UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVAŞCOALA DOCTORALĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

NAŞTEREA PREMATURĂCONSIDERAŢII ACTUALE ETIOPATOGENICE, DECONDUITĂ LA NAŞTERE ŞI POSTPARTUM ALE

FEŢILOR PREMATURI

- REZUMAT -

Conducător doctorat:Prof. Univ. Dr. Râcă Nicolae

Student-Doctorand:Badi Claudia Paula

CRAIOVA2015

Naşterea prematură. Consideraţii actuale etiopatogenice,

de conduită la naştere şi postpartum ale feţilor prematuri

REZUMAT

Naşterea prematură rămâne una din cele mai importante probleme ale obstetricii moderne

prin incidenţa crescută, dar şi prin implicaţiile sale asupra morbidităţii şi mortalităţii natale.

Consecinţele prematurităţii nu sunt doar medicale, ci şi în plan social şi economic, cu impact

negativ asupra familiilor implicate. Prematurii necesită eforturi deosebite de îngrijire medicală

incomparabil mai mari decât cele pe care le presupune îngrijirea nou-născuţilor la termen.

Lucrarea este structurată în două părţi: generală şi specială. Prima parte, generală,

prezintă date de ordin teoretic despre naşterea prematură: incidenţă, consideraţii actuale

etiopatogenice şi de conduită terapeutică şi despre prematur: consideraţii generale,

particularităţi morfofiziologice şi fiziopatologice de îngrijire a nou-născutului prematur,

morbiditate, prognostic şi cauzele de deces la prematur.

Partea a doua a tezei, cea specială, conţine contribuţia personală reprezentată de un

studiu clinic pe o perioadă de 5 ani, 2008 - 2012, al prematurităţii în maternitatea Spitalului

Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, insistând asupra naşterii premature, incidenţei - din

totalul de 16.083 naşteri în perioada luată în studiu, 2.161 au fost naşteri premature - asupra

factorilor etiopatogenici, psihocomportamentali implicaţi în naşterea prematură, morbidităţii

şi mortalităţii prematurilor.

Particularităţile structurale ale prematurilor sunt asociate cu risc crescut de asfixie

perinatală, sindrom de detresă respiratorie, persistenţă de canal arterial, hiperbilirubinemie,

hipoglicemie, hipotermie, sepsis, comparativ cu nou-născuţii la termen.

Am studiat, de asemenea, incidenţa prematurităţii şi a riscurilor morbidităţii şi

mortalităţii prematurilor proveniţi din sarcini gemelare, prevalenţa şi factorii perinatali

asociaţi cu o incidenţă crescută a retinopatiei de prematuritate, factorii infecţioşi materni

implicaţi în naşterea prematură şi cei implicaţi în hemoragia intracraniană la prematur.

În concluzie, în urma studiului efectuat se pot stabili grupe de risc în rândul gravidelor

care necesită urmărire prenatală specială şi terapii cu viză profilactică pentru reducerea

numărului naşterilor premature. De asemenea, studiul a arătat necesitatea instituirii terapiei

speciale la naştere şi postpartum în cazul nou-născuţilor prematuri cu respectarea standardelor

actuale de îngrijire perinatală în vederea reducerii morbidităţii şi mortalităţii neonatale.

Cuvinte cheie: naştere prematură, prematur, morbiditate, mortalitate

1

PARTEA GENERALĂ

NAŞTEREA PREMATURĂ. PREMATURUL

Naşterea prematură rămâne una din provocările cele mai importante ale obstetricii, prin

incidenţa crescută, dar şi prin impactul medico-social, cultural, familial, demografic. La fel prematurul,

şi în special prematurul mic, constituie una din marile încercări ale neonatologiei, chiar şi în condiţiile

în care s-a schimbat aproape total modalitatea de îngrijire a prematurilor odată cu introducerea în

practică a unor tehnologii şi echipamente moderne. Naşterea prematură reprezintă o problemă majoră

de sănătate publică, asociată cu morbiditate şi mortalitate neonatală crescută.

Naşterea prematură, conform OMS, este naşterea apărută înainte de 37 de săptămâni

complete de gestaţie, sau la mai puţin de 259 de zile de la prima zi a ultimei menstruaţii, astfel

naşterea prematură reprezintă o entitate clinică obstetricală apărută prin întreruperea intempestivă a

cursului normal al sarcini, rezultatul fiind un prematur cu semne de imaturitate. Conform OMS, copil

prematur este copilul născut viu mai devreme de 37 săptămâni de gestaţie, la mai puţin de 259 zile,

calculat din prima zi a ultimei menstruaţii.

