multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/collective...

19
Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ. ชูแสง ธีระวิวัฒนชัย อาจารยผูควบคุม . ประกิต โรคเบาหวานเปนโรคระบบตอมไรทอที่พบไดบอยและถือเปนปญหาใหญทางสาธารณสุข ของประเทศมีแนวโนมวาจะมีอัตราอุบัติการเพิ่มขึ้นเรื่อยในสหรัฐอเมริกา พบวามีอัตราความชุกชุม ของโรคเบาหวานประมาณรอยละ 5 ของประชากรทั่วไป และขึ้นไปถึงรอยละ 18 ในกลุมประชากร อายุ 65-74 สําหรับในประเทศไทยอัตราความชุกชุมอยูระหวาง รอยละ 2.3-13.1 9 โรคเบาหวานเปนสาเหตุสําคัญของโรคไตวายเรื่อรัง โรคหัวใจ และหลอดเลือด ตาบอด โรค เสื่อมของเสนประสาทสวนปลาย และเปนสาเหตุของการถูกตัดขาทิ้ง ภาวะการติดเชื้อที่เทาใน ผูปวยโรคเบาหวานถือวาเปนภาวะแทรกซอนที่รุนแรงและทําใหผูปวยตองพักรักษาในโรงพยาบาล เปนเวลานาน มักจะพบในผูปวยอายุมากกวา 50 เพศชาย เปนเบาหวานชนิดที2 มีโรคไต โรคหัวใจ และหลอดเลือดในสมองหรือเปนมานานกวา 18 โดยทั่วไปผูปวยเบาหวานที่มีปญหา การติดเชื้อที่เทาจะตองพักอยูในโรงพยาบาลนานกวา 3 เดือนทําใหสิ้นเปลืองคาใชจายในการดูแล รักษามากมายเปนปญหาเรื้อรังของผูปวยและสังคม ดังนั้น การใหความรูแกผูปวยในการดูแลตนเอง จะชวยปองกันการเกิดแผลที่เทาได ลักษณะโดยทั่วไป การติดเชื้อที่เทาของผูปวยเบาหวานเปนสาเหตุนําที่สําคัญในการถูกตัดขา ในสหรัฐ- อเมริกา พบวา การเกิดแผลที่เทาของผูปวยที่เปนเบาหวาน 15% ของคนไขโรคเบาหวาน 10 และ จากการศึกษาของ Wisconsin cohort Study พบวาโอกาสเกิดแผลซึ่งใน 4 ประมาณ 9.5-10.5 % มีคนไข 6 % ที่ตองนอนเพราะมีแผลที่เทาและตองนอนโรงพยาบาลนานกวา คนไขไมใช เบาหวาน 59 % มีคนไขที่ถูกตัดขาประมาณ 51 % มีโรคเบาหวานรวมดวย โอกาสเสี่ยงในการถูก ตัดขาจะสูงมากขึ้นในผูสูงอายุ เพศชาย ในผูปวยเบาหวานที่ถูกตัดขา 28-51 % และคนไข 2 ใน 3 ของผูปวยจะเสียชีวิตภายใน 5 มีการประเมินกันวา ประมาณรอยละ 15 ของผูปวยเบาหวานจะเกิดแผลที่เทาหรือ ขอเทา ในชวงใดชวงหนึ่งของชีวิต ซึ่งสามารถนําไปสูการถูกตัดขา อัตราเสี่ยงตอการถูกตัดขาในผูปวย เบาหวานจะเปน 15-40 เทาของผูปวยที่ไมไดเปนเบาหาน การสํารวจในผูปวยที่เปนโรคเบาหวาน พบวา อัตราชุกชุมของภาวะแทรกซอนที่เทาซึ่งรวมแผลที่เทา ภาวะgangrene และผูปวยที่ตองถูก

Upload: others

Post on 10-May-2020

9 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/Multi... · Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ

Multi-disciplinary approach to diabetes foot

จดทาโดย นพ. ชแสง ธระววฒนชย อาจารยผควบคม อ. ประกต

โรคเบาหวานเปนโรคระบบตอมไรทอทพบไดบอยและถอเปนปญหาใหญทางสาธารณสข

ของประเทศมแนวโนมวาจะมอตราอบตการเพมขนเรอยในสหรฐอเมรกา พบวามอตราความชกชมของโรคเบาหวานประมาณรอยละ 5 ของประชากรทวไป และขนไปถงรอยละ 18 ในกลมประชากรอาย 65-74 ป สาหรบในประเทศไทยอตราความชกชมอยระหวาง รอยละ 2.3-13.19

โรคเบาหวานเปนสาเหตสาคญของโรคไตวายเรอรง โรคหวใจ และหลอดเลอด ตาบอด โรคเสอมของเสนประสาทสวนปลาย และเปนสาเหตของการถกตดขาทง ภาวะการตดเชอทเทาในผปวยโรคเบาหวานถอวาเปนภาวะแทรกซอนทรนแรงและทาใหผปวยตองพกรกษาในโรงพยาบาลเปนเวลานาน มกจะพบในผปวยอายมากกวา 50 ป เพศชาย เปนเบาหวานชนดท 2 มโรคไต โรคหวใจ และหลอดเลอดในสมองหรอเปนมานานกวา 18 ป โดยทวไปผปวยเบาหวานทมปญหาการตดเชอทเทาจะตองพกอยในโรงพยาบาลนานกวา 3 เดอนทาใหสนเปลองคาใชจายในการดแลรกษามากมายเปนปญหาเรอรงของผปวยและสงคม ดงนน การใหความรแกผปวยในการดแลตนเองจะชวยปองกนการเกดแผลทเทาได ลกษณะโดยทวไป

