national community benefit - kaiser permanente share · pdf filemfaဆု ပံုစံ၊...

National Community Benefit ေပၚလစ ေခါငးစဥ : ကနးမာေရးဆငရာ ေငြေၾကးအေထာကအပ ေပၚလစ အမတစဥ : NATL.CB.307 မခငဌာန : National Community Benefit အသကဝငမည ေန႔စြ : ဇနနဝါရ ၁ ၂၀၁၆ ဥးစးသ : ဒါရကတာ, ကနးမာေရးဆငရာ ေငြေၾကးအေထာကအပ စာမကႏာ : 1 of 22

Proprietary Information. Kaiser Permanente. All rights reserved.

1.0 ေပၚလစ အေၾကာငးအရာ

ကငစာေဖာငေဒးရငးေဆးရ(KFH) ႏင ကငစာေဖာငေဒးရငးကနးမာေရးအစအစဥ (KFHP) သည ရပပငး၊ စတပငးတြင အလြယတကအားနညးလြယေသာ လဥးေရအတြက ကသမႈက ေထာကပေပးေသာ အစအစဥမားက ေထာကပေပးျခငး ျဖစသည။ ထေထာကပမႈတြင အေရးေပၚႏင ေဆးဘကဆငရာ လအပေသာေစာငေရာကမႈမားအတြက ေငြေၾကးဆငရာ အတားအဆးမားျဖစေနေသာ ဝငေငြနညးပါးၿပ အာမခထားေသာ၊ တနဖးႏမျပးအာမခထားေသာ လနာမားအတြက ေငြေၾကးဆငရာ ေထာကပမႈမား ပါဝငသည ျဖစသည။

2.0 ရညရြယခက

ေပၚလစသည ေဆးဘကဆငရာေငြေၾကးေထာကပေရးအစအစဥ (MFA)ကာလ တစေလာက တြင အေရးေပၚႏင ေဆးဘကဆငရာလအပေသာ ဝနေဆာငမႈမားအတြက ေငြေၾကးဆငရာ ေထာကပမႈမား လကခယျခငးႏင၊ အရညအခငးျပညမရနအတြက လအပခကမားက ေဖာျပ ေပးသည။ လအပခကမားမာ အေမရကနျပညေထာငစ အငတာနယရဗနးကဒ၏အပငး 501 (အာ) ႏင အကးဝငႏငေသာ ဝနေဆာငမမားကေလာကထားရာတြင စညးမဥးစညးကမးမား တြင အေရးဆမမား၊ မညသ႔လကခရရႏငမည၊ အစအစဥအကးဝငမ စသတမတခကမား၊ MFAဆ ပစ၊ ဆပမာဏက တြကခကမအေျခခႏင ေဆးဘကဆငရာေပးေခမတြင မပါဝငေသာ ခြငျပႏငသည လပေဆာငခကမား ျဖစသည။

3.0 အခြငအလမးမား

ေပၚလစသည ေအာကေဖာျပပါ အေဆာကအဥးမားႏင လကေအာကခရးခြမားတြင အလပ

လပ ကင ေနေသာ ဝနထမးမားအတြက ရရနငပါသည။ :

3.1 ကငစာေဖာငေဒးရငးေဆးရမား၊

3.2 ကငစာေဖာငေဒးရငးကနးမာေရးစမကနး ေကာပေရးရငး ႏင

3.3 KFH/HP ရးခြမား

3.4 ေပၚလစသည ေနာကဆကတြ အပငး(1)၊ ကငစာေဖာငေဒးရငးေဆးရ၊ စာရငးပါ ကငစာေဖာငေဒးရငးေဆးရမားက ဥးတညထားသည။

4.0 ေဝါဟာရဖြငဆခက

ေနာကဆကတြ ေအ အတငး- ေပၚလစအသးမားအတြက ေဝါဟာရ



5.0 ေထာကပေပးျခငး

KFH/HP သည လနာ၏အသက၊ မသနစြမးမ၊ ကားမ၊ လမး၊ ဘာသာေရး၊ လမ

အသငးအဝငး သ႔မဟတ ေနထငေရး၊ လငပငးဆငရာ၊ မလမးႏြယႏင လနာတြင

ကနးမာေရးဖလမအာမခခကရမရႏင မသကဆငပ အကးဝငေသာ လနာမားအတြက

ေဆးဘကဆငရာလအပေသာ ေစာငေရာကမမားႏင အေရးေပၚကသမမားက လကခရန

ေငြေၾကးဆငရာ အတားအဆးမားက ပေပာကရန စမးသပေသာ MFA အစအစဥျဖစသည။

5.1 MFA ေပၚလစေအာကတြင အကးဝငေသာ၊ အကးမဝငေသာ ဝနေဆာငမႈမား ။

ေနာကဆကတြ၊ အပငး(2)၊ MFA ေပၚလစေအာကတြင အကးဝငေသာ၊ အကးမဝင

ေသာ ထပေပါငးဝနေဆာငမႈမား တြင တြပါသညအတငး ပငျဖစသည။

5.1.1 အကးဝငေသာ ဝနေဆာငမႈမား၊ MFA သည KFH/HP ျပငပလနာေဆးဝါးမား၊ သ႔မဟတ ကငစာပါမငနမတ(KP) ေထာကပသမားထတြင အေရးေပၚႏင ေဆးဘကဆငရာလအပေသာ ကနးမာေရးေစာငေရာကမႈဝနေဆာငမႈမား၊ ေဆးဘကဆငရာ ဝနေဆာငမႈႏင ထတကနမား၊ KP အသးအေဆာငမားတြင ေထာကပထားေသာ ေဆးဘကဆငရာ အေထာကအပမား(ဥပမာ- ေဆးရမား၊ ေဆးဘကဆငရာစငတာမားႏင ေဆးဘကဆငရာ ရးအေဆာကအဥးမား) က ရယနငသည။ MFA သည ေအာကပါေဖာျပထားေသာ ဝနေဆာငမႈမားႏင ထတကနမားက ရရနငသည။

5.1.1.1 ေဆးဘကဆငရာလအပေသာ ဝနေဆာငမႈမား။ ကသေစာငေရာကမႈမား သ႔မဟတ ကာကြယရနလအပသျဖင KPေထာကပသမားက မာၾကား ထားေသာ ဝနေဆာငမႈမား၊ ရာေဖြျခငး၊ သတမတျခငး သ႔မဟတ ေဆး ဘက ဆငရာ အေျခအေနမားအတြက ေဆးစစတမးမားႏင ကသမႈမား သည လနာ၏ အဆငေျပရန သ႔မဟတ ေဆးဘကဆငရာ ေစာငေရာက ေထာကပသမားအတြက အဓက မဟတေပ။

5.1.1.2 ေဆးညႊနးႏင ေဆးဝါးေထာကပမႈမား။ KFH/HP ျပငပလနာ ေဆးဝါးမားမ တငသြငးေသာ ေဆးညႊနးမား ႏင KP ေထာကပ သမားမ ေရးသားထား ေသာ၊ KP မဟတေသာ အေရးေပၚဌာန ေထာကပသမား၊ KP မဟတ ေသာ အေရးေပၚေစာငေရာကမ ေထာကပသမား၊ ႏင KP စာခပခပ ဆထားေသာ ေထာကပသမား။



5.1.1.2.1 မလပငရငးေဆးဝါးမား။ တတႏငသမ မလပငရငး ေဆးဝါးမားကသာ အသးျပမညျဖစသည။

5.1.1.2.2 အမတတဆပပါေသာေဆးဝါးမား။ မလပငရငးေဆးဝါး မားမရရႏငလင သ႔မဟတ ”ေရးထားသညအတငး အသးျပရန” ဟမတထားလင KPေထာကပသမ အမတတဆပပါေသာ ေဆးညႊနးက ေထာကပလင အမတတဆပပါေသာေဆးဝါးမားက သးသည။

5.1.1.2.3 သကၾကးရြယအမားအတြက ေဆးဝါးကညေပးမႈစမကနး အကးခစားခြငရသမား။ ေဆးဝါးျဖန႔ေဝျခငး၏ ပစတြင သကၾကးရြယအမားအတြက ေဆးဝါးကညေပးမႈ စမကနး အပငးဒ ေအာကတြင ရရႏငေသာ ေဆးဝါးမား အတြက သကၾကးရြယအမားအတြက ေဆးဝါးကညေပးမႈစမကနး အကးခစားခြငက ရရႏငသည။

5.1.1.3 အကးဝငေသာ ထပေပါငး ဝနေဆာငမမား။ MFA ေပၚလစေအာကတြင ထပေပါငးရရႏငေသာ ဝနေဆာငမမားသည ေနာကဆကတြ၊ အပငး(2)၊ MFA ေပၚလစေအာကတြင အကးဝငေသာ၊ အကးမဝငေသာ ထပေပါငး ဝနေဆာငမမား တြင ေဖာျပထားသည။

