Akutn i pozdn nsledky otrav

metanolem

MUDr. Sergey Zakharov, Ph.D.

Prof. MUDr. Daniela Pelclov, CSc.

Doc. Ing. Tom Navrtil, Ph.D.Praha, 11.6.2013

Akutn intoxikace MethOH: vsledky lby v ZZ

No sequels59.4%

Died 20.8%

Visual 8.9%

CNS 4.0%

Visual + CNS 6.9%

m se liili pi pijmu (laborato)?

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5 S-Methanol [g/L]S-Formate [g/L]

S-Lactate [g/L]

HCO3- [mmol/dL]]

BD [mmol/dL]

Recovered Sequels Died

m se liili pi pjmu (klinicky)?

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Asymptomatic

Visual

Gastrointestinal

Dyspnoe

Chest pain

Coma

Respiratory arrest

Recovered Sequels Died

Porucha zraku pi pijmu: dal osud 42 pacient

Zemeli 29 %

Peili s nsledky - 33 %, 12 pacient mlo (29 %) poruchu zraku pi propoutn

Peili bez nsledk

38 %

Survived without

sequelae [38.1%]

Survived with sequelae [33.3%]

Died [28.6%]

Kma pi pijmu: dal osud 31 pacient

Zemeli 55 %

Peili s nsledky 29 %

Peili bez nsledk 16 % Survived without

sequelae [16.2%]

Survived with sequelae [29.0%]

Died [54.8%]

Co asymptomatit pacienti pi pijmu?

25 ppad (17 s prokzanou protektivn hladinou EthOH v krvi, 14 ve stavu opilosti)

Vichni peili

Pouze 1 ml poruchu zraku pi propoutn

Dieu protge les ivrognes!..

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Alkalization

Ethanol

Fomepizole

E+F

Folates

CVVHD

IHD

Recovered Sequels Died

Zzran ppad Mu 37 let, konzumace MethOH 5 dn

za sebou, pouze vodka cca 2 L, vno bl 0,2 L pouze 4. den;

Klinicky: nauzea, rozmazan vidn, dyspnoe, kee DK, nava, GCS 8;

Laborato: MethOH 7307 mg/L, mravenan 1012 mg/L, etanol < 100 mg/L, pH 7,02, pCO2 1,98 kPa, BD 25,4 mmol/L, AG 35 mmol/L, laktt 1,2 mmol/L;

Lba: CVVHD 55 hod., NaHCO3, etanol NGS, kyselina listov;

Zzran ppad

Prognza pi pijmu? Peit s nsledky/mrt (median pH 7.02, median BD 20.7 mmol/L, median formit 0.65 g/L, pCO2 3,17 kPa, median laktt 5.9 mmol/L)

Pi propoutn: peit bez nsledk.

Pi kontrole za 6 msc: OCT - norma; MRI - norma.

ivotn styl: pokrauje v pit (CDT 17,6% [0-2%], EtGlu zchyt)

Zzran ppad: piny?

1. Vynikajc kompenzace metabolick acidzy respiranmi mechanismy (hyperventilace, nzk pCO2 - 1,98 kPa, nzk laktt - 1,2 mmol/L).

2. Rychl eliminace mravenanu a metanolu: T mravenan 1,9 hod; T metanol 5,3 hod. (maximln mon na CVVHD prtok dialyztu -80 ml/min (4,8 L/hod.), krvi 200 ml/min celkem 25 hod.);

3. Absence hyperglykmie (6,1 mmol/L).

4. Genetika?

Kontinuln Veno-Venzn Hemodialza (CVVHD) vs. Intermitentn Hemodialza (IHD)

- parametry / druh HD mohou ovlivovat

pravdpodobnost peit?

16.7%

83.3%

IHD

Zemeli Peili

27.7 %

72.3 %

CVVHD/HDF

SurvivedDied

Kontinuln Veno-Venzn Hemodialza (CVVHD) vs. Intermitentn Hemodialza (IHD)

- parametry/druh HD mohou ovlivovat

pravdpodobnost trvalch nsledk (vzus, CNS)?

