6BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Mutu Hasil Pemeriksaan Laboratorium

1. Mutu Pelayanan Laboratorium

Mutu adalah tingkat kesempurnaan dan penampilan sesuatu

yang sedang diamati, sifat yang dimiliki oleh suatu program, kepatuhan

terhadap standar yang telah ditetapkan, serta sifat wujud dari mutu

barang atau jasa yang dihasilkan, yang didalamnya terkandung

sekaligus pengertian akan adanya rasa aman atau terpenuhinya para

pengguna barang atau jasa yang dihasilkan tersebut (Azwar,1994).

Menurut Suardi (2003), mutu berarti pemecahan masalah untuk

mencapai perbaikan yang berkesinambungan. Sedangkan menurut

Wijono (2000), mutu adalah kepatuhan terhadap standar dan keinginan

pelanggan sehingga memenuhi kepuasan pelanggan. Perlu disadari

bahwa semakin tinggi tingkat pendidikan dan kesejahteraan

masyarakat, tuntutan akan pelayanan kesehatan yang bermutu semakin

meningkat. Oleh karena itu pelayanan rumah sakit yang bermutu, baik

di bidang diagnostik maupun pengobatan semakin dibutuhkan

Mutu sering digambarkan sebagai sesuatu yang hebat dan

superior. Produk atau pelayanan yang bermutu dianggap sebagai

7sesuatu yang baik, cepat, dapat diandalkan dan mahal. Stamatis (1996)

mengatakan bermutu tidak memerlukan biaya mahal tetapi mutu yang

rendah akan menyebabkan biaya mahal. Pada pelayanan laboratorium

klinik, mutu hasil pemeriksaan laboratorium yang rendah akan

mengakibatkan penambahan biaya yang dikeluarkan oleh pihak

laboratorium untuk kegiatan pengerjaan ulang dan menimbulkan

kerugian di pihak pengguna jasa dalam membantu menegakkan

diagnosis penyakit.

2. Manajemen Mutu Laboratorium

Dalam upaya mencapai tujuan laboratorium klinik, yakni

tercapainya pemeriksaan yang bermutu, diperlukan strategi dan

perencanaan manajemen mutu. Salah satu pendekatan mutu yang

digunakan adalah Manajemen Mutu Terpadu ( Total Quality

Management, atau yang dikenal dengan istilah TQM).

Menurut Sulistiyani dan Rosidah (2003 dalam Riswanto, 2010),

konsep TQM pada mulanya dipelopori oleh W. Edward Deming,

seorang doktor dibidang statistik yang diilhami oleh manajemen Jepang

yang selalu konsisten terhadap kualitas terhadap produk-produk dan

layanannya. TQM adalah suatu pendekatan yang seharusnya dilakukan

oleh organisasi masa kini untuk memperbaiki outputnya, menekan

biaya produksi serta meningkatkan biaya produksi. Total mempunyai

konotasi seluruh sistem, yaitu seluruh proses, seluruh pegawai,

8termasuk pemakai produk dan jasa juga supplier. Quality berarti

karakteristik yang memenuhi kebutuhan pemakai, sedangkan

management berarti proses komunikasi vertikal dan horizontal, top-

down dan bottom-up, guna mencapai mutu dan produktivitas.

Wesgard (2000) menyatakan Total Quality Management (TQM)

di laboratorium meliputi :

1. Quality Planning (QP)

Pada saat akan menentukan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan

di laboratorium, perlu merencanakan dan memilih jenis metode,

reagen, bahan, alat, sumber daya manusia dan kemampuan yang

dimiliki laboratorium.

2. Quality Laboratory Practice (QLP)

Membuat pedoman, petunjuk dan prosedur tetap yang merupakan

acuan setiap pemeriksaan laboratorium. Standar acuan ini

digunakan untuk menghindari atau mengurangi terjadinya variasi

yang akan mempengaruhi mutu pemeriksaan.

3. Quality Control (QC)

Pengawasan sistematis periodik terhadap : alat, metode, dan

reagen. Quality Control lebih berfungsi untuk mengawasi,

mendeteksi persoalan dan membuat koreksi sebelum hasil

dikeluarkan. Quality control adalah bagian dari quality assurance,

9dimana quality assurance merupakan bagian dari total quality

management.

4. Quality Assurance (QA)

Mengukur kinerja pada tiap tahap siklus tes laboratorium:

praanalitik, analitik dan pascaanalitik. Quality assurance

merupakan pengamatan keseluruhan input-proses-output /

outcome, dan menjamin pelayanan dalam kualitas tinggi dan

memenuhi kepuasan pelanggan. Tujuan QA adalah untuk

mengembangkan produksi hasil yang dapat diterima secara

konsisten, jadi lebih berfungsi untuk mencegah kesalahan terjadi

(antisipasi error).

5. Quality Improvement (QI)

Dengan melakukan QI, penyimpangan yang mungkin terjadi akan

dapat dicegah dan diperbaiki selama proses pemeriksaan

berlangsung yang diketahui dari quality kontrol dan quality

assessment. Masalah yang telah dipecahkan, hasilnya akan

digunakan sebagai dasar proses quality planning dan quality

process laboratory berikutnya.

