mutuas colaboradoras con la seguridad social€¦ · -atención acc. de trabajo y enferm. ......

$: Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social€¦ · -Atención Acc. de Trabajo y Enferm. ... Sección 3.ª Infracciones de las Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales$
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secretaría confederal de salud laboral y medio ambiente

Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social

16/03/2015

Salud y prestacionesSalud y prestaciones

VersusVersus

Factor econFactor econóómicomico


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Mutuas

¿¿QuQuéé son las mutuasson las mutuas??

Son Mutuas Colaboradoras CON la Seguridad Social:Son Mutuas Colaboradoras CON la Seguridad Social:

<<Las asociaciones <<Las asociaciones privadasprivadas de empresarios constituidas de empresarios constituidas mediante autorizacimediante autorizacióón del Ministerio de Empleo y n del Ministerio de Empleo y Seguridad Social e inscripciSeguridad Social e inscripcióón en el Registro especial n en el Registro especial dependiente de dependiente de ééste, que tienen por finalidad colaborar ste, que tienen por finalidad colaborar en la gestien la gestióón de la Seguridad Social, bajo la n de la Seguridad Social, bajo la direccidireccióón y n y tutelatutela del mismo, sin del mismo, sin áánimo de lucro y asumiendo sus nimo de lucro y asumiendo sus asociados responsabilidad mancomunada en los asociados responsabilidad mancomunada en los supuestos y con el alcance establecidos en esta leysupuestos y con el alcance establecidos en esta ley>>>>..

Art. 68.1 Ley 35/2014


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Mutuas

Empresario respondía por dolo o negligencia en juzgados civiles

Ley Dato 1900

Responsabilidad objetiva

Aseguramiento privado Mutualismo

Pago directo. Sólo antes de 1932

Obligado en 1932

Razón de ser de las mutuas

Masa SalarialMasa Salarial


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Competencias

Fechas clave:

•1900 Ley Dato y objetivación de la responsabilidad.• 1933 OBLIGATORIEDAD del Seguro. Con entidad pública , Mutua o Aseguradora.

• 1961 también se incluye el seguro para EE.PP.

•1963 – 1966 Integración en el Sistema de la Seguridad Social. Fin a las aseguradoras privadas. PERVIVE EL HÍBRIDO MUTUA PATRONAL.

• 1974 Fin extornos (reducidos al 20 % desde 1966 a 1974). PATRIMONIO HISTÓRICO

• 1995 Gestión económica de la IT por contingencia común.

• 1996 Ley de Prevención. 1997 Las mutuas hacen PREVENCIÓN.

• 2006 Segregación actividad preventiva. RD 688/2005.


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Competencias

Fechas clave:

• 2006 RD 1299/2006 inicio declaración de la EE.PP.

• AUTÓNOMOS:

• 1/1/2004 – 31/10/2005 IT CC + POSIBLE IT CP en RETA. RD 753/2005.

• 2007 Estatuto del Trabajo Autónomo. Ley 20/2007.

• Prestación económica por IT, obligatorio, desde el 1 de enero de 2008.

• Mejora CP + CESE ACTIVIDAD con la misma mutua y sólo con ellas.

• 2007 LOIEMH. Ley Orgánica 3/2007. Prestación riesgo embarazo.

• 2010 Ley 32/2010. Cese actividad trabajadores autónomos.

• 2010 Bonus, el RD 404/2010.

• 2011 Prestación cuidado de hijo enfermo de cáncer. RD 1148/2011.

• 2014 RD 625/2014 IT antes 365 días de la baja. LEY 35/2014.


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Mutuas

¿¿QuQuéé hacen las MATEPSS?hacen las MATEPSS?

-- AtenciAtencióón n AccAcc. de Trabajo y . de Trabajo y EnfermEnferm. Profesional.. Profesional.

-- Asistencia SANITARIA y prestaciones econAsistencia SANITARIA y prestaciones econóómicas.micas.

-- Actuaciones en PrevenciActuaciones en Prevencióón de Riesgos Laborales.n de Riesgos Laborales.

-- GestiGestióón econn econóómica mica contingconting. com. comúúnn

-- GestiGestióón prestaciones AUTn prestaciones AUTÓÓNOMOS.NOMOS.

-- GestiGestióón dictamenn dictamen--propuesta BONUS.propuesta BONUS.

-- GestiGestióón prestacin prestacióón riesgo embarazo y lactancia natural.n riesgo embarazo y lactancia natural.