83.3 %

16.7 %

IHD

71.1 %

28.9 %

CVVHD/HDF

without sequels with sequels

T metanol a kyselina mraven (IHD vs. CVVHD)

3,17

1,57

8,08

3,22

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Methanol Formate

IHD

CVVHD

Ledovec kyseliny mraven

Inhibuje cytochrom c oxidzu v mitochondrich (histotoxickhypoxie - HCN, H2S, CO ) co vme o pozdnch nsledcch?

Jestli peit bez nsledk (60%) je skuten bez nsledk?

Jak je pravdpodobnost subklinickho pokozen stnice, n.opticus, CNS, PNS?

Jak je charakter vvoje nsledk intoxikace s asovm odstupem?

Prospektivn studie VFN+IKEM 5-7 msc po intoxikaci

- On vyeten v. OCT (RNFL) a VEP.

- Neurologick vyeteni v. MRI, EMG.

- Neuropsychologick a adiktologick vyeten.

- Toxikologick vyeten (EtGlu, MethOH a Form).

- Biochemick vyeten v. CDT.

- Genetick vyeten variant ADH1B1.- Anamnestick upesnn okolnost otravy a

poitch dvek MethOH

Soubor vyetench pacient (7.5.2013)

39 osob (7 en:32 mu) 49% peivch otravu;

Hodnocen pi propoutn:

- 28 bez nsledk (72%)

- 11 s nsledky (28%)

Porucha zraku pi propoutn 6 (15%)

Kombinovan porucha (zrak, CNS) - 5 (13%)

ivotn styl pacient - vyeten CDT

Karbohydrt deficientn transferin [0-2%] ukazatel chronick konzumace EthOH (vce 4-5 drink denn po dobu vce ne 2 poslednch tdn; jeden drink 14 g istho EthOH).

Vyeten CDT

Zven CDT u 33,3% osob (prmr - 3,4%, median 1,4%, maximum 17,6%).

Korelace se zvenm GGT, AST, zchytem EtGlu.

Korelace s anamnestickmi daji (dotaznk).

Jeden drink

Etylglukuronid v moi

Ukazatel konzumace EthOHveer bezprostedn ped vyetenm (metabolit EthOHa glukuronov kyseliny v jtrech, T1/2 2-3 hodiny).

Zchyt (pozitivn reakce) 51% osob.

Prakticky vichni pacienti se zvenm CDT zchyt EthGlu v moi.

Chronick abusus alkoholu anamnesticky dle dokumentace 48% osob.

MRI mozku (nlez pi otrav MethOH)

Symetrick nekrza putamen, nucleus pallidus;

Pokozen optick drhy; Subkortikln nekrza bl

a ed hmoty; Mozekov lze; Bilaterln tegmentln

nekrza; Subarachnoidln krvcen.

Vsledky vyeten mozku za 5-7 ms.

Pozitivn nlez 32,4% pacient:

- zjitn ji pi dimisi (CT) 13,5%;- Zjitn poprv (MRI) 18,9%.

Kortikln atrofie (alkoholick encefalopatie?) 27%.

CNS Sequelae

Pozitivn nlez MRI - dimise

Pozitivn nlez MRI pozdji

Negativn nlez MRI

Negativn nlez 67,6% pacient

Pozitivn nlez na MR mozku...

Symetrick lze v putamen 21,6% (8/37) Symetrick lze v n. pallidus 5,4% (2/37) Kortiko-subkortikln lze 13,5% (5/37) Ostatn lze (lemniscus medialis, pont, aj.)

8,1% (3/37)

Nzk korelace s neurologickmi symptomy (tremor, poruchy chze, bradykineze, aj.) subklinick?.. Zatm subklinick?..

Postien PNS?