5.1.2 အကးမဝငေသာ ဝနေဆာငမမား MFA က ရႏငမည မဟတသညမာ

5.1.2.1 KPေထာကပသမ ဆးျဖတေသာ အေရးေပၚ သ႔မဟတ ေဆးဘက ဆငရာ လအပမက စဥးစားမည မဟတေသာ ဝနေဆာငမမား (1) အလအပ ဆငရာ ခြစတမႏင ဝနေဆာငမ၊ (2) မးမပြားႏငေသာ ကသမမား (3) လကလေရာငးခေသာ ေဆးဘကဆငရာ ေထာကပျခငး (4) ကယစား ေဆာငရြကေသာ ဝနေဆာငမမား (5) ၾကားလတာဝန ယျခငးႏင သကဆငေသာ ဝနေဆာငမမား၊ သ႔မဟတ အလပသမား မား၏ ေလာေၾကးကစၥမား။

5.1.2.2 ေဆးညႊနးႏင ေဆးဝါးေထာကပမမား။ ေဆးညႊနးမားႏင ေထာကပမမား က အေရးေပၚ သ႔မဟတ ေဆးဘကဆငရာ လအပခကမားအျဖစ စဥးစားမညမဟတေပ၊ သ႔ေသာလညး ကန႔သတထားမညမဟတေပ။ (1) ဆရာဝနေဆးညႊနးမလေသာ ေဆးဝါးမား သ႔မဟတ ေထာကပမမား (2) သးျခားဖယထားေသာ ေဆးဝါးမား (ဥပမာ- မးမပြားျခငး၊ အလအပ ေရးရာ လငပငးဆငရာ ခ႕ယြငးခကရသမား။

5.1.2.3 သကၾကးရြယအမားအတြက ေဆးဝါးကညေပးမႈ စမကနးအပငး ဒအကး ဝငမ အတြက ေဆးညႊနး သ႔မဟတ ဝငေငြနညးေသာ အစအစဥ (LIS)က ေေလာကထားျခငး။ သကၾကးရြယအမားအတြက ေဆးဝါးကညေပးမႈ



စမကနးႏင ဆငးရသားမားအတြက ေဆးဝါးကညေပးမႈ စမကနး ဝနေဆာငမ လမးညႊနမား(CMS)စငတာမားႏငကကညရနအတြက၊ LIS အစအစဥတြင ေလာကထားေသာ သ႔မဟတ အကးဝငေသာ သကၾကး ရြယအမားအတြက ေဆးဝါးကညေပးမႈ စမကနး အကးခစားခြင အပငး ဒက ေလာကထားသမားအတြက ေဆးညႊနးေပးရန လကကနကနက စရတမားက မေဝေပးျခငးျဖစသည။

5.1.2.4 KPေထာကပမအျပငရရႏငေသာ ဝနေဆာငမမား။ MFA ေပၚလစသည KPေထာကပသမားမ ေထာကပေသာ KP ဝနေဆာငမတြငသာ ရရ ႏငသည။ KPေထာကပသမ ျဖစေသာလညး MFA အတြက ဝနေဆာင မမား အားလးရရနငမည မဟတေပ။ KPမဟတေသာ ေဆးဝနထမး မားမ ေထာကပေသာ ဝနေဆာငမမား၊ အေရးေပၚ ကသဝနေဆာင မမားနင အေရးေပၚ႒ာနမား၊ ထ႔အတ အမတြငးကနးမာေရး၊ တညးခ ရနေနရာမား၊ နလနထေစရန ေစာငေရာကမမား၊ ထနးသမး ေစာင ေရာကမႏငဆငေသာ ဝနေဆာငမမား မပါဝငေပ။

5.1.2.5 ကနးမာေရးစမကနးအာမခသြငးေငြ။ MFA အစအစဥသည ကနးမာေရး စမကနးအာမခေငြႏင ပတသကေသာ ကနကစရတမားက ေပးရန လနာအား ကညမညမဟတေပ။

5.1.2.6 အကးမဝငေသာ ထပေပါငး ဝနေဆာငမမား။ MFA ေပၚလစေအာကတြင အကးမဝငေသာ ထပေပါငးေပၚလစမားက ေနာကဆကတြ၊ အပငး (2)၊ MFA ေပၚလစေအာကတြင အကးဝငေသာ၊ အကးမဝငေသာ ထပေပါငးဝနေဆာငမမားတြင ေဖာျပထားသည။

5.2 ေထာကပသမား။ MFAသည MFA ေပၚလစ ေနာကဆကတြ၊ အပငး(3)၊ MFA ေပၚလစမ အကးသကေရာကေသာ၊ အကးမသကေရာကေသာ ေထာကပသမား မ ေဆးဘကဆငရာေစာငေရာကမေထာကပသမားက ေပးပ႔ေသာ ဝနေဆာငမ မားတြငသာ ရရႏငသည။

5.3 အစအစဥအခကအလကအရငးအျမစႏင MFA က မညသ႔ ေလာကမညနညး။

MFA အစအစဥအေၾကာငးထပေပါငး အခကအလကမားႏင မညသ႔ေလာကရမညက ေနာကဆကတြ၊ အပငး(4)၊ အစအစဥအခကအလကႏင MFA ေလာကထားျခငး တြင အကဥးခပဖတရနငသည။

5.3.1 အစအစဥအခကအလက။ MFA ေပၚလစေကာပ၊ ေလာကလႊာ၊ လမးညႊန ခကမား၊ ဘာသာရပအကဥးခပ(ဥပမာ- ေပၚလစအကဥးခပမား သ႔မဟတ အစအစဥလကကမးစာေစာငမား) မားက KFH/HP ဝကဆဒ၊ အးေမးလျဖငေသာလညးေကာငး၊ လကယတငေသာလညးေကာာငး၊ ယအကစစာပ႔ျခငးမလညးေကာငး အမားျပညသဆငရာ ေနရာမားတြင အခမ ရရႏငပါသည။



5.3.2 MFA က ေလာကထားျခငး။ MFA အစအစဥက ေလာကထားမညလနာသည KFH/HP မ ကသမခယေနစဥျဖစေစ၊ လကနာေနသညျဖစေစ၊ လကယတငေသာလညးေကာငး၊ တယလဖနးျဖင ေသာလညးေကာငး၊ စာရြကေလာကလႊာျဖငေသာလညးေကာငး ေလာကထားႏငသည။

5.3.2.1 အမားဆငရာႏင တစဥးခငးအစအစဥမားအတြက အကးဝငေသာ လနာမားက စစေဆးျခငး။ KFH/HP သည MFA အစအစဥက ေထာကပ ေသာ လနာမားအတြက ကနးမာေရးေစာငေရာကမ လအပခကမားက ကညေပးရနအတြက အမားျပညသဆငရာႏင တစဥးခငးကနးမာေရးက ေဖာထတျပရန ေငြေၾကးဆငရာ ေဆြးေႏြးမမားက ေထာကပေပးမည ျဖစသည။ အမားျပညသဆငရာႏင တစဥးခငးကနးမာေရးအစအစဥမား ႏငကကညေသာ လနာသည ထ အစအစဥမားက ေလာကထားရမည ျဖစသည။

5.4 MFA က ေလာကထားရနလအပေသာ အခကအလကမား။ လနာ၏ေငြေၾကးဆငရာ အေျခအေနႏင အမားျပညသဆငရာႏင တစဥးခငးကနးမာေရး အစအစဥမား အတြက စစေဆးရန ျပညစေသာ ကယေရးအခကအလက၊ ေငြေၾကးဆငရာႏင၊ အျခားအခကအလကမားလအပေပသည။ အခကအလကမျပညစလင MFA မ ျငငးပယနငသည။ အခကအလကမားက စာေရးျပးျဖစေစ၊ လကယတငျဖစေစ၊ တယလဖနးႏငျဖစေစ ေပးပ႔ႏငသည။

5.4.1 ေငြေၾကးဆငရာ အခကအလကမားက စစေဆးျခငး။ လနာ၏ေငြေၾကးဆငရာ အခကအလကမားသည အေထာကအပက ေတာငးခသညအခါတငးတြင စစေဆးမညျဖစသည။ ျပငပေဒတာအခကအလကမားႏင တငျပႏငပါလင၊ ေငြေၾကးဆငရာ စာရြကစာတမးမားက ေထာကပရနမလေပ။

5.4.2 ေငြေၾကးေထာကပျခငးႏင အျခား အခကအလကမား။ လနာ၏ေငြေၾကး အခက အလကမားက ျပငပေဒတာမားသးျပး မတငျပနင လင သ႔မဟတ လနာသည အးေမးလျဖင ေလာကထားလင၊ လနာ၏ ေငြေၾကးဆငရာ အေျခအေနက သရရနအတြက MFA ေလာကလႊာတငရာတြင အခက အလကက ေဖာျပရမညျဖစသည။

5.4.2.1 ျပးျပညစေသာ အခကအလကမား။ MFA အစအစဥ၏အကးဝငမသည ေတာငးဆထားေသာ ကယေရးအခကအလက၊ ေငြေၾကးဆငရာ ႏင အျခားအခကအလကမားက လကချပးေနာကတြင ဆးျဖတနငသည။

