Lampiran 3 KMA No. 298 Tahun 2003- Pasal 7 -

Model N4KANTOR DESA / KELURAHAN : SINDANGLAYAKECAMATAN : CIPANASKABUPATEN / KOTA : CIANJUR

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUANomor : …… /…../…../…./ 20…

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :I. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………...

2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………...3. Warga negera : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Wirausaha6. Tempat tinggal : ……………………………………………...

II. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………...2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………...3. Warga negera : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga6. Tempat tinggal : ……………………………………………...

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………...2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………...3. Warga negera : Indonesia4. Jenis kelamin : Perempuan5. Agama : Islam6. Pekerjaan : ……………………………………………...7. Tempat tinggal : ……………………………………………...

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah dan jabatan untuk dapat digunakan seperlunya.

Sindanglaya, ………….. 20…Kepala Desa Sindanglaya