Sedangkan menurut Liebeer (dalam Irveta, 2008) untuk menilai

system mutu pelayanan laboratoriummenggunakan pendekatan

PDCA (Plan-Do-Check-Adjust) yang dikembangkan oleh Deming.

Penilaian elemen mutu Plan meliputi tenaga laboratorium, dan

10

mutu pedoman pemeriksaan laboratorium. Penilaian elemen mutu

mencakup penilaian prosedur tetap pemeriksaan, menejemen

dokumentasi, persyaratan-persyaratan mulai dari infrastruktur,

sumber daya manusia, peralatan, hingga standar reagen. Pada

penilaian elemen mutu Check dilakukan audit internal dan audit

eksternal. Sedangkan pada elemen mutu Adjust meliputi tindakan-

tindakan perbaikan yang perlu dilakukan.

B. Pemantapan Mutu Internal

Pemantapan mutu (quality assurance) laboratorium adalah semua

kegiatan yang ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil

pemeriksaan laboratorium. Menurut Depkes (2004), Salah satu kegiatan

tersebut adalah Pemantapan Mutu Internal (PMI)

Pemantapan mutu internal adalah suatu sistem dalam arti luas

yang mencakup tanggung jawab dalam memantapkan semua kegiatan

yang berkaitan dengan pemeriksaan untuk mencegah dan mendeteksi

adanya suatu kesalahan serta memperbaikinya. Dalam proses

pengendalian mutu laboratorium dikenal ada tiga tahapan penting, yaitu

tahap pra analitik, analitik dan pascaanalitik (Depkes, 2004).

Menurut Sukorini dkk 2010, pemantapan mutu internal adalah

pemantapan mutu yang dikerjakan oleh suatu laboratorium klinik,

menggunakan serum control atas usaha sendiri, dilakukan setiap hari,

evaluasi hasil pemantapan mutu dilakukan oleh laboratorium itu sendiri.

11

Tujuan kegiatan pemantapan mutu internal adalah : (1)

pemantapan dan penyempurnaan metode pemeriksaan dengan

mempertimbangkan aspek analitik dan klinis; (2) mempertinggi

kesiagaan tenaga, sehingga pengeluaran hasil yang salah tidak terjadi dan

perbaikan kesalahan dapat dilakukan segera; (3) memastikan bahwa

semua proses mulai dari persiapan pasien, pengambilan, pengiriman,

penyimpanan dan pengolahan specimen sampai dengan pencatatan dan

pelaporan telah dilakukan dengan benar; (4)mendeteksi kesalahan dan

mengetahui sumbernya; dan (5) membantu perbaikan pelayanan

penderita melalui peningkatan mutu pemeriksaan laboratorium (Depkes,

2004).

Kontrol kualitas (quality control) adalah salah satu kegiatan

pemantapan mutu internal. Kontrol kualitas merupakan suatu rangkaian

pemeriksaan analitik yang ditujukan untuk menilai data analitik. Tujuan

dari dilakukannya kontrol kualitas adalah untuk mendeteksi kesalahan

analitik di laboratorium. Kesalahan analitik di laboratorium terdiri atas

dua jenis yaitu kesalahan acak (random error) dan kesalahan sistematik

(systematic error). Kesalahan acak menandakan tingkat presisi,

sementara kesalahan sistematik menandakan tingkat akurasi suatu

metode atau alat ( Sukorini dkk, 2010 ).

Menurut Musyaffa (2008), kesalahan acak menunjukkan tingkat

ketelitian (presisi) pemeriksaan. Kesalahan acak akan tampak pada

12

pemeriksaan yang dilakukan berulang pada spesimen yang sama dan

hasilnya bervariasi, kadang-kadang lebih besar, kadang-kadang lebih

kecil dari nilai seharusnya.Kesalahan acak seringkali disebabkan oleh

hal-hal berikut: (1) Instrumen yang tidak stabil; (2) Variasi suhu; (3)

Variasi reagen dan kalibrasi; (4) Variasi teknik proses pemeriksaan:

pipetasi, pencampuran dan waktu inkubasi; dan (5) Variasi operator /

analis.

Kesalahan sistematik (systematic error) menunjukkan tingkat

ketepatan (akurasi) pemeriksaan. Sifat kesalahan ini menjurus ke satu

arah. Hasil pemeriksaan selalu lebih besar atau selalu lebih kecil dari

nilai seharusnya. Kesalahan sistematik umumnya disebabkan oleh hal-hal

berikut ini: (1) Spesifitas reagen/metode pemeriksaan rendah (mutu

rendah); (2) Blangko sampel dan blangko reagen kurang tepat (kurva

kalibrasi tidak liniear); (3) Mutu reagen kalibrasi kurang baik; (4) Alat

bantu (pipet) yang kurang akurat; (5) Panjang gelombang yang dipakai;

dan (6) Salah cara

a) Akurasi ( Ketepatan )

Kemampuan mengukur dengan tepat sesuai dengan nilai benar

(true value) disebut dengan akurasi (Sukorini,dkk, 2010). Secara

kuantitatif, akurasi diekspresikan dalam ukuran inakurasi.

