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Dra. Maria Paula Richter Martins Biomédica Membro Técnico da Gerência de Gestão de Risco
Coordenadora da CEGERES - Coordenação Estadual de Gerenciamento de Resíduos em Estabelecimentos de Saúde
MULTIRRESISTÊNCIA E
PAN-RESISTÊNCIA
As Bactérias
• Reino Monera →seres vivos unicelulares e
procariontes, isto é, sem núcleo organizado,
individualizado por membrana.
• Célula bacteriana → membrana plasmática,
hialoplasma, ribossomos e cromatina, no caso, uma
molécula de DNA circular, que constitui o único
cromossomo bacteriano.
As Bactérias
• Externamente à membrana plasmática existe uma
parede celular (chamada membrana esquelética). Essa
membrana esquelética é constituída de uma substância
química exclusiva das bactérias conhecida como
mureína.
• É comum existirem plasmídios - moléculas de DNA
não ligadas ao cromossomo bacteriano - espalhados
pelo hialoplasma. Os plasmídios costumam conter
genes para resistência a antibióticos.
As Bactérias
As Bactérias
• Algumas espécies de bactérias possuem,
externamente à membrana esquelética, outro
envoltório, mucilaginoso, chamado de cápsula. É o
caso dos pneumococos (bactérias causadoras de
pneumonia).
• Descobriu-se que a periculosidade dessas bactérias
reside em sua cápsula onde, em um experimento, ratos
infectados com pneumococo sem cápsula tiveram a
doença, porém não morreram, enquanto pneumococos
capsulados causaram pneumonia letal.
As Bactérias
• A forma desses organismos pode variar:
As Bactérias
• As bactérias, de modo geral, necessitam de condições físico-químicas favoráveis ao seu crescimento e reprodução.
• Exemplos da importância das bactérias:
- na decomposição de matéria orgânica morta tanto na forma aeróbia, quanto na forma anaeróbia;
- como agentes que provocam doença no homem;
- em processos industriais, como por exemplo, os lactobacilos, utilizados na indústria de transformação do leite em coalhada;
- no ciclo do nitrogênio, em que atuam em diversas fases, fazendo com que o nitrogênio atmosférico possa ser utilizado pelas plantas;
- em Engenharia Genética e Biotecnologia para a síntese de várias substâncias, entre elas a insulina e o hormônio de crescimento.
Gram-positivas e Gram-negativas
• Em 1884 Hans Christian Gram, um bacteriologista
dinamarquês, estudou e definiu a técnica para corar
bactérias, a coloração Gram. Nesta ocasião,
experimentalmente, corou lâminas com esfregaços com
violeta de genciana e percebeu que as bactérias
existentes nestes esfregaços uma vez coradas, não
desbotavam com álcool, se previamente fossem
tratadas com iodo.
Gram-positivas e Gram-negativas
• Avançando e aprimorando o método, adicionou ainda
outros corantes denominados “contra-corantes”, tais
como safranina e fucsina.
• As bactérias contidas no esfregaço podem ser
classificadas como Gram-positivas, que aparecem
coradas em roxo, ou Gram-negativas, que aparecem
coradas em vermelho, isto dependerá da parede celular
da bactéria.
Gram-positivas e Gram-negativas
• Gram-positivas: bactérias que
possuem parede celular com
uma única e espessa camada de
peptidioglicanas (sinônimos:
mureína, mucopeptídeo) situada
entre a membrana plasmática e a
cápsula, que fica mais
externamente. Pelo emprego da
coloração de Gram, tingem-se na
cor púrpura ou azul e conseguem
reter esse corante mesmo sendo
expostas a álcool.
Gram-positivas e Gram-negativas
• Gram-negativas: bactérias que possuem uma parede celular
mais complexa, onde internamente possui uma camada de
peptidioglicanas, mais delgada que a das Gram-positivas, uma
camada de lipoproteínas, uma camada de lipopolissacarídeos
(LPS) que são endotoxinas que conferem a propriedade da
patogenicidade, sendo a membrana externa de estrutura trilaminar.