5.4.2.2 မျပညစေသာ အခကအလကမား။ လကခရရေသာ အခကအလက မားသညမျပညစလင အးေမးလႏငျဖစေစ၊ တယလဖနးႏငျဖစေစ လနာက အေၾကာငးၾကားမည။ အးေမးလႏငျဖစေစ၊ လကယတငျဖစေစ၊ တယလဖနးႏငျဖစေစ အေၾကာငးၾကားသညေန႔မ ရကသးဆယအတြငး မျပညစေသာ အခကအလကမားက ျပနလညေပးပ႔ရမည။



5.4.2.3 ေတာငးဆထားေသာ အခကအလကမား မရရျခငး။ အစအစဥ ေလာကလႊာ တြင ေတာငးဆထားေသာ အခကအလကမား မရေသာ လနာသည အကးဝငမမားက ေဖာျပနငေသာ ရရနငသည သကေသခ အခကအလကမား က ေဆြးေႏြးနငရန KFH/HP က ဆကသြယရမည။

5.4.2.4 ေငြေၾကးဆငရာ အခကအလကမား မရရျခငး။ လနာသည အေျခခ ေငြေၾကးဆငရာအခကအလကမား( ဥပမာ- ဝငေငြ၊ မညသညေနရာမ မဆ) ႏင (1) သ သ႔ သမ၏ေငြေၾကးဆငရာအခကအလကက ျပငပ ေဒတာႏင မေဖာျပႏငေသာအခါ၊ (2) ေတာငးခထားေသာ ေငြေၾကး ဆငရာအခကအလက က မရႏငျခငး (3) အကးဝငႏငမက ေဖာျပ ေသာ သကေသအေထာကအထား မရျခငး တ႔တြင တရားဝငေၾကာငးက သကေသျပနငသည။ လနာထမ အေျခခေငြေၾကးအခကအလကႏင သကေသျပမတ႔က လအပႏငသညမာ သ သ႔ သမသည

5.4.2.4.1 အမယာမျဖစေနျခငး၊ သ႔မဟတ

5.4.2.4.2 ဝငေငြမရျခငး၊ သ သ႔ သမ၏အလပသမား (ကယပင အလပသမား မပါပ) ထမ အထးတေလ ေပးေခမ မရ ရျခငး၊ ေငြေၾကးႏငဆငေသာ လကေဆာငမား ရရျခငး၊ သ႔မဟတ ျပးခေသာ အခြနႏစတြင ျပညနယ သ႔မဟတ ျပညေထာငစ ဝငေငြခြန ျပနေပးျခငးက မလအပျခငး၊ သ႔မဟတ

5.4.2.4.3 ျပညနယ သ႔မဟတ ျပညေထာငစအစးရမ ကပဆး အျဖစသတမတထားေသာ အျပညျပညဆငရာ သ႔မဟတ ေဒသဆငရာ လသမားေသာ ကစၥမား၊ သ႔မဟတ ဆးရးမမားျဖစေစႏငေသာ တစဥးခငး ဆငရာ ကစၥမား၊ သ႔မဟတ တစဥးခငးအတြက ကနးမာေရး ေစာငေရာကမ၊ အာမခ သ႔မဟတ ေငြေၾကးဆငရာ စာရြကစာတမး မရေသာ ေနရာမား၏ လပကငရနမသနစြမးျခငးမ တစဥးခငး ေနထငျခငး တ႔တြင အကးသကေရာကမရျခငး။

5.4.3 ႀကတငအရညအေသြးမေသာ လနာမား။ လနာသည ကယပငေရးရာ၊ ေငြေၾကးဆငရာ၊ ေငြေၾကးဆငရာအေၾကာငးအရာမားက ေထာကပစရာ မလပ အစအစဥအကးဝငေသာ စသတမတခကမားႏင ကကညမညဟ မတယမည အေျခအေနမားမာ သ သ႔မဟတ သမသည :

5.4.3.1 (1) ျပညေထာငစ၊ ျပညနယ သ႔မဟတ ေဒသဆငရာ အစးရ (2) လကတြဖကအပစက အေျခခထားေသာ အဖြ႔အစညး (3) KFH/HP မေထာကပေသာအပစကနးမာေရးပြမားတြင ပါဝငျပး အရညအေသြး



မေသာ လနာမားက MFA အဖြ႔အစညး(CMFA) တြင စာရငးေပးသြငး ျခငး၊ သ႔မဟတ

5.4.3.2 (1) ျပညေထာငစ၊ ျပညနယ သ႔မဟတ ေဒသဆငရာ အစးရ (2) လကတြဖကအပစက အေျခခထားေသာ အဖြ႔အစညး (3) KFH/HP မေထာကပေသာအပစကနးမာေရးပြမားတြင ပါဝငျပး အရညအေသြး မေသာ လနာမားက MFA အဖြ႔အစညး(CMFA) တြင စာရငးေပးသြင းျခငး၊ သ႔မဟတ

5.4.3.3 ကနးမာေရးဖလမအၾကမးစမးသပခကမား( ဥပမာ - ဝငေငြနညးေသာ ေဆးဝါးေထာကပမလပငနး အစအစဥ) တြင စာရငးသြငးျခငး သ႔မဟတ

5.4.3.4 ရက 30 အတြငးတြင ကာလေစာၿပး ရရထားေသာ MFA ဆ က အာမခထားျခငး။

5.4.4 လနာပးေပါငးေဆာငရြကျခငး။ လနာသည ေတာငးခထားေသာ အခက အလက မားက ေထာကပရနအတြက သငေတာေသာ အားထတမက လပေဆာငရနလအပသည။ ေတာငးခသည အခကအလကမားအားလးက မေထာကပႏငလင အကးဝငႏငမက ထညသြငးစဥးစားလင အေျခအေန မားအားလးက ထညသြငးစဥးစားသြားမညျဖစသည။

5.5 မနကနသညဟမတယႏငေသာ အကးဝငႏငမက ဆးျဖတျခငး။ လနာသည ျပငပေဒသအရငးအျမစက သးျပး ေငြေၾကးဆငရာအခကအလကသည တရားဝင လင MFA အစအစဥက မေလာကထားေသာ လနာသည အကးဝင သညဟ မတယႏငသည။ အကးဝငသညဟ ဆးျဖတျပးလင လနာသည MFA ဆက အလအေလာကေလာကထားၿပးျဖစၿပး ေဆးဝါးေငြေၾကးေထာကပမက ျငငးပယ ႏငေသာ ေရြးခယႏငသည သတေပးခကက ေပးပ႔ေပးသည။ လနာသည မေလာက ထားပႏင အသအမတျပခႏငသညမာ သ သ႔မဟတ သမသည

5.5.1 အာမခထားမမရပ (1) KP ေထာကပမတြင ရရႏငေသာဝနေဆာငမမား အတြက အခနစာရငးခနးဆမရျခငး (2) သ သ႔ သမတြင ကနးမာေရး ဖလမရသညက မညႊနျပျခငး (3) ဆငးရသားမားအတြက ေဆးဝါးကည ေပးမႈစမကနးအတြက အကးမဝငမက ေဖာျပျခငး။

5.5.2 KP ေထာကပမတြင ေစာငေရာကမက လကခရယျခငးႏင ေငြေၾကးဆငရာ ခကခမမားအတြက ညႊနျပမမားရျခငး (ဥပမာ - ကနလြနသြားေသာ ေကာငးမြနေသာ မေျခမား)

5.6 အစအစဥအကးဝငႏငေသာ စသတမတခက။ ေနာကဆကတြ၊ အပငး ငါး၊ အကးဝင ႏငေသာ စသတမတခက တြင အကဥးခပထားသညအတငး၊ MFA က ေလာက ထားသညလနာသည စႏနးစစေဆးမ သ႔မဟတ ေစးႏနးျမင ေဆးကသစရတ



စသတမတခက တြင အေျခခေသာ ေငြေၾကးေထာကပမအတြက စႏနးမ ရမည ျဖစသည။

5.6.1 စမးသပခကစသတမတခကမား။ လနာသည စမးသပခကစသတမတခက အကးဝငမနငကကညလင ဆးျဖတရန သတမတမညျဖစသည။

5.6.1.1 ဝငေငြအဆငေပၚအေျခခၿပး အကးဝငႏငမ။ ျပညေထာငစဆငးရမြေတမ ပေပာကေရးလမးညႊနခက၏ ရာခငႏနးအတငး KFH/HP ၏ စမးသပ ခကထက နညးေသာ သ႔မဟတ တညေသာ ဝငေငြရသ လနာသည ေငြေၾကးေထာကပမအတြက အကးဝငသည။

5.6.1.2 မသားစဝငေငြ။ ဝငေငြလအပခကသည အမရမသားစဝငမားက ေထာကပနငသည။ မသားစဆသညမာ ေမြးခငးျဖစေစ၊ လကထပ ျပးျဖစေစ၊ အတတေနေသာ ေမြးစားျခငးျဖစေစ ႏစေယာကႏင ႏစေယာကထကပေသာ အပစျဖစသည။ မသားစမားတြင ဇနး၊ လကတြေဖာမား၊ သားသမး၊ ေစာငေရာကေပးေသာ ေဆြမးမား၊ အမတြင ေစာငေရာကေသာ ေဆြမးမား၏ သားသမးမားပါဝငသည။

