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Dr. Carlos Saieh A.
Clínica Las Condes
Santiago Chile
Métodos y dilemas en medición
de la función renal
Incidencia de LRA en la última decada
J Am Soc Nephrol 24: 37–42, 2013
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Diagnóstico de IRA: dificultades
Alza del nitrógeno ureico, de la creatinina o caída del
débito urinario en forma aislada en ausencia de falla
renal.
• El NU puede elevarse en estados hipercatabólicos, uso
de esteroides, sangramiento intestinal o depleción de
volumen intravascular.
• Puede existir una creatininemia elevada después de
ingesta de carne, en sujetos con gran desarrollo muscular
o frente a una lesión muscular aguda
http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/InsufRenal.html
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Definiciones
IRA es la reducción brusca, en horas o días, de la función
renal; se produce una disminución del filtrado
glomerular y un acúmulo de productos nitrogenados
séricos con incapacidad para regular la homeostasis.
Aunque se suele asociar a una disminución de la diuresis,
hasta un 40% de los casos no cursan con oliguria e
incluso puede existir poliuria.
medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y
%20Emergencias/ira.pdf
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
La insuficiencia renal aguda es la pérdida
repentina de la función renal.
Insuficiencia Renal Aguda - NYU Langone Medical Center
www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=258344
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
La IRA es un síndrome determinado por el deterioro brusco
y potencialmente reversible de la función renal, que se
traduce por la incapacidad renal de mantener la constancia
del medio interno. Puede presentarse con diuresis
conservada , disminuida, inexistente o aumentada.
Manual Nefrourología 2009. Ed. Mediterráneo
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Definición actual
LRA: reducción súbita de la función renal;
dentro de un periodo de 48 h, definido por un
incremento absoluto en la creatinina sérica igual
o mayor a 0.3 mg/dl o un incremento igual o
mayor al 50%, o una reducción en el volumen
urinario menor a 0.5 mL/kg/h por más de 6 h.
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Métodos diagnósticos en…
Lesión renal Lesión miocárdica
1922 ECG
Creatinina plasmática 1926
Creatinina plasmática 1960 ASAT-DHL
Creatinina plasmática 1970 CPK-Miogl.
Creatinina plasmática 1980 CK-MB
Creatinina plasmática 1995 Troponina T
Creatinina plasmática 2005 Isoenzima
BB de la Gl
Gl.
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Creatinina: limitaciones como marcador de LRA
• amplia gama normal
• dependencia de género
• efectos de la dieta
• masa muscular
• metabolismo muscular
• drogas
• estado de hidratación
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Categoría Criterios de Filtrado Glomerular
(FG)
Criterios de Flujo Urinario (FU)
Riesgo Creatinina incrementada x1,5 o FG
disminuido > 25%
FU < 0,5ml/kg/h x 6 hr Alta Sensibilidad
Alta Especificidad Injuria Creatinina incrementada x2 o FG
disminuido > 50%
FU < 0,5ml/kg/h x 12 hr
Fallo Creatinina incrementada x3 o FG
disminuido > 75%
FU < 0,3ml/kg/h x 24 hr o Anuria x 12
hrs
Pérdida IRA persistente = completa pérdida de la función renal > 4 semanas
IRC Insuficiencia Renal Estadio Terminal (> 3 meses)
Criterios RIFLE
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Escala RIFLE
Risk (riesgo): Incremento en la creatinina sérica
de 1.5 veces o una disminución en el índice de
filtrado glomerular mayor de 25% con un gasto
urinario menor a 5 mL/kg/h por 6 horas.
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Injury (lesión): Incremento de la creatinina sérica
de 2 veces en valor basal o una disminución en el
índice de filtración glomerular mayor de 50% con
un gasto urinario menor de 5 mL/kg/h por 12
horas.
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Failure (falla): Incremento de 3 veces el valor
basal de la creatinina sérica o una disminución
de más de 75% en el índice de filtración
glomerular o una creatinina sérica mayor a 4
mg/dL con un gasto urinario menor de 3 mL/kg/h
sostenido por 24 h o anuria por 12 h.
La definición de LR crónica agudizada cae en
esta clasificación
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Loss (pérdida) se considera falla renal
aguda persistente por más de 4 semanas.