Ketepatan diartikan kesesuaian hasil pemeriksaan laboratorium

dengan nilai yang seharusnya (Musyaffa, 2008)

13

Menurut Sacher dan McPherson (2004), ketepatan

menunjukkan seberapa dekat suatu hasil pengukuran dengan hasil

yang sebenarnya. Sinonim dari ketepatan adalah kebenaran.

Inakurasi alat dapat diukur dengan melakukan pengukuran terhadap

bahan kontrol yang telah diketahui kadarnya. Perbedaan antara hasil

pengukuran dengan nilai target bahan kontrol merupakan indikator

inakurasi pemeriksaan. Perbedaan ini disebut sebagai bias yang

dinyatakan dalam satuan persen. Semakin kecil bias, semakin tinggi

akurasi pemeriksaan (Sukorini dkk, 2010).

Akurasi (ketepatan) atau inakurasi (ketidaktepatan) dipakai

untuk menilai adanya kesalahan acak, sistematik dan kedua-duanya

(total). Nilai akurasi menunjukkan kedekatan hasil terhadap nilai

sebenarnya yang telah ditentukan oleh metode standar. Menurut

Depkes (2004), Akurasi dapat dinilai dari hasil pemeriksaan bahan

kontrol dan dihitung sebagai nilai biasnya ( d%) seperti Rumus 1

berikut (Depkes, 2004).

Rumus 1. Nilai bias / akurasi

d % = ( x NA) : NA

Keterangan :

x = hasil pemeriksaan bahan kontrol

NA= nilai aktual / sebenarnya dari bahan kontrol

Nilai d % dapat positif atau negatif.

14

Nilai positif menunjukkan nilai yang lebih tinggi dari seharusnya.

Nilai negatif menunjukkan nilai yang lebih rendah dari seharusnya

Pengukuran inakurasi dapat dilakukan apabila memenuhi dua

syarat. Pertama, diketahuinya kadar bahan kontrol yang akan diukur

dengan metode baku emas (gold standard). Kedua, bahan kontrol

masih dalam kondisi yang baik sehingga kadar substansi

didalamnya belum berubah. Pengukuran inakurasi ini tidak bisa

hanya dengan satu kali pengukuran. Pengukuran terhadap bahan

kontrol dilakukan beberapa kali dengan bahan yang sama

menggunakan metode baku emas dan menggunakan alat / metode

yang akan diuji. Bias yang diperoleh selanjutnya dimasukkan dalam

suatu plot untuk melihat sebarannya. Pengukuran bias menjadi

landasan penilaian pemeriksaan-pemeriksaan selanjutnya (Sukorini

dkk, 2010 ).

Pada suatu pemeriksaan umumnya dinyatakan ketidaktepatan

(inakurasi) daripada ketepatan (akurasi). Inakurasi adalah perbedaan

antara nilai yang diperoleh dengan nilai sebenarnya (true value).

Ketepatan pemeriksaan terutama dipengaruhi oleh spesifisitas

metode pemeriksaan dan kualitas larutan standar. Agar hasil

pemeriksaan tepat, maka harus dipilih metode pemeriksaan yang

memiliki spesifisitas analitis yang tinggi ( Sukorini dkk, 2010 ).

15

b) Presisi ( Ketelitian )

Kemampuan untuk memberikan hasil yang sama pada setiap

pengulangan pemeriksaan disebut dengan presisi.

(Kanagasabapathy & Kumari, 2000 dalam Sukorini dkk 2010).

Secara kuantitatif, presisi disajikan dalam bentuk impresisi yang

diekspresikan dalam pengukuran koefisien variasi. Presisi terkait

dengan reprodusibilitas pemeriksaan.

Menurut Sacher dan McPherson (2004), ketelitian

menunjukkan seberapa saling dekat hasil yang didapat dari

pengukuran yang berulang-ulang pada suatu zat dari bahan yang

sama. Sinonim dari ketelitian adalah reprodusibilitas dan mengukur

variabilitas inheren suatu tes. Ketelitian diartikan kesesuaian hasil

pemeriksaan laboratorium yang diperoleh apabila pemeriksaan

dilakukan berulang (Musyaffa, 2010)

Nilai presisi menunjukkan seberapa dekatnya suatu hasil

pemeriksaan bila dilakukan berulang dengan sampel yang sama.

Ketelitian terutama dipengaruhi kesalahan acak yang tidak dapat

dihindari. Menurut Depkes (2004), Presisi biasanya dinyatakan

dalam nilai koefisien variasi ( KV % ) yang dihitung dengan Rumus

2. berikut (Depkes, 2004).:

Rumus 2. Koefisien Variasi KV ( % ) =

16

Keterangan :

KV = Koefisien Variasi

SD = Standar Deviasi ( Simpangan Baku )

= Rata rata hasil pemeriksaan berulang

Semakin kecil nilai KV (%) semakin teliti sistem / metode

tersebut dan sebaliknya. Suatu pemeriksaan umumnya lebih mudah

dilihat ketidaktelitian (impresisi) daripada ketelitian (presisi).