การตดเชอทเทาของผปวยเบาหวานเปนสาเหตนาทสาคญในการถกตดขา ในสหรฐ-อเมรกา พบวา การเกดแผลทเทาของผปวยทเปนเบาหวาน 15% ของคนไขโรคเบาหวาน10 และจากการศกษาของ Wisconsin cohort Study พบวาโอกาสเกดแผลซงใน 4 ป ประมาณ 9.5-10.5 % มคนไข 6 % ทตองนอนเพราะมแผลทเทาและตองนอนโรงพยาบาลนานกวา คนไขไมใชเบาหวาน 59 % มคนไขทถกตดขาประมาณ 51 % มโรคเบาหวานรวมดวย โอกาสเสยงในการถกตดขาจะสงมากขนในผสงอาย เพศชาย ในผปวยเบาหวานทถกตดขา 28-51 % และคนไข 2 ใน 3 ของผปวยจะเสยชวตภายใน 5 ป

มการประเมนกนวา ประมาณรอยละ 15 ของผปวยเบาหวานจะเกดแผลทเทาหรอ ขอเทาในชวงใดชวงหนงของชวต ซงสามารถนาไปสการถกตดขา อตราเสยงตอการถกตดขาในผปวยเบาหวานจะเปน 15-40 เทาของผปวยทไมไดเปนเบาหาน การสารวจในผปวยทเปนโรคเบาหวานพบวา อตราชกชมของภาวะแทรกซอนทเทาซงรวมแผลทเทา ภาวะgangrene และผปวยทตองถก

Page 2: Multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/Multi... · Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ

ตดขา อยในอตรารอยละ 14 เพราะฉะนน ปญหาแผลทเทาของผปวยเบาหวานจงมความสาคญททางดานสาธารณสขและทางเศษฐกจของประเทศไทยโดยรวม พยาธสรรวทยาของ Diabetes foot

ผปวยเบาหวานทมปญหา Diabetes foot จะมาดวยอาการตางๆกน คอ แผล (ulcer), gangrene และ Chartot ‘s joint การดแลรกษาทจะใหไดผลดจาเปนตองอาศยความเขาใจในพยาธสภาพพนฐานทซบซอน สาเหตการเกดแผลทเทาของผปวยเบาหวานม 2 อยาง คอ

1. Neuropathy 2. Ischemia 3. Infection

ทง 3 สาเหตจะเกดรวมกน การเขาใจและการประเมนแตละปญหาแยกกนไปจะชวยในการวางแผนการรกษาทถกตองได

1. Neuropathy ความผดปกตของเสนประสาทเปนสาเหตสาคญทสดในการทาใหเกดแผลทเทาพบได

ประมาณรอยละ 80 ของผปวยเบาหวานทมแผล และอตราจะสงมากขนถาผปวยเปนเบาหวานมาเปนระยะเวลานาน ในปจจบนยงไมสามารถอธบายกลไกการทางานการเกด Neuropathy ได ความผดปกตของเสนประสาทมกจะเกดกอน ภาวะแทรกซอนอนๆ ของเทา เกดขนไดกบ เสนประสาททกระบบ โดยระยะเรมแรกจะเกดกบ small fiber nerve กอน ซงไดแก เสนประสาททนาความรสก เจบปวด อณหภม ควบคมระบบอตโนมต ตอมามผลตอ large fiber nerve ซงนาความรสกประเภท proprioception light และ motor จะเปนเสนประสาทผดปกตตามมาหลงสด อตราการเกดสามารถผดปกตในเสนประสาทจะเกดเรวชาตางกนไป ถาควบคมระดบนาตาลในเลอดไดไมดจะเกดเรวขน

เสนประสาทรบความรสกผดปกต จะทาใหผปวยมอาการชาทเทาและขาสวนลาง มลกษณะแบบถงเทา (stocking distribution) มความรสก burning และ cold sensation และ เจบลกๆหรอ ปวดเหมอนถกของมคมแทง อาการมกเกดในเวลากลางคน การตรวจรางกายทพบบอยทสดคอ deep tendon reflex หายไปโดยจะม ankle reflex ลดลงกอน ตามมาดวย knee jerk หายไป

ผปวยทมอาการชาจะมโอกาสเกดแผลไดงาย และการทมแรงมากระทาบอยๆจะเกด callus บรเวณท callus จะมความกดดนเพมจะไดรอยละ 30 ทาใหเกด pressure necrosis

Page 3: Multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/Multi... · Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ

มกพบท head ของ metatarsal แผลอาจพบทดาน dorsal , medial และ lateral ไดมกเกดจากการบบรดของรองเทา

ถามเสนประสาทระบบอตโนมตวาเสย จะทาใหมการทดของเลอดจาก arteriole ไป

venule ทผวหนง และกระดกทาใหเลอดไปทเทาลดลง ขาจะอนหรอขนรวง ตอมเหงอและตอม ไขมนทางานลดลงผวหนงแตก (fissure) แหง และเปนขย ทาใหเชอโรคเขาสรางกายได และจากทมการหดของเลอดทาใหเกดกระดกบางลง เกด microfracture ไดโดยเฉพาะ tarsometatarsal และ metatarsopharyngeal joint และ ขอเทาในทสดองเทาจะพงลงมาเกด เทาทสนและหงายออกคลาย club foot หรอ rocker buttom foot รปรางเทาทผดรปไปเรยกวา Charcot ‘s arthopathy บางครงมองดคลายการตดเชอแตเมดเลอดขาวปกต เสนประสาทสงงานกลามเนอเสอมทาให intrinsic muscle ของเทาเกดฝอลบของ interossei muscle และ lumbricle เกดความไมสมดลของ flexor และ extensor tendon ทาให นวเทาถกขนมาเหมอน claw position เกดจดทเกดแผลงายท metatarsopharyngeal joint ทางดานหลงและนวเทา

