN 8

8. ADENOIDEKTOMI 8

9. BADOCHVATTENLEKNÄRBARNETÄRRÖRBEHANDLAT 9

10. RÖRFLYTNING 9

Rörflytningutanallmänpåverkan 9

Rörflytningmedallmänpåverkan 9

11. KONTROLLER/UPPFÖLJNING/ALLMÄNNARÅDEFTER

RÖRBEHANDLING �0

12. EXTRAKTIONAVRÖR �0

13. SEQUELAE �0 14. RISKGRUPPER ��

15. ALTERNATIVTILLRÖRBEHANDLING ��

16. KVALITETSUPPFÖLJNINGAVRÖRBEHANDLING ��

17. LISTAÖVERFÖRKORTNINGAR ��

Omslagsbild:Copyright©MariaBergman-USÖ

3

Nationellariktlinjerförrörbehandlingavbarnmedöroninflammationer

RekommendationernaärutarbetadeavSvenskFöreningförOtorhino-laryngologi,Huvud-ochHalskirurgi,SvenskMedicinskAudiologiskFöreningochSvenskFöreningförAllmänmedicin.IarbetetharävenStatensBeredningförmedicinskutvärdering,SBU,deltagitgenomframtagandetavSBU-rapporten”Rörbehandlingvidinflammationimellanörat.Ensystematisklitteraturöversiktnr189,2008.

1. BAKGRUND

Sedandrygtfemtioårtillbakaärinsättningavplaströritrumhinnanenrutinåtgärdvidinflammationerimellanörat(mediaotit).Syftetmedplaströrenvidsekretoriskmediaotitärattdetvätskefylldamellanöratåterskallventilerasföratthörselnskallnormaliseras,vilketunderlättartal-ochspråkutveckling.Vidrecidiverandeakutmediaotitärsyftetattsmärtaochandrabesvärskaminska.

ISverigefårdrygt10000barnrörinsattaårligen.EnligtNationellakvalitetsregistretföröron-näs-ochhalssjukvårdavsercirka75procentavrörsättningarnabarnmedsekretoriskmediaotit(SOM)och21procentbarnmedrecidiverandeakutamediaotiter(rAOM)medanresterandefyraprocentgörspåandraindikationer.Rörensättsinpolikliniskt.Ingreppetkräverfullnarkos,utomföräldrebarn/tonåringardärlokalbedövningkanvaratillräcklig.

2. DEFINITIONER

Långvarig(kronisk)sekretoriskmediaotit(SOM)

SOMärettinflammatoriskttillståndmedvätskainnanförenintakttrumhinnautansmärtorellerandraakutasymtom.Detdominerandesymtometärhörselnedsättning.Förattkallaslångvarigellerkroniskskallvätskaimellanörathafunnitsunderminst3månader.

4

Akutochrecidiverandeakutmediaotit(AOMochrAOM)

Akutmediaotitärenvarig(purulent)inflammationimellanöratsomharbörjatplötsligt,ärkortvarigochkanverifieraskliniskt.Purulentflytningihörselgångenellerbuktandetrumhinnaalternativtenform-ochfärgförändradtrumhinnamedupphävdellernedsattrörligheträknassomsäkraAOM-tecken(Otitkonsensus2000).FördiagnosenrAOMkrävsminsttreepisoderavakutöroninflam-mationunderensexmånadersperiod.

3. DIAGNOSTIK

Dendiagnostiskateknikenvidmisstänktinflammationimellanöratäravgörandeförkorrektdiagnosochbehandling.Diagnosenställsmedhjälpavundersökningavtrumhinnornaochbedömningavhörseln.

3.1 Påprimärvårdsmottagningen:

SOM

Trumhinnornaundersöksmedpneumatiskotoskopi/otomikro-skopihelstikombinationmedtympanometri.Attenbartanvändaotoskopimedförökadriskförsåvälöver-,somunderdiagnostisering.Hörselnhossmåbarnbedömsgenomuppgiftomhörselrelateradesymtom*.Viskstämmeprövningkanutförassomkomplement.Omdetfinnsutrustningförhörselmätningbördenanvändasförtestavbarn(vanligen ≥4 år), som kan medverka.

AOM

Trumhinnornaundersöksmedpneumatiskotoskopi/otomikro-skopihelstikombinationmedtympanometri.Attenbartanvändaotoskopimedförökadriskförsåvälöver-somunder-diagnostisering.

5

3.2 PåÖNH-mottagningen:

SOM

Trumhinnornaundersöksmedpneumatiskotomikroskopieventuelltikombinationmedtympanometri.Hörselnbedömsmedhörselmätningsamtgenomkartläggningavsymtomsomkantydapåenhörselnedsättningsompåverkardensocialafunktionen*.