5.6.2 ေစးႏနးျမငမားေသာ ေဆးကသစရတစသတမတခက။ လနာတစေယာက သည သ သ႔မဟတ သမသည ေစးႏနးျမငမားေသာ ေဆးကသစရတ စသတမတခကႏင ကကညမက ဆးျဖတျပး အရညအေသြးက ဆးျဖတ မညျဖစသည။

5.6.2.1 ေစးႏနးျမငမားေသာကနကစရတက အေျခခေသာ အကးဝငမမား။ ႏစစဥဝငေငြရာခငႏနး၏ KFH/HP စရတျမငမားေသာ ကနကစရတ စသတမတခကႏင တညေသာ သ႔မဟတ မားျပားေသာ 12 လတာ အကးဝငႏငေသာ ဝနေဆာငမမားအတြက ေဆးဝါးကန ကစရတ မားႏင ဝငေငြရသည လနာသည ေငြေၾကးေထာကပမအတြက အကးဝငသည။

5.6.2.1.1 KFH/HP ျပငပကနကေငြမား။ ေဆးဘကဆငရာႏင ေဆးဝါးဆငရာ ကနကစရတမားတြင ေပးေခမမား၊ စရန၊ အာမခ၊ႏင အကးဝငႏငေသာ အာမခတြင ႏတယႏငမမားပါဝငေသာ KP ေထာကပမမားတြင အေၾကြးထႏငသည။

5.6.2.1.2 Non-KFH/HP မဟတေသာ ျပငပကနကေငြမား။ KP မဟတေသာ အသးအေဆာငမားမ ေထာကပေသာ ေဆးဘကဆငရာ၊ ေဆးဝါးဆငရာ၊ သြားပငးဆငရာ ကနကစရတမား ပါဝငသည။ KFH/HP မဟတေသာ ျပငပကနကေငြမား။ KPမဟတေသာ အသးအေဆာင



မားမ ေထာကပေသာ ေဆးဘကဆငရာ၊ ေဆးဝါးဆင ရာ၊ သြားပငးဆငရာ ကနကစရတမား ပါဝငသည။

5.6.2.1.3 ကနးမာေရးစမကနးအာမခေၾကး၊ ျပငပကနကစရတတြင ကနးမာေရးအာမခႏငပတသကေသာ စရတမား မပါဝင ပါ။ (ဥပမာ- အာမခေၾကး)

5.7 ျငငးပယျခငးႏင အယခဝငျခငး။

5.7.1 ျငငးပယျခငး။ MFA အစအစဥက ေလာကထားျပး အကးဝငမ စသတမတ ခကႏင မကကညေသာ လနာသည စာျဖင ျဖစေစ၊ ႏတျဖင ျဖစေစ သ သ႔ သမ၏ ေတာငးဆခက ျငငးပယခရသညက အေၾကာငးၾကားမညျဖစသည။

5.7.2 MFA ျငငးပယျခငးက အယခဝငျခငး ။ လနာသည သ သ႔ သမ၏ေလာကလႊာ သ႔မဟတ အခကအလကက ေသခာမစဥးစားဟယၾကညလင ဆးျဖတခက က အယခဝငႏငသည။ အယခဝငရနလပငနးစဥလမးညႊနခကမာ MFA ျငငးပယစာတြင ပါမညျဖစသည။ အယခဝငသညက သးသန႔ KFH/HP ဝနထမးမ ၾကညရမညျဖစသည။

5.8 ဆပစ။ MFA ပသည ေထာကခေသာေန႔ သ႔မဟတ ဝနေဆာငမစတငေသာေန႔ သ႔မဟတ ေဆးဝါးထတေပးေသာ ေန႔တြင စတငမညျဖစသည။ MFA ဆမားသည ျပးခေသာ သ႔မဟတ ေကာငးမြနေသာ မေျခမားတြငသာ ရရႏငမညျဖစသည။

5.8.1 ဆအေျခခ။ MFA ဆ၏ေပးမညစရတသည လနာတြင ကနးမာေရး ဖလမေစာငေရာကေရး ရ၊ မရက အေျခခၿပး ဆးျဖတမညျဖစသည။

5.8.1.1 ကနးမာေရးဖလမေစာငေရာကေရး (အာမခမပါေသာ) မပါပ MFA အကးဝငေသာ လနာ။ အာမမခထားေသာ အကးဝငသည လနာသည အကးဝငေသာ ဝနေဆာငမမားအားလးတြင 100% ေလာေစးက ရရမညျဖစသည။

5.8.1.2 ကနးမာေရးဖလမေစာငေရာကေရး(အာမခ) ႏင MFA အကးဝငေသာ လနာ။ အာမခအကးဝငေသာ လနာသည အကးဝငေသာ ဝနေဆာငမ တနဖးအားလး၏ 100% ေလာေစးက ရရမညျဖစသည။ (1) သ သ႔ သမ ကယတင တာဝနယမ (2) သ သ႔ သမ၏ အာမခမ ေပးသည မဟတျခငး ျဖစသည။ လနာသည အာမခႏင ကနကစရတက ကချခငး မဟတဆသညက ဆးျဖတရန အကးခစားခြငရငးလငးခက (EOB) စသည စာရြကစာတမးက တငျပရန လအပသည။



5.8.1.2.1 အာမခမလကခရရေသာ ေပးေခမမား ။ အကးဝငေသာ အာမခရသညလနာသည သ သ႔ သမ၏ အာမခမ လကခရရေသာ KFH/HP မ ေထာကပေသာ မညသည ေပးေခမကမဆ လကမတေရးထးရန လအပသည။

5.8.1.3 တရားဝငသေဘာတညခကမ ေငြေၾကးျပနလညေပးအပျခငး။ KFH/HP သည တစပါးသမ တရားဝငသေဘာတညခက၊ ေပးေခသမား၊ သ႔မဟတ တစျခား တရားဝင တာဝနရေသာ ပါတမားမ ေငြေၾကး ျပနလည ေပးအပျခငးက ပါဝငေဆာငရြကေပးသည။

5.8.2 ဆကာလ။ ေနာကဆကတြ၊ အပငး 6၊ ဆကာလ တြင တြထားသညအတငး အကးဝငေသာ လနာအတြက MFA ဆကာလမာ ေအာကပါနညးလမးမား အပါအဝင နညးလမးအမးမးႏင ဆးျဖတႏငသည။

5.8.2.1 တကေသာ အခနကာလတစခ

5.8.2.2 ကသမအပငး သ႔မဟတ ေစာငေရာကမအပငး။ အထးေစာငေရာကမအပငး ႏင ကသမအပငးက KPေထာကပသမ ဆးျဖတမညျဖစသည။

5.8.2.3 အမားဆငရာႏင တစဥးခငးဆငရာ ကနးမာေရးဖလမ အစအစဥမားတြင အကးဝငမ အလားအလာရေသာ လနာမား။ ယာယMFA ဆသည အမားဆငရာႏင တစဥးခငးဆငရာ ကနးမာေရးဖလမ အစအစဥ မားတြင ေလာကေသာ လနာက ေထာကပရန ျဖစသည။

5.8.2.4 တစႀကမ ေဆးဝါးဆ။ MFAအစအစဥက ေလာကထားရာတြင လနာသည (1) MFA ဆ မရရထားသ (2) KFH/HP ေဆးဝါးမ KPေထာကပသ၏ ေဆးစာက ျဖညထားသ (3) ေဆးညႊနးက ေပးရနအတြက မတတႏငမ က ေဖာျပသ သည တစႀကမေဆးဝါးဆႏင အကးဝငသည။ တစႀကမ ေဆးဝါးဆတြင KP ေထာကပသမ ေဆးဝါးဆငရာအရ သငေတာသလ ဆးျဖတေသာ သငေတာေသာ ကသမေထာကပျခငးမား ပါဝငသည။

5.8.2.5 ဆကာလတးျမငရန ေတာငးဆျခငး။ လနာသည MFA အကးဝငမ လအပခကမားႏင ကကညသညကာလတစေလာကတြင MFA ဆကာလ တးျမငရန ေတာငးဆႏငသည။ ကာလတးျမငေသာ ေတာငးဆမမားသည အေျခခကစၥရပမားတြင မတညၿပး ဆးျဖတ ႏငသည။



5.8.3 ဆတရားဝငျပနရတသမးျခငး၊ ပယဖကျခငး၊ ျပငဆငျခငး။ KFH/HP သည ေသခာေသာ အေျခအေနတစခတြင၊ လြတလပစြာ ဆးျဖတပငခြငတြင၊ ဆက ျပနရတသမးျခငး၊ ပယဖကျခငး၊ ျပငဆငျခငးမား ျပလပႏငသည။ အေျခအေနမားတြင

5.8.3.1 လမလညမ၊ ခးမ၊ သ႔မဟတ ေငြေၾကးဆငရာ ေျပာငးလမမား။ လမလည မ၊ မားယြငးတငျပမ၊ ခးမ၊ လနာ၏ေငြေၾကး အေျခအေနမားတြင ေျပာငးလမ၊ သ႔မဟတ MFA အစအစဥ၏ စညးလးမက အားနညေစ မည တစျခား အေျခအေနမား။

