MYASTENA GRAVS VE

TMEKTOMDr.Hakan KutlayAnkara niversitesi Tp FakltesiGs Cerrahisi Anabilim Dal

Myastenia Gravis end-plate postsinaptik nromskler junctionu etkileyen otoimmun bir hastalktr-Okler MG Gz kapa ve ekstraokler kas tutulumu-Jeneralize MGYaygn asimetrik izgili kas tutulumu-Seropozitif MG (SP MG)Sirklasyonda AChR antikorlar bulunmas-Seronegatif MG (SN MG)AChR antikorlar bulunmamas-MuSK antikorlarJeneralize SN MGde yakn zamanda tanmlanan muscle-spesifik tirozin kinaz antikorlarOrphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:44

nsidans20/100 000

40 ya ncesi kadnlarda fazla7:35.dekadda eit50 ya zeri erkekte hafif fazla3:2

Klinik semptom ve bulgularSpesifik kas gruplarnda deiken zellikte yorgunluk ve gszlkGnden gne hatta saatten saate kas gszlnn derecesi deikenlik gsterir,genellikle gnn ilerleyen saatlerinde artar

lk semptom genellikle okler kas gszlne bal asimetrik pitozis ve binokler diplopi

ineme kaslarnda gszlk sonucu ineme glOrofaringeal kas gszlne bal dizartri, disfaji, nasal regrjitasyon, trakeobronial aspirasyonBoyun fleksor ve ekstensor kas gszlne bal ban ne dmesi,buna bal boyun ars

st ekstremite kas tutulumuna bal kolu kaldrmada glk,alt ekstremite kas tutulumuna bal merdiven kmada glk.Tutulum genelde deltoid,triceps,bilek ve parmak ekstensorlar,ayak dorsifleksorlar

Solunum kaslarnn tutulumuna bal dispne,ortopne, takipne,solunum yetmezlii

Hastaln balangc genellikle okler ancak bu olgularn %85inde hastalk 3 yl ierisinde jeneralize forma ilerliyorEn ar semptomlar 2/3 olguda ilk 1 yl iindelk 1 yl iinde %20 olguda myastenik kriz ve solunum yetmezlii Myastenik semptom ve bulgular artran durumlarViral st solunum yolu enfeksiyonlarTiroid hastalklarGebelikAteNromskler iletimi etkileyen ilalar

lalar-D-penisillamin-Krar-Baz antibiyotiklerAminoglikozidler:Tobramisin,Gentamisin,Kanamisin, Neomisin,StreptomisinMakrolidler:Eritromisin,AzitromisinKinolonlar:Ciprofloksasin,Norfloksasin,Ofloksasin-Kinin,kinidin veya prokainamid-Beta blokrler-Kalsiyum kanal blokrleri-Magnezyum tuzlar-Botulinum toksini

TanFarmakolojik testlerAsetilkolinesteraz inhibitr edrofonium hidroklorr

Elektrofizyolojik testlerRepetitif sinir stimulasyonu,EMG,SFEMG

Serolojik testlerAChR antikorlar, MuSK antikorlar

Bilgisayarl toraks tomografisi

Timoma ile follikler timik hiperplazi ayrm g

Medikal tedaviAsetilkolin esteraz inhibitrleriPridostigmin bromid30-90mg/gn

KortikosteroidlerPrednizolon60-80mg/gn

Azathiyoprin50mg/gnSiklosporinMikofenolat mofenilSiklofosfamidMetotreksatRituksimab

Plazma deiimi (PE) AChR antikorlarnn tam kandan ayrlarak yerine albmin veya taze donmu plazma verilmesiMyastenik atak veya krizTimektomiye hazrlkBaka operasyonlara hazrlkDier tedavilere direnli hastalkntravenz immunoglobulin (IVIg)Myastenik atak veya krizOperasyon hazrl iin PE yaplamayanlarSeptisemi

Myastenia gravis - timus ilikisi Hermann Oppenheimliki mekanizmas tam bilinmiyorMyastenia gravisde %10-20 timik neoplazm% 70 follikler hiperplazinvolsyonel timus dokusuMyoid hcrelere kar antikor oluumu T ve B hcre kaynakl aktif immun cevapMG hastalarnda timusda myoid hcre says normal populasyona gre belirgin olarak fazlaMyoid hcrelere ek olarak AChR antikor geliimiClin Exp Med (2008) 8:6164

Bu adele hcresi benzeri myoid hcrelerden baz kas proteinleri salglanabiliyorAktinMyozinKreatin kinazMyogeninTroponin TDesminAChRTimik myoid hcreler vcutta izgili kas hcreleri dnda AChR tayan tek kaynakntratimik myoid hcreler izgili kas hcrelerine diferansiye olabiliyor

