mỘt sỐ khÁi niỆm trong khẢo sÁt ĐiỆn sinh lÝ timvnha.org.vn/upload/hoinghi/vnsep_mot...

MỘT SỐ KHÁI NIỆM TRONG

KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ TIM

Ths. Trương Quang Khanh

Chẩn đoán rối loạn nhịp bằng phương pháp không xâm lấn

ĐiỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT

Heart rate

Conduction disease

Myocardial Infarction

Arrhythmias PVC PAC

Holter nhịp

Signal Averaged ECG (SAECG)

PHƯƠNG PHÁP XÂM LẤN KHÔNG PHẪU

THUẬT TIM: ĐiỆN SINH LÝ TIM

Vị trí đưa catheter

thăm dò

• Chống chỉ định :

– Đau thắt ngực không ổn định.

– Suy tim sung huyết nặng.

– Rối loạn đông chảy máu.

– Nhiễm trùng.

– Rối loạn điện giải.

– Hẹp van động mạch chủ.

– Bệnh mạch máu ngoại biên nặng.

Mục đích của EPS:

• Đánh giá chức năng của:

- Nút xoang.

- Nút nhĩ thất.

- Bó His-Purkinje.

- Cơ tâm nhĩ.

- Cơ tâm thất.

- Các rối loạn nhịp tim.

• Giúp cho việc chẩn đoán và điều trị cắt đốt các loại nhịp nhanh.

• Giúp cho việc điều trị thuốc, cấy ICD…

12

Trang bị phòng thăm dò ĐSL

Generator

Flouroscopy

EP computer

Stimulator

• Máy DSA • Máy thăm dò ĐSL • Máy đốt năng lượng RF • Máy kích thích tim

14

Các vị trí đặt dây điện cực vào trong tim

Đưa các dây điện cực dưới màn hình chiếu DSA.

• Các vị trí chọc mạch máu:

•Mạch máu phía trên:

•Tĩnh mạch cảnh trong hay ngoài, tĩnh mạch dưới đòn cho thăm dò xoang vành .

•Mạch máu phía dưới:

•Tĩnh mạch đùi phải hay trái để thăm dò nhĩ phải, His, thất phải. Nhiều catheter có thể đưa chung vào cùng tĩnh mạch đùi.

•Động mạch đùi cho các thăm dò thất trái ngược dòng qua van động mạch chủ.

•Chọc xuyên vách liên nhĩ thăm dò nhĩ trái.

Nguy cơ và biến chứng

• Tụt huyếp áp

• Tụ máu

• Xuất huyết

• Vỡ, thủng, dò mạch máu

• Thuyên tắc mạch

• Thủng tim, chèn ép tim.

• Tràn khí, tràn máu màng phổi.

• Nhiễm trùng

• Tổn thương nút xoang, nút nhĩ thất…

• Rối loạn nhịp…

Hệ thống điện học tim

Purkinje fibers

Bó His

Nút xoang nhĩ

Nút nhĩ thất

Tạo nhịp: Nút xoang, nút nhĩ thất, sợi Purkinje

- Khử cực tự phát tạo nên điện

thế hoạt động

- Nơi tạo nhịp tần số cao nhất

quyết định tần số nhịp tim

• Nút xoang nhĩ: 60- 80 l/ph

• Nút nhĩ thất: 40 l/ph

• Sợi Purkinje: 20 l/ph

Hướng khử cực cơ tim

Điện thế hoạt động cơ tim

Điện thế hoạt động cơ tim 5 Phases

0 – upstroke of AP Ica+ – slow Ica+/Ina+ - fast

1 – rapid repolarization Ik+ – activation Ica+/Ina+ - inactivation

2 – plateau phase Ica+/Ina+ - activated

3 – repolarization Ik+

4 – diastolic potential Ik+ Ica+

If

Produce pacemaker activity SA/AV node, purkinje use If Nút SA/AV không có Phase 1 và 2

Thời gian trơ hiệu quả (ERP) và trơ tương đối (RRP)

ERP RRP

ERP do bất hoạt kênh Na và Ca, thời gian bắt đầu RRP khi 2 kênh này hoạt hóa lại.