Produsul de concepţie are de regulă greutatea mai mică de 2.500 g, viabil, şi lungimea între

35 şi 47 cm. Din punct de vedere morfofuncţional, biologic, neurologic şi metabolic este imatur,

incomplet dezvoltat şi care cel mai frecvent se adaptează dificil la viaţa extrauterină, fiind nevoie de

îngrijiri deosebite la naştere şi postpartum. Prematurul poate prezenta frecvent, pe termen scurt,

hipoglicemie, detresă respiratorie, apnee, instabilitate termică, tulburări digestive: icter, respectiv

dificultăţi în alimentaţia enterală, riscul de deces fiind mult mai mare decât în cazul unui nou-născut la

termen. Pe termen lung, complicaţiile prematurităţii pot fi grave: sensibilitate crescută pentru infecţii,

mai ales cele de tract respirator, astm, hipertensiune arterială, miopie, surditate, retard de creştere

staturo-ponderală, probleme neurologice, de tipul paraliziei sau atrofiei cerebrale, risc crescut pentru

autism (în special în cazul prematurului târziu)

Mecanismele prin care se declanşează naşterea prematură nu diferă fundamental de

mecanismele declanşării naşterii fiziologice la termen, fiind implicat sistemul imuno-endocrin al

sarcinii, în special axul hipotalamo-hipofizo-suprarenal matern, fetal şi corio-decidual. Este vorba de

mecanisme fiziologice declanşate în condiţii patologice, ca o reacţie de apărare şi de limitare a

costului biologic al agresiunii asupra unităţii funcţionale materno-fetale.

Etiologia naşterii premature este complexă şi multifactorială şi încă incomplet elucidată. În

prezenţa celor mai moderne mijloace de diagnostic, factorii etiopatogenici ai prematurităţii pot fi

identificaţi în maxim 75% din cazuri. Este foarte importantă depistarea lor, pentru instituirea măsurilor

profilactice.

Cauzele şi condiţiile favorizante se pot împărţi în două mari categorii: materne (locale şi

generale) şi ovulare, la care se adaugă factorii de risc epidemiologici (vârstele extreme ale gravidei -

mame cu vârsta sub 16 ani, respectiv peste 45 de ani -, talia sub 145 cm, greutatea mai mică de 45 kg

înainte de sarcină, nivel socioeconomic scăzut, eforturi fizice excesive, antecedente ginecologice şi

obstetricale - interval mai mic de un an de la o naştere anterioară, naşteri premature în antecedente,

avorturi repetate în antecedente, vârsta menstruală mai mică de doi ani -) şi factorii

2

psihocomportamentali de risc supraadăugaţi (lipsa dispensarizării, câştig ponderal mai mic de 5 kg în

cursul sarcinii, starea psihică labilă pe parcursul gestaţiei, fumatul, consumul de alcool, droguri,

cafeină, intoxicaţii profesionale cu plumb, mercur, activitate sexuală excesivă în ultimul trimestru de

sarcină).

Conduita terapeutică în naşterea prematură

- Profilaxia naşterilor premature presupune cunoaşterea factorilor etiologici şi iniţierea unor măsuri

care să atenueze factorii de risc, începând din perioada preconcepţională şi continuând în cea

prenatală. În plus, se acordă o atenţie deosebită pe perioada sarcinii alimentaţiei gravidei, igienei

muncii, stărilor psiho-educaţionale, disgravidiei.

- Scorul de risc al naşterii premature permite studierea prospectivă a fiecărei gravide aflate sub

supraveghere şi iniţierea unor măsuri terapeutice fundamentale în cazurile care cumulează un risc

crescut, peste un anumit nivel. Cel mai cunoscut este coeficientul de risc al naşterii premature

introdus de Papiernik;

- Măsurarea ecografică a lungimii colului uterin este un factor predictiv în determinismul naşterii

premature;

- Conduita obstetricală în travaliul prematur: repausul la pat, modificarea stilului de viaţă şi

reducerea efortului fizic, terapie tocolitică şi tratament hormonal de substituţie, cerclajul colului

uterin, corticoterapia, antibioterapia.