2. Ischemia พยาธวทยาการเกด atherosclerosisในผปวยเบาหวานไมแตกตางจากผปวยทไมไดเปน

เบาหวาน แตมกพบในประชากรทม อายนอยกวามอตราความชกมากกวาในผปวยเบาหวาน จะไมคอยปรากฏใน aortoiliac segment การอดตนสวนใหญจะเกดท distal popliteal และ tibeal vessels บอย ผปวยทเปนโรคเบาหวานมานานเกนกวา 10-15 ป มกจะมโรคหลอดเลอดรวมดวยประมาณรอยละ 50 รอยละ 22 จะพบวาแคลเซยมเกาะอยกบผนงหลอดเลอดจากภาพรงสปกต และรอยละ 13 คลาชพจรทขอเทาไมได จากการศกษาของ Haimovici พบวา ผปวยเบาหวานม tiboperonral disease รอยละ 69 เมอเทยบกบผปวยทไมไดเปนเบาหวาน ซงมรอยละ 30 โดยการอดตนจะไมลามไปถงเสนเลอดทอยตากวาขอเทา ในอดตมการเรยก microvascular diseaseในผปวยเบาหวานวาเปน “small vessel disease ” เปนการใชศพททผดเพราะเขาใจผด พบวาผปวยเบาหวานมการอดตนใน microcirculation ทาใหการผาตดแกไขทาไมไดทเปนเชนนนเพราะ การศกษาทาง histology ในสมยแรกๆ พบสารทยอมตดส periodic acid schiff อดอยภายใน arteriole ของขาของผปวย เบาหวานทถกตดขาออก การศกษาในระยะตอมา ไมสามารถยนยนวาม arteriolar หรอ microcirculation occlusive process จรง การทพบวา โรคหลอดเลอดในเบาหวานไมใช

Page 4: Multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/Multi... · Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ

การอดตนใน microciculation ทาใหมการผาตดตอเสนเลอด (by pass) ทาใหสามารถรกษาขาของผปวยเบาหวานไดมากขน และจากการศกษาพบวา basement membrane ของ capillary หนาตว มผลทาใหเมดเลอดขาวมายงบรเวณทมการตดเชอ หรอไดรบบาดเจบไดชาทาใหแผลของผปวยเบาหวานเกดการตดเชอไดงาย

ภาวะการขาดเลอด เปนสาเหตสาคญในการเกดแผลทเทาของผปวยเบาหวานรอยละ 38.52 จากการศกษาของ Edmonds พบวา แผลของเบาหวานมสาเหตจาก neuropathy รอยละ 62 จาก ischemiaรอยละ13 และรอยละ 25 จากทง 2 สาเหตรวมกน การเกด ischemic ulceer เกดขนเองไดนอยสวนใหญมกมแผลเลกๆนามากอน

3. Infection การทผปวยเบาหวานมการตดเชอไดงายกบผลมาจากการควบคมระดบนาตาลในกระแสเลอดไดไมด ผปวยทเปนเบาหวานทควบคมนาตาลในเลอดไดด จะไมพบวามการตดเชอไดมากกวาผปวยทไมไดเปนเบาหวาน นอกจากนยงพบวาจากการคนควาทาง in vitro พบวาผปวยเบาหวานมระดบภมคมกนเปลยนแปลงไป เชน leukocyte adhesion , chemotaxis และ phagocytosis จะลดลง

การอกเสบตดเชอทเทา ผปวยเบาหวานขาขาดเลอดและเสนประสาทสมผสสญเสยความรสก การบาดเจบทเกดแผลเพยงเลกนอยจะลกลามจนเปนการตดเชอทรนแรงได ผปวยบางรายอาจละเลยการดแลรกษาความสะอาดของเทา ใสรองเทาคบหรอหลวมเกนไปทาใหเกดแผลไดงาย การตดเชออาจจะเกดจากเชอรา ทซอกเลบและลกลามกลายเปนตดเชอแบคทเรยทรนแรงจนกระทงมการเนาตายของเนอเยอ แพทยผรกษาควรวนจฉยไดแตเนนๆเพอทจะทาการรกษาไดทนท ผปวยบางรายไมสามารถสงเกตบอกเลาจากอาการ และพยาธสภาพได เนองจากสายตาไมด มองไมเหนและสญเสย ประสาทสมผส แผลทเกดขนมกจะหายชาจงควรตรวจดวามโรคหลอดเลอตบตนรวมอยดวยหรอไมเพราะถาสามารถผาตดแกไขความผดปกตของหลออดเลอดได การหายของบาดแผลจะเปนปกต

acute soft tissue infection การมรอยแยกของผวหนงหรอแผลบาดเพยงเลกนอยจะเปนจดเรมตนในการอกเสบตดเชอ ( รอยละ 10 ) ในผปวยเบาหวานมกจะเปนเรมจาก nail plate ( รอยละ 30 ) หรอ รองระหวางนว ( รอยละ 60 ) เนองจาก ตรงรองระหวางนวเทาเปนบรเวณทมความชนสง ตรง nail plate ม keratin และ debris สะสมอยมาก เปนอาหารทดสาหรบการตดเชอ การตดเชอทเทามความรนแรง เรยงตามลาดบ ดงตารางท 1 เรมจาก acute cellulitis จนถง necrotizing fasciitis ซงถาไมสามารถควบคมรกษาไดผปวยอาจเสยชวต

Page 5: Multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/Multi... · Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ

Acute cellulitis เรมจากรองของนวเทา ถาไดรบการรกษาทไมดอาจลามไปถง tendon กลายเปน deep space infection และ necrotizing fasciitis ในทสดโอกาสถกตดขามไดสง เพราะถาการอกเสบลกลามมาถงขนนแลวกลามเนอและเอน พงผดจะเนาตายหมด ผปวยจะมอาการและอาการแสดงดงตอไปนคอ ไขสง ออนเพลย คลนไส อาเจยน และ ม diabetic ketoacidosis ถาเกดขนทหลงเทาจะพบวาหลงเทาบวม

Deep space infection เรมจาก central compartment ของเทากอนเสมอ กอนทจะลามมาท lateral และ medial compartment การเนาตายของ interosseous fascia จะทาใหเชอแบคทเรยแพรกระจายจาก deep compartment ไปยงหลงเทาและ flexor tendon ลามไปถงนองและขา เนองจากขาขาดเลอดอยแลวการตดเชอจงลกลามไดงาย เนอเยอใน compartment จะบวม มความดนสง ตงตว จงทาใหเนอตายโดยเฉพาะ intrinsic muscle การมตมนาหนองทบรเวณนวเทาถอเปนอาการระยะทายแสดงวา plantar vessel ตบตนหมดแลว เนอเยอเนาตาย