Pouze kazuistiky z literatury: motor neuron disorderresembling amyotrophic lateral sclerosis [Chio A. et al., 2004], polyneuropathy [Reddz NJ et al., 2010; Jarwani BS et al., 2012].

Studie z Estonska (2001-2007): 8/22 (36%) novch ppad polyneuropatie za 6 let...

Pouze alkoholick PNP? Myeloklastick inek kyseliny mraven na axony PNS? Kombinace?..

Nynj nlez na EMG:- 21,6% - polyneuropatie (lehk 13,5%; stedn 8,1%);

- 8,1% - DM; 2,7% - expozice vibracm HK; 10,8% - alkoholick PNP?

Kontrola za 18 ms.

OCT (Ocular Coherence Tomography) RNFL (tlouka vrstvy nervovch vlken stnice) ztenen

(degenerace/apoptza/nekrza); Piny: znt (neuritis n. opticus), hypoxie, glaukom,

myeloklastick procesy, aj.).

VEP (Visual Evoked Potentials)

Funkce zrakov drah, zejmna prechyazmatick sti (n. opticus)

Dg poruchy veden (zpomalen prodlouen latence, snen amplitudy vln)

Pina: demyelinizace n. opticus po myeloklastic-km inku kyseliny mraven; pm pokozen neuron KM, hypoxie.

V kombinaci s OCT, MRI pro detekci subklinickho postien on drhy.

Zrakov nsledky (kontrola za 5-7 msc): 11 ppad s dg poruchou zraku pi dimisi:

- abnormln RNFL na OCT 8/11 (hranin 3/11);

- abnormln VEP 9/11 (hranin 2/11).

26 ppad bez dg poruchy zraku pi dimisi:

- abnormln RNFL 5/26 (19%)

- hranin RNFL- 7/26 (27%);

- abnormln VEP 9/26 (35%);

- hranin VEP - 5/26 (19%).0

5

10

15

20

OCT

VEP

Nsledky intoxikace souhrn (37 pacient, vyeten za 5-7 msc po propoutn)

0

5

10

15

20

25

30

Bez nsledk Zrakov nsledky CNS nsledky Zrakov a CNS nsledky

26

6

0

5

8

17

2

10

Po propoutn

Kontrola za 6 msc

Zvr

Nsledky intoxikace metanolem zjitn pi propoutn a s asovm odstupem se mohou znan liit.

Histotoxick a myeloklastick inky kyseliny mraven mohou mt subklinick nsledky ze strany CNS, PNS a zraku.

Charakter vvoje subklinickch nsledk je zapoteb systematick sledovat v rmci prospektivn klinick studie.

Vsledky mohou bt vznamn i pro jin intoxikace (CO, H2S, HCN).

Velk podkovn za spoluprci! Prim. MUDr. Cyril Kuera Prim. MUDr. Radovan Turek Prim. MUDr. Petr Hubek Prim. MUDr. Milan Kremer Pednosta MUDr. Ji Latta Prim. MUDr. Vtzslav

Hrazdra Prim. MUDr. Tom Mareth Prim. MUDr. Robert Bocek Prim. MUDr. Jn rge Prim. MUDr. Pavel Klvaa Pedn. MUDr. Petr Bilina Prim. MUDr. Zdenk Blk

Prim. MUDr. Marian Brta Prim. MUDr. Vclav Kopal Prim. MUDr. Ji Lep Prim. MUDr. Vladimr

Zemnek Prim. MUDr. Viktor Talafa Prim. MUDr. Srnsk Vladimr Prim. MUDr. Tom lek Prim. MUDr.Martin Schmoranz Prim. MUDr. Svatopluk Murr Prim. MUDr. Stanislav Mark

Prim. MUDr. V. Zboil Pedn. MUDr. Miroslav Souek

A vem lkam ARO, JIP, OUM, kte spolupracovali s TIS!

31

Dkuji za pozornost

sergey.zakharov@vfn.cz

Vzkumn projekt PRVOUK P25/1LF/2 Univerzity Karlovy v Praze