Caracteristicile fiziopatologice ale prematurilor, datorate imaturităţii tuturor aparatelor şi

sistemelor, explică dificultatea în adaptarea la viaţa extrauterină existând riscuri multiple de suferinţă

respiratorie, de hipotermie, dereglări hidroelectrolitice, susceptibilitate crescută pentru infecţii, risc

pentru hemoragie intracraniană.

Îngrijirea nou-născutului prematur presupune: stabilizarea nou-născutului prematur,

asigurarea şi menţinerea căldurii, menţinerea respiraţiei, prevenirea infecţiilor şi alimentaţia

corespunzătoare.

Complicaţiile prematurităţii sunt: sindromul de detresă respiratorie, bronhodisplazia

pulmonară, complicaţii cerebrale (HIC), complicaţii cardiace (PCA), anemia de prematuritate,

sindromul hemoragipar, infecţiile, complicaţiile digestive (EUN), icterul de prematuritate, hipoglicemia,

hipotermia, afecţiunile auditive şi retinopatia de prematuritate.

Prognosticul este influenţat semnificativ de greutatea la naştere şi mai ales de vârsta

gestaţională, depinzând de cauza care a declanşat naşterea spontană prematură, cele mai nocive

fiind infecţiile acute şi cronice, intoxicaţiile mamei şi disgravidiile. Nu în ultimul rând, depinde de

calitatea îngrijirilor medicale acordate în primele ore după naştere. Prematuritatea extremă, stresul

naşterii, asfixia intrapartum agravează prognosticul.

Prematuritatea reprezintă aproximativ jumătate din mortalitatea neonatală şi aproape 80% din

mortalitatea din primele 10 zile de viaţă. Prognosticul tardiv poate fi grevat de sechele, mai mult sau

mai puţin grave.

Principalele cauze de mortalitate la prematuri sunt hipoxia, hemoragia intraventriculară, SDR,

infecţiile, malformaţiile congenitale, discraziile sangvine.

Riscul pentru mortalitatea crescută a prematurilor faţă de nou-născuţii la termen se menţine şi

pe durata primului an de viaţă, fiind de 2,1 până 5,1 ori mai mare şi se datorează în special asocierii

cu malformaţii congenitale.

3

PARTEA SPECIALĂJustificare

Prematuritatea reprezintă una din entităţile obstetricale ale cărei consecinţe sunt dintre cele

mai complexe şi redutabile. Naşterea prematură complică un procent semnificativ din sarcini (5-15%),

cu diversele variaţii de la o ţară la alta, şi reprezintă principala cauză de morbiditate şi mortalitate

perinatală la nivel mondial. Prematurilor, şi în special celor cu greutate foarte mică la naştere, le revin

peste 50% din decesele neonatale ce recunosc alte cauze decât malformaţiile congenitale.

Scopul studiului

În studiul realizat mi-am propus evaluarea factorilor etiopatogenici, în special

psihocomportamentali implicaţi în naşterea prematură, pe un eşantion de 200 paciente, aparent

sănătoase, primipare, făcând o comparaţie între un lot de studiu alcătuit din 100 paciente care au

născut prematur şi alt lot de 100 paciente – lot de control, care au născut la termen. Un alt scop al

studiului a fost analiza atentă a nou-născuţilor prematuri, morbiditatea şi mortalitatea acestora.

Obiectivele studiului

· Identificarea factorilor care pot determina îndepărtarea etiologiei psihocomportamentale în

determinismul naşterii premature.

· Identificarea diferenţelor între mamele care au născut prematuri şi cele care au născut

normoponderali. Aceste diferenţe se referă la prezenta factorilor etiopatogenici ai prematurităţii în

cazul pacientelor care au născut prematur.

· Identificarea măsurilor care pot determina îndepărtarea factorilor etiologici ai naşterii premature.

· Evaluarea consecinţelor declanşării premature a naşterii asupra nou-născutului.

· Evaluarea implementării politicilor de sănătate ce vizează protecţia femeii gravide faţă de de

incidenţa tot mai crescută a factorilor psihocomportamentali, evitând astfel riscul naşterii

premature.

· Instituirea terapiei speciale la naştere şi postpartum ale nou-născuţilor prematuri cu respectarea

standardelor actuale de îngrijire perinatală în vederea reducerii morbidităţii şi mortalităţii

prematurilor.

