EPIDEMIOLOGI

Tirotoksitosis adalah keadaan ditemukan pada pemeriksaan klinis. Di United state,

hipertiroidisme adalah 0.5% pada populasi dan diklinik 0,7%. 1,3% dari seluruh total populasi.

Perbandingannya adalah 10:1 perempuan predominan. Variasi geografis memperlihatkan,

penyakit ini tinggi di daerah kekurangan iodine. Autoimmun adalah penyebab terbanyak dari

penyakit tiroid pada wilayah kekurangan iodine. 1

Tirotoksikosis menggambarkan peninggian hormone tiroid dan memperlihatkan

hipermetabolisme. Hipertiroidisme lebih spesifiknya adalah peningkatan produksi hormone

tiroid pada glandula tiroid. Pada pemeriksaan klinik hipertiroid didefinisikan dengan

pemeriksaan laboratorium jika thyroid stimulating hormone(TSH) berkurang dari kadar normal

terhadap triidothyronine (T3) dan thyroxine (T4).1

ETIOLOGI

Penyebab terbanyak tirotoksikosis adalah proses autoimun, proses peradangan, peningkatan

produksi hormone tiroid, penggunaan berlebih hormone tiroid atau produksinya, hipotalamus dan

pituitary tidak sejalan, dan glandula tiroid memproduksi berlebihan.1

Pada penyakit Graves disease, autoantibodi ditemukan thyroglobulin, thyroperoksidase, reseptor

TSH, atau beberapa antigen-antigen kecil. Itu mungkin hanya reseptor anti-TSH antibody

berperan untuk penyakitnya. Graves disease uniknya penyebab hipertiroidisme karena itu

distinctive cutaneus feature.1

AutoimunGrave diseaseInflamasiPostpartum thyroiditisPainless thyroidirisSubacute thyroiditisProduksi ektopikStroma ovariumPenggunaan Ekstrinsik Exogenous thyroid consumptionDiet iodine berlebihOverproduksi instrinsikKarsinoma tiroidAdenoma tosik

PATOGENESIS

Sintesis hormone tiroid diatur oleh glandula pituitary dengan mengeluarkan TSH yang berespon

terhadap hipotalamus. Hipotalamus mengeluatkan Tyrotropin releasing hormone (TRH). TSH

berespon terhadap glandula tiroid dengan mengikat G-protein-coupled receptor (TSHR) yang

mensintesis dan mengeluarkan hormone lebih tinggi. Aktivasi berlebih dari TSHR lebih dulu

mendasari terlihatnya hipertiroid.2

Grave disease, dimana hampir semua pasien mempunyai Long-acting thyroid-stimulator

autoantibodies yang lebih dulu mengikat dan mengaktivasi TSHR. Pengeluaran TSH berubah,

distimulasi oleh TRH, yang juga diaktifkan melalui G-protein-coupled reseptor. Pengeluaran

TRH diikuti dengan respon TSH yang dikeluarkan digunakan untuk tes membedakan apakah

penyakit hipertiroid akibat tidak berfungsinya hipotalamus-pituitary tau pada glandula tiroid.2

GEJALA KLINIS

Seperti kebanyakan tanda dan gejala pada penyakit tiroid, pada kulit ditemukan gejala serupa

yang non spesifik. Salah satu studi pada hipertyroid memperlihatkan dua komplikasi yang biasa

terjadi adalah pruritus dan alopesia. Prevalensi pruritus adalah 6,4% dan 2,6% alopesia. Salah

satu catatan klinis yang penting adalah diagnosis hyperthyroidisme terlambat jika hanya pruritus

saja yang terbanyak di keluhkan. Dengan demikian, hipertiroidisme harusnya dapat

dipertimbangkan sebagai penyebab yang berpotensi dari pruritus pada gejala atau tanda kondisi

ini.1

Umumnya, kulitnya hangat, lembab, dan lembut tetapi tidak atropic. Pemeriksaan rambut kepala

mungkin didapatkan rambut yang lemah dan halus, kadang-kadang ditemukan difuse

menyeluruh, alopesis non scarring. Perubahan kuku tersering pada onycholysis distal, dan

perubahan plummer’s nail (onycholysis serta permukaan konkaf) dapat terlihat. Hiperpigmentasi

dapat diperhatikan pada daerah ini, difuse, atau gambaran addisonian. Hiperhidrosis, flushing,

dan eritema palmar lebih sering terlihat pada hipertiroid. Laki-laki dengan hipertiroid dapat

menjadi ginekomasti sebagai hasil sekunder penambahan produksi estrogen.1

Tanda khas yang dapat ditemukan mempunyai karakterisktik yang sama dengan graves disease.