No processo de coloração o lipídio dessa membrana mais externa
é dissolvido pelo álcool e libera o primeiro corante: cristal violeta.
Ao término da coloração, essas células são visualizadas com a
tonalidade rosa-avermelhada do segundo corante, que lhes
confere apenas a coloração vermelha.
Gram-positivas e Gram-negativas
Gram-positivas e Gram-negativas
ANTIMICROBIANOS E SEU MECANISMO DE AÇÃO
• O tratamento de infecções bacterianas é cada vez mais difícil
devido à habilidade das bactérias desenvolverem resistência aos
agentes antimicrobianos.
• Esses são frequentemente classificados de acordo com seu
mecanismo de ação principal. Esses mecanismos incluem a
interferência com a síntese da parede celular (beta-lactâmicos e
glicopeptídeos), a inibição da síntese de proteínas (macrolídeos e
tetraciclinas), a interferência com a síntese de ácidos nucléicos
(fluoroquinolonas e rifampicina), a inibição de uma via metabólica
(sulfametoxazol-trimetoprima) e o rompimento da estrutura da
membrana bacteriana (polimixinas e daptomicina).
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA
• As bactérias gram-positivas e gram-negativas possuem
características estruturais diferentes que determinam os
mecanismos de resistência inicial. Os alvos da maioria de agentes
antimicrobianos são localizados na parede celular, membrana
citoplasmática ou dentro do hialoplasma.
• As bactérias podem ser intrinsecamente resistentes a um
antibiótico ou adquirirem resistência por meio da aquisição de
genes plasmidiais ou por mutações. A resistência adquirida reflete
uma mudança na composição genética de uma bactéria, que pode
resultar em atividade antimicrobiana diminuída, mas não a perda
completa da eficácia da droga.
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA
• Os principais mecanismos de resistência bacteriana incluem:
- a limitação da concentração intracelular do antimicrobiano pelo
influxo diminuído ou pelo efluxo aumentado;
- neutralização do agente antimicrobiano por enzimas;
- alteração do sítio de ligação do antibiótico e;
- eliminação do alvo pela criação de vias metabólicas novas.
• As bactérias podem ter um ou múltiplos mecanismos de
resistência contra um único agente ou classes de agentes ou uma
única mudança pode conduzir à resistência a diversos agentes
antimicrobianos diferentes ou da mesma classe.
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA
• Um primeiro mecanismo de resistência está
relacionado com a inativação do antimicrobiano por
enzimas existentes no meio intracelular bacteriano que
são denominadas β-lactamases, as quais alteram a
estrutura química da molécula do antibiótico, alterando
sua atividade sobre o micro-organismo.
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA
• Uma segunda estratégia utilizada por muitas bactérias é a
alteração do sítio de ação dos antimicrobianos através de
mutações espontâneas que resultam na alteração da proteína-alvo
em que se liga o agente antibacteriano.
• Essas mutações resultam na modificação ou eliminação do sítio
de ligação, como ocorre com a proteína ligadora de penicilina,
resultando em uma proteína modificada, porém funcional.
• Também pode ocorrer um aumento da produção de enzimas que
modificam os agentes antimicrobianos, uma diminuição ou
alteração de canais proteicos da membrana externa ou a presença
das bombas de efluxo que expelem o antimicrobiano do meio
intracelular.
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA
• Um terceiro mecanismo de resistência se dá por meio de
intercâmbio de elementos genéticos móveis, que possuem genes
que codificam enzimas capazes de inativar os antimicrobianos
antes mesmo que eles possam exercer sua atividade
antibacteriana. Isso é chamado de evolução horizontal e pode
ocorrer entre micro-organismos da mesma espécie ou entre
espécies não correlacionadas.
• Os mecanismos de troca de material genético incluem
conjugação, transdução e transformação, que são mecanismos de
reprodução.