ตารางท1 Acute infection Chronic infection - Localized cellulitis - Neurotrophic ulcer - Septic arthritis of - osteomyelitis metatarsopharyngealjoint - Necrotizing cellulitis orfasciitis - Deep space infection - Gangrene ( clostridium or non clostridium )

การประเมนผปวย ประวตและการตรวจรางกาย

การซกประวต และ การตรวจรางกายอยางละเอยดมประโยชนในการนามาใชวางแผนการรกษา โดยควรมงเนนตามพยาธสภาพของ diabetes foot คอ neuropathy , ischemia และ infection

ในการตรวจระบบทางประสาท ควรสอบถามวาผปวยมอาการชาตรงบรเวณใดและเปนมานานแคไหน การตรวจรางกายจะชวยยนยนวามความผดปรกตจรง การตรวจรางกายในระบบประสาทสามารถบอกถงความรนแรงของ neuropathy ได การตรวจประกอบดวย sensation light touch , pinprick , motor strength , vibration และ propioception การสญเสย

Page 6: Multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/Multi... · Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ

propioception ทาใหเกด positive Romberg ‘ s sign และทาให deep tendon reflex ทเขาและทเทาลดลง ถาผลการตรวจไมชดเจนควรตรวจดวย nerve conduction study

ในการตรวจภาวะ Ischemia การตรวจเหมอนในผปวยทไมไดเปนเบาหวานแตผปวย เบาหวาน อาการจะกาเรบเรวกวา มภาวะ gangrene ไดบอยกวา ischemic pain รายทเปนมานานจะพบลกษณะผวหนงบาง ดมน เลบหนา ขนบรเวณเทารวง ถามหลอดเลอดแดงอดตนรนแรงจะพบ elevation pallor , dependent rubor ,capillary refill ชา ทสาคญควรตรวจรางกายโดยการคลาชพจร ทขา 2 ขาง ถาไมไดควรใช doppler ชวยตรวจ

สาหรบการประมาณการตดเชอพบวาประมาณ2ใน3 ของผปวยอาจไมมไขหรอ

เมดเลอดขาวสงกวาปกต และ นาตาลในเลอดสง ดงนนการตรวจแผลทเทาอยางละเอยดจงมความสาคญ ดลกษณะการตดเชอ ขอบเขตแตถามการบงชวา มการตดเชอในรางกาย ควรรบการประเมนใหละเอยดวามการตดเชอหรอไม การตดเชอสามารถแบงไดเปนระดบ ดงรป 3 แตเพอความสะดวกในการดแลรกษาอาจแบง diabetes foot ออกไดเปน 2 กลม

กลมท 1 non limb threatening infection การตดเชอจะอยตนและม cellulitis ไมมาก (<2cm) ไมลงลกถงกระดกและขอหรอไมมการ ขาดเลอด เชอมกเปนตวเดยวคอ Staphylococcus aureus ประมาณ 1 ใน 3 ของผปวยจะม Streptococcus spp. รวมดวย

กลมท 2 limb threatening infection การตดเชอลงไปถงอวยวะทอยลกเชน muscle bone fascia และ joint เกด myonecrosis

, osteomyelitis อาจม ischemia และ มกจะเกดจากเชอหลายตว การตรวจแผลดวย sterile probe จงมประโยชนในการบอกขอบเขตของการตดเชอ

ตารางเชอ

การสงตรวจเพอการวนจฉย 1. plain x-ray การเอกซเรยสามารถประเมนการภาวะการตดเชอทกระดก โดยจะปรากฏใน plain film ประมาณ 10-20 วน หลงมการตดเชอ เมอรอยละ 40-70 ของกระดกไดสกไป การพบฟองอากาศ

Page 7: Multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/Multi... · Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ

แทรกอยตามเยอเยอแสดงวามการตดเชอของแบคทเรยชนด clostridium หรอชนด gram negative ทผลตกาซได หรอหลงการตดเชอแลวผปวยไมรสกตวยงเดนได ทาใหฟองอากาศกระจายไปในเนอเยอตางๆ ควรเอานาเอามายอยสกรม แยกเชอกอนใหยาปฏชวนะ การตดเชอของแบคทเรย clostridium มกจะลกลามเรวเสมอผปวยจะมอาการอนรวมดวยเสมอเหมอนกบ sepsis นอกจากนยงดวามความผดรปของกระดกเทาหรอไม 2. Magnetic resonance imaging (MRI)

MRI มความแมนยาสงในการวนจฉย acute osteomyelitis แตมขอจากดคอ ราคาแพง จานวนเครองมนอย 3. Angiography ยงเปน gold standard ในการวนจฉยภาวะอดตนของหลอดเลอด ปจจบนมการพฒนา intra arterial digital subtraction angiography ( DSA ) ทาใหเราสามารถเกบภาพของ digital vessel ไวในลกษณะดจตอลแลว enhance ขนโดยคอมพวเตอรพรอมกบลบ background image ออกจะชวยใหเหน digital vessel ทจะใชในการตอเสนเลอดไดมากขน 4. Magnetic resonance angiography ( MRA )

แมวา Angiography จะเปน gold standard ในการวนจฉยภาวะหลอดลมอดตน แตกเปน invasive technique และมความเสยงตอการเปนพษตอไตจาก contrast media รวมไปถงผปวยดวยไดรบรงสปรมาณมากการทา MRA ไดมการพฒนามากขน แตยงมขอจากดท ไมมใชทวไปมเพยงบางแหงเทานนทมเครอง MRI และการตรวจขนอยกบคณภาพของ scanner และ ประสบการณของรงสแพทย MRI มกจะ overestimate ในหลอดเลอดขนาดใหญ และ underestimate ในหลอดเลอดเลกทอยสวนปลาย การรกษา หลกการรกษาเรมดวย - การพกการใชงานของขา