Tetapi, itu tidak pathogmonic untuk penyakit grave disease sangat jarang diamati pada pasien

euthyroid atau pada hashimoto tiroiditis. Mixedema pretibial, yang mana dapat terjadi pada

semua bagian tubuh. Umumnya lesi dimulai bilateral, plak dan nodul yang meninggi dengan

barbagai macam warna, yang memiliki klasifikasi “woody” dengan pengerasan yang khas pada

“pretibial”. Acropachy dengan tiga pokok yaitu clubbing, jaringan lunak bengkak pada tangan

dan kaki, dan terbentuknya periosteal tulang baru. Manifestasi ini jarang pada penyakit graves

adalah asimptomatik dan selalu terjadi pada waktu bersamaan dengan exophtalmus atau

mixedema peritibial. Beberap kulit yang licin ditemukan pada penyakithipertiroidisme

seharusnya cepat diselidiki lebih lanjut.khususnya ketika ditemukan bersamaan dengan classic

sistemik dan gejala dasar pada tirotoksikosis: palpitasi, intoleransi panas, penurunan berat badan

secara cepat, dan kelelahan seluh badan atau stigmata pada proses autoimun lainnya.1

Gambar 1 Hipertiroidisme dengan lokasi anterior shins. Catatan: plak infiltrate disepanjang betis dan hiperkeratisik parsial. Nodul terpisah juga terlihat di dorsum pedis 2

Kulit hangatLembabLicinMengkilapEritema palmarHiperpigmentasi

TerlokalisasiDifuseAddisionian

Rambut HalusRuncingDifuse, alopesia Difuse, jarang

Kuku OnchylosisPlummer’s nail

Gejala lainHiperhidrosisFibrial atrilasiOptalmopatiGaoiterGagal jantung“thyroid storm”

gambar 1 elephantiasis pretibial mixedema.

a. Epidermis dan glandula sebacea (keringat)

Perubahan besar struktur epidermis pada hipertiroid adalah kulit menipis dan terlihat lebih

banyak pola. Secara berkebalikan perubahan atribut untuk semua efek anabolic pada hormone

tiroid.

Efek spesifik pada hormone termasuk kenaikan pemakaian oksigen dan sintesis protein dengan

stimulasi pada mitosis. Hiperhidrosis adalah keluhan pasien tirotoksikosis dan atribut untuk

kenaikan aktivitas metabolikdan aktivasi padasimpatis tangan pada system nervus otonom.

Dengan kontras, panas tidak berpengaruh terhadap pengeluaran keringat. Hiperhidrosis dapat

banyak tetapi itu sering di tangan dan kulit kepala.1

a. Manifestasi sistemik lainnya

Manifestasi neuropsikiatri pada hipertiroid: biasanya ansietas, depresi, disporia, emosis labil, dan

paranoid. Tandanya adalah mania, seperti eouporia dan bicara tertekan dapat terlihat. Pada

system gastrointestinal adalah dipengaruhi oleh status hipertiroid. Pasien engalami pergerakan

usus lebih cepat, diare, dan malabsorpsi. Pada laki-laki dan perempuan, pada system reproduksi

dipengruhi hipertiroidisme. Ketidakteraturan haid terjadi 20-60% pada perempuan, dengan

hipomenorea dan oligomenoria lebih sering terjadi. Pada laki-laki adalah peninggian perubahan

dari androgen menjadi estrogen ini dapat terlihat dengan gejala klinis tinggi estrogen seperti

ginekomasti, spider angioma, dn penurunan libido.1

HIPERTIROID DAN HUBUNGANNYA DENGAN KULIT

Banyak penyakit kulit yang dapat disertai dengan penyakit hipertiroid, seperti immune-mediated-