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
End stage renal failure
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
2004: grupo de ADQI y sociedades de nefrología establecieron
la Red de la Lesión Renal Aguda (AKIN)
Facilitar la colaboración internacional, interdisciplinaria y entre
sociedades
Desarrollar normas uniformes para la definición y clasificación
de LRA
Como parte de este proceso, la nomenclatura y clasificación RIFLE
fue modificada
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Estadio AKI Criterio Creatinina
Criterio Flujo Urinario
Estadio AKI I
Incremento de la creatinina sérica
por >/= 0.3 mg/dl (>/= 26.4 umol/L)
o
incremento de >/= 150%–200% del
basal
Flujo urinario < 0.5 ml/kg/hora
por > 6 horas
Estadio AKI II Incremento de la creatinina sérica
> 200%–300% del basal
Flujo urinario < 0.5 ml/kg/hora
por > 12 horas
Estadio AKI III
Incremento de la creatinina sérica
> 300% del basal
o
creatinina sérica >/= 4.0 mg/dl
(>/= 354 umol/L) después de un
aumento de al menos 44 umol/L
o
tratamiento con terapia de
reemplazo renal
Flujo urinario < 0.3 ml/kg/hora
por > 24 horas
o
anuria por 12 horas
Acute Kidney Injury Network - AKIN
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
¿Cómo nos orientamos?
¿Qué usamos?
¿Qué es un marcador de daño renal?
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Ecografía renal en LRA
Observación Pista sobre el diagnóstico
Normal Prerrenal
Riñones pequeños ecogénicos Enfermedad renal crónica
Riñones de tamaño normal ecogénico GNAg
Riñones agrandados Malignidad, trombosis vena renal
Hidronefrosis Nefropatía obstructiva
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Test de laboratorio Prerenal NTA
Osmolaridad urinaria(mOsm/kg) >500 <400
Sodio urinario (mEq/L) <20 >40
Radio O/P Creatinina >40 <20
Excreción fraccional de Na(%) <1 >2
Excreción fraccional de urea (%) <35 >35
J Clin Invest 114(1):5, 2004
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Nuevos Marcadores de Daño Renal deben…
• Realizar un diagnóstico precoz del daño renal
• Establecer un diagnóstico
• Establecer una estratificación pronóstica
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
La cistatina C es capaz de detectar el DRA más precozmente que la
creatinina, puesto que su concentración sérica se eleva entre 36 y 48
horas antes de que lo haga la concentración de creatinina sérica
La explicación se halla en las características fisiológicas de la
cistatina C: una vida media más corta que la creatinina y una menor
distribución a nivel corporal (la cistatina C se ubica sólo en el
volumen extracelular mientras que la creatinina se distribuye por el
agua corporal total).
Para la American Society of Nephrology es
prioritario determinar los biomarcadores más
confiables de DRA y el propósito es buscar los más
precoces para lograr el diagnóstico.
Kidney International 2008;730:1008–1016
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Biomarcadores renales: moléculas que se
producen en células del organismo y que
son filtradas o bien otras que se liberan por
el tejido renal a la sangre o la orina…
Veamos…
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
No diferencian LRA pre renal de NTA
Producción no es constante
Interv Cardiol Clin 2014;3:379-91
Proteínas urinarias de bajo peso molecular
•a1-Microglobulin (a1-M)
•b2-Microglobulin (b2-M)
•Retinol-binding protein (RBP)
•Adenosine deaminase binding protein (ABP)
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Interv Cardiol Clin 2014;3:379-91
Enzimas tubulares urinarias …
• Antigeno epitelial tubular renal proximal (HRTE-1)
• a-Glutathione-S-transferase (a-GST)
• p-Glutathione-S-transferase (p-GST)
• g-Glutamyltranspeptidase (g-GT)
• Alanine aminopeptidase (AAP)
• Lactate dehydrogenase (LDH)
• N-Acetyl-b-glucosaminidase (NAG)
• Alkaline phosphatase (ALP)
Se liberan a partir de células epiteliales tubulares proximales en 12 horas, 4 días antes
que exista un aumento detectable de la creatinina sérica. Sin embargo no existen puntos
de corte validados para ayudar a distinguir LRA prerrenal de NTA
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Cistatina-C…
• Es una proteína que se produce por todas las células
nucleadas del organismo
• Que se filtra libremente en riñón y se reabsorbe
completamente en los túbulos proximales
• No depende de la masa muscular
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
La cistatina C: proteína de bajo peso molecular
producida a una tasa constante por todas las
células nucleadas. Se filtra libremente por el
glomérulo, se reabsorbe y cataboliza por los
túbulos pero no se secreta; sus niveles en sangre
pueden encontrarse elevados 1 a 2 días antes de
la elevación de la creatinina sérica, NGAL y la
IL-18.