- หลกเลยงการหอยเทา - หยดสบบหร - ควบคมระดบนาตาลในเลอดและแกสาเหต

รกษาตามสาเหตททาใหเกดแผลทเทา Neuropathy

Page 8: Multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/Multi... · Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ

พบวารอยละ 41 ของผปวยเบาหวานจะไมทราบวาตวเองม sensory loss และรอยละ 75 ของการตดขาในผปวยเบาหวานทไดรบบาดเจบเลกนอยนนเปนสงทปองกนได การควบคมนาตาลในเลอดใหอยในสภาวะปกตอาจทาใหอาการ neuropathy ดขนหรดอยางนอยกไมทาใหแยลง ดงนน การรกษาทดทสดของ sensory neuropathy ของขา ผปวยเบาหวานคอ การรกษาตามอาการและการปองกนไมใหเกดการบาดเจบทขาสวนลาง และ เทา ซงทาไดโดยการใหความรแกผปวยเบาหวานและญาตและใหแพทยตรวจเทาบอยๆ ยาทใชเปน first line treatment ของ peripheral neuropathy คอ tricyclic antidepressant ยาอกกลมหนงทไดผลคอ amticonvulsant การรกษา diabetes foot ขนอยกบขอบเขตและความรนแรงของการตดเชอ Wegner ไดเสนอวธการแบง diabetes foot ullcer ตามความรนแรงของแผลออกเปน 5 ระดบ เพอชวยในการออกแบบการรกษาแตไมไดรวมภาว ischemia เขาชวยในการแบงระยะของแผล และแมวาจะเปนทนยม แตกมความซบซอน วธงายๆในการแบงแผล ออกเปน 2 ประเภท

1. Superficial และ non limb threatening foot ulcer 2. limb threatening foot ulcer การประเมนความรนแรงของแผลเรมดวยการตรวจดแผลอยางละเอยดโดยใช probe

สอดแผลดวามการทาลายของเนอเยอทอยลกเขาไปรวมทงม exposure ของกระดกและขอหรอไม แผลทเหนกระดกหรอแซงกระดกไดโดย probe มกจะมการตดเชอทกระดก

1. Superficial และ non limb threatening foot ulcer ( แผนการรกษา รปท 5 ) แผลแบบ Superficial คอแผลทม superficial ulcer และ cellulitis เพยงเลกนอย( นอย

กวา 2 cm ) แพทยสามารถใหการรกษาแบผปวยนอกไดถาไมม systemic toxicity การรกษาประกอบดวย - หยดการใชยา

- เพาะเชอจากแผลในตอนแรก ททา - ใหยาปฏชวนะทมฤทธครอบคลมกวางซงสามารถเปลยนตามผลความไวของเชอตอยาและผลการรกษาได - แผลควรใช wet dressing ดวยนาเกลอรวมกบ antiseptic solution เชน povidone iodine เปลยนแผลวนละ 1-3 ครง ขนกบขนาดและบรเวณทรกษา

Page 9: Multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/Multi... · Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ

อนๆ เชน hydrocolloid gel debridement agent ไดมผแนะนาวาชวยใหแผลหายเรวขนแตยงไมมหลกฐานอางอง ( controlled randomized trial ) ทรายงานวาสารเหลานมประโยชนจรง

- ถาผวหนงแผลเปนขย ควรใสครมบารงผว - ถามรอยแตก (Fissure) ควรทาครมทมยาปฏชวนะผสม - Platelet derived growth factor ( PDGF ) ชวยใหแผลหายเรว ยงไมม

ขอมลยนยนและราคาแพง - ควรนดผปวยมาตดตามอาการใน 1-2 วนถาอาการไมดขนควรบอก

พยาบาล และควรแนะนาการหลกเลยงการเกด

Page 10: Multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/Multi... · Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ

2. limb threatening foot ulcer ( แผนการรกษา รปท 6 )

ผปวยกลมนแพทยควรรบเขาไวรกษาในโรงพยาบาล โดยเรมแกปญหาทาง อายรกรรมซงรวมไปถง ระดบนาตาลในเลอดทสงโดยเรว ไมควรใหผปวยเดน ควรเรมให broad spectrum intravenous antibiotic ทครอบคลมเชอทง aerobic และ anaerobic และปรบเปลยนไปตามผลความไวของเชอตอยาปฏชวนะ จากนนนาผปวยไป debridement และ drainage ใหเพยงพอ วธ debridement ทดทสด คอ การตดเนอเยอไลขนไปทละชนจนกวาจะพบเนอเยอทม healthy bleeding ถาพบ clot ในเสนเลอดดาของเนอเยอสวนไดแสดงวาcapillary bed ทบรเวณนนคงตนไปหมดแลว กตอง debride ตอขนไปอก ไขมนทดหมองบงชวาตองตดไปจนเหน ไขมนสเหลอง cortical bone ควรเจาะจนเหนเลอดออก ถาพบหนองท tendon sheath กตองเปด ตรง tendon sheath เพอใหหนองออกด ถาfascia มการตดเชอกตองตดขนไปจนพบ fascia สวนด การทา debridement สวนใหญไมจาเปนตองใชยาชา เพราะผปวยสวนใหญมกจะม neuropathy แมวา aggressive local debridement และการใหยาปฏชวนะสามารถชวยผปวยสวนใหญได แตแผลทมการตดเชอรนแรงและลก เชน ทลามขนเลย forefoot หรอลามไปทสนเทา มกจะตองตามดวยการ amputation ถาไมใชกรรทตองตดขาทนท การ debride ควรทาในขอบเขตจากดจนกวาจะไดทา revascularization ควรรอ 4-10 วน หลงทา by pass กอนทา amputation เพอให เนอเยอทขาดเลอดไดรบการหลอเลยงเตมท หลงจาก debride แลว ควรทาแผลตอโดย wet dressing with normal saline หรอ antiseptic solution เชน povidone iodine ทไดผสมนาเกลอ 2-4 เทา เมอเรมเหน granulation ขน แพทยอาจเปลยนทาแผลโดย hydocoloid gel ซงทาใหชนสาหรบแผลใหญอาจใช เครองมอ powered vacuum เพอชวยใหแผลปดเรว Vaccum assisted closure ( VAC ) จะชวยใหขอบแผลเขาใกลกนโดยการดดเอา serum และ fibrinous exudate ออกไป เปนการสงเสรมใหเกด granulation tissue เรวขน