process. Antara lain alopesia areata. Pada penyakit graves disease disertai dengan panas,

khususnya pada vulgaris pemphigus dan foliceouse pemphigus, misalnya pada urtikaria. Banyak

penyakit pada connective tissue misalnya dermatomyolisis dan scleroderma-dermatomyolisis

overlap syndrome.eritema annulare pada pasien sjogren sindromdngan ditemukannya antibody

antitiroid. 1

1

DIAGNOSIS

Pada kasus laboratorium alat diagnostic utama pada kasus hipertiroidisme adalah kadar TSH

yang digunakan untuk screening awal pada pasien yang asimptomatik. Pasien hipertiroid kadar

TSH akan ditekan dan kadar T3 dan T4 akan meningkat. Hormone tiroid bebas seharusnya dapat

menjadi tanda pada kadar total T3 dan T4. Pengikatan protein yang dapat dipengaruhi

pengobatan multiple ( phenytoin, carbamezapin, heparin, diazepam, obat anti inflamasi non

steroid, salisilat, furosemid, estrogen dan opiate) dan kondisi penyakit (hepatitis dan kehamilan).1

Pada pasien graves disease memperlihatkan adanya TRAbs. TSH-binding inhibitor

immunoglobulin (TBII) digunakan untuk mendeteksi TRAbs. Bagaimanapun, ini bukan antibody

spesifik yang dapat menyebabkan peningkatan hormone tiroid.1

Radioaktif iodine uptake dan scanning menggunakan RAI (iodine 123 dan iodine 131) adalah

alat yang digunakam untuk diagnosis hipertiroidisme. Tiroid sonogram adalah alat bantu

diagnosis hipertiroid. Ultrasonogram dapt digunakan untuk mendeteksi nodul tiroid yang soliter

atau pembesaran yang difus akan terlihat pada graves disease. Untuk mendiagnostis

hipertiroidisme pada foetus elevasi TRAbs pada minggu ke 26-28 kehamilan. Glandula tiroid

foetus terbentuk. 1

PENGOBATAN

Tatalaksana hipertiroid bertujuan untuk menurunkan produksi hormone tiroid dan mengatur

gejala simptomatik seperti takikardi. Biasanya digunakan kelas obat antitiroid adalah

thionamides. Propylthiouracil, methimazole, dan carbimazole bertindak sebagai kelas obat dan

mencegah output hormone tiroid dari glandula tiroid. Yang menurunkan tiroid peroxidase-

mediate iodine dari tiroglobulin, propylthiouracil bersifat reversible dan thiourasil bersifat

ireversibel. Prpyluracyl juga mencegah perubahan peripheral pada T4menjadi T3. Carbimazol

dengan cepat dikonversi menjadi metimazole, dengan aktif separuhnya. Dosis awal propilluracyl

adalah 300mg/hari selama 3 hari. Methimazole 15-30mg/hari single dose.

Manifestasi dermatologi pada penyakit hipertiroid seperti oncylositosis, plummer’s nail dan

pruritus untungnya dapat bebrubah dengan pengobatan tiroid. Pretibial mixedema sulit untuk di

koreksi pada fungsi tiroid. Tiroid dermopati adalah penyakit yang jarang, tidak ada pengobatan

yang tepat. Obat steroid topical kurang tepat diberikan. Pasien dengan pretibial mixedema dan

graves optalmopati diobati menggunakan pentoxiffiline oral dan salep clobetasol topical.

Surgical eksisi pada nodul kulit dan grafiting kulit dapat berakibat perbaikan sementara. Tapi

sangat banya yang rekuren. Glukokortikoid intralesi dan hyaluronidase tidak dianjurkan karena

dapat menyebabkan kulit tidak rata. Octerotide acetat lebih menjanjikan.

1. Clara-Dina Cokonis CWC, Warren R. Heymann , Chad M. Hivnor editor. Thyroid Disorder with Cutaneous Manifestasion. USA: Springer; 2008.

2. Andrea A. Kalus AJC, John E. Lerud, editor. Flitzpatrick's Dermatology in General Medicine. eight ed. USA: Mc Graw Hill; 2012.