21

ĐiỆN THẾ HoẠT ĐỘNG

Protocol EPS chẩn đoán:

• Đo các khoảng dẫn truyền cơ bản

• Kích thích tâm nhĩ (kiểm tra tính tự động, dẫn truyền) – Đánh giá nút xoang/ nhĩ thất

– Đánh giá hệ thống His/ Purkinje

• Kích thích tâm thất – Đánh giá khả năng dẫn truyền ngược thất nhĩ

– Đánh giá khả năng tạo loạn nhịp thất

• Thử nghiệm thuốc – Truyền thuốc và tái đánh giá lại các bước thăm dò

trên.

Các số đo dẫn truyền cơ bản

• Chu kỳ tim cơ bản: chiều dài nhịp xoang- sinus cycle length (SCL)

– Đo các đoạn AA, VV.

– Đoạn PA.

– Đoạn AH.

– Đoạn HV.

• Thời gian dẫn truyền điển hình

– Đoạn AA or VV: 600 to 1000 ms

– Đoạn AH: 50 to 120 ms

– Đoạn HV: 35 to 55 ms

Phức bộ QRS

Đoạn P-R

Sóng P

Mối liên quan ĐTĐ bề mặt với hoạt động điện học trong buồng tim

Sóng V= CS (LBB)

& RVa (RBB)

Điện thế His = His

Sóng A= HRA

Hoạt động điện học trong buồng tim

His

CS

HRA

RVA

Vị trí điện cực đo đạc hoạt động điện trong buồng tim

CS

HRA

RVA

His

Catheter nhĩ phải

Khử cực nhĩ

Catheter HRA- Nhĩ phải cao

HRA

RAO View

Tư thế RAO, Catheter HRA có thể thấy nằm ở tiểu nhĩ phải

Hình ảnh catheter nhĩ phải tư thế chếch trước phải RAO

HRA

LAO View

HRA tư thế chếch trước trái LAO

Vị trí Catheter His

H

KHỬ CỰ NHĨ

KHỬ CỰC BÓ HIS

KHỦ CỰC THẤT

Điện Tâm Đồ trong buồng tim tại Catheter His

A V H A V H A V H A V

RAO 30

Điện cực HIS tư thế RAO

LAO 40

Điện cực HIS tư thế LAO

Catheter Xoang Vành-CS

KHỬ CỰC NHĨ

KHỬ CỰC THẤT

Catheter Xoang Vành-CS

A V A V A V A V

Điện thế xoang vành- CS

RAO 30

Catheter CS tư thế RAO

LAO

Tư thế LAO thấy catheter CS tạo đường cong vòng quanh van 2

lá.

Catheter CS tư thế LAO

1

Rộng

Hẹp

Rộng

Định vị đường phụ trên catheter CS

Catheter mỏm thất phải -RVA

V V

RVA catheter recording

Khử cực thất phải

Catheter RVA

RVA

RAO

Catheter RVA tư thế RAO

RVA

LAO

Catheter RVA tư thế LAO

Các khoảng dẫn truyền cơ bản trong buồng tim

II

PA

AH

HV

V

Các sóng điện thế ghi nhận từ điện cực trong tim

Hoạt động điện học bình thường trong tim

Sóng A sớm nhất

Sóng V sớm nhất

P-A

A-H

H-V

Các khoảng dẫn truyền cơ bản trong tim

ST segment

PR segment

P wave

Một số bất thường

Bất thường do dẫn truyền chậm

trong nhĩ

Bất thường do tại nút nhĩ thất

Bất thường do bệnh lý His-Purkinje

Phân tích hoạt động sóng

điện học trong tim

50mm/sec 200mm/sec

Thường sử dụng nhiều tốc độ giấy khác nhau. Tốc độ nhanh hơn cho phép

quan sát được nhiều chi tiết (100-200mm/sec), tốc độ chậm hơn (25-

50mm/sec) cho cái nhìn tổng quan hơn, truy xuất lại các dữ liệu cũ.

CÁC PHƯƠNG PHÁP KÍCH THÍCH

TRONG EPS

Kích thích tim theo chương trình- Programmed Electrical Stimulation (PES)

• PES là kỹ thuật sử dụng các xung điện

kích thích cơ tim từng lúc hay liên tục lên

nội mạc cơ tim thông qua các điện cực

catheter.

• Các tế bào cạnh các điện cực bị khử cực

và tạo sóng khử cực lan ra toàn bộ tim.