5.8.3.2 အမားဆငရာႏငတစဥးခငး ကနးမာေရးဖလမအစအစဥအတြက အကး ဝငမ။ အမားဆငရာႏင တစဥးခငး ကနးမာေရးဖလမ အစအစဥတြင ပါဝငေသာလနာမားသည အကးဝငသညဟ သတမတႏငေသာလညး ထအစအစဥမားအတြက ေလာကလႊာလပငနးစဥက ပးေပါငးမည မဟတပါ။

5.8.3.3 အျခားေပးေခရမည အရငးအျမစမားသတမတျခငး။ လနာသည MFA ဆက ရရျပး ေနာကျပနအကးသကေရာကျခငးျဖစေစရန အကးဝင ေသာ ဝနေဆာငမမားအတြက ကနကစရတမား ရရျပးသညေနာက တြက ကနးမာေရးဖလမသ႔မဟတ အျခား ေပးေခမမားက သတမတ ႏငသည။ ထ႔သ႔ျဖစလာလင၊ လနာအား ကနကေငြ၏ ကသငေငြက ေတာငးခေတာမညမဟတေပ။ (1)သ သ႔မဟတ သမသည ကယတင တာဝနရေနျခငးအတြက(2) သ သ႔မဟတ သမ၏ ကနးမာေရးဖလေရး သ႔မဟတ အျခားေပးေခမ အရငးအျမစမ ေပးေခမမဟတျခငးအတြက ျဖစသည။

5.9 ကနကစရတမားတြင အကန႔အသတထားျခငး။ ကငစာေဖာငေဒးရငးေဆးရတြင ငားရမးခေသာ အကးဝငေသာ ေဆးရဝနေဆာငမမားအတြက MFA အကးဝငေသာ လနာမားက ေဒၚလာပမာဏအျပညေပးျခငး(အေထြေထြ ကနကစရတ)သည တားျမစထားသည။ ကငစာေဖာငေဒးရငးေဆးရတြင ေဆးရဝနေဆာငမမားက အကးဝငသညလနာ ႏင MFA အစအစဥက အကးဝငေသာ လနာ၊ သ႔ေသာလညး MFA ဆက မရရျခငး သ႔မဟတ MFAဆက ျငငးဆထားေသာ လနာမားသည၊ ထဝနေဆာငမမားအတြက အေထြေထြကနကစရတ (AGB)ထက ပျပး ေပးေခမညမဟတပါ။

5.9.1 အေထြေထြကနကမညပမာဏ။ ကသမမားအတြက အာမခရေသာ တစဥးခငး အတြက ေဆးဝါးလအပမေထာကပမမားႏင အေရးေပၚအတြက အေထြေထြကနကမညပမာဏ(AGB)သည ေနာကဆကတြ၊ အပငး 7၊ ပမာဏႏင အေထြေထြကနကစရတက တြကယျခငးအေျခခ (AGB) ပါအတငး KPေထာကပသမ ဆးျဖတမညျဖစသည။



5.10 လပေဆာငမစစညးခကမား

5.10.1 သငေတာေသာ သတထားရမည အားထတမမား။ KFH/HP သ႔မဟတ ကယစားျပလပေသာေအဂငစသည MFA အစအစဥအေၾကာငး မတေသာ ထနးညမရေသာ လနာမားကသတေပးရန သငေတာေသာ အားထတမမားျပလပမညျဖစသည။ သငေတာေသာ အားထတမမားတြင ပါဝငသညမာ-

5.10.1.1 MFAအစအစဥသည အကးဝငသမားအတြက ရရပါသညဆေသာ သတငးပ႔ျခငး၏120 ရကအတြငး ေရးသားထားေသာ သတေပးစာက ေထာကပျခငး။

5.10.1.2 KFH/HP သ႔မဟတ ေပးေခမမေျခ က ရညရြယရန စေဆာငးမ ေအဂငစ၊ ႏင ထလပေဆာငခကမားအတြက ေနာကဆးရကသည စာေရးသတေပးျခငး၏ ရက30 ထက ေနာကမကပ ျဖစသညဆေသာ ပမနမဟတေသာ လပေဆာငခက စေဆာငးမမား(ECAs)စာရငးႏင စာေရးသတငးေပးခကက ေထာကပေပးျခငး။

5.10.1.3 MFA ေပၚလစ၏အကဥးခပဘာသာရပအတြက ပထမဥးဆး ေဆးရလနာအေၾကာငးႏင ေထာကပျခငး။

5.10.1.4 MFA ေပၚလစအေၾကာငး အေကာငကငေဆာငထားသက သတေပးျခငး ႏင MFA ေလာကလႊာလပငနးစဥတြင မညသ႔ေထာကပမရႏငသညက အေၾကာငးၾကားျခငး။

5.10.2 ပမနမဟတေသာလပေဆာငမစေဆာငးမမားေရႊ႔႕ဆငးျခငး။ KFH/HP သည လနာကဆနကငျပးစမခန႔ခြျခငးမလပ သ႔မဟတ ကယစားစမခန႔ခြရန စေဆာငးေရးေအဂငစကခြငျပျခငးမလပေသာ၊ ပမနမဟတေသာ လပေဆာငမစေဆာငးမမား (ECAs)၊ အခနမားမာသသ႔ သမသည :

5.10.2.1 MFA ဆရေနျခငးသ႔မဟတ

5.10.2.2 ECAs စတငျပးေနာကတြင MFA ေလာကလႊာကစတငၿပးျဖစသည။ ECAs သည ေနာကဆးအကးဝငမဆးျဖတခက လပျပးသည အထ ေရႊ႕ဆငးထားသည။

5.10.3 ခြငျပနငေသာပမနမဟတသည လပေဆာငမစစညးခကမား။

5.10.3.1 ေနာကဆးဆးျဖတျခငး။ မညသညECAs ကမဆတြင၊ ေဒသဆငရာ ေနရပစကဘးန႔ လနာေငြေၾကးဝနေဆာငမ ေခါငးေဆာငက ေအာကပါ အတငးသတမတလကသည။ :

5.10.3.1.1 MFA အစအစဥ၏လနာကသတထားမရနအတြက သငေတာေသာလပေဆာငမေတြက ျပးေျမာကျခငး။



5.10.3.1.2 MFA ကေလာကထားရနအတြက ပထမဆးကနကစရတ ကျပး ရကေပါငး240 တြင လနာကေထာကပျပး ျဖစသည။

5.10.3.2 စားသးသခရကဒစအငဂငစသ႔မဟတ ခရကဒစဗေရးကတငျပျခငး။ KFH/HP သ႔မဟတ ကယစားလပကငေသာလပေဆာငမေအဂငစမ စားသးသခရကဒစအငဂငစသ႔မဟတ ခရကဒစဗေရးက အခက အလကမား တငျပရမညျဖစသည။

5.10.3.3 တရားေရးႏင အရပသားလပေဆာငခကမား။ မညသညတရားေရးႏင အရပသားလပေဆာငခကမဆ၊ KFH/HP သည လနာသည MFP အစအစဥအတြက အကးဝငမႈကဆးျဖတရန ျပငပေဒတာ အရငး အျမစသးစြမမ တစဆင လနာ၏ေငြေၾကးဆငရာ အေၾကာငးက အတညျဖစေစသည။

5.10.3.3.1 MFA အတြက အကးဝငမ။ MFA အစအစဥအတြက အကးဝငေသာလနာမားအတြက မညသညထပေပါငး လပေဆာငခကမ မလေတာေပ။ MFA အတြက အရည အေသြးျပညမမမားသည ဖကသမးလကျပး၊ ေနာက ေၾကာငး ျပနအာဏာကအေျခချပး ျပနလညျခငး မးျဖစသည။

5.10.3.3.2 MFA အတြက အကးမဝငမ။ ကန႔သတထားသာကစၥမား တြင၊ ေဖာျပပါ လပေဆာငခကမားသည ေဒသဆငရာ ေငြေၾကးအရာရ သ႔မဟတ ထနးကြပသ၏ ေထာကခခက ႏင ဆးျဖတႏငသည။:

5.10.3.3.2.1 လပအားခေပးျခငး။

5.10.3.3.2.2 ဥပေဒ/အရပဘကဆငရာလပေဆာငခကမား။ တရားဝငလပေဆာငခက မားသည သးသန႔ဝငေငြမရေသာ၊ အလပမရေသာတစဥးခငးစအတြက ဆန႔ကငျပးမလပေဆာငႏငေပ။

5.10.3.3.2.3 ေျမပငဆငခြငမား။

5.10.4 တားျမစထားေသာပမနမဟတသည လပေဆာငမစစညးမမား ။KFH/HP သည မညသညအေျခအေနတြငမဆေအာကပါ လပေဆာငခကမားက မလပေဆာင၊ ခြငမျပ၊ အျခားေအဂငစသ႔လညး လပေဆာငရန ခြငျပ မညမဟတပါ။ :



5.10.4.1 ကြျပားမ ျငငးဆမ သ႔မဟတ လအပေသာေပးေခမ၊ အေကာင ကငေဆာင သ ၏ အရငေပးေခမ၏ မေပးေခရႏနး၊ အေရးေပၚ ေထာကပျခငးမတငခင သ႔မဟတ ေဆးဘကဆငရာ လအပေသာ ေစာငေရာကမမား။