AOM

Trumhinnornaundersöksmedpneumatiskotomikroskopieventuelltikombinationmedtympanometri.

4. NÄRREMITTERASBARNTILLÖNH-SPECIALIST?

SOM

BarnmeddubbelsidigSOMunderminst3månader,helstbekräftatmedB-tympanogramochmedmisstankeomhörselnedsättningsompåverkarsocialafunktioner*.

BarnmeddubbelsidigSOMunder6månader,helstbekräftatmedB-tympanogram,skahörseltestasävenomintesymtompåhörsel-nedsättningföreligger.OmprimärvårdsenhetensaknarutrustningskabarnetremitterastillÖNH-mottagningförhörseltestning.

Barnmedfunktionshindersomkanpåverkakommunikations-förmåganskaremitterasmerafrikostigt.

BarnmedensidigSOMbehöverendastremitterasomuttaladesymtomfinns.VidlångvarigensidigSOMkanbarnbehövaremitterasförattsökaannanorsak,exkroniskotit,kolesteatom.

VidSOMundersenvårenkanmanoftaavvaktamedremissdåsjälvläkningenärmyckethögundersommarperioden.

6

rAOM:

Barnsomhaftminst3AOM-episoderunderen6-månadersperiodkanremitterastillÖNH-klinik.

Fotnot*Förattvärderavadsomärenhörselnedsättningsompåverkarsocialafunktionerkanföljandefrågorvaravägledande:

- Harbarnetåldersadekvatspråk?- Hörbarnetnärdutalarmedhenne/honomfrånrummetintill?- VillbarnethahögljudvolympåTV/radio?- Fungerarbarnetigruppaktiviteter?- Uppträderbarnethyperaktivtellerfrånvarande?

5. VILKABARNERBJUDSRÖRBEHANDLING?

SOMäretttillståndmedhöggradavsjälvläkningvarföraktivexpektanskanvarahuvudalternativethosflertaletbarn.Enbartvätskaimellanöratärintetillräckligtkriteriumförrörbehandling.VissabarnharSOMilängreperiodermedavsevärtförsämradhörselochnedsattlivskvalitetochbördärförerbjudasrörbehandling.Avgörandeförställningstagandetillrörbehandlingärenhörselbedömningbaseradpåhörselmätningochgradenavsubjektivasymtompåhörselnedsättning.

SOM

BarnmeddubbelsidigSOMsompågåttunderminst3månader,som har en verifierad hörselnedsättning på ≥25dB (tmv4) och därhörselnedsättningenpåverkarsocialafunktioner*.

BarnmeddubbelsidigSOMsompågåttunderminst6månader,som därutöver har en verifierad hörselnedsättning på ≥25dB (tmv4) eller där hörselnedsättningen påverkar sociala funktioner *.

7

Barnmedannatfunktionshindersomkanpåverkakommunika-tionsförmåganskaerbjudasrörbehandlingmerafrikostigt.

BarnsomtidigtfårrecidivavSOMmedfunktionsnedsättandehörselnedsättningnärbådarörenstöttsut,skaerbjudasnyarörsnarast.

BarnmedensidigtverifieradSOMbörendaströrbehandlasomdeharuttaladesymtom.

Ombarnetundersenvårenbedömsuppfyllakriterierförrörbe-handlingkanmanoftaavvaktamedrörsättningendåsjälvläkningenärhögundersommarperioden.EnbartmyringotomiharingeneffektpåutläkningavSOM.

Detfinnsingaövertygandebevisförattrörbehandlingharbeståendepositiveffektpåtrumhinneretraktionerochatelektaser.

Fotnot*tmv4 är tonmedelvärde för 4 frekvenser; 500, 1000, 2000 och 4000 Hz.

rAOM:

RörbehandlingkanövervägastillbarnsomefterattharemitteratstillÖNH-mottagningenefterminst3säkerställdaAOM-episoderunder6månaderfårytterligareensäkerställdAOM-episodinomen1-2månadersobservationsperiod.

6. PATIENTINFORMATION

SBU:sbroschyrmedpatientinformation”Röriörathosbarn”kanbeställaskostnadsfrittfrånSBUsamtladdasnerfrånSBU:shemsidawww.sbu.se.

8

Bilaganpatientinformationen(ellerlänk)kananvändasförattgerådtillbarnetsföräldrarefterrörbehandlingenochdenkankompletterasmedlokalaanvisningar.

7. VIDRÖRSÄTTNINGEN

Rörsättningenutförsundersterilhanteringavröretochspets-sterilitet.Hörselgångenbehöverintesteriliseras.

Röretsättsifrämreellernedredelenavtrumhinnan.Rörsättsaldrigibakreövrekvadranten.

Rörmedvidinnerfläns,texT-rör,börundvikasp.g.astorriskförkvarståendeperforationer.