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA
• A conjugação ocorre quando há contato direto entre duas
bactérias em que uma cópia do plasmídio da bactéria doadora é
transferida para a bactéria receptora.
• Na transdução, genes de resistência são transferidos através de
bacteriófagos.
• A transformação bacteriana resulta do processo de incorporação
do DNA bacteriano de fragmentos genômicos dispersos no meio
ambiente. Esse DNA está normalmente presente no ambiente
externo devido à excreta contínua de material genético decorrente
de morte e lise de outra bactéria. Mutação e seleção, juntamente
com os mecanismos de intercâmbio genético, permitem que muitas
espécies de bactérias se adaptem rapidamente ao meio ambiente.
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA
• Embora uma única mutação, em um gene bacteriano chave, só
pode reduzir ligeiramente a suscetibilidade para o agente
antibacteriano específico, essa mutação pode ser apenas o
suficiente para permitir a sua sobrevivência inicial até que ela
adquira mutações adicionais ou informações genéticas extras
resultando em resistência total ao agente antibacteriano.
• Em raros casos, uma única mutação pode ser suficiente para
conferir alto nível de resistência. Uma vez que os genes de
resistência tenham se desenvolvido, eles são transferidos
diretamente para todos os descendentes da bactéria durante a
replicação do DNA.
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANA
• O uso de antimicrobianos não ocorre somente em humanos, mas
também em animais e na agricultura e esses medicamentos
acabam se dispersando no meio ambiente e contaminando
alimentos, redes de água e esgoto, expondo as bactérias
ambientais a essas drogas, promovendo a seleção de bactérias
resistentes.
•De grande preocupação é o uso de antibióticos como aditivos
para a alimentação fornecida aos animais para promover o
crescimento e para prevenir infecções.
•O uso de um antibiótico, dessa forma, contribui para o
aparecimento de patógenos resistentes e reduz a eficácia dos
mesmos no combate às infecções humanas.
MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA
• Micro-organismos multirresistentes são aqueles
resistentes a diferentes classes de antimicrobianos
testados em exames microbiológicos.
•Micro-organismos pan-resistentes, como aqueles
com resistência comprovada in vitro a todos os
antimicrobianos testados em exame microbiológico.
MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA
• Embora o controle do fenômeno da resistência
microbiana tenha aspectos que envolvem ações
intersetoriais que não se restringem ao âmbito do
sistema de saúde, medidas devem ser dirigidas à
prevenção e contenção de micro-organismos
multirresistentes no âmbito dos Serviços de Saúde.
• A identidade do organismo causador da infecção por
multirresistente pode fornecer alguma indicação em
relação à sua fonte.
MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA
• O uso dos antimicrobianos de uma maneira indiscriminada
exige medidas urgentes para combater o surgimento de
novas cepas bacterianas multirresistentes, inclusive aos
medicamentos antimicrobianos recentemente
comercializados, levando a consequências importantes, com
efeitos diretos na problemática das infecções hospitalares.
• É importante ressaltar que a racionalização de
antimicrobianos, oferece a oportunidade de determinar seu
apropriado uso nos casos para os quais estão indicados, e,
assim, identificar situações na qual seu uso seria impróprio.
MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA
Fonte: Prevenção de Infecções e Unidade de Terapia Intensiva – Módulo 4 – IrAS, UNIFESP, Anvisa, 2000.
MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA
* Principais fatores associados à transmissão de bactérias multirresistentes:
• Risco intrínseco de transmissão de agentes infecciosos entre pacientes;
• Uso excessivo de antimicrobianos.
* Medidas recomendadas para prevenção
• Identificar precocemente o paciente colonizado ou com infecção;
• Identificação do isolamento por meio de placa ilustrativa;
• Respeitar as medidas de isolamento de contato preconizadas pela SCIH.
MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA
* Medidas de contenção do surto
• Precauções de Contato
Infecção (ou suspeita de infecção) ou colonização por bactérias multirresistentes ou micro-organismos epidemiologicamente importantes passíveis de transmissão por contato direto.