Impresisi dapat dinyatakan dengan besarnya SD (Standard Deviasi)

atau KV (Koefisien variasi). Makin besar SD dan KV makin tidak

teliti. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi ketelitian yaitu : alat,

metode pemeriksaan, volume / kadar bahan yang diperiksa, waktu

pengulangan dan tenaga pemeriksa (Musyaffa, 2010 ). Ilustrasi

akurasi dan presisi digambarkan dalam Gambar 3 berikut (Sukorini

dkk, 2010).

Gambar 2.1 Ilustrasi Akurasi dan Presisi

17

Dapat memberikan jaminan bahwa hasil pemeriksaan

laboratorium itu tepat dan teliti maka perlu dilakukan suatu upaya

sistematik yang dinamakan kontrol kualitas ( Quality Control/ QC).

Kontrol kualitas merupakan suatu rangkaian pemeriksaan analitik

yang ditujukan untuk menilai kualitas data analitik. Dengan

melakukan kontrol kualitas kita akan mampu mendeteksi kesalahan

analitik, terutama kesalahan-kesalahan yang dapat mempengaruhi

hasil pemeriksaan laboratorium (Sukorini dkk, 2010)

Proses kontrol kualitas dilakukan untuk menguji akurasi dan

presisi pemeriksaan di laboratorium. Tujuan dari dilakukannya

kontrol kualitas adalah mendeteksi kesalahan analitik di

laboratorium. Kesalahan analitik di laboratorium terdiri atas dua

jenis yaitu kesalahan acak (random error) dan kesalahan sistematik

(systematic error). Kesalahan acak menandakan tingkat presisi,

sementara kesalahan sistematik menandakan tingkat akurasi suatu

metode atau alat (Sukorini dkk, 2010).

Dapat menginterpretasikan hasil proses kontrol kualitas ada

beberapa hal yang perlu diperhatikan. Menurut Sukorini dkk (2010),

istilah-istilah statistik tersebut adalah:

18

1. Rerata ( Mean )

Rerata merupakan hasil pembagian jumlah nilai hasil

pemeriksaan dengan jumlah pemeriksaan yang dilakukan.

Menurut Depkes (2004), rumus mean / nilai rata-rata seperti

Rumus 3 berikut.

Rumus 3. Mean / Nilai rata rata: =

Keterangan :

X = Jumlah total nilai pemeriksaan

n = Jumlah sampel

2. Rentang

Rentang merupakan penyebaran antara nilai hasil pemeriksaan

terendah hingga tertinggi. Rumus rentang menurut Depkes

(2004) adalah sebagai berikut :

Rumus 4. Rentang = Nilai tertinggi Nilai terendah

3. Simpangan Baku ( Standar Deviasi )

Simpangan baku mengkuantifikasikan derajat penyebaran data

hasil pemeriksaan disekitar rerata. Rumus standar deviasi

menurut Depkes (2004) adalah sebagai berikut :

Rumus 5. Standar Deviasi: )

Keterangan :

= Penjumlahan

19

X1 = Nilai individu dalam sampel X = Mean sampel

n = Jumlah sampel

4. Koefisien Variasi

Koefisien variasi merupakan suatu ukuran variabilitas yang

bersifat relative dan dinyatakan dalam satuan persen.

5. Distribusi Gaussian

Distribusi Gaussian ini menggambarkan sebaran normal dari data

dalam praktek kontrol kualitas.

Gambar 2.2 Kurva Distribusi Normal Gaussian

c) Grafik Levey-Jennings

Kesalahan analitik sistematik merupakan kesalahan yang

sifatnya sistematik sehingga mengikuti suatu pola yang pasti.

Kesalahan ini mengakibatkan setiap pengukuran cenderung ke salah

satu kutub, selalu lebih tinggi atau selalu lebih rendah. Terdapat dua

20

tipe kesalahan sistematik, yaitu kesalahan sistematik konstan dan

kesalahan sistematik proporsional. Sedangkan kesalahan analitik

acak merupakan suatu kesalahan yang tidak mengikuti pola yang

dapat diprediksi. Untuk memudahkan mendeteksi kesalahan

analitik, perlu dibuat grafik yang disebut dengan grafik kontrol.

Grafik kontrol yang sering digunakan adalah grafik Levey-Jennings

( Sukorini dkk,2010).

G

a

m

b

a

r

Gambar 2.3 Contoh Grafik Levey-Jennings

d) Wesgard Multirules Quality Control

Wesgard dan kawan-kawan menyajikan suatu seri aturan

untuk membantu evaluasi pemeriksaan grafik kontrol. Seri aturan

tersebut dapat digunakan pada penggunaan satu level kontrol, dua

level maupun tiga level. Berapa banyak level yang akan kita pakai

sangat tergantung kondisi laboratorium kita, namun perlu kita

21

pikirkan mengenai keuntungan dan kerugian masing-masing.