Mellanöronsekretetbehöverintesugasbortrutinmässigt.

Purulentsekretäringethinderförattsättarörombarnetfårlokalbehandling.OmsekretetgermisstankeominfektionbörTcPB(TerracortrilmedPolymyxinB®)droppasvidrörsättningensamt2-3gångerdagligenunderytterligare5-7dagar.

8. ADENOIDEKTOMI

VidSOMföreliggerindikationföradenoidektominärplaströrinopererasandragångenpåbarnöver3åroavsettadenoidensstorlek.rAOMutgöringenindikationföradenoidektomihosyngreför-skolebarn.

9

9. BADOCHVATTENLEKNÄRBARNETÄRRÖRBEHANDLAT

Öratbehövervanligeninteskyddasvidbadochvattenlek.Detäroklartomdykninginnebärökadriskförkomplikationer,menöronskydd/öronpropparkanrekommenderas.

10. RÖRFLYTNING

Peroralaantibiotikaäraldrigförstahandsvalvidrörflytninghosbarnsomäropåverkade.NärbarnetgårhemefteratthaerhållitrörbörettreceptpåTcPBskrivasut.

Rörflytningutanallmänpåverkan

Rörflytningenlokalbehandlasmed3droppar2-3gångerdagligenunder5-7dagar.FöräldrarnaskakontaktaÖNH-mottagningendagtidomflytningeninteharupphörthärefter.Ombarnetsökerprimärvårdenbedömshörselgångs-ochtrum-hinnestatus varefter TcPB förskrivs; 3 droppar 2-3 gånger dagligen under5-7dagar.OmflytningeninteharupphörthärefterkontaktarföräldrarnaÖNH-mottagningendagtid.

Rörflytningmedallmänpåverkan

OmbarnetärallmänpåverkatmedfeberochsmärtaochmisstankepåAOMkanperoraltantibiotikumsättasin.EventuelltkanbarnetbehövaskickasvidaretillÖNH-mottagning.

VidbesöketpåÖNH-mottagningenbedömstrumhinnestatusochröretsfunktion.Odlingfrånflytningbörutförasdådenkangevägledningförbehandling.Såvällokalasomperoralaantibiotikabörhaprövatsinnanmantarställningtillattextraherarören.

�0

11. KONTROLLER/UPPFÖLJNING/ALLMÄNNARÅDEFTER RÖRBEHANDLING

VidSOMgörsenhörselmätninginom3månader.Röretsfunktionkankontrollerasavläkareellermedtympanometri.Nästakontrollgörsavläkareettårefterrörsättningenochdärefterårligentillsmellanöronstatusnormaliserats.Audiogrambehöverintetasrutinmässigtviddessauppföljandekontroller.

Ettnormaltaudiogrampostoperativteftersträvasförattuteslutapermanentledningshinderellersensorineuralhörselnedsättning.Otoakustiskaemissioner(OAE)kananvändassomkomplementvidfrifältsmätningellerosäkermedverkanochvidfortsattakontroller.

Fotnot*OAEgerenligtflerastudiernormalasvarhos80-85%avbarnenmedfungeranderör.FörekomstenavOAEutesluterdockinteenlättsensorineuralhörselnedsättning.

VidrAOMgörsläkarkontrolleftertremånader.Läkarbesökgörsettårefterrörsättningenochdärefterårligentillsrörenstöttsut.VidrAOMbehöverintehörselmätninggörasrutinmässigt.

12. EXTRAKTIONAVRÖR

Extraktionavrörbehöverintegörasrutinmässigt.

13. SEQUELAE

Rörbehandlinggeroftaupphovtillkalkinlagringaritrumhinnan,såkalladmyringoskleros.Dessaförändringargeringenhörsel-påverkan.

��

Mindreän5procentavrörbehandladetrumhinnorläkerinteefterattröretstötsut,utanröretgerupphovtillkvarståendeperforationavtrumhinnan.

Ärrbildningmedretraktionerkansesitrumhinnanefterrörbe-handling.Detäroklartomdessaförändringarberorpårörbe-handlingenellergrundsjukdomen.Förändringarnakandessutomvarareversibla.

14. RISKGRUPPER

BarnmedkomplicerandesjukdomartexDownssyndromellersensorineuralhörselnedsättningingårinteidestudiersominne-varanderiktlinjerbaseraspå.Dessabarnkanbehövameraaktivaåtgärderförattförbättrahörseln.

FörrörbehandlingavbarnmedLKG(läpp-,käk-ochgomspalt)hänvisastilllokalavårdprogram.