Metode şi etape de lucruPentru îndeplinirea obiectivelor proiectului meu am realizat un studiu retrospectiv al naşterilor

pe o perioada de 5 ani, ianuarie 2008 - decembrie 2012, realizat în Clinica Obstetrică-Ginecologie a

Spitalului Judeţean de Urgenţă Craiova, având în vedere toate naşterile ce au avut loc în aceasta

perioadă, insistându-se asupra naşterilor premature. Au fost incluse în studiu date atât despre mame,

cât şi despre nou-născuţi. Pe parcursul perioadei de timp la care s-a raportat studiul de faţă s-au

înregistrat un număr de 16.083 de naşteri, dintre care 2.161 au fost naşteri premature, 164 naşteri

gemelare, 171 prematuri cu GN < 1000 g.

Metoda studiului presupune urmărirea comparativă, pe o perioadă de 5 ani, a naşterilor

premature şi a celor la termen, a factorilor etiopatogenici implicaţi în naşterea prematură, morbiditatea

şi mortalitatea prematurilor, comparativ cu cea a normoponderalilor. Am studiat de asemenea

implicarea patologiei infecţioase materne în naşterea prematură, factori de risc implicaţi în hemoragia

intracraniană la prematur, riscurile prematurităţii în cazul sarcinii gemelare, dar şi evaluarea

4

prevalenţei şi a factorilor de risc asociaţi retinopatiei de prematuritate.

Acest studiu a fost realizat pe baza elementelor extrase din foile de observaţie ale mamelor

care au născut în aceasta clinică, precum şi din foile de observaţie ale nou-născuţilor.

În relaţie cu prematuritatea am urmărit mai multe variabile legate de parturiente, naştere şi

nou-născut.

Informaţiile culese au fost introduse într-o bază de date electronică, iar prelucrarea rezultatelor

a cuprins prelucrarea statistică a informaţiilor culese şi reprezentarea lor grafică.

Rezultate şi discuţii

Incidenţa prematurităţii în perioada 2008-2012Repartiţia pe ani a numărului de naşteri totale şi a naşterilor premature

Din totalul de 16.083 naşteri în perioada luata în studiu, 2161 au fost naşteri premature, adică

13,43%.

Nu am constatat existenţa unei variabilităţi semnificative în ceea ce priveşte procentul

sarcinilor premature între cei cinci ani analizaţi, aspect demonstrat prin aplicarea testului Chi pătrat, al

cărui rezultat, p=0,998, a fost mult mai mare decât valoarea maximă admisă pentru existenţa unei

diferenţe semnificative din punct de vedere statistic, 0,05.

În ciuda progreselor remarcabile obţinute în domeniile obstetricii şi al neonatologiei, incidenţa

prematurităţii se menţine crescută. Explicaţia acestui fapt rezidă în apelarea tot mai frecvent la

tehnicile de reproducere umană asistată: fertilizare in-vitro sau însămânţare artificială (fertilizare

cervicală sau intrauterină), cu obţinerea unor sarcini multiple, creşterea vârstei mamelor (maternităţi

tardive), la care se adaugă factorii de risc psihocomportamentali: consumul matern de droguri, fumatul

în timpul sarcinii, stresul matern, efortul fizic susţinut. Nu trebuie neglijaţi factorii etiologici încă

necunoscuţi.

De asemenea, trebuie luat în calcul faptul că studiul s-a realizat în maternitatea Spitalului

Judeţean de Urgenţă Craiova, care este unitate de nivel 3, singura cu acest grad în toata regiunea

Oltenia, astfel încât toată cazuistica cu probleme, şi în special naşterile premature, sunt direcţionate

către această unitate spitalicească.

Nasteri la termen 86.57%

Nasteri premature 13.43%

Incidenta prematuritatii in perioada 2008-2012

Nasteri la termenNasteri premature

Anul

Număr

total

naşteri

Naşteri

prematureIncidenţa

2008 3.221 392 12,17%

2009 3.397 425 12,51%

2010 3.415 498 14,50%

2011 3.106 456 13,35%

2012 2.944 390 13,24%

5

Evaluarea factorilor etiopatogenici, psihocomportamentali implicaţi în naşterea prematură