Pemetaan dan evaluasi hasil dari dua level kontrol secara simultan

akan memberikan terdeteksinya shift dan trend lebih awal

dibandingkan jika kita hanya menggunakan satu level (Wesgard,

2000). Sukorini (2010) menyajikan aplikasi Wesgard multirules

quality control seperti Gambar 6 berikut.

Gambar 2.4 Diagram Aplikasi Wesgard Multirules Quality Control

Evaluasi hasil pemeriksaan grafik kontrol yang sesuai dengan

Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar (Depkes, 2004) :

1. Aturan12s

Aturan ini merupakan aturan peringatan.

2. Aturan 13s

Seluruh pemeriksaan dari satu seri dinyatakan keluar dari

kontrol, apabila hasil pemeriksaan satu bahan kontrol melewati

batas x + 3S.

22

3. Aturan 22s

Aturan ini mendeteksi kesalahan sistematis. Kontrol dinyatakan

keluar apabila dua nilai kontrol pada satu level berturut-turut

diluar batas 2SD

4. Aturan R4s

Aturan ini hanya dapat digunakan bila kita menggunakan dua

level kontrol.

5. Aturan 41s

Aturan ini mendeteksi kesalahan sistematik. Aturan ini dapat

digunakan pada satu level kontrol saja maupun lebih dari satu

level kontrol. Pada penggunaan satu level kontrol maupun lebih

dari satu level kontrol, perlu dilihat adanya empat nilai kontrol

yang berturut-turut keluar dari batas 1SD yang sama (selalu

keluar dari +1SD atau -1SD). Kita dapat tetap menggunakan

instrument untuk pelayanan, namun sebaiknya kita melakukan

maintenance terhadap instrument atau melakukan kalibrasi

kit/instrument

6. Aturan 10X

Aturan ini menyatakan apabila sepuluh nilai kontrol pada level

yang sama maupun berbeda secara berturut-turut berada pada

satu sisi yang sama terhadap rerata. Aturan ini mendeteksi

adanya kesalahan sistematik

23

7. Aturan 2of32s

Apabila 2 dari 3 kontrol melewati batas 2SD yang sama, kontrol

dinyatakan ditolak.

8. Aturan 31s

Apabila tiga kontrol berturut-turut melewati batas 1SD yang

sama, kontrol dinyatakan ditolak. Perlu adanya pembenahan

sebelum instrument digunakan untuk pelayanan pasien

9. Aturan 6X

Apabila enam kontrol berturut-turut selalu berada di satu sisi

yang sama terhadap rerata, kontrol dinyatakan ditolak.

C. Hemoglobin (Hb) dan Jumlah Trombosit (PLT)

1. Hemoglobin (Hb)

Hemoglobin adalah suatu struktur protein yang merupakan

bagian dari sel darah merah dan menyebabkan warna merah pada

darah.(Wijayakusuma.2005:3)

1) Struktur Hemoglobin

Hemoglobin merupakan molekul raksasa yang dibuat di

sumsum tulang dari 2 bahan yaitu Haem dan Globin. Molekul

hemoglobin terdiri atas 4 kandunagn, yaitu porfirin dengan 4 ranti

globin yang merupakan polipetida. Ada 4 macam rantai globin

yang membentuk hemoglobin yaitu alfa, beta, gama dan delta,

tetapi dalam tiap molekul hanya ada 2 jenis rantai globin.

24

Hemoglobin normal mempunyai sepasang rantai alfa.

Identitas jenis hemoglobin ditentukan oleh sepasang rantai lain

yaitu beta, gama atau beta. Struktur hemoglobin dinyatakan dengan

menyebut jumlah dan jenis rantai globin yang ada. Hemoglobin A

menyusun 95 % atau lebih hemoglobin eritrosit orang dewasa

normal (Widmann,1992)

2) Fungsi Hemoglobin

Fungsi Hemoglobin adalah :

a) Mengatur pertukaran oksigen dan karbon dioksida dalam

jaringan-jaringan tubuh.

b) Mengambil oksigen dari paru-paru dan membawa keseluruh

jaringan tubuh untuk dipakai sebagai bahan bakar

c) Membawa karbon dioksida jaringan tubuh sebagai hasil

metabolisme ke paru-paru (Anonim.1989)

3) Pemeriksaan Hemoglobin

Di laboratorium klinik , kadar hemoglobin dapat ditentukan

dengan berbagai cara : antaranya dengan cara kolorimetrik seperti

cara sianmethmoglobin (HiCN) dan cara sahli. International

Comitte for Standardization in Hematology (ICSH) menganjurkan

pemeriksaan kadar Hb cara sianmethemoglobin. Cara ini mudah

dilakukan, mempunyai standar yang stabil dan dapat menukur

semua jenis hemoglobin kecuali sulfhemoglobin.