แผลทม granulation คลมแตมการหายชา อาจใช slit thickness skin graft ปดเพอใหแผลหายเรวขน แตควรทาเมอการเพาะเชอทผว granulation พบเชอแบคทเรยนอยกวา 105 unit ตอ1กรมของเนอเยอจงจะไดผลด พบวามผปวยจานวนนอยทม ischemia และจากการประเมนปญหาของหลอดเลอดโดย angiogram แลวเหนวาไมสามารถแกไขได (ประมาณวานอยกวารอยละ 5 ของผปวยทไดรบการตรวจดวย DSA ) แพทยอาจใหการรกษาแบบ conservative ดวย local debridement แตถาพบวามการตดเชอหรอไมพบวามการหายของแผล ผปวยเหลานกตองจบลงดวยการตดขา

Page 11: Multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/Multi... · Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ

การวางแผนการตดขานนตองพจารณาผปวยเปนราย ๆ ไป ถาการตดเชอเปนระยะเรมตนและเทามเลอดหลอเลยงด การทา forefoot amputation มกจะเพยงพอ แตถาพบการตดเชอกระจายเลย forefoot ขนไป การรกษาทดทสดคอ BK amputation และควรทาเปน 2 ครง เพอลดความเสยงในการตดเชอของ BK stump โดยทา ankle disarticulation กอน แลวคอยทา BK amputation ในหลายวนถดมา เมอควบคม การตดเชอไดแลว ทางเลอกอกทางหนง คอ การทา open guillotine BK amputation ตามดวย delayed primary wound closure ในภายหลง ในผปวยทมการตดเชอของแผลควบคมไดแลว เลอดทมาหลอเลยงไดรบการแกไข โดยการทา bypass และเรมแสดงใหเหนสญญาณของการหายของแผล กถอวาผปวยนาจะพรอมสาหรบ definitive amputation การเลอก amputation ไมวาจะเปน toe , ray . pan-metatarsal , transmetatarsal , forefoot , Syme amputation มขอบงชและนาไปส deformity ของโครงสรางเทาได ซงนาไปสการเกดแผลใหมในอนาคต เพราะฉะนนการเลอกชนดแลพการทาโดยวธทถกตองจงจาเปนเพอปองกนปญหา

Bacteriology

Page 12: Multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/Multi... · Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ

เชอทพบในแผล diabetic ulcer ทม non limb threatening infection มกมการตดเชอตวเดยวคอ Staphyhlococcus aureus แตกมการศกษาหนงทพบเชอเฉลย 2.1 ชนดตอผปวย สาหรบผปวยเบาหวานทม limb threatening infection เชอทพบไดมกจะเปน การตดเชอหลายชนดรวมกน ทง gram negative และ gram positive , aerobic และ anaerobic การศกษาแผลตดเชอทเทาของผปวยเบาหวานโดย Louie และคณะ พบเชอแบคทเรยเฉลย 2.6 ชนดตอผปวย การศกษาเรว ๆ น ในผปวยเบาหวาน 26 คน ทมการตดเชอทเทา พบ แบคทเรยเฉลย 6.6 ชนดตอผปวย เทคนดในการสง specimen ไปเพะเชอเพอใหไดผลทเชอถอไดกมความสาคญ การปายผวสวนตน ๆ ของแผลไปเพาะเชออาจทาใหไดผลการเพาะเปนเชอซงอาศยอยทผวแตไมใชเปนเชอททาใหเกดการตดเชอ การเอาหนองทอยลกเขาไปในแผลหรอเอาเนอเยอทตดเชอซง

Page 13: Multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/Multi... · Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ

ตดออกมาระหวางผาตดไปเพาะเชอ จะทาใหไดเชอทเปนสาเหตไดถกตอง ,มการศกษาทแสดงวาเชอทเพาะไดจากสวนตนของแผลจะสมพนธกบเชอทเพาะไดจากสวนลกของแผลในรอยละ 25

Antimicrobial therapy กอนทจะทราบผลการเพาะเชอและความไวของเชอตอยาปฏชวนะ ควรเรมการรกษาดวยยาปฏชวนะ ตามผลการยอม gram strained smear ของหนองทเกบไดจากแผลไปกอน และอาศยขอมลจากความไวของเชอแบคทเรยในโรงพยาบาลตอยาปฏชวนะ การเลอกยาปฏชวนะทใชเรมตนในการรกษาสาหรบผปวย non limb threatening infection ทไมเคยไดรบการรกษามากอน ควรใหยาทสามารถครอบคลมเชอ Staphylococci และ Streptococci กรณทเปนการตดเชอเลกนอย ( mild infection ) อาจใหการรกษาแบบผปวยนอกดวย Clindamycin หรอ Cefalexin หรอ Antistaphylococcal penicillin เชน Dicloxcillin หรอ Semisynthetic penicillin รวมกบ Beta-lactamase inhibitor เชน Augmantin โดยใหเปนเวลา 2 สปดาห แตถาแผลม cellulitis รวม กควรใหยาแบบฉดเขาเสนเลอดดา ผปวยทแพ penicillin หรอ สงสยวามเชอหลายตวการใช fluoroquinolones กไดผลทนาพอใจ การเลอกยาปฏชวนะทใชเรมตนในการรกษาสาหรบผปวย limb threatening infection ตองเนนไปท polymicrobial bacteria โดยใหยาแบบฉดเขาเสนเลอดดา อาจเปนยาปฏชวนะ Broad-spectrum ตวเดยว เชน Ampicillin-sulbactam (Unasyn), icarcillin-clavulanate