Factorii etiopatogenici Gravide care aunăscut prematur

Gravide care au născutnormoponderali

1. Vârsta - sub 18 ani- 18 - 35 ani- peste 35 ani

47%19%34%

17%62%21%

2. Mediu de provenienţă - rural- urban

79%21%

37%63%

3. Profesia - casnice- salariate

70%30%

28%72%

4. Gradul de instruire - fără studii- cu studii

65%35%

41%59%

5. Starea civilă - căsătorite- necăsătorite

40%60%

65%35%

6. Monitorizarea sarcinii - < 5 consultaţii- ≥ 5 consultaţii

74%26%

43%57%

7. Vârsta menstruală - < 3 ani- ≥ 3 ani

78%22%

12%88%

8. Câştig ponderal în timpul sarcinii- < 5 kg- 5 ÷ 12 kg- ≥ 12 kg

51%39%10%

0%65%35%

9. Fumat - fumătoare- nefumătoare

77%23%

28%72%

10. Alcool - consumatoare- neconsumatoare

10%90%

4%96%

11. Efort fizic - supuse efortului- protejate

80%20%

33%67%

12. Număr avorturi - < 2 avorturi- ≥ 2 avorturi

32%68%

74%26%

Morbiditatea şi mortalitatea prematurilor, comparativ cu cea a nou-născuţilor la termen

Din cei 2.161 prematuri, 171 (7,91%) sunt prematuri cu greutate extrem de mică la naştere,

adică sub 1.000 g.

Incidenţa complicaţiilor prematurităţii extreme, comparativ cu ceilalţi prematuri, respectiv normoponderali

Morbiditate 171 prematuri cuGN < 1.000g

171 prematuri cuGN ≥ 1.000g

171normoponderali p Chi patrat

Hipoxie perinatalăScor Apgar la 1,respectiv 5 minute, <5

124 (72,51 %) 38 (22,22 %) 8 (4,67%) 2.78 x 10-42

Sindrom de detresărespiratorie (SDR) 110 (64.32 %) 46 (26,9 %) 13 (7,6 %) 1.09 x 10-28

Hemoragieintraventriculară 100 (58,47 %) 60 (35.08 %) 5 (2,92 %) 3.30 x10-27

Hemoragie pulmonară 116 (67,83 %) 34 (19.88 %) 2 (1,17 %) 7.71 x 10-43

Crize de apnee 101 (59,06 %) 33 (19,29 %) 1 (0,58) % 6.93 x 10-35

Hipoglicemie 64 (37,42 %) 41(23,97 %) 15(8,77 %) 3.04 x 10-9

Tulburări ale (EAB)Modificări ale gazelorsangvine

112 (65.49 %) 59 (34,5 %) 12 (7,01 %) 1.98 x 10-28

Convulsii 30 (17,54 %) 12 (7,01 %) 3 (1,75 %) 1.00 x 10-6

Infecţii 113 (66,08 %) 56 (32,74 % ) 17 (9,94 %) 2.42 x 10-26

Retinopatie deprematuritate (ROP) 50 (29,23 %) 25 (14,61 %) 0 % 1.92 x 10-13

Bronhodisplaziepulmonară (BDP) 119 (69,59 %) 7 (4,09 %) 1 (0,58 %) 5.93 x 10-61

Enterocolităulceronecrotică (EUN) 12 (7,01 %) 4 (2,33 %) 1 (0,58 %) 2.73 x 10-4

6

Pentru diferitele comorbidităţi identificate în cadrul celor trei loturi, toate rezultatele obţinute

prin testul Chi pătrat au fost mult mai mici decat 0,001; prin urmare, putem afirma că lotul de prematuri

cu GN<1000 g suferă în proporţie semnificativ mai mare de diferite comorbidităţi decât lotul de

prematuri cu GN > 1000 g, care, la rândul lui, este în mod înalt semnificativ mai afectat de diferite

comorbidităţi decât lotul de normoponderali.

Mortalitatea prematurităţii extreme, comparativ cu cea întâlnită în cazul celorlaltecategorii de prematuri, respectiv normoponderali

Mortalitate 171 prematuri cu GN <1.000g

171 prematuri cu GN ≥1.000 g 171 normoponderali

Decese 70 (40,94 %) 16 (9,36 %) 1 (0,58 %)

Mortalitatea neonatală în cazul prematurilor, şi în cazul studiului meu, este semnificativ mai

mare comparativ cu cea a nou-născuţilor la termen. Riscul cel mai mare de mortalităţi aparţine

prematurităţii extreme, aceeaşi categorie de prematuri având şi cele mai multe comorbidităţi.