Hiperplazik timus dokusu, normal timus dokusuna gre ok daha fazla myoid hcre ieriyorHiperplazik timus dokusunda intratimik germinal merkez youn B lenfosit ieriine sahip ve AChRne kar cevap oluturduu biliniyorTimusda ayrca AChR-spesifik T lenfosit varl da belirlenmitirHiperplazik timus dokusundakinin aksine timomal MG olgularnda timusda AChR antikoru olumuyorYaklak %15 MG olgusunda serum AChR antikoru saptanamyor (SN MG) Bu olgularn bazlarnda kas spesifik kinaz (MuSK) antikoru saptanyor

Journal of Neuroimmunology 201202 (2008) 2127

Myastenia gravis - timomaMG ve timoma ilikisi iyi bilinen bir antite

Paraneoplastik

Etkinlii halen kesin olmamakla birlikte zellikle 40 yandan gen ve timomal MG olgularnda timektomi tedavinin nemli bir paras

Snflama1. SemptomOklerJeneralize2. YaYeni doanJvenilErikinErken40 ya ncesiGe40 ya sonras3. TimomaVarYok4. OtoantikorAChR antikoru (+)AChR antikoru (-)MuSK (+)MuSK (-)

Osserman I OklerPitozis,diplopiIIaOrta derece-jeneralizeJeneralize kas gszlIIbFasiofaringealIIa + bulber kas tutulumuIIICiddi akut jeneralizeAkut ve ciddi jeneralize gszlk,bulber semptomlar,respiratuar yetmezlikIVCiddi kronik jeneralizeCiddi ve sklkla progressif kas gszl

Myastenia gravis - timektomi Ernst Ferdinand Sauerbruchtrans-servikal

1936 Alfred Blalocktrans-sternal total timektomi

Blalockun 20 olguluk serisi

MG tedavisinde timektomi rutin uygulama

Hedef medikasyon olmakszn tam remisyonNon-timomatz MGde hem timektominin hem de uygulanan cerrahi tekniin etkinliini gsteren prospektif randomize alma yokok merkezli nonrandomize retrospektif serilerden elde edilen sonulara gre non-timomatz MGde timektomi remisyon ansn artran bir seenek olarak dnlmeli

Non-timomatz MGde timektomi ynnden tartmal konulardeal timektomi zamanErkenHastann ya60 ya zeri tercih edilmiyorHastaln seyriOptimal cerrahi yntemOkler MG, SN MG, MuSK MG

MG olgularnn byk blmnde timektomiyi de ieren kombine tedavilerle semptomlar ve yaam kalitesi dzeltilebiliyorTimektomi sonras medikal tedaviye gerek kalmakszn tam remisyon mmknRemisyon ameliyattan hemen sonra beklenmemeli. Kas fonksiyonlarnn dzelmesi aylar hatta yllar sonra grlebilir

Myastenia gravis - timektomiTimoma - MGMutlak endikasyonNontimomatz MGMedikal tedaviye yetersiz cevapTedavi yan etkileriOsserman 3Tartmal durumlarOsserman 1-2Okler MGKontrendikasyonlarMyastenik krizOsserman 4

Timektomi sonras prognozu etkileyen faktrler

YaCinsiyetHastaln sresiTimoma varl

Timektomi baarsn etkileyen faktrlerNroloji uzmanGs hastalklar uzmanYoun bakm uzmanFizyoterapistAnestezi uzmanCerrah

BRL - EKP ALIMASI

PreoperatifHasta seimiSFTPlazma deiimi

PeroperatifKas gevetici

PostoperatifErken ekstubasyonErken mobilizasyonSolunum fizyoterapisiUygun medikasyon

Timektomi Cerrahi yntem

Timektomi Giriim yolu

38 VATS22 trans-sternalVATS timektomi nontimomatz MGde avantajlHastanede kal sresi ksa,doku hasar az,kozmetik,Sonular trans-sternal giriimle benzer

1980-2001204 olguParsiyel median sternotomiErken remisyon%44.6Ge remisyon%73

2002-2006 aras 90 olguSa VATS gvenli bir yntemOperasyon sresi BMI ile ilikiliHastanede kal sresi pridostigmin dzeyi ile ilikili

60 ameliyat

2002-2009 aras 181 olguVATS timektomi sonular ve ertesi sabah taburculuu etkileyen faktrlerErtesi sabah%33.7Belirleyici faktr operasyon sresi

211 olgu VATS timektomi25i timoma70 VATS timektomi deneyimi olan cerrahlarn timoma olgularna da VATS timektomi yapmas gndeme gelmeli