-- GestiGestióón prestacin prestacióón cuidado hijo n cuidado hijo enfenf. c. cááncer ncer óó enfenf. muy grave.. muy grave.

GestiGestióónn >> asistencia

Conting.

Profesional

Cambio de nombre


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Mutuas

1. Intervención General de la Seguridad Social. Orden EHA/1037/2010, 13 abril (Ley 47/2003). PGC Administraciones Públicas.

2. Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social. Tutela y control.

3. Tribunal de Cuentas.

4. Inspección de Trabajo y Seguridad Social.

1. Comisiones de Control y Seguimiento.

2. Representación Legal de los Trabajadores.

¿Quién controla?

OVR: http://OVR: http://www.ovrmatepss.eswww.ovrmatepss.es/virtual//virtual/


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Mutuas

1. El empresario en la relación laboral.

2. Los empresarios, trabajadores por cuenta propia o ajena o asimilados, perceptores y solicitantes de las prestaciones de Seguridad Social, las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades ProfesionalesEnfermedades Profesionales y demás entidades colaboradorasentidades colaboradorasen la gestión, en el ámbito de la relación jurídica de Seguridad Social, así como las entidades o empresas responsables de la gestión de prestaciones en cuanto a sus obligaciones en relación con el Registro de Prestaciones Sociales Públicas.

Real Decreto Legislativo 5/2000, de 4 Real Decreto Legislativo 5/2000, de 4 dede agosto, por el que se aprueba el texto agosto, por el que se aprueba el texto

refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Srefundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social.ocial.

ArtArtíículo 2. Sujetos responsables de la infracciculo 2. Sujetos responsables de la infraccióón. n.

I. LISOSI. LISOS


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Mutuas

Sección 3.ª Infracciones de las Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la

Seguridad Social

Hoy Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social


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Mutuas

La norma sancionadora apenas ha evolucionado al hilo de los numerosos cambios que se han dado en el campo u objeto de actuación de las mutuas.

Por lo que aparecen desajustes y discordancias.


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Mutuas

Art. 27. Infracciones leves

1. No cumplir las obligaciones formales relativas a diligencia, remisión y conservación de libros, registros, documentos y relaciones de trabajadores, así como de los boletines estadísticos.2. Incumplir las obligaciones formales establecidas sobre inscripción, registro y conservación de documentos y certificados, en materia de reconocimientos mreconocimientos méédicos obligatoriosdicos obligatorios.3. No remitir al organismo competente, dentro del plazo y debidamente cumplimentados, los partes de accidentes de trabajo cuando éstos tengan carácter leve.4. No informar a los empresarios asociados, trabajadores y órganos de representación del personal, y a las personas que acrediten un interés personal y directo, acerca de los datos a ellos referentes que obren datos a ellos referentes que obren en la entidaden la entidad.

¿?


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Mutuas

Art. 27. Infracciones leves

•Obligatoriedad de los RM. VoluntariedadVoluntariedad. STC 196/2004.

•Datos que obran en la mutua y derechos de cancelación, rectificación.


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Mutuas

9. No cumplir con la normativa relativa al reconocimiento, suspensión, extinción y reanudación derivada de la gestión de la prestación por cese de cese de actividad de los trabajadores autactividad de los trabajadores autóónomosnomos.

10. Incumplir la normativa de la prestación por cese de actividad de los trabajadores autónomos respecto a la gestión del desarrollo de convocatorias y acciones específicas de formación, orientación profesional, información, motivación, reconversión o inserción profesional del trabajador autónomo que se determinen.

11. La declaración o denegación de la fuerza mayor como situación legal del cese de actividad de los trabajadores autónomos sin tener en consideración la documentación aportada por el solicitante.

GRAVES

Art. 28 LISOS


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Mutuas

4. Concertar, utilizar o establecer servicios sanitarios, de prevención de accidentes, de recuperación o de rehabilitación propios o de terceros, sin la previa autorización del organismo competente.

6. Ejercer la colaboracicolaboracióón en la gestin en la gestióón con n con áánimo de nimo de lucrolucro.

MUY GRAVES

Art. 29 LISOS


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MutuasMUY GRAVES

Art. 74.2 párrafo 3º letra c) ¿¿QuQuéé es?es?