• Giúp cho việc đánh giá thời gian trơ các

vùng cơ tim, đặc tính dẫn truyền, đánh giá

cơ chế gây loạn nhịp.

PES • Có 3 dạng kích thích trong PES :

– Tăng dần tần số theo chuỗi (burst)

– Ngắn dần( ramp)

– Kích thích đến sớm.

• PES thường được sử dụng đo và đánh giá:

– Thời gian trơ của cơ tim

– Các đặc tính dẫn truyền

– Các đặc điểm cơn nhịp nhanh

• Cách khởi phát

• Cách chấm dứt

• Chẩn đoán phân biệt

Một số định nghĩa trong PES

• Kích thích dẫn nhịp- Pacing Drive Train –

Là một loạt kích thích ở tần số cố định gồm

6-10 kích thích. Thường gọi là S1 (stimulus

#1) .

S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 2Sensed

DRIVETRAIN

S 3 S 4

Kích thích tăng dần tần số từng chuỗi -Incremental Pacing – Khi kích thích ở tần số cố định, sau đó tăng dần tần số ở từng chuỗi kích thích tiếp sau ( khoảng cách giữa các chuỗi kích thích ngắn dần).

Một số định nghĩa trong PES.

59

S1-S1 = 380ms A1-A1 = 380ms A1-H1 = 45ms

Kích thích tăng dần tần số

S1

V1

A1 A1 H1 S1

V1

H1 A1


S1 H1

S1-S1 = 360ms A1-A1 = 360ms A1-H1 = 50ms

S1

V1

A1 A1 H1 S1

V1

H1 A1

S1 H1

S1-S1 = 340ms A1-A1 = 340ms A1-H1 = 55ms

S1

V1

A1 A1 H1 S1

V1

H1 A1

S1 H1

Sns Sns Sns Sns

TACHY.SENSE

S 1 S 1S 1S 1S 1 SnsSnsSns

RAMP

• Kích thích ngắn dần- Decremental Pacing – Kích thích tăng dần tần số tim ở mỗi nhát kích tiếp theo. Thường được sử dụng trong tạo cơn hay cắt cơn nhịp nhanh.


• Kích thích đến sớm-Extrastimulus Pacing S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 2 Sensed

DRIVETRAIN

S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 2 Sensed

DRIVETRAIN

S 3

S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 1 S 2Sensed

DRIVETRAIN

S 3 S 4

S1,S2

S1,S2,S3

S1,S2.S3,S4

Đánh giá thời gian trơ,

thường sử dụng kích

thích sớm S2.

Nếu sử dụng thêm nhát

đến sớm nữa gọi là S3.

Thường sử dụng để đo

thời gian trơ, gây cơn

nhịp nhanh. Có thể

dụng nhiều hơn như

S4,S5…


Protocol được sử dụng kích thích đến sớm

Type of

arrhythmia

Basic

cycle

length

(ms)

Single extrastimuli

(ms)

Double extrastimuli (ms) Triple extrastimuli (ms)

S1-S1 S1-S1 S1-S2 S1-S1 S1-S2 S2-S3 S1-S1 S1-S2 S2-S3 S3-S4

Atrial 600, 400 600, 400 600- 200 or

ERP in

10ms

decrements

600, 400 600-200 or

ERP in

10ms

decrements

600-200 or

ERP in

10ms

decrements

600, 400 600-200 or

ERP in

10ms

decrements

600-200 or

ERP in

10ms

decrements

600-200 or

ERP in

10ms

decrements

Ventricular 600, 400 600, 400 ERP + 60-

200 or ERP

in 10ms

decrements

600, 400 ERP + 60-200 or ERP in 10ms decrements

ERP + 60-200 or ERP in 10ms decrements

600, 400 ERP + 60-200 or ERP in 10ms decrements



For triple extrastimuli (S4), the S1-S2 and S2-S3 may be reduced with either the S1-S2 being long and the S2-S3 being short or vice versa. They can also be

decreased simultaneously. Some arrhythmias are often easily induced by a short (S1-S2) - long (S2-S3) configuration.

Tổng quan thời gian trơ

Sử dụng các kích thích đến sớm để đo được thời gian trơ cơ tim • Thời gian trơ hiệu quả-Effective refractory period (ERP) – Phase 2 – Đoạn coupling dài nhất mà nhát kích thích sớm không thể tạo được điện thế hoạt động= absolute refractory period

•Tế bào cơ tim không thể bị kích thích trong ERP • Đoạn Coupling – Thời gian giữa xung kích thích với nhát kích thích sớm.