25

Metode Sahli yang berdasarkan pembentukan hematin asam

tidak diberlakukan lagi, karena mempunyai kesalahan yang sangat

besar ( 10 %), alat tidak dapat distandarisasi dan tidak semua

jenis hemoglobin, methemoglobin, dan sulfahemoglobin.

(Wirawan, 1996 : 8)

4) Nilai Range

Berhubungan dengan hal ini ketelitian masing-masing cara

berbeda, untuk penilaian basil sebaiknya diketahui cara mana yang

dipakai. Nilai rujukan kadar hemoglobin tergantung dari umur dan

jenis kelamin. Pada bayi baru lahir, kadar hemoglobin lebih tinggi

dari pada orang dewasa yaitu berkisar antara 13,6 19, 6 g/dl.

Kemudian kadar hemoglobin menurun dan pada umur 3 tahun

dicapai kadar paling rendah yaitu 9,5 12,5 g/dl. Setelah itu secara

bertahap kadar hemoglobin naik dan pada pubertas kadarnya

mendekati kadar pada dewasa yaitu berkisar antara 11,5 14,8

g/dl. Pada laki-laki dewasa kadar hemoglobin berkisar antara 13

16 g/dl sedangkan pada perempuan dewasa antara 12 14 g/dl.

Pada perempuan hamil terjadi hemodilusi sehingga batas terendah

nilai rujukan ditentukan 10 g/dl.Nilai Normal Hemoglobin

5) Faktor-faktor yang mempengaruhi hemoglobin

a) Statis vena pada waktu waktu pengambilan darah

menyebabkan kadar hemoglobin lebih tinggi dari seharusnya

26

b) Penggunaan darah kapiler menyebabkan kontamibasi cairan

jaringan yang menyebabkan kadar hemoglobin lebih rendah

dari seharusnya

c) Tidak mengocok darah sewaktu mengambil bahan untuk

pemeriksaan

d) Menggunakan reagen atau larutan standar yang tidak baik lagi

e) Menggunakan pipet 20 l atau 50 l yang tidak akurat, untuk

itu perlu dilakukan kalibrasi pipet

f) Cara memipet yang tidak benar, tidak tepat 20 l untuk darah

dan 50 l untuk reagen

g) Spektrofotometer yang kurang baik, misalnya pengaturan

panjang gelombang yang tidak tepat

h) Darah yang lipemik dapat menyebabkan hasil yang lebih tinggi

dari seharusnya ( Wirawan,1996:11-12)

2. Trombosit (PLT)

1) Struktur sel

Trombosit adalah fragmen atau kepingan-kepingan tidak

berinti dari sitoplasma megakariosit yang berukuran 1-4 mikron

dan beredar dalam sirkulasi darah selama 10 hari. Gambaran

mikroskopik dengan pewarnaan Wright Giemsa, trombosit

tampak sebagai sel kecil, tak berinti, bulat dengan sitoplasma

27

berwarna biru-keabu-abuan pucat yang berisi granula merah-ungu

yang tersebar merata.

Trombosit memiliki peran dalam sistem hemostasis, suatu

mekanisme faali tubuh untuk melindungi diri terhadap

kemungkinan perdarahan atau kehilangan darah.

2) Fungsi Trombosit

Fungsi utama trombosit adalah melindungi pembuluh darah

terhadap kerusakan endotel akibat trauma-trauma kecil yang terjadi

sehari-hari dan mengawali penyembuhan luka pada dinding

pembuluh darah. Mereka membentuk sumbatan dengan jalan

adhesi (perlekatan trombosit pada jaringan sub-endotel pada

pembuluh darah yang luka) dan agregasi (perlekatan antar sel

trombosit).

Orang-orang dengan kelainan trombosit, baik kualitatif

maupun kuantitatif, sering mengalami perdarahan-perdarahan kecil

di kulit dan permukaan mukosa yang disebut ptechiae, dan tidak

dapat mengehentikan perdarahan akibat luka yang disengaja

maupun yang tidak disengaja. Agar dapat berfungsi dengan baik,

trombosit harus memadai dalam kuantitas (jumlah) dan

kualitasnya. Pembentukan sumbat hemostatik akan berlangsung

dengan normal jika jumlah trombosit memadai dan kemampuan

trombosit untuk beradhesi dan beragregasi juga bagus.

28

Beberapa uji laboratorium yang digunakan untuk menilai

kualitas trombosit adalah agregasi trombosit, retensi trombosit,

retraksi bekuan, dan antibody anti trombosit. Sedangkan uji

laboratorium untuk menilai kuantitas trombosit adalah masa

perdarahan (bleeding time) dan hitung trombosit.