Formarán parte del patrimonio histpatrimonio históóricorico de las Mutuas los ingresos a los que se refieren los apartados siguientes:

a) Las Mutuas que cuenten con bienes inmuebles integrantes de su patrimonio histórico, destinados a ubicar centros y servicios sanitarios o administrativos adscritos al desarrollo de las actividades propias de la colaboración con la Seguridad Social que tienen encomendada, podrán imputar en sus correspondientes cuentas de resultados un canon o coste de compensación por la utilización de tales inmuebles.b) Las Mutuas que posean inmuebles vacíos que pertenezcan a su patrimonio histórico, que por las circunstancias concurrentes no puedan ser utilizados para la ubicación de centros y servicios sanitarios o administrativos para el desarrollo de actividades propias de la colaboración con la Seguridad Social y sean susceptibles de ser alquilados a terceros, podrán hacerlo a precios de mercado.c) Las Mutuas podrLas Mutuas podráán percibir de las empresas que contribuyan eficazmente a la n percibir de las empresas que contribuyan eficazmente a la reduccireduccióón de las contingencias profesionales de la Seguridad Social partn de las contingencias profesionales de la Seguridad Social parte de los e de los incentivos contemplados en el artincentivos contemplados en el artíículo 75 bis.1.a) de esta ley, previo acuerdo de las culo 75 bis.1.a) de esta ley, previo acuerdo de las partes. Reglamentariamente se establecerpartes. Reglamentariamente se estableceráá el lel líímite mmite mááximo de participaciximo de participacióón de las n de las Mutuas en dichos incentivosMutuas en dichos incentivos.

¿¿??


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Mutuas

9. Falta de diligencia suficiente en la supervisión de la gestigestióónn de la prestación, de forma reiterada y prolongada en el tiempo.

MUY GRAVES

Art. 29 LISOS


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MutuasLISOS

Faltas GRAVESGRAVES: no llevanza de libros de actas. No remisión partes AT. No establecimiento de reservas. No facilitación datos de colaboración.

Faltas muymuy GRAVESGRAVES: aplicar tarifas de primas distintas a las que corresponde a las empresas. Tener afán de lucro. Dividir beneficios a las empresas adheridas. Extornos para empresas. Uso de los recursos con un fin distinto.


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Mutuas

1. Requerimientos.2. Multas y Sanciones.3. Intervención de la mutua y nombramiento de una

gestora provisional.4. Aplicación reservas de estabilización.5. Cargos contra el Patrimonio Histórico.6. Derramas.7. Liquidación de la entidad.

Infracciones


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Mutuas

DEROGADADEROGADA

Ningún artículo enumera infracciones como:

<<No satisfacer a los beneficiarios, en el tiempo la forma procedentes, las prestaciones económicas, sanitarias y rehabilitadoras, a que aquellos tengan derecho.>>

Antes art. 9 nº 1.3 h) del Decreto 2892/1970, 12 septiembre.

NO PUEDE SANCIONARSE A LAS MUTUAS POR ESTE MOTIVO (no justificada la infracción).

Discordancia


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Mutuas

¿¿QuQuéé pasa con situaciones como esta?pasa con situaciones como esta?

Me gustaría saber quién tiene la responsabilidad de controlar las 'negligencias' que cometen las mutuas.

Tengo un grave problema con una de ellas y no logro solucionarloadministrativamente. Ante la situación, me he visto obligado a recurrir a la justicia para que la susodicha mutua reconociera mi enfermedad como accidente laboral. Gané la sentencia. La mutua fue condena, obligada a reconocer mi enfermedad como accidente laboral y a pagarme los honorarios. La afectada no recurrió en su momento.

Pasados unos meses, me tramitan los informes para pasar el tribunal y a su vez me dan el alta malta méédicadica de la mutua por curación. Esta situación me obliga a impugnar el alta, tener que apuntarme al paro y obtener la baja por la Seguridad Social, pues mi problema me impide trabajar con normalidad.

No sé de quién será la responsabilidad, si es del Ministerio de Trabajo, la Justicia, de la Junta de Castilla y León o del Ministerio de Sanidad.


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Mutuas

¿¿QuQuéé pasa con situaciones como esta?pasa con situaciones como esta?

Resolución de 19 de septiembre de 2007

- Tramitación de oficio del caso susceptible de ser EE.PP.

- Existencia de indicios.

* Eval. de Riesgos.

* Informe V.S.

* Informe ITSS / Organismo Técnico PRL.

* Informe de parte, documento pericial.

* Otros informe de sospecha.