5.10.4.2 အေကာငကငဆငသ၏ အေၾကြးကတစပါးသအားေရာငးချခငး။

5.10.4.3 ပငဆငမက ျပနေရြးခြငပတျခငးသ႔မဟတ အေကာငကဖမးဆးျခငး။

5.10.4.4 ဖမးဆးျခငးအတြက ဝရမးကေတာငးချခငး

5.10.4.5 စာတြအပရန ေတာငးဆျခငး



6.0 ကးကားခကမား/ေနာကဆကတြမား

6.1 ေနာကဆကတြ A – ေပၚလစအသးမားအတြက ေဝါဟာရမား

6.2 ဥပေဒ၊ စညးမဥးမားႏင အရငးအျမစမား

6.2.1 လနာကာကြယေရးႏင တတနငေသာ ကသေစာငေရာကမ ေဆာငရြကခက, ျပညသ႔ဥပေဒ 111-148 (124 Stat. 119 (2010))

6.2.2 ျပညေထာငစစာရငးသြငးျခငးႏင ႏစစဥ ျပညေထာငစ ဆငးရမပေပာကေရးလမးညႊနခက

6.2.3 အငတာနယအဗနး ဝနေဆာငမထတေဝျခငး၊ အခနစာရငး H အတြက 2014 လမးညႊနခကမား (ပစ 990)

6.2.4 အငတာနယအဗနး ဝနေဆာငမသတေပးျခငး 2010-39

6.2.5 အငတာနယအဗနး ဝနေဆာငမကဒ, 26 CFR Parts 1, 53, and 602, RIN

1545-BK57; RIN 1545-BL30; RIN 1545-BL58 – ဒါနျပေဆးရမား အတြက ထပေပါငးလအပခကမား

6.2.6 ကယလဖးနးယား ေဆးရအဖြ႔အစညး- ေဆးရေငြေၾကးဆငရာ ေထာကပမႈ ေပၚလစ ႏင အဖြ႔အစညးအကးခစားခြင ဥပေဒ၊ 2015 Edition

6.2.7 အေမရကနျပညေထာငစ ကကသလစကနးမာေရး အဖြ႕အစညး –

အဖြ႔အစညး အကးခစားခြငတငျပျခငးႏင စမကနးလမးညႊန၊ 2012 Edition

6.3 ေထာကပသစာရငး

6.3.1 KFH/HP ဝကဆကတြင ရႏငေသာ ေထာကပသစာရငးမားမာ -

6.3.1.1 Kaiser Permanente of Hawaii

6.3.1.2 Kaiser Permanente of Northwest

6.3.1.3 Kaiser Permanente of Northern California

6.3.1.4 Kaiser Permanente of Southern California



ေနာကဆကတြA ေပၚလစဆငရာေဝါဟာရမား

ဒါနေျမာကေစာငေရာကျခငးသည ကနးမာေရးအာမခခကမရေသာသ႔မဟတ ေငြေပးေခရန မတတႏငေသာ သ႔မဟတ နညးပါးေသာေဆးဝါးအေထာကအပမားသ႔မဟတ ထတကနမား၊ ေဆးဘကဆငရာႏင ကနးမာေရး ဝနေဆာငမမား ျဖစသည။ MFA အဖြ႔အစညး (CMFA) သည KPေထာကပမတြင ဝငေငြနညးပါးေသာ အာမခခကမရေသာ လနာမားက ဒါနေျမာက ေစာငေရာကေရးဝနေဆာငမမားေထာကပရနအတြက လျခေရးကြနယကအဖြ႔အစညးမားႏင အဖြ႔အစညးကအေျခခပးေပါငးထားေသာဒါနေျမာကေစာငေရာကေရးအစအစဥမားကစမကနးဆြျခငး ျဖစသည။ အၾကမးခႏငေသာေဆးဘကဆငရာကရယာမား(DME) တြင DME စသတမတခကမ သတမတထားေသာ စႏနးမႀကမ၊ ခငးေထာက၊ အကးရသည ေထာကပကရယာမား၊ အမတြင အသးျပႏငရန အေၾကာအဆစ လြေနသညကကသေပးရန၊ ဝလးခလ၊ လမးေလာကကရယာမား၊ ေဆးရခတငမား၊ အမတြငးအသးျပ ေအာကဆဂင မားစသျဖင ပါဝငႏငသည။ DME တြင သြားႏငေမးရးဆငရာ၊ ေျခတလကတလပျခငးမား( ဥပမာ - စညးၾကပမား/ထပစးမားႏင ျပလပထားေသာအသအးႏင အေထာကအကပစၥညးမား) ႏင ေဆးညႊနးမပါပ ဝယယႏငေသာပစၥညးမားႏင နးညေသာပစၥညးမား( ဥပမာ- ဒဏရာအတြက ေထာကပပစၥညးမား) ပါဝငမည မဟတေပ။ အကးဝငႏငေသာလနာသည သသ႔ သမသည (1) အာမခမရေသာ (2) အမားဆငရာအစအစဥႏင ဖလမ ရရထားျခငး (ဥပမာ-သကၾကးရြယအမားအတြက ေဆးဝါးကညေပးမႈစမကနး၊ ဆငးရသားမားအတြက ေဆးဝါးကညေပးမႈစမကနး၊ သ႔မဟတ ကနးမာေရးအခကအလကဖလယျခငးတြင ဝယယမေသာ ကနးမာေရး ဖလမေစာငေရာကျခငး) (3) KFHPမဟတေသာကနးမာေရးအစအစဥတစခတြင အာမခထားေသာ၊ သ႔မဟတ (4) KFHPတြင အာမခထားေသာအေျခအေနမားရသညျဖစေစ၊ မရသညျဖစေစေပၚလစတြင ေဖာျပထားသည အတငးအကးဝငႏငေသာစသတမတခကႏင ကကညသ ျဖစသည။ ျပငပေဒတာအရငးအျမစမားသည MFA အစအစဥအတြက အကးဝငမကစစေဆးေသာအခါတြင KP မ အသးျပေသာေငြေၾကးဆငရာအခကအလကမားသ႔မဟတ လနာ၏ ေငြေၾကးဆငရာအခကအလကမားက စစေဆးရန ေထာကပေပးေသာ ျပငပအေရာငးကယစားလယမား၊ ခရကဒစတငျပေသာေအဂငစမား ျဖစသည။ ျပညေထာငစဆငးရမပေပာကေရးလမးညႊနခက (FPG) သည အေမရကနျပညေထာငစကနးမာေရးႏင လသား ဝနေဆာငမႈဌာနမ ဆးျဖတထားေသာ ႏစစဥဆငးရသမားအတြက ဝငေငြအဆငကထတျပနၿပး ျပညေထာငစ စာရငးေပးသြငးရာတြင ႏစစဥ အဆငျမငတငျခငး ျပလပသည။ ေငြေၾကးဆငရာေဆြးေႏြးမမားသည KPေထာကပမမားတြင ေထာကပထားေသာဝနေဆာငမမားက ေပးေခရန ရရႏငေသာကနးမာေရးဖလမႏင ေငြေၾကးဆငရာကစၥအမးမးကရာေဖြရန လနာမားကေထာကပရာတြင အသးျပေသာလပငနးစဥျဖစသည။ ေငြေၾကးဆငရာေဆြးေႏြးမမားကရာေဖြမညလနာတြင ကယတင ေပးေခရျခငး၊ အာမမခထားျခငး၊ အာမခထားျခငး ႏင လနာစရတအျပညအဝေပးရန မတတႏငေသာသမား ပါဝငႏငသည။ အမယာမမားသည ေအာကေဖာျပပါအေျခအေနတစခခတြင သ႔မဟတ ေနရာတစေနရာရာတြင မတညး ေနထငရေသာသမားကဆလသည။

• လသားမားအတြကရညရြယထားသညေနရာမားမဟတေသာကား၊ ပနးျခ၊ လမးေဘး၊ စြန႔ပစထားေသာ

အေဆာကအဥးမား( လမးေပၚတြင) စသညေနရာမားသ႔မဟတ



• အေရးေပၚအကာအကြယေနရာမားသ႔မဟတ

• အေရးေပၚအကာအကြယေနရာမားႏင လမးေဘးေနရာမားမလာေသာအမယာမသမားအတြက

ေထာကပထားေသာ အမယာမားတြင ေနထငသမား။

• အထကပါေနရာမားႏင ေဆးရသ႔မဟတ အျခားေနရာမားတြင အခနတ (ရက 30 အထ)

