municipalidad distrital de la esperanza

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LA ESPERANZADIRECCIÓN DE DESARROLLO ECONÓMICO LOCAL

{"ai~1Ó. AFORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO (FUT)

SOLICITUD DE DECLARACIÓN JURADA

Distribución Gratuita I ~5 C?5 - 2oj:!-:l IN° de EXP:

1. TIPO DE AUTORIZACiÓN MUNICIPAL O TRÁMITE QUE SOLICITA ( marcar con una "X")

IX] 1. Licencia de Funcionamiento

D 3. Duplicado de Licencia de Funcionamiento

D 5. Certificado de inspección Técnica deSeguridad de Defensa Civil

D 2. Licencia de Funcionamiento Temporal

O 4. Cancelación de Licencia de Funcionamiento

O 6. Otros _

11. IDENTIFICACiÓN DEL SOLICITANTE11.1. TITULAR

Apellidos y Nombres / Razón Social Correo Electrónico

r ~FRO YOVERA AVRFL'f'A e !+eRo@ l-Iorrnai/. ~omDNIICE Teléfono / Celular I RUC

/ 18 I:! 17 18 15 1 O 1 ~ e.!z. 1"3 3 15 si 1::1- olil~lil? IKlslo 1~16Av. / Calle / Jr. / Pasaje N° / Km lnt. Mz. Lote AA.HH. / Urb. / Otro

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Apellidos y Nombres

DNIICE I Teléfono / Celular I Correo Electrónico

I I I I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1111. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre Comercial Área Horario de Atención

SC1-I~ñ ck Be tlez.o. J).u ~v ....t..O....m2 ¡.'~e') a,... ea J>.-"CJ~.~ Tipo de Actividad Número de Stands (sólo Lic. Corporativa)

Comercio O Industria D Servicio ~ Otro O ..........................AA.HH. / Urb. / Otro Av. / Calle / Jr. / Pasaje N° / Km / Mz Lt. lnt,

..2!<.. el. e. f"e b....en:::> 9t¡,N° computadoras N° de pisos del establecimiento .J..

IV. ACTIVIDADES ECONÓMICAS V. CONDICiÓN DEL LOCAL

Código deN° Giro del Negocio Zonificación

1. Sal..c. rL. BelleZa.2.

3.

4.

- - .- - - -----_ .. -

Tipo de Condición

Propio ~

Cedido OArrendado OContrato Vigente hasta / /

VI. DATOS DEL PROPIETARIO (Llenar sólo si el local no es propio)Apellidos y Nombres I DNIICE Teléfono / Celular / Fax

I I I I I I I I I I I I IDepartamento I Provincia I Distrito 1 AA.HH. / Urb. / Otro Av./Calle/Jr./Psje N°/Km/Mz I Lt. Inl.

I I I I

---'

---------------------------------------------,---------------------------------------------I I I I

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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LA ESPERANZA

Módulo de Recepción - PROVEíDO DE RECEPCiÓN

Nombre y Apellido

N° de Expediente

Requiere Inspección

Clave de acceso

Trujillo,

Si DI I

No D

Fecha: __ '

VII. DOCUMENTOS PRESENTADOS (Anexos)

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LA ESPERANZA

Módulo de Recepción - PROVEíDO DE OBSERVACiÓN

De acuerdo al Art. 125 - Ley 27444, se otorga el plazo máximo de 2dias hábiles para presentar la siguiente documentación:

Trujillo,

N° de Expediente: _

Fecha: __ ,__ ,

1. Declaración Jurada de Observancia de Condiciones )( 2. Vigencia de Poder del Representante Legal, si esde Seauridad persona jurídica

3. Certificado de Inspección Técnica de detalle o 4. Copia del Título Profesional, en caso de serviciosmutidisciplinaria de Gobierno Regional según corresponde relacionados con Salud

5. Comprobante de Pago por Derecho de Trámite )( 6. Copia de la Autorización Sectorial, de ser el caso7. Carta Poder con firma legalizada, si es persona 8. Certificado de Inspección Técnica de Seguridad de

natural Defensa Civil

9. Plan de Seguridad de Defensa Civil 10.Plano de Ubicación- Localización (Escala) 1/500)

11.Plano de Arquitectura Acotado (Escala 1/50) 12.Certificación de medición de puesta a tierra (firmadopor Electricista o Mecánico Electricista)

13.Plano de señalización y evacuación ( Escala 1/100) 14.Certificado de prueba Hidrostática de Extintor

15.0tros

VIII. CROQUIS DE UBICACiÓN DEL ESTABLECIMIENTO ( De las mejores referencias posibles de la ubicación del establecimiento)

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IX. CROQUIS DE DISTRIBUCiÓN ( Debe de indicar puertas de acceso, ventanas, pasadizos y el área real del local)

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X. DECLARACiÓN JURADA

Declaro Bajo Juramento que:

1. Sobre el local o inmueble para el cual estoy solicitando Licencia de Funcionamiento ejerzo legítima y pacífica posesión del mismobasado en la condición establecida en el punto V, y por lo tanto, no afecto derechos de terceros.