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es Baja

1. Acto de la baja MAP

7. Comunicaci. Comunicacióón empresa, control n empresa, control Art. 20.4 LET, MArt. 20.4 LET, Méédicos policdicos policíía a

3. Control inspección médica SPS

4. Control Insp. Médica INSS

5. RM de la Mutua por IT CC

6. SPA Vigil. Salud y aptitud2. Especialista SPS

Trabajador que ejerce sus derechosderechos es objeto de control

II: PROCEDIMIENTOS EN EL DÍA A DÍA


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Mutuas

a) Declaración del Derecho.Comprobación de requisitos.Cotejo documental.Seguimiento y verificación de la continuidad de los requisitos.

¿¿QuQuéé hace la mutua al usuario?hace la mutua al usuario?

a) Denegación.b) Anulación.c) Suspensión.d) Extinción.


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Mutuas

¿¿QuQuéé hace la mutua al usuario?hace la mutua al usuario?

Naturaleza jurídica del acto: ¿gestión o colaboración?

Órgano competente para adoptar el criterio.

Duración de la conducta tipificada.


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Mutuas

DISCONFORMIDADDISCONFORMIDAD

* ReclamaciReclamacióónn ante la mutua: formulario expreso. Contestación por la MUTUA y remisión del acto documentado a la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social. Art.73.5.3º párrafo. Que corrige Dispos. Final 1ª RD 625/2014 que había a su vez corregido el art. 16 RD 1993/1995.

Ley 36/2011, de 10 Ley 36/2011, de 10 dede octubre, reguladora de la octubre, reguladora de la jurisdiccijurisdiccióón socialn social


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Mutuas

Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social

• Todas las cuestiones litigiosas relativas a AT/EP.

• Enjuiciamiento normativa de PRL.

• Litigios en materia de prestaciones de la Seg. Social.

Conciliación extrajudicial

III. JUSTICIA


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Mutuas

Artículo 71. ReclamaciReclamacióón administrativa previan administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social.

1. Será requisito necesario para formular demanda en materia de prestaciones de Seguridad Social.2. La reclamación previa deberá interponerse ante el órgano competente que haya dictado resolución.3. Si la resolución, expresa o presunta, hubiera sido dictada por una entidad colaboradoraentidad colaboradora, la reclamación previa se interpondrá, ante la propia entidad colaboradora si tuviera atribuida la competencia para resolver, o en otro caso ante el órgano correspondiente de la Entidad gestoraEntidad gestora u organismo público gestor de la prestación.


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Mutuas

Artículo 71. Reclamación administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social.

Las entidades u organismos gestores de la Seguridad Social expedirán recibo de presentación o sellarán debidamente, con indicación de la fecha, las copias de las reclamaciones que se dirijan en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley 36/2011.


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Mutuas

Medidas cautelares en procedimientos de AT/EP.Medidas cautelares en procedimientos de AT/EP.

Deudores de seguridad han de PROBAR.

Carga de la prueba


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Los actos que dicten las Mutuas por los que reconozcan, suspendan, anulen o extingan DERECHOS serán:

• Motivados.

• Se formalizarán por escrito.

• Su eficacia supeditada a la NOTIFICACIÓN al INTERESADO.

Art. 68.3 letra a) 2º párrafo

Ley 35/2014


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RD 1430/2009 – Art. 4

Procedimiento administrativo de revisión de las altas médicas expedidas en los procesos

de incapacidad temporal.

1) Alta MATEPSS 2) 1010 DDÍÍAS NATURALESAS NATURALES: inicio

3) Solicitud al efecto ante el INSS

5) Historial médico o solicitud4) Formato Web INSS

6) Comunicación a empresa ese día inicio o hábil ss.

8) Prórroga efectos CP 9) Baja por CC + aviso posible inicio proced.

* AVISO INSS dos procesos relacionados

7) Solicitud informe a MATEPSS por INSS

4 días natural.

Regularización

10) 15 días hábiles Resolución del INSS

EVI informa

Devolución cantidades

Antes 4 días

10 + 4

C.P.1


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Sospecha

Novedad importante: rechazo motivada CP por mutua y determinación

Médico familia

Inicio proceso

Discrepancia

Trabajador/a

2


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Det. ContingenciaDeterminaciDeterminacióón de la Contingencian de la Contingencia

De oficio: INSSINSS a iniciativa motivadaSolicita ITSS

SIST. PSIST. PÚÚBLICO DE SALUDBLICO DE SALUDTrabajador/a afectadosMATEPSS

Motivar con: Eval. De riesgos, informes, vigil.salud, MAP, peritaciones

DirecciDireccióónn

Provincial INSSProvincial INSS

ante

ComunicaciComunicacióón del INSS inicio n del INSS inicio proced. Al SPS, Mutua si proced. Al SPS, Mutua si ééstos stos no fueron los proponentes.no fueron los proponentes.