15. ALTERNATIVTILLRÖRBEHANDLING

• HörapparatkanvaraettalternativtillrörbehandlingvidSOM.• UnderexpektansperioderkanendelbarnmedSOMhanytta avautoinflationmedOtovent®-ballongellerValsalvasmanöver.• Slemhinneavsvällandemedel-lokaltellergenerellt-haringen effektpåvaresigSOMellerrAOM.• Nasalaochperoralasteroiderharingenplatsibehandlingenav dessaåkommor.• LångtidsbehandlingmedantibiotikavidrAOMvisarvisseffekt. Behandlingenkaninterekommenderaspågrundavriskför biverkningarochframföralltpågrundavresistensutveckling.• Nuvarandepneumokockvaccinerrekommenderasinteföratt minskaantaletrecidivhosbarnsomharrAOM.

��

16. KVALITETSUPPFÖLJNINGAVRÖRBEHANDLING

DetförutsättsattrörbehandlandeÖNH-klinikerochmottagningardeltaridenkvalitetsuppföljningsomgörsgenomdetnationellakvalitetsregistretförÖNH-sjukvård-www.kvalitet.onh.nu/rörbehandlingInnevaranderekommendationerkommerattutgöraunderlagförrevideradekvalitetsindikatoreridetnationellakvalitetsregistretsåattdeavspeglardetnuvarandekunskapsläget.

17. LISTAÖVERFÖRKORTNINGAR

AOM akutotitismedia,akutöroninflammation

rAOM recidiverandeakutotitismedia,residiverandeakuta öroninflammationer

B-tympanogram

ingenklockformadkurva,utanett”raktstreck”som teckenpåvätskaellervarimellanörat

SOM sekretoriskotitismedia,sekretoriskotit(tidigare otosalpingit)

Tmv4 tonmedelvärde, 4 frekvenser; 500, 1000, 2000 och 4000 Hz

Viskprov

viskprovgenomförsvanligensometttre-sifferprovtex ”fyra–åtta–tre”ellersomtvåstavigaordexapa,docka, lastbil,häxa,penna,krita,nalle,cykeletcochsombör uppfattaspå1mavstånd(motsvararcirka30dBeller bättre).Barnetsitteriundersökningsstolenmedenasidan motundersökarenutanögonkontakt,barnet/förälder/ undersökarenhållerföröratsomärväntmotundersökaren genomatttryckapåtragusochbarnetfårupprepade viskandeordenellersiffrorna. Provetskavaralustfylltochsomenlek.

�3

Nationellariktlinjerhartagitsframavenarbetsgruppbeståendeav:

IngridAugustsson,överläkare,ÖNH-kliniken,UniversitetssjukhusetiÖrebro,Örebro

KristinaBengtssonBoström,distriktsläkare,medicinedr,BillingensVårdcentral,Skövde

Per-Olof Eriksson,överläkare,medicinedr,NorrlandsUniversitets-sjukhus,Umeå

Rut Florenzon, överläkare,ÖNH-kliniken,SahlgrenskaUniversitets-sjukhuset,Göteborg

AnitaGroth,privatÖNH-specialist,medicinedr,Lund

StenHellström,överläkare,professor,Hörsel-ochBalanskliniken,KarolinskaUniversitetssjukhuset,Stockholm(sammankallande)

ClaesHemlin,överläkare,medicinedr,ÖNH-mottagningen,Sophiahemmet,Stockholm

FinnJörgensen,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,Halmstad

ThomasNeumark,distriktsläkare,LindsdalsVårdcentral,Kalmar,doktorandIMH,Linköping

AgnetaPettersson,civilingenjör,projektledare,SBU,Stockholm

MarieRyding,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,Östersundssjukhus,Östersund

KarinStenfeldt,ÖNH-ochaudiologspecialist,medicinedr,ÖNH-kliniken,UniversitetssjukhusetMAS,Malmö

IngerUhlén,överläkare,medicinedr,Hörsel-ochBalanskliniken,KarolinskaUniversitetssjukhuset,Stockholm

fortsättningnästasida

�4

Igranskningenavtextenharföljandemedverkat:

MikaelElmersson,distriktsläkare,NorrmalmsVårdcentral,Skövde

Brigittaaf Geijerstam,ST-läkare,ÖNH-kliniken,KarolinskaUniversitetssjukhuset/Huddinge,Stockholm

Ann-Christin.Haffling,distriktsläkare,universitetsadjunktvidLundsUniversitet,InstitutionenförkliniskavetenskaperiMalmö-Allmänmedicin

SvanteHugosson,överläkare,medicinedr,UniversitetssjukhusetiÖrebro,Örebro

StellanHåkansson,överläkare,docent,Barn-ochUngdomskliniken,NorrlandsUniversitetssjukhus,Umeå

KristerTano,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,Sunderbysjukhus,Luleå

Britt-IngerWenngren,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,NorrlandsUniversitetssjukhus,Umeå

PeterWhite,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,Universitets-sjukhusetiLund,Lund

�5

�6

http://www.orlforum.com