2. Brindaré las facilidades necesarias para las acciones de fiscalización y control a las autoridades municipales competentes.3. Declaro bajo juramento que la información y documentación proporcionada ES VERDADERA, en caso contrario me obligo a

resarcir los daños ocasionados y asumir responsabilidad administrativa y/o penal correspondiente.

Con fecha: to:: 6 , /---"~,,,-O:::2IC!.I _

Nombre y Apellido: Al).t:'.~J\~t:). c::..~() .(Representante Legal, Apoderado o Solicitante)

D.N.I.lC.E. ....I~(:¡.~5...Q2 .

---I'-'-~J Firma


DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

NOMBRE DEL SOLICITANTE: e HElfe VoVfRA AUBGL.IARAZÓN SOCIAL:DIRECCiÓN DE ESTABLECIMIENTO: .2% J~ !=ebrero 99(;,

EL PROPIETARIO YI/O CONDUCTOR DEL LOCAL DECLARA BAJO~ NOJURAMENTO LO SIGUIENTE

1.0.-ARQUITECTURAEL INGRESO SALIDA DEL LOCAL PRESENTA UN ANCHO LIBRE DE 0.90 M, LA

1.1 PUERTA NO ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL Y LAS VIAS DE XEVACUACIONES SE ENCUENTRAN LIBRES DE OBSTÁCULOS, VIDRIOS OESPEJOS

2.0.- ESTRUCTURAS

2.1 EL LOCAL NO PRESENTA SEVERO DETERIORO EN PAREDES, COLUMNAS, ><TECHOS Y VIGAS2.2 EL FALSO TECHO ESTA FIJO Y NO ES DE MATERIAL INFLAMABLE

"X

3.0.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS

EL TABLERO ELÉCTRICO ES DE MATERIAL Nq COMBUSTIBLE (METAL O RESINA),

><3.1 TIENE INTERRUPTORES TERMOMAGNETICOS (ITM"s) IDENTIFICADOSy NO UTILIZA LLAVES DE CUCHILLA

3.2 EL TABLERO ELÉCTRICO TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES (PARA XINSTALACIONES NUEVAS A PARTIR DEL 01 DE JULIO DEL 2006)NO SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN INSTALACIONES FIJAS. EL CABLEADO

3.3 ELÉCTRICO SE ENCUENTRA PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS O TUBOS XDE PVC y LAS CAJAS DE PASO TIENEN TAPALOS TOMACORRIENTES TIENEN CONEXiÓN A TIERRA EN BAÑOS, COCINA Y

3.4 PARA EQUIPOS CON ENCHUFE DE TRES ESPIGAS. LOS TOMACORRIENTES XSE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO Y NO SE UTILIZA ADAPTADORESMÚLTIPLES

3.5LOS EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCOS, FLUORESCENTES, LÁMPARAS, ETC),

XNO PRESENTAN CONEXIONES EXPUESTAS, SI CUENTA CON LUCES DEEMERGENCIA ESTAS SE ENCUENTRAN OPERATIVAS

3.6 TIENE POZO DE PUESTA A TIERRA Y CERTIFICADO DE MEDICiÓN DE LA XRESISTENCIA (MENOR O IGUAL A 25 OHM)

3.7 LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGíA ELÉCTRICA TIENE CABLEADO XADECUADO Y CUENTAN CON CONEXiÓN A TIERRA4.0.- SEGURIDAD Y PROTECCiÓN CONTRA INCENDIOS

4.1 EL LOCAL CUENTA CON SENALES DE SEGURIDAD (SALIDAS, RIESGO XELECTRICO y EXTINTORES)EL LOCAL CUENTA AL MENOS CON UN EXTINTOR DE POLVO QUíMICO SECO

4.2 DE 6Kg. O UN EXTINTOR POR CADA 25 M2 DE ÁREA. LOS EXTINTORES ESTÁN XOPERATIVOS y CON CARGA VIGENTE

4.3 LOS MATERIALES Y/O PRODUCTOS ESTÁN ALMACENADOS DE FORMA XSEGURA (EVITANDO QUE SE CAIGAN) SIN OBSTRUIR LAS VíAS DE EVACUACiÓN

LAS INSTALACION¡:S DE GAS (GLP) QU~ UTILIZAN BALONES MAYORES A 254.4 Kg. TIENEN TUBERIAS DE COBRE Y ESTAN ALEJADOS DE INTERRUPTORES Y XTOMACORRIENTES. LOS BALONES DE GAS SE UBICAN EN LUGARES

VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER FUENTE DE CALOR

4.5 LAS CAMPANAS Y DUCTOS DE EXTRACCiÓN DE HUMO (CHIMENEAS) SEXENCUENTRAN LIBRES DE GRASA

DECLARACiÓN JURADA DE OBSERVANCIA DECONDICIONES DE SEGURIDAD

* Finalmente, Declaro que la información y documentación que he proporcionado es verdadera, en caso contrariome obligo a resarcir los daños ocasionados y asumir la Responsabilidad Penal a que hubiera lugar.

Firma del Administrado ~

D.N.I. N°I

tU=¡ 850~

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