Implicaţiile infecţiei urinare din cursul sarcinii asupra nou-născutului768 născuţi din

paciente cuinfecţie urinară

768 născuţi dinpaciente fără

infecţie urinarăp Chi patrat

Scor Apgar ≤ 7 la 5 minute 599(77,99%)

133(14.32%)

<0,001

Incidenţa prematurităţii 399(51,95%)

56(7,29%)

<0,001

Complicaţii infecţioase neonatale 198(25,78%)

49(6,38%)

<0,001

SDR 92 (11,98%) 36 (4,69%) <0,001

Mortalitate perinatală 31 (4,04%) 9 (1,17%) <0,001

Aspecte etiopatogenice, clinice, histopatologice, privind implicarea focarului infecţiosdentar în naşterea prematură

Studiu nostru folosind examenele clinice, ecografice, determinările bacteriologice din lichidul

amniotic de la nivelul placentei, precum şi examenele histopatologice a demonstrat evoluţia subclinică

a corioamniotitei. Procesul inflamator corioamniotic, prin sinteza mare de interleukine şi

prostaglandine locale, a determinat contracţii uterine (la cele 1344 de gravide ce au născut prematur),

fiind răspunzător de naşterea prematură (14%).

Vedere de ansamblu a membranelor fetale îninfecţia sacului amniotic. Infiltrat inflamator masiv.

Coloraţie HE, ×100.

Placenta la 36 săptămâni vârstăgestaţională cu corioamniotita Zone de

necroză trofoblastică care obstruează vasele.Coloraţie HE, ×100.

7

Factori de risc implicaţi în hemoragia intracraniană la prematur

La cazurile studiate patologia de sarcină a fost prezentă la 294 de paciente (41%): ruptura

prematură de membrane (155 cazuri), corioamniotită (46 cazuri), placenta praevia (32 cazuri), anemia

maternă (29 cazuri), hipertensiunea arterială (21), diabet zaharat matern (9 cazuri).

Riscurile prematurităţii în cazul sarcinii gemelare

Din totalul de 16.083 naşteri în perioada studiată, 164 au fost sarcini gemelare, adică 1,019%,

variaţia de la un an la altul nefiind semnificativă statistic (p Chi pătrat = 0,983 > 0,05).

Din cei 328 gemeni, 201 (61,5%) s-au născut prematur, însemnând că incidenţa prematurităţii în

sarcinile gemelare este de aproximativ 5-6 ori mai mare comparativ cu prematuritatea în sarcina unică

(unde este de 10-12% din totalul naşterilor).

40.75%

35.71%

24.78%

19.32%14.70%

12.18%

6.51%

0.00%5.00%

10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%

1

Morbiditatea neonatală din sarcina gemelarăasfixia la na tere

sindrom de detresă respiratorie

hiperbilirubinemia prematurului

hemoragia cerebrală

septicemia

retinopatia de prematuritate stadiul IIIşi IVanemii severe

Retinopatia de prematuritate – prevalenţa, factori de risc perinatali asociaţi

Au fost luaţi în studiu 716 prematuri, supuşi screeningului oftalmologic. Dintre aceştia, 255 au

prezentat retinopatie în diferite stadii (35,61% - procent asemănător cu cel din literatura de

specialitate). Mulţi dintre ei au prezentat retinopatie Stadiul I şi II, fără “factor plus”, ce a regresat

spontan, fără tratament, doar 19 prematuri necesitând tratament cu laser, efectuat la I.O.M.C.

Bucureşti.

8

Incidenţa ROP creşte odată cu scăderea vârstei gestaţionale, sub 30 de săptămâni fiind cele

mai multe cazuri – 132 prematuri, peste jumătate din totalul cazurilor de ROP depistate în cei 5 ani la

lotul studiat.

Factori de risc legaţi de mamă, implicaţi în apariţia ROP:Factori de risc implicaţi în apariţia ROP legaţi de

mamă

255 prematuri cu

ROP

255 prematuri fără

ROP

1. Nedispensarizarea gravidei 59 (23,13%) 26 (10,19%)

2. Ruptura prematură de membrane 108 (42,35%) 57 (22,35%)

3. Diabet zaharat 29 (11,37%) 8 (3,13%)

4. Hipertensiune arterială 54 (21,17%) 19 (7,45%)

Factorii perinatali asociaţi

prematurităţii cresc semnificativ incidenţa

retinopatiei: hipoxia perinatală (manifestată

prin scor Apgar mic la 1 minut, respectiv la 5

minute, confirmată de modificări ale gazelor

sangvine), durata oxigenoterapiei,

concentraţia crescută de oxigen, dezechilibre

acido-bazice, anemie, icter, sepsis, ventilaţie

mecanică, hemoragie intraventriculară,

transfuzii repetate.