• Internação de paciente: quando possível, em quarto privativo ou em quarto com paciente que apresente infecção pelo mesmo micro-organismo (coorte).
Nota: Todos os portadores deverão ter o prontuário e o leito visivelmente identificados, com informações objetivas e claras sobre a colonização/infecção e as respectivas medidas de precaução.
MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA
• Profissionais: por turno de trabalho, que atendam as determinações da vigilância sanitária local, obedecendo as orientações dos respectivos conselhos de classe e das comissões de infecção, para a situação específica.
Os profissionais da limpeza, previamente treinados, deverão ser devidamente instruídos quanto às medidas de precaução.
• Higienização das mãos: deve ser enfatizada a importância desta ação. Utilizar antisséptico como o álcool-gel ou soluções degermantes. Devem ser higienizadas após cada troca de luvas e seguindo as orientações técnicas da ANVISA com álcool 70% gel ou antisséptico degermante.
A higienização das mãos é uma precaução fundamental!
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MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA
• Luvas: todas as pessoas que tiverem contato com o paciente devem usar luvas de procedimento limpas, ao entrar no quarto durante o atendimento ao paciente; trocar de luvas após contato com material biológico; retirar as luvas antes de deixar quarto.
• Avental: usar avental limpo ao entrar no quarto durante o atendimento ao paciente e retirá-lo antes de deixar o quarto.
Jamais transitar com o avental para outra unidade!
Equipamentos de cuidado ao paciente: estetoscópio, esfignomanômetro e termômetro devem ser de uso individual. Caso não seja possível, devem ser limpos e desinfetados com álcool a 70%, entre pacientes.
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MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA
• Ambiente: itens com os quais o paciente teve contato e superfícies ambientais devem ser submetidos à desinfecção com álcool a 70% (ou produto compatível com a natureza da superfície), a cada plantão.
As medidas de transporte de qualquer tecido (roupa de cama, roupa do paciente e outro) até a lavanderia deverão se realizadas seguindo protocolo específico da SCIH.
• Visitante e Acompanhante: restrita e reduzida. Deverão, obrigatoriamente, ser instruídos verbalmente e por escrito com recomendações expressas quanto à restrição de locomoção sua e do paciente, higienização das mãos e limpeza de todos os objetos e pertences pessoais do portador. Utilizar a mesma paramentação indicada para os profissionais de saúde.
A adoção das instruções, por parte dos visitantes e acompanhantes, deverá ser supervisionada pela equipe de saúde.
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MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA
• Transporte do paciente: limitado. Evitar o deslocamento do paciente para outras áreas da instituição. Quando for indispensável, as precauções deverão ser cumpridas em todo o trajeto a ser percorrido, incluindo o elevador. Este deverá ser, no momento do uso, destinado exclusivamente ao transporte do paciente, não sendo admitida a presença de outros pacientes no mesmo elevador. Utilizar luvas para auxiliar na locomoção, mas com o cuidado de não tocar em superfícies com as mãos calçadas.
- As macas, cadeiras e outros utilizados, assim como os locais onde o paciente teve contato, devem ser desinfetados com solução alcoólica 70% ou conforme a recomendação do fabricante para os materiais.
MULTIRRESISTÊNCIA E PAN-RESISTÊNCIA
• Objetos e superfície: os equipamentos utilizados na assistência devem ser desinfetados com álcool 70% antes e após o uso. Todos os itens potencialmente contaminados devem ser descontaminados diariamente ou desprezados. Cuidado especial deverá ser tomado quantos aos objetos pertencentes ao serviço de nutrição e dietética.
Desinfetar superfícies planas com hipoclorito de sódio a 0,2% ou álcool a 70%.
• Outros: Na identificação do primeiro paciente infectado/colonizado por micro-organismos transmitidos por contato direto ou indireto, deverá ser implantada a rotina de frequência, padronizada pela SCIH. Nenhum hospital poderá recusar-se em atender aqueles pacientes transferidos que comprovadamente são infectados/colonizados.