ေနထငသမား။

• တစဥးပငေနရာမ တစပတအတြငး ႏငထတခရျခငး၊ သ႔မဟတ ေနထငစရာသကေသ ျပစရာမရပ

အၾကမးဖကအေျခအေနမ ထြကေျပးလာရျခငး၊ အမယာရရရနအတြက အေထာကအပႏင

အရငးအျမစမားမရေသာသမား။

• အဖြ႔အစညးတစခမ ရက 30 အထေနထငလာျပးစတပငးဆငရာသ႔မဟတ ကသမမားစသည ေနရာမ

တစပတအတြငးေဆးရဆငးေပးလကျပးအမယာရရရန အေထာကအပႏင ေငြေၾကးေထာကပမညသ

မရေသာပေနထငရာေနရာမရသမား။

KPတြင ကငစာပါမငနမတအာမခရး(KPIC) မလြျပးကငစာေဖာငေဒးရငးေဆးရမား၊ ကငစာ ေဖာငေဒးရငး ကနးမာေရးစမကနးမား၊ ပါမငနမတေဆးဘကဆငရာအဖြ႔မား၊ သတ႔၏ ယၾကညရေသာ လကေအာကခရးခြမား ပါဝငသည။ KPေထာကပမမားတြင လနာေစာငေရာကေရးေပးပ႔ျခငး(ဥပမာ- အေဆာကအဥး၊ သ႔မဟတ KPၾကမးခငး၊ ယနစ၊ သ႔မဟတ KPအေဆာကအဥးမဟတေသာအျခားအတြငးသ႔မဟတ အျပငဘက) အပါအဝင၊ KPလပငနးပစတြင စမခန႔ခြေသာKPမ ပငေသာသ႔မဟတ ငားေသာအေဆာကအဥး၏အတြငးႏင ျပငပပါအပါအဝင ရပပငးဆငရာ အေဆာကအဥးဥပစာမားပါဝငသည။ အၾကမးဖငးစမးသပမသည ျပညေထာငစဆငးရမပေပာကေရးလမးညႊနခက၏ အထးရာခငႏနးထက ပေကာငးေသာတစဥးခငးဝငေငြကရမရကMFA အေျခခအစအစဥ သ႔မဟတ ျပညသ႔ဖလေရးအစအစဥအတြက အကးဝငႏငမ ကဆးျဖတရာတြင လနာမေထာကပေပးေသာ ျပငပေဒတာအရငးအျမစမားသ႔မဟတ အခကအလက နညးလမးမားျဖစပါသည။ ေဆးဘကဆငရာေငြေၾကးေထာကပျခငး(MFA) သည ျပညသႏင တစဥးခငးေပးေခမအရငးအျမစတြင ပငပနးသမား ႏင ေဆးဘကဆငရာလအပေသာဝနေဆာငမမား၏ တစစတတစပငးသ႔မဟတ အားလးကမေပးေခႏငေသာအကးဝငသညလနာမားကေဆးဘကဆငရာစရတကခးျမငေထာကပေပးျခငးျဖစသည။ တစဥးခငးစသည ေစာငေရာကမစရတ၏ တစခ႕ သ႔မဟတ အားလးကေထာကပမရရနအတြက အစအစဥစသတမတခကႏင ကကညရမည ျဖစသည။ ေဆးဘကဆငရာေထာကပမမားတြင တစျခားအရငးအျမစ လနာမားမ ရရလာေသာသ႔မဟတ ထကသ႔ ေသာေဆးဝါးဝယယမမားမပါပေဆးဘကဆငရာလအပေသာဝနေဆာငမကေထာကပရာတြင လငစငရ ကနးမာေရးေစာငေရာကမေထာကပသမားမ ရရေသာေဆးထးအပ၊ ဒဏရာခပျခငး၊ ပတတးစေသာ ျပနသးမရႏငေသာေဆးဘကဆငရာကရယာမားကဆလျခငးျဖစသည။ ေဆးဝါးေတာငးဆမစြန႔လႊတသညစာ သကၾကးရြယအမားအတြက ေဆးဝါးကညေပးမႈ စမကနး အပငးဒေအာကတြင ရႏငေသာ ျပငပလနာေဆးညႊနးေဆးဝါးမားအတြက ကနကစရတက မေဝမ



ႏငေသာဝငေငြနညးသည KPစနယာအထးသကၾကးရြယအမားအတြက ေဆးဝါးကညေပးမႈ စမကနးအပငးဒမ အဖြ႔ဝငမားကေငြေၾကးဆငရာေထာကပေပးသည။ လျခမႈကြနယက သည ျပညသ႔ေဆးရ၊ အဖြ႔အစညးေဆးခနး၊ ဘရားေကာငး၊ အမယာမအမးမား၊ မဘငး ကနးမာေရးယနစမား၊ ေကာငးမားအစရသည အဖြ႔အစညးမားတြင အာမမခထားေသာ တကရက ေဆးဘက ဆငရာေစာငေရာကမဝနေဆာငမမားကေထာကပေပးေသာအကးအျမတမယသည အဖြ႔အစညးမား သ႔မဟတ အစးရေအဂငစမားစနစကဆလသည။ အာမခေအာကတြငရျခငးသည ကနးမာေရးဖလမေစာငေရာကမေအာကတြင ရေသာလည ျပငပကနက စရတမားေၾကာင ကနးမာေရးေစာငေရာကမဝနေဆာငမကမရရျခငးသ႔မဟတ လနာအတြက ေငြေၾကး ဆငရာဝနထပဝနပးသည အာမခစရတမား၊ ၾကတငေပးေခရမမား၊ အာမခထားရနကေပးေခရန အကးဝငႏငမကရာေဖြေသာတစဥးခငးစကဆလသည။ အာမခမထားရျခငးသည ကနးမာေရးေစာငေရာကမဝနေဆာငမမားအတြက ေပးေခရန ကနးမာေရး ေစာငေရာကမအာမခသ႔မဟတ ျပညေထာငစသ႔ ျပညနယ ေငြေၾကးဆငရာ ေထာကပမ မရေသာ တစဥးခငးစကဆလသည။ သပသညးေသာလဥးေရတြင လမစးပြားကစၥမား၊ ဖားနာျခငး၊ လမး၊ အသက သ႔မဟတ အျခားမတတ နငေသာအခကမားေၾကာင သာမနလဥးေရထက ကနးမာျပးေကာငးမြနမမားသည ပမမားျပားသညဟ ေလလာမအပစမားပါဝငသည။ အမန႔စာသည ဖမးဝရမးႏငတညေသာ၊ တရားရးမတငခငအမန႔ဖဆနသညကေတြ႕ရေသာသက ေခၚေဆာငလာရန တရားရးမာအာဏာပငမားကလမးညႊနေသာလပငနးစဥျဖစသည။



ေနာကဆကတြ - ကငစာပါမငနမတ ေတာငပငးကယလဖးနးယား

I. ကငစာေဖာငေဒးရငးေဆးရ။ အဆပါေပၚလစသည ေတာငပငးကယလဖးနးယားေဒသရ ေအာကပါကင စာေဖာငေဒးရငးေဆးရမားတြငသာ အကးဝငသည။

KFH Anaheim KFH Riverside KFH Irvine KFH Moreno Valley KFH Baldwin Park KFH San Diego KFH Fontana KFH West Los Angeles KFH Harbor City KFH Woodland Hills KFH Los Angeles KFH Downey KFH Panorama KFH Ontario

မတခက။ ကငစာေဖာငေဒးရငးေဆးရသည ေဆးရစရတသငတငေသာ ေပၚလစ၊ ကယလဖးနးယား ကနးမာေရးနင လျခေရး ကဒ 127400$ က လကနာသည။

II. MFA ေပၚလစေအာကတြင အကးဝငေသာ၊ အကးမဝငေသာ ထပေပါငးဝနေဆာငမႈမား။

a. အေျခခခၽြငးခကေပၚတြင ရရနငေသာ ထပေပါငးဝနေဆာငမႈမား။ ေသခာေသာ အေျခအေနတစခတြင၊ MFA သည KPမဟတေသာ အသးအေဆာငမားနင ေစးနနးျမငေဆးကသစရတစသတမတခကႏငကကညေသာ လနာမား(အထကတြငပါေသာ အပငး 5.6.2 ကနကမႈမားနငေသာ ေဆးဝါးလအပမႈ) အတြက KP ေထာကပသမားမ မာယထားေသာ အၾကမးခနငေသာ ေဆးဘကဆငရာ ကရယာမား(DME) ဝနေဆာငမႈမားက ရနငသည။

i. ကၽြမးကငေသာသနာျပဝနေဆာငမႈ၊ ေဆးရဆငးရနအတြက ဝနေဆာငမေပးေသာ KP ေထာကပသမ ဆးျဖတခကအရ ကနးမာေရးေစာငေရာကမခယရန လအပသည လနာမားက စာခပခပဆထားေသာ KP ဝနေဆာငမႈမ ေထာကပေပးသည။

ii. DME. DME လမးညႊနခကႏငအည KFH/HP DME ႒ာနမတစဆင KP ေထာကပသမ မာယရပါမည။ ကနးမာေရးလအပခက စသတမတႏနးႏငကကညေသာ လနာမားက စာခပခပဆထားေသာ အေရာငးကယစားလယမ တစဆင ေထာကပရမည။

iii. အမရာမလနာမားအတြက သြားလာဆကသြယေရး၊ အေရးေပၚန အေရးမႀကးေသာ အေျခအေနမားတြင အမရာမလနာမားအတြက ရရနငပါသည။



b. အကးမဝငေသာ ထပေပါငးဝနေဆာငမႈမား။

i. ေဆးဘကဆငရာ ကနကစရတမေဝမႈနငသကဆငေသာ ကနကစရတမား (SoC) SoC သည ဝငေငြျမငမားေသာ မကဒကအကးခစားခြငရသမားက ေထာကပရနအတြက ကနးမာေရး ေစာငေရာကမအကးခစားခြငမားက ေပးအပရန ဖနတးထားေသာ မကဒကအစအစဥ၏ အဓကကေသာ အစတအပငးတစခ ျဖစပါသည။ MFAသည SoC ေအာကတြင ကေရာကေသာ ဝနေဆာငမ ကနကစရတမားအတြက အကးဝငမညမဟတပါ။

ii. ေျခေထာကကသေစာငေရာကမ ဝနေဆာငခ

iii. ကနးမာေရးပညာေပးျခငးႏင အတနးမားအတြက ဝနေဆာငခ

iv. နားအကကရယာမား

v. အျမငအာရဆငရာ ကရယာမား

III. MFA ေပၚလစေအာကတြင ရေနေသာ၊ မရေနေသာ ေထာကပသမား။ MFA ေပၚလစေအာကတြင ရေနေသာ၊ မရေသာ ကငစာေဖာငေဒးရငးေဆးရရ ေထာကပသစာရငးက အခမ KFH/HP MFA ဝကဆဒ www.kp.org/mfa/scal တြင ရနငသည။