9

Concluzii:· Prima concluzie este că incidenţa prematurităţii se menţine crescută, în ciuda progreselor

remarcabile obţinute în domeniile obstetricii şi al neonatologiei, prin apelare tot mai frecvent latehnicile de reproducere umană asistată, creşterea vârstei mamelor, cărora li se adaugă factori derisc psihocomportamentali.

· Se pot stabili grupe de risc în rândul gravidelor (vârstele extreme, mediul de provenienţă, profesia,starea civilă, fumatul, consumul de alcool etc.) care pot beneficia de monitorizare prenatalăspecială şi tratament cu viză profilactică.

· Nou-născuţii prematuri prezintă o morbiditate şi mortalitate crescute, procentul fiind cu atât deridicat cu cât vârsta de gestaţie este mai mică, prematurii fiind imatur din punct de vedere fiziologicşi metabolic, comparativ cu normoponderalii.

· Infecţiile urinare materne influenţează negativ starea fătului, mergând de la afectarea minoră pânăla complicaţii severe, chiar deces. Este necesară diagnosticarea şi tratarea infecţiilor urinarematerne în cursul sarcinii.

· Flora bacteriană din placa dentară prin determinarea focarelor septice dentate şi prin bacteriemiedetermină focare septice utero-placentare şi de cele mai multe ori hipotrofie fetală şi naştere prematură.

· Corioamniotita evoluează de cele mai multe ori cu simptomatologie ştearsă sau asimptomatică, darafectează fătul care poate evolua cu restricţie de creştere.

· Examenele histopatologice ale placentei şi membranelor amniotice care demonstrează prezenţacorioamniotitei, chiar în lipsa simptomatologiei clinice, sunt elemente solide ce implică boala înhipotrofia fetală şi naşterea prematură.

· Este necesară evitarea factorilor de risc asociaţi hemoragiei intracraniene, hipoxia perinatala,infecţiile, convulsiile, ventilaţia mecanică, dar şi patologia de sarcină: ruptura prematură demembrane, corioamniotita, placenta praevia, anemia maternă, hipertensiunea arterială, diabetulzaharat matern, pentru că HIC odată instalată mijloacele terapeutice sunt reduse şi foarte puţineficiente, iar mortalitatea şi posibilele sechele neurologice şi psihomotorii pe termen lung suntsemnificative.

· Sarcina gemelară este grevată în mare măsură de factori de risc: prematuritate, disgravidie tardivă,placenta praevia, prezentaţii distocice, ruptură prematură de membrane, anemie.

· Sarcinile gemelare au o rată mai crescută de naştere prematură decât sarcinile cu un singur făt;din aceasta cauză se impun principii de conduită terapeutică în sarcină gemelară, pentruprevenirea naşterii premature.

· Nou-născuţii proveniţi din sarcini gemelare constituie o categorie aparte, ca urmare a riscurilormenţionate (asfixie la naştere, sindrom de detresă respiratorie, hiperbilirubinemie, hemoragiecerebrală, septicemie, retinopatie de prematuritate, anemie, mortalitate crescută), necesitând ourmărire specială în perioada antenatală, neonatală, precum şi postnatală.

· Statistic, dar şi în concordanţă cu datele din literatură, menţionăm o periclitare mai mare a celui de-al doilea geamăn, morbiditatea şi mortalitatea perinatală a acestora fiind semnificativ mai maredecât a primilor feţi. Acestea se datoreaza în principal asfixiei perinatale şi a traumatismelormecanice provocate de manevrele obsetricale pe cale vaginală. Considerăm că operaţia cezarianăar fi bine să devină o indicaţie în scopul protejării celui de-al doilea făt, restrângând astfelmanevrele pe cale vaginală.

· Nou-născuţii prematuri cu greutate mică la naştere şi vârsta gestaţională mică au un risc crescut dea dezvolta retinopatie de prematuritate. Prematurii incluşi în studiu care au prezentat ROP au avutgreutate predominant sub 1500 g şi sub 32 săptămâni de gestaţie.