Kidney International 2008;730:1008–1016
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Cistatina-C…
Debido a sus características fisiológicas y a
que su concentración sérica no se afecta
significativamente por cambios en la masa
muscular, edad, sexo y dieta, la cistatina C se
propuso como marcador desde 1985
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
La cistatina C es capaz de detectar el DRA más
precozmente que la creatinina, puesto que su
concentración sérica se eleva entre 36 y 48
horas antes de que lo haga la concentración de
creatinina sérica
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
El uso de la cistatina C parece ser
prometedor, aunque su exactitud en el
período neonatal es limitada.
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Kidney International 2008;730:1008–1016
Se están evaluando otras moléculas como…
• Lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilo (NAGL)
• La molécula de daño renal (KIM-1)
• La Interleuquina-18 urinaria y la 6 en plasma
• Netrina-1, NHE 3 y enzimas citosólicas (GST) en orina
No recomendadas para su utilización universal
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Interleuquina-18 (IL-18): es un
biomarcador de inflamación tubular renal
que alcanza importantes concentraciones
en pacientes con LRA y necrosis tubular.
Posee alta especificidad, pero baja
sensibilidad.
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Neutrophil gelatinase associated lipocalin (NGAL): es un
marcador de inflamación de los túbulos renales y en menor
grado del filtrado glomerular y también constituye una
prueba diagnóstica útil, aunque carece de precocidad. La
mayor eficacia de NGAL se observa en niños sometidos a
cirugía cardíaca y pacientes que reciben trasplante renal.
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Dis Markers, 2013; 35, 567-72
La molécula de lesión renal-1 (KIM-1) es un nuevo
biomarcador específico de lesión del túbulo proximal que
se puede medir tanto en muestras de tejido renal como
orina.
Ha ganado creciente interés por su posible papel
fisiopatológico en la modulación tubular, el daño y la
reparación.
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Dis Markers, 2013; 35, 567-72
KIM-1 está fuertemente inducida en
enfermedad renal aguda y crónica, así como
en la disfunción del trasplante, donde se
asocia significativamente con daño e
inflamación tubulointersticial
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
KIM-1: es una proteína de lesión tubular renal que
clínicamente es útil para diferenciar necrosis tubular
aguda de otros tipos de daño renal, incluyendo
enfermedad renal crónica. Un aumento de un punto de
la KIM-1 se asocia con 12 veces la posibilidad de
necrosis tubular aguda, pero carece de precocidad.
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
Radioisótopos en medicina nuclear de uso común o marcadores exógenos fríos para la medición de la FG
Substancia Trazador Utilización In vitro plasma protein binding
51Cr-ethylenediamine tetra-acetic acid 51Chromium Europa, ampliamente estudiado en niños 12.15±0.59 %
(EDTA)
,
99Tc-diethylenetriamine penta-acetic acid 99Technetium NA, ampliamente estudiado en niños 10.99± 0.68%
(DTPA)
125I-iothalamate 125Iodine o MEF NA and E, ampliamente estudiado en niños 9.55±0.66 %
Iohexol MEF Scandinavia, Norte America 2 %
Pedíatra Nephrol 2014;29:183-92
Métodos costosos, incómodos para el paciente y con un consumo de tiempo
elevado
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
En resumen, en la práctica clínica, se han logrado
progresos sustanciales en la última década, pero la
creatinina sérica junto con la producción de orina
permanecen siendo las herramientas del clínico
hasta la fecha…¿ y la Cistatina C y otras ?
Expert Rev Proteomics 11(4), 415–424 (2014)
Métodos y dilemas en medición
de la función renal
… el papel de los biomarcadores está en su
“infancia o en pañales”…dejemos que crezcan.
Aunque numerosas moléculas se han
identificado y estudiado, todavía tienen que
entrar en el ámbito de la práctica clínica
Por último aún están sometidos a validación.
Biomarkers in Oncology and Nephrology
MD Anderson Cancer Center, Houston, TX, USA. Elsevier. Chap. 3. 2014
Métodos y dilemas en medición de
la función renal