3) Nilai Range

Jumlah trombosit normal adalah 150.000 450.000 per

mmk darah. Dikatakan trombositopenia ringan apabila jumlah

trombosit antara 100.000 150.000 per mmk darah. Apabila

jumlah trombosit kurang dari 60.000 per mmk darah maka akan

cenderung terjadi perdarahan. Jika jumlah trombosit di atas 40.000

per mmk darah biasanya tidak terjadi perdarahan spontan, tetapi

dapat terjadi perdarahan setelah trauma. Jika terjadi perdarahan

spontan kemungkinan fungsi trombosit terganggu atau ada

gangguan pembekuan darah. Bila jumlah trombosit kurang dari

40.000 per mmk darah, biasanya terjadi perdarahan spontan dan

bila jumlahnya kurang dari 10.000 per mmk darah perdarahan akan

lebih berat. Dilihat dari segi klinik, penurunan jumlah trombosit

lebih memerlukan perhatian daripada kenaikannya (trombositosis)

karena adanya resiko perdarahan.

29

4) Pemeriksaan Trombosit

Metode untuk menghitung trombosit telah banyak dibuat

dan jumlahnya jelas tergantung dari kenyataan bahwa sukar untuk

menghitung sel-sel trombosit yang merupakan partikel kecil,

mudah aglutinasi dan mudah pecah. Sukar membedakan trombosit

dengan kotoran. Hitung trombosit dapat dilakukan secara langsung

dan tidak langsung. Metode secara langsung dengan menggunakan

kamar hitung yaitu dengan mikroskop fase kontras dan mikroskop

cahaya (Rees-Ecker) maupun secara otomatis.

Metode yang dianjurkan adalah penghitungan dengan

mikroskop fase kontras dan otomatis. Metode otomatis akhir-akhir

ini banyak dilakukan karena bisa mengurangi subyektifitas

pemeriksaan dan penampilan diagnostik alat ini cukup baik. Hitung

trombosit secara tidak langsung yaitu dengan menghitung jumlah

trombosit pada sediaan apus darah yang telah diwarnai. Cara ini

cukup sederhana, mudah dikerjakan, murah dan praktis.

Keunggulan cara ini adalah dalam mengungkapkan ukuran dan

morfologi trombosit, tetapi kekurangannya adalah bahwa

perlekatan ke kaca obyek atau distribusi yang tidak merata di

dalam apusan dapat menyebabkan perbedaan yang mencolok

dalam perhitungan konsentrasi trombosit. Sebagai petunjuk praktis

adalah bahwa hitung trombosit adekuat apabila apusan

30

mengandung satu trombosit per duapuluh eritrosit, atau dua sampai

tiga trombosit per lapang pandang besar (minyak imersi).

Pemeriksaan apusan harus selalu dilakukan apabila hitung

trombosit rendah karena penggumpalan trombosit dapat

menyebabkan hitung trombosit rendah palsu.

a) Metode langsung (Rees Ecker)

Hitung trombosit secara langsung menggunakan kamar

hitung yaitu dengan mikroskop cahaya. Pada hitung trombosit

cara Rees-Ecker, darah diencerkan ke dalam larutan yang

mengandung Brilliant Cresyl Blue sehingga trombosit tercat

biru muda. Sel trombosit dihitung dengan menggunakan kamar

hitung standar dan mikroskop. Secara mikroskopik trombosit

tampak refraktil dan mengkilat berwarna biru muda/lila lebih

kecil dari eritrosit serta berbentuk bulat, lonjong atau koma

tersebar atau bergerombol. Cara ini memiliki kesalahan sebesar

16-25%, penyebabnya karena faktor teknik pengambilan

sampel yang menyebabkan trombosit bergerombol sehingga

sulit dihitung, pengenceran tidak akurat dan penyebaran

trombosit yang tidak merata.

b) Hitung Trombosit Otomatis

Penghitung sel otomatis mampu mengukur secara

langsung hitung trombosit selain hitung lekosit dan hitung

31

eritrosit. Sebagian besar alat menghitung trombosit dan eritrosit

bersama-sama, namun keduanya dibedakan berdasarkan

ukuran. Partikel yang lebih kecil dihitung sebagai trombosit

dan partikel yang lebih besar dihitung sebagai eritrosit. Dengan

alat ini, penghitungan dapat dilakukan terhadap lebih banyak

trombosit. Teknik ini dapat mengalami kesalahan apabila

jumlah lekosit lebih dari 100.000/mmk, apabila terjadi

fragmentasi eritrosit yang berat, apabila cairan pengencer berisi

partikel-partikel eksogen, apabila sampel sudah terlalu lama

didiamkan sewaktu pemrosesan atau apabila trombosit saling

melekat.