· Pentru a preveni riscul de naştere prematură şi reducerea consecinţelor negative pe termen lung încazul prematurilor, este imperios necesară o colaborare multidisciplinară (obstetrician, neonatolog,neurolog, psiholog şi familie) şi impunerea respectării standardelor de îngrijire perinatală.

10

Bibliografie selectivă:· Marlow N. Full term: an artificial concept. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97:F158.· Saleski Forsythe E, Jackson Allen P. Implications for Newborn Primary Care. Pediatr. Nur

2013:39(4):197-201· Ramenghi LA. Late preterm babies and the risk of neurological damage. Acta Biomed 2015;

86(Suppl.1): 36-40.· Howson CP, Kimmey MV, McDougall L, Lawn JE. Born Too Soon: Preterm birth matters. Reprod

Health 2013; 10(Suppl 1): S1· Masoura S, Kalogiannidis I, Margioula-Siarkou C. Et al. Neonatal outcomes of late preterm

deliveries with pre-eclampsia. Minerva Ginecol 2012; 64(2):109-115· Langenveld J, Ravelli Ac, van Kaam AH et al. Neonatal outcome of pregnancies complicated by

hypertensive disorders between 34 and 37 weeks of gestation: a 7 year retrospective analysis of anational registry. Am J Ostet Gynecol 2011: 205(6): 540. E1-e7

· Sarkhail P, Mehran L, Askari S, Tahmasebinejad Z, Tohidi M, Azizi F. Maternal Thyroid Function andAutoimmunity in 3 Trimesters of Pregnancy and their Offspring's Thyroid Function. Horm MetabRes. 2015 Nov 13. [Epub ahead of print] PMID: 26566101

· Bartakova J. Direct Cost of Uncomplicated Hypothyroidism During Pregnancy and Childbed inCzech Republic. Value Health. 2015 Nov;18(7):A603.

· Hou J, Yu P, Zhu H, Pan H, Li N, Yang H, Jiang Y, Wang L, Wang B, Wang Y, You L, Chen S. Theimpact of maternal hypothyroidism during pregnancy on neonatal outcomes: a systematic reviewand meta-analysis. Gynecol Endocrinol. 2015 Nov 3:1-5. [Epub ahead of print]

· Límanová Z. Thyroid gland and pregnancy - summary of important findings]. Vnitr Lek. 2015Fall;61(10):862-687. Czech.â

· IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes. Brussels:International Diabetes Federation 2010. http://www.idf.org/.

· Roszel, EL (13 April 2015). "Central nervous system deficits in fetal alcohol spectrumdisorder.". The Nurse practitioner 40 (4): 24–33. PMID 25774812.

· Ramesh C. Gupta, Reproductive and Developmental Toxicology, Academic Press, 2011, ISBN:978-0-12-328032-7

· American College of Obstetricians and Gynecologists (August 2010). "ACOG CommitteeOpinionNo. 462: Moderate caffeine consumption during pregnancy". Obstet Gynecol 116(2 Pt 1): 467–8.

· Elena Mantovani, Francesca Filippini, Renata Bortolus, Massimo Franchi, Review Article - FolicAcid Supplementation and Preterm Birth: Results from Observational Studies, BioMed ResearchInternational, Volume 2014 (2014), Article ID 481914

· Crişan N., Neacşu A., Naşterea prematuraă Editura Infomedica, p. 115, 2001· Papiernik E, Combier E. La naissance du prématuré. Jobgyn 1995; 3 :251-8.· Stoicescu SM, et al. Prematurul tarziu, Editura Universitatii Lucian Blaga Sibiu, 2015, p. 13.· Rafael TJ, Berghella V, Alfirevic Z., Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in multiple

pregnancy, Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 10;9:CD009166.· Râcă, Nicolae, 1999, Curs de obstetrica, Editura de Sud, p. 255-262.· Gomella TL. Neonatology: Management, Procedures, On Call Problems, Diseases, and Drugs,

McGraw Hill, New York 2013.· Determinarea vârstei de gestaţie la nou-născut, COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU

NEONATOLOGIE Ghidul 01/Revizia 0 7.12.2009, © Asociaţia de Neonatologie din România, 2011· Sweet DG1, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, Saugstad OD, Simeoni U, Speer

CP, Vento M, Halliday HL; European Association of Perinatal Medicine. European consensusguidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants--2013update. Neonatology. 2013;103(4):353-68.