Page 14: Multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/Multi... · Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ

(Timentin). Cefoxitin (cefoxin) หรอ cefotetan แตอาจใช clindamycin รวมกบ third generation cephalosporin หรอ clindamycin รวมกบ Ciprofloxacin หรอ vancomycin รวมกบ metronidazole และ aztreonam(Azactam) ถาใช second-generation quinolones เชน Ciprofloxacin ควรใชรวมกบ clindamycin หรอ metronidazole เพอใหครอบคลม gram negative anaerobic bacteria ชง quinolone กลมนคมไดไมด ยากลม quinolones ทดมาก คอ fourth-generation quinolones เพราะครอบคลมแบคทเรยไดทง aerobic และ anaerobic ทง gram postive และ gram negative ซงมกจะพบในการตดเชอทรนแรงของเทา ยาชนดนมทงในรปยาฉดและรบประทาน และสามารถใหวนละครง หลงจากไดทราบผลการเพาะเอแพทยอาจปรบเปลยนชนดของยาปฏชวนะตามผลความไวตอยาปฏชวนะเพอประสทธภาพในการรกษาตอไป

การตดเชอของกระดก (Osteomyelitis) ประมาณ1/3-2/3ของผปวยเบาหวานทมการตดเชอทเทา จะมการตดเชอของกระดก โดยเชอทแพรไปจาก เนอเยอทปกคลมอยเหนอกระดก การวนจฉยการตดเชอของกระดกในผปวยเบาหวานทมแผลตดเชอทเทาทาไดยาก การตรวจพบทางคลนก 2 อยาง ทชวยแพทยในการคาดการณวาผปวยมการตดเชอของกระดก คอ

1. แผลใหญและลก ( พนทมากกวา 2 ตร.ซม. ลกกวา 3ม.ม. ) แผลทกแผลทมกระผกโผลใหเหนหรอใช probe แยงถกกระดกมกมการตดเชอของกระดก

2. การตรวจ erythrocyte sedimentation rate ( ESR )จากการศกษาของ Lipsky และคณะพบวา ผปวยทม ESR > 40 ม.ม./ซม. จะมโอกาสมการตดเชอของกระดกมากกวาผปวยทม ESR < 40 ม.ม./ซม. ถง 12 เทา การตรวจโดยใช MRI ใหผลแมนยากวาวธอน

วธทดทสดในการวนจฉยการตดเชอของกระดก คอ การทา bone biopsy ซงทาไดโดยการผาตดหรอโดยใช biopsy needle ดวยวธ percutaneous ขอไดเปรยบของวธน คอ เราสามารถสงกระดกไปเพาะเชอและหาความไวของเชอตอยาปฏชวนะเพอชวยในการเลอกยาปฏชวนะทจะใชในการรกษาผปวย นอกจากนยงอาจสง ชนเนอ ทไดไปทา gram strain และ histopathology เพอชวยในการวนจฉยดวย

เชอทพบบอยทสดในการตดเชอของกระดกของผปวยเบาหวานทแผลตดเชอทเทา คอ Staphyhlococcus aureus ตามาดวย gram positive cocci ตวอน ๆ และ aerobic gram negative bacilliสวนใหญการตดเชอจะเปน polymicrobial แตจะพบการตดเชอ anaerobic ไดนอยกวาแผลตดเชอของเนอเยอและมกจะเปนเฉพาะในผปวยทมการตดเชอทรนแรงหรอในกรณท

Page 15: Multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/Multi... · Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ

มการตดเชอมานาน การศกษาสวนใหญพบวาเชอทเพาะไดจากเนอเยอและกระดกจะเหมอนกนในรอยละ 13-43 เทานน ดงนน เพอใหสามารถแยกเชอทเปนสาเหตของการตดเชอออกมาไดมากทสด เราจงควรเพาะเชอทงจากกระดกและเนอเยอของแผล

การรกษาดวยการตดกระดกทตดเชอออกไปเปนการรกษาทไดผลแนนอนทสด โดยเฉพาะถาการตดเชออยทนวเทา ทงนเพอหลกเลยงการทตองรกษาดวยยาปฏชวนะเปนระยะเวลานานซงกยงเสยงกบการลมเหลวในการรกษาอยด นอกจากนการตดขายงเปนการรกษาทเหมาะสมสาหรบผปวยทแพทยไมสามารถเลอกยาปฏชวนะทเหมาะสมมารกษาหรอมการทาลายดครงสรางของเทาไปแลวหรอในผปวยทมแผลแตกและตดเชออยตลอดเวลา

การรกษาดวยยาปฏชวนะอยางเดยวหรอโดยรวมกบการผาตดยงเปนสงทจาปน ยาปฏชวนะตวเดยวมกจะพอเพยงในผปวยสวนใหญเพราะ Staphyhlococcus aureus เปนเชอทพบบอบทสด ยาทใชบอยคอpennicillinase resistant penicillin (nafcillin) และ cephalosporin (cefazolin), staphylococci ( โดยเฉพาะcoagulase negative )ทดอตอmethicillin อาจใช vancomycin หรอ P-lactam antibiotic แทน มขอแนะนาวาควรใหยาฉดนาน 4-6 สปดาห แตมขอมลวาควรใหยาฉดนานแคไหนกอนเปลยนเปนยากนหรอระยะเวลานานทเหมาะสมในการใหยาปฏชวนะทงหมดคอเทาไหร ยาปฏชวนะแบบกนทใชกนมาก คอ Dicloxacillin.cephalalexinและclindamycin ถาจะใช fluoroquinolone (ciprofloxacin) พงระลกวายานคมเชอ anaerobic และ aerobic gram positive cocci ไดไมด