IV. အစအစဥအခကအလကႏင MFA က ေလာကထားျခငး။ MFA အစအစဥအခကအလက၊ MFA ေပၚလစ ေကာပမားအပါအဝင၊ ေလာကလႊာ၊ လမးညႊနခက၊ ရငးလငးခကအကဥးခပ( အစအစဥ လကကမးစာေစာင)၊ မားက အခမ ဖငျဖငျဖစေစ၊ စာရြကႏငျဖစေစ ရရႏငသည။ MFA အစအစဥက ေလာကမညလနာသည KFH/HP မလကခရရေသာ ကသမႈအတြငးျဖစေစ၊ လကယတငျဖစေစ၊ တယလဖနးျဖင ျဖစေစ၊ စာရြကေလာကလႊာေဖာငေတြ ျဖစေစ ေလာကထားနငပါသည။(အထကရ အပငး 5.3 ႏင 5.4 အတငး)

a. KFH/HP ဝကဆကမ အစအစဥအခကအလကက ေဒါငးလပလပျခငး။ အစအစဥအခကအလက၏ အလကထေရာနစေကာပမားက MFA ဝကဆက www.kp.org/mfa/scal တြငရရႏငသည။

b. အလကထေရာနစအစအစဥအခကအလကမားက ေတာငးချခငး။ အစအစဥအခကအလက၏ အလကထေရာနစေကာပမားက အးေမးလမ တစဆငေတာငးခႏငပါသည။

c. အစအစဥအခကအလကရယျခငး သမဟတ လကယတငေလာကထားျခငး။ အစအစဥအခကအလကမားက အပငးတစ၊ ကငစာေဖာငေဒးရငးေဆးရ စာရငးရ ကငစာေဖာငေဒးရငးေဆးရ ေဆးရတကသညအခနး၊ အေရးေပၚခနးတြင ရယနငသည။

d. အစအစဥအခကအလကေတာငးချခငး သမဟတ တယလဖနးျဖင ေလာကထားျခငး။ အတငပငခမားသည တယလဖနးျဖင သတငးအခကအလကမား၊ MFA အကးဝငနငမႈ၊ MFA က ေလာကထားရန လနာအားကညနငရန ရမညျဖစသည။ အတငပငခမားက ဆကသြယနငသညနပါတမာ-

http://www.kp.org/mfa/scal




တယလဖနးနပါတ၊ 1-866-399-7696

e. အစအစဥအခကအလကေတာငးချခငး သမဟတ အးေမးလျဖင ေတာငးချခငး။ လနာသည ျပးျပညစေသာ MFA ေလာကလႊာမားက အးေမးလျဖင ေပးပ႔ျခငးျဖင အစအစဥအခကအလကမားက ေတာငးခႏငသည။

Kaiser Permanente Attention: Medical Financial Assistance P.O. Box 7086 Pasadena, CA 91109-7086

f. ကယတငေပးပႏငေသာ ျပညစသည ေလာကလႊာမား။ ျပးျပညစေသာ ေလာကလႊာမားက ကငစာဖာငေဒးရငးေဆးရတငး၏ ေဆးရတငသညဌာနတြင လကယတင လာေရာကေလာကထားနငပါသည။

V. အကးဝငမညအခကအလကမား၊ လနာ၏ဝငေငြႏင ေဆးဝါးကနကစရတမားသည MFAအကးဝငမႈက ဆးျဖတလင ထညသြငးစဥးစားမည ျဖစသည။( အထကပါ အပငး 5.6.1 ႏင 5.6.2 ပါအတငး)

a. ပမးမစမးသပသညစသတမတခက။ ျပညေထာငစဆငးရမပေပာကေရးလမးညႊနမ၏ 350% အထက။

b. ေစးျမငမားေသာ ေဆးကသစရတစသတမတခက။ ႏစစဥအမေထာငမဝငေငြ၏ 10% ႏငအထက။

c. အာမခေၾကးရေသာ KFHP အဖြ႔ဝငမားသည အစအစဥတြင အကးဝငရနအတြက ေစးျမငမားေသာ ေဆးကသစရတစသတမတခကႏင ကကညရမည။

VI. ဆေပးအပမညကာလ၊ အမအကဖေအဆမားသည ခြငျပသညေန႔၊ သ႔မဟတ ဝနေဆာငမႈမား ေထာကပေသာေန႔၊ သ႔မဟတ ေဆးကသမညရက သတမတျပးေသာ အခါတြင စတငမညျဖစသည။ MFA ဆသည သတမတအခနကာလအတြငးတြငသာ အကးသကေရာကမႈရႏငသည။ (အထကရ အပငး 5.8.2 ပါအတငး)

a. သတမတခနေပၚမတညျပး အမားဆးရရနငမည ကာလ i. အကးဝငေသာ ဝနေဆာငမႈမားအတြက စခနမဆ - အမားဆး 365 ရကအထ

ii. အာမမခထားေသာ လနာမားအတြက ခန႔မနးေျခရရနငေသာ ဆ - အမားဆး ရက 30 အထ

iii. ကၽြမးကငေသာ သနာျပေစာငေရာကမႈ - အမားဆး ရက 30 အထ

iv. အၾကမးခေသာေဆးဘကဆငရာ ကရယာမား - အမားဆး 6 လအထ

b. ကသမႈအမားဆးကာလ/ ေစာငေရာကမညကာလ - အမားဆး 365 ရကအထ



c. အမားဆငရာႏငတစဥးခငး ကနးမာေရးဖလမလပငနးမားအတြက အကးဝငရန အလားအလာရေသာ လနာမားအတြက အမားဆးကာလ - အမားဆး ရက 30 အထ

d. တစႀကမေဆးဝါးကသမႈအတြက အမားဆးကာလ - ရက 30 အထ e. MFA အတြက အသအမတျပထားျပး ေလာကထားေသာ လနာမား၊ ေလာကလႊာေအာကတြင

ထဝနေဆာငမမားအတြက ေငြေပးေခမျပလပျပးေသာ လနာမားရလင၊ ေဆးရမ အတးႏနးအပါအဝင လကေတြ႕ကနကစရတမား (ႀကတငေပးေခမႏင ေပးေခမစမကနးမပါဘ) ပမာဏ၏ 100%က လနာအား ျပနအမးမည ျဖစသည။ လနာသည MFA ဆ ကာလျပငပတြငလညး ေကာငးမြနေသာ မတမဝငေငြရပါက၊ မညသညျပနအမးေငြကစၥရ ေကာငးမြနေသာ မတေျခက မဆ လနာ၏ေပးေခမသည အကးဝငသည။

i. ျပညသလပထးလပနညး ကဒ အပငး 685.010 တြငႀကတငေဖာျပထားေသာ အတးႏနးျမငတကျခငး။လနာမ စတငေငြေပးေခရမည ရကက ေဆးရတြင ရရနငသည။ လကရႏနးထားမာ 10% ျဖစသည။

i. အာမမခထားေသာ ေလာေစးေထာကပမတြင ေဖာျပထားေသာ လနာမားအတြက၊ မကဒက၊ ေဆးဝါးကသမႏင မညသညအစးရအစအစဥတြင မဆ ထက မမားေသာ ပမာဏက ေမာမနးႏငသည။

VII. ေယဘယတြကခကမပမာဏအေျခခ( AGB )။ KFH/HP သည AGB က အေရးေပၚ သ႔မဟတ AGB ၏ အၾကမးမဥးႏနးထားေျမာကလဒ နညးလမးက အသးျပၾကညျခငးျဖင လအပေသာ တစျခားေဆးဘကဆငရာ လအပေသာ ေစာငေရာကမမားက ဆးျဖတႏငသည။ AGB ႏနးႏငပတသကေသာ အခကအလကႏင တြကခကမမားက KFH/HP ဝကဆက www.kp.org/mfa/scal တြငရရနငသည။


national community benefit - kaiser permanente share · pdf filemfaဆု ပံုစံ၊...

Documents