Máx. 4 días hábiles

Aporte antecedentes

ComunicaciComunicacióón del INSS al n del INSS al trabajadortrabajador si este no inicisi este no inicióó para para sus alegaciones.sus alegaciones.

Aporte antecedentes

Máx. 10 días hábiles

Posible cita RM

Dictamen propuesta EVI

RESOLUCIRESOLUCIÓÓNN INSS

15 días


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Mutua IT CC

Disposición Adicional Undécima Ley 35/2014

MutuaGestión prestación Eª por IT CC

- Declaración del Dº a prestación Eª

- Denegación, suspensión, anulación y declaración de extinción

Sistema Público de Salud

- Bajas

- Confirmación

- Alta

ACTOS MOTIVADOS Y POR ESCRITO

* Notificación al trabajador/atrabajador/a. Supedita la eficacia.

* Al empresario.

3


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Tanto el sistema público de salud en cinco días, como el INSS en los 4 días pueden citar a RMRM al trabajador/a

De no acudir: MutuaMutua en todo caso comprueba si estcomprueba si estáá justificadojustificado

4 días


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Mutua IT CC

Disposición Adicional Undécima Ley 35/2014 + Art. 6 RD 625/2014

Propuesta de ALTA por mutua

MotivadaMotivada: por partes + informes confirmacipor partes + informes confirmacióón + resultados visita a RM.n + resultados visita a RM.

Insp. Médica SPS

ComunicaTrabajador/a

INSS

5 D5 DÍÍASAS

CONTESTA

Al INSS y Mutua

Alta

Sigue baja MotivadoMotivado Al INSSINSSLe propone alta la

MutuaNo contesta

2ª instancia

4 D4 DÍÍASAS


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Procedimiento Disconformidad alta INSS tras 365 dProcedimiento Disconformidad alta INSS tras 365 dííasas

INSSINSS

ALTA

4 DÍASNATURALES

DISCONFORMIDADDISCONFORMIDAD

Ante inspección SPS

••RazRazóón INSSn INSS••SilencioSilencio

••Reconsidera Reconsidera ALTA con fundamentoALTA con fundamento7 días

Prórroga situación IT

11 DÍAS naturales

RESOLUCIÓN plenos efectos

alta MÁX. 11 días

Resolución

7 díasResolución INSS

prórroga

Resolución INSS ALTA

FUNDADA

Notifica SPS e interesado

4


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Mutuas

1.1. InterlocuciInterlocucióón.n.2.2. Comisiones de Control y Seguimiento.Comisiones de Control y Seguimiento.3.3. Memoria anual de la ComisiMemoria anual de la Comisióón de Control.n de Control.4.4. Memoria de Memoria de litigiosidadlitigiosidad..5.5. Establecimiento de cEstablecimiento de cóódigos de buenas prdigos de buenas práácticas y cticas y

control de los procedimientos.control de los procedimientos.6.6. AcciAccióón sindical en el seno de las empresas.n sindical en el seno de las empresas.7.7. PresiPresióón institucional en los Consejos del INSS.n institucional en los Consejos del INSS.


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ReclamacionesReclamaciones

http://http://www.ovrmatepss.eswww.ovrmatepss.es/virtual//virtual/

Ciudadano que reclama OVR

DGOSS

MATEPSSPlazo Máximo 20 días


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Mutuas

- En las Juntas Directivas debe existir una presencia permanente de la intervención general de la Seguridad Social. Actuar antes de que los temas se dilaten en el tiempo.

- Fortalecimiento de las COMISIONES DE CONTROL. Memoria anual. Y ALGO MÁS.

- CODECISIÓN EN EL SENO DE LA EMPRESA para la elección de la mutua que va a prestar el servicio.

QuQuéé se pide para las Mutuasse pide para las Mutuas


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Mutuas

• Evitar que se consoliden en la colaboración prestaciones que nada tienen que ver con el origen del mutualismo y la responsabilidad objetiva frente a AT/EP.

• Establecimiento de un sistema para resarcir a los usuarios por los daños y perjuicios ocasionados.


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Muchas gracias por vuestra atención.

Ruegos y preguntas (¿?)

CC.OO.

mutuas colaboradoras con la seguridad social€¦ · -atención acc. de trabajo y enferm. ......

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