Bahan pemeriksaan yang dianjurkan untuk pemeriksaan

hitung trombosit adalah darah EDTA. Antikoagulan ini mencegah

pembekuan darah dengan cara mengikat kalsium dan juga dapat

menghambat agregasi trombosit

5) Faktor yang dapat mempengaruhi temuan laboratorium :

a) Kemoterapi dan sinar X dapat menurunkan hitung

trombosit,

b) Pengaruh obat (lihat pengaruh obat),

c) Penggunaan darah kapiler menyebabkan hitung trombosit

cenderung lebih rendah,

32

d) Pengambilan sampel darah yang lamban menyebabkan

trombosit saling melekat (agregasi) sehingga jumlahnya

menurun palsu,

e) Tidak segera mencampur darah dengan antikoagulan atau

pencampuran yang kurang adekuat juga dapat

menyebabkan agregasi trombosit, bahkan dapat terjadi

bekuan,

f) Perbandingan volume darah dengan antikoagulan tidak

sesuai dapat menyebabkan kesalahan pada hasil :

i. Jika volume terlalu sedikit (EDTA terlalu

berlebihan), sel-sel eritrosit mengalami krenasi,

sedangkan trombosit membesar dan mengalami

disintegrasi.

ii. Jika volume terlalu banyak (EDTA terlalu sedikit)

dapat menyebabkan terbentuknya jendalan yang

berakibat menurunnya jumlah trombosit.

iii. Penundaan pemeriksaan lebih dari 1 jam

menyebabkan perubahan jumlah trombosit (Admin,

2011)

33

D. Alat Otomatis (Alat Hematology Analyzer Boule Medonic)

Boule - Medonic merupakan alat Hematology Analizer yang sudah

banyak digunakan di Instalasi Instalasi Laboatorium baik swasta maupun

negeri. Instalasi Lobarorium RSU PKU Muhammadiyah Temanggung

adalah salah satunya.

Parameter Hematologi instrumen seri ini dirancang untuk cepat,

handal dan akurat hasil pasien dengan opersional kerja mudah. Fitur alat

ini meliputi; 1) terbuka dan tertutup botol sampel modul, bar pengkodean

untuk memastikan identifikasi pasien positif dengan kemampuan untuk

memasukkan nilai-nilai calibrator dan kontrol otomatis, 2) teknologi

dipatenkan mikro sampel untuk melakukan jari-tongkat menarik tanpa

memerlukan pembuluh mikro pengenceran, 3) mengambang diskriminator

yang mengurangi kebutuhan untuk intervensi manual, 4) apertur diri

pembersihan yang membantu untuk menjaga integritas sampel dan hampir

tidak ada harian atau mingguan pemeliharaan yang akan mengurangi

waktu dan biaya. Analyzer masing-masing dilengkapi dengan modul

kontrol kualitas yang diperluas yang memungkinkan laboratorium untuk

memelihara catatan data akurat dengan grafis.(MRK diagnostic :2010)

Prinsip pengukuran dari Medonic M - series adalah pada prinsip

impedance dan spektrofotometer. Jumlah sel untuk mementukan nilai

eritrosit dan lekosit dihitung dari suspense rasio pengenceran 1:40.000

untuk eritrosit dan 1:400 untuk lekosit dari whole Blood.

34

Waktu perhitungan eritrosit dan lekosit adalah waktu yang

dibutuhkan sampel untuk mengisi unit pengukuran mulai dari berjalan

hingga berhentinya detektor. Batas normal waktu penghitungan untuk unit

pengukuran erotrosit adalah 13-18 detik dan lekosit 10-13 detik. Jika

waktu perhitungan dibawah atau melebihi batas tersebut , maka tanda

Lo atau HI akan muncul dilayar. Waktu pengukuran tidak

berhubungan dengan hasil yang sebenarnya. Variasi tekanan udara,

pembentukan protein di aparatur dan efek lainnya mungkin dapat

mengakibatkan tekanan berubah dan tidak akan mempengaruhi

perhitungan parameter eritrosit,lekosit,dan trombosit.

35

E. Kerangka Teori

Terdiri dari:

1. Pra analitik2. Analitik3. Pasca Analitik

PME

Laboratorium Kesehatan

Jaminan mutu

PMI

Pemantapan Mutu Hasil Pemeriksaan

MutuPelayananLaboratorium

ManajemenMutu Lab

Pemantapan MutuLaboratorium

Mutu hasillaboratorium

KetepatandanKetelitian

Menurut Wesgardmeliputi:

-Quality Planning

(QP)

-Quality Laboratory

Practice (QLP)

- Quality Control

(QC)

-Quality Assurance

(QA)

Px Hb dantrombosit

Antaranya:

*Pengolahan specimen

*Pemeliharaan/kalibrasi alat

*Metode pemeriksaan

*Pelaksanaan pemeriksaan1.Cara alat

otomatis

2. Cara manual

36

F. Kerangka Konsep

G. Hipotesis

Ha: Ada hubungan antara Pemantapan Mutu Internal pemeriksaan kadar

Hb dan trombosit terhadap mutu hasil pemeriksaan di Laboratorium

RSU PKU Muhammadiyah Temanggung

Ho: Tidak ada hubungan antara Pemantapan Mutu Internal pemeriksaan

kadar Hb dan trombosit terhadap mutu hasil pemeriksaan di

Laboratorium RSU PKU Muhammadiyah Temanggung

Pemantapan Mutu InternalPemeriksaan Hb dan Trombosit: Pra Analitik , Analitik , PascaAnalitik

Mutu hasilPemeriksaan Hbdan Trombosit