การเลอกยาปฏชวนะทดตองอาศยการเพาะเชอของกระดกทง anaerobic และ aerobic รวมทงความไวของเชอตอยาปฏชวนะ แตถาไมมการเพาะเชอของกระดกกอาจใชผลการเพาะเชอของเนอเยอแทน ผปวยทกคนควรไดรบการรกษาทครอบคลม Staphyhlococcus aureus และ aerobic gram positive cocci ตวอน ๆยาทใชอาจเปนตวเดยวเชน imipenem/cilastatin(tienam) หรอ 2 ตวรวมกน ( astreonam+ clindamycin)การใหยาโยการฉดอยางนอย 1สปดาหแลวเปลยนเปนยากน รวมระยะเวลาของการใชยาไมตากวา 2 สปดาห เมอมการใชรวมกบการตดกระดกทตดเชอออกสามารถทาใหผปวยสวนใหญหายจากากรตดเชอได

รปท เปนขอแนะนาในการวนจฉยและรกษาแผลตดเชอทเทาทสงสยวามการตดเชอของกระดกในผปวยโรคเบาหวาน

Page 16: Multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/Multi... · Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ

Ischemia ผปวยโรคเบาหวานทมโรคหลอดเลอดอดตน แตมอาการ intermittent claudication

เพยงเลกนอยหรอปานกลาง ไมจาเปนตองไดรบการตรวจดวย angiogram เพราะจากการศกษาของ Imparato และคณะพบวา รอยละ 79 ของผปวยทม claudication จะมอาการคงทหรอดขน ถาใหการรกษาดวย exercise program ดงนนการรกษาดวยวธ conservative จงมความเหมาะสมทสดสาหรบผปวยกลมนแตผปวยเบาหวานทมการ claudication ปานกลางหรอรนแรง ม peripheral vascular disease ทรนแรงและ การดาเนนโรคเปนไปอยางรวดเรวหรอผปวยทม neuropathy มาก ( ซงผปวยกลมนมกจะไมคอยมอาการปวด) ควรไดรบการประเมนคอนขางถและอยางละเอยด นอกจากนการควบคมปจจยเสยงตาง ๆเชน การงดสบบหร การควบคมความดนโลหตสง การควบคมระดบนาตาล cholesterol และ triglyceride ในเลอดจะมผลใหการดาเนนการของโรคหลอดเลอดอดตนชาลง สาหรบผปวยทม rest pain และ ischemic gangrene ทเทาและมโรคหลอดเลอดอดตนรวมดวย กาประเมนโดยการตรวจรางกายวงอาจทารวมกบ non invasive arterial study ควรไดรบการตรวจตอดวย angiogram เพอประเมนวาสามารถแกไขปญหาการอดตนของหลอดเลอดแดงซงสวนใหญอยตากวาเขาไดหรอไม

Page 17: Multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/Multi... · Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ

คาแนะนาการปองกนการเกดแผลทเทา การปองกนไมใหเกดการตดเชอของเทาทรนแรงประกอบดวย การดแลและสงเกตความ

ผดปกตของเทาทกวน สวมรองเทาทมขนาดพอดและใสสบาย การออกกาลงกายสมาเสมอและการดแลพยาธสภาพทเกดขนเบองตน

Page 18: Multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/Multi... · Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ

เอกสารอางอง 1. ประเสรฐ ไตรรตนวรกล. Surgery of the diabetic foot.. ศลยศาสตรทวไป

เลม 1:2546;411-484. 2. กาพล เลาหเพญแสง.The diabetic foot .ตาราศลยศาสตรหลอด

เลอด:2546;279-290. 3. Ratherford 4. Mark.P.Slovemkai . Foot problem indiabetes. Medical clinic of north america

:82(4);949-971. 5. Caputo Gm, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, et al : Assessment and

management of foot disease in patients with diabetes. NEJM 1994:331;854-860. 6. American diabetes association : Recent foot care in diabetes mellitus

.Diabetic care(suppl)2004:27;s36-s64 7. Nirmal Joshi at al . Infections in patient with diabetes mellitus .NEMJ 1999

:341;1906-1912. 8. Bauer E. Sumpio.Foot ulcer. NEMJ2004:343;787-793. 9. Moss SE, Klein r,Klein BE:the prevalence and incidence of lower extremity

amputation in diabetc population .Arch intern med1992:152;610-616. 10. Reiber GE, Boyko EJ,Smith DG : Lower extremity foot ulcers and amputation in diabetes. In Harris Mi Cowie CC , Stem MP,et al (eds): Diabetes in america ,ed2 .Washington, DC, US government printing office, 1995 ;409-428.

11.Gallacher SJ,Thomson G .Fraser WD, et al Neutrophil bactericidal function in diabetes mellitus: evidence for association with blood glucose control. Diabet Med 1995 ;12:916-920. 12. Edmonds ME ,experience in multi disciplinary disbetia foot clinic. In : Boutom AJM , cornor H,Ward JD, eds.Thefoot indiabetes.1st ed. Chicheter.UK:wiley. 1987 ;121-133. 13. Flnn MD, Tooke JE .Aetiology of diabetic foot ulceration : a role for the microciculation?diabetes med .1992:8;320-329. 14. Rayman G, William SA ,Spencer PD ,et al . Impaired microvascular hyyperemic response to minor skin trauma in type 1 diabetes Br med J 1986:292;735-745.

Page 19: Multi-disciplinary approach to diabetes footmedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/Multi... · Multi-disciplinary approach to diabetes foot จัดทําโดย นพ

15.grayson Ml . Diabetic foot infections: antimicrobial therapy. Infect dis clin north am 1995;9:143-161. 16. Pecorro RE, Reiber GE, Burgress EM. Pathways to diabetic limb amputation : basis forprevention. Diabetes cre 1990;13:513-521. 17. American diabetes association. The diabetic foot : diabetes care 2001;24:946-951. 18. Kenneth L. Becker , diabetes foot .endrocrinology ed 3 rd2001:1434-1438. 19. American diabetes association . prevention care inpeople with diabetes .1998;21;2178-2179

-------------------------------------------------------------