• Thời gian trơ chức năng-Relative refractory period (RRP) –Thời gian từ điểm cuối của ERP tới Phase 4 (Phases 3 & 4) – Đoạn coupling dài nhất mà kích thích đến sớm tạo nên dẫn truyền chậm. Tế bào có thể khử cực đối với kích thích đủ mạnh. • Thời gian trơ chức năng-Functional refractory period (FRP) – Thời gian mà tế bào có thể bị khử cực lại. Là đoạn ngắn nhất giữa hai xung động được dẫn truyền.

S1 S2

Atria 200-270 msecs

Ventricles 200-270 msecs

AV node 280-450 msecs

Ch 22 intracardiac Eectrophysiology.

John Dimarco

Thời gian trơ hiệu quả- Effective

Refractory Period ERP được đo bằng kích

thích đến sớm sau một loạt

kích thích dẫn nhịp 6-8 kích

thích ở tần số cố định.

Thời gian trơ hiệu quả- Effective Refractory:

Dẫn truyền xuôi

ERP nhĩ hay AERP: Đoạn S1 - S2 dài nhất không thể tạo kích thích tại nhĩ (150-360ms)

ERP nút nhĩ thất hay AVNERP: Đoạn A1 - A2 dài nhất không thể dẫn truyền đến His. Đo tại điện cực His (230-430ms)

ERP His- Purkinje hay HPERP: Đoạn H1 - H2 dài nhất không thể dẫn truyền đến thất (330-450ms) ERP dẫn truyền nhĩ thất hay AVERP: Đoạn S1 - S2 dài nhất không thể gây khử cức tâm thất

67

S1-S2 = 290ms A1-A2 = 300ms A2-H2 = 60ms S2-A2 = 10ms


S1-S2 = 250ms A1-A2 = 280ms A2-H2 = NA S2-A2 = NA

AERP

S1

V1

A2 A2 H2 S2

V2

H1 A1

S1

V1

A2 S2 H1

A1 A H

V

Mất H2

S1

V1

S2 H1 A1 A

H

V

Mất A2

AVNERP

Thời gian trơ hiệu quả tâm nhĩ

68



S1-S2 = 270ms A1-A2 = 285ms A2-H2 = NA S2-A2 = 15ms

S1

V1

A2 A2 H2 S2

V2

H1 A1

S1

V1

A2 S2 H1

A1 A H

V

Mất H2

AVNERP

S1

V1

A2 A2 H2 S2

V2

H1 A1

Thời gian trơ hiệu quả nút nhĩ thất

69

S1

V1

A2 A2 H2 S2

V2

H1

HPERP

A1

S1

V1

A2 A2 H2 S2

V2

H1 A1

S1

V1

A2 S2 H1

A1 A H

V

Mất V2 H2

Thời gian trơ hiệu quả His- Purkinje




70




S1

V1

A2 A2 H2 S2

V2

H1 A1

S1

V1

A2 S2 H1

A1 A H

V

Mất V

AVERP

S1

V1

A2 A2 H2 S2

V2

H1 A1

Thời gian trơ hiệu quả dẫn truyền nhĩ thất

ERP dẫn truyền ngược His Purkinje hay Retrograde HPERP: Đoạn S1 - S2 hay V1-V2 dài nhất mà S2 hay V2 block dưới bó His. ERP dẫn truyền ngược nút AV hay Retrograde AVNERP: Đoạn S1 - H2 hay H1-H2 dài nhất mà H2 không thể dẫn truyền đến nhĩ. ERP dẫn truyền thất nhĩ hay VAERP: Đoạn S1 - S2 dài nhất mà không dẫn truyền đến nhĩ. ERP thất hay VERP: Đoạn S1 - S2 dài nhất không thể gây khử cực thất (170-290ms).

Thời gian trơ hiệu quả- Effective Refractory

Periods: Dẫn truyền ngược

72

S1-S2 = 290ms V1-V2 = 300ms S1-V1 = 5ms S2-V2 = 10ms S1-H1 = 40ms S2-H2 = 50ms

S1-S2 = 270ms V1-V2 = 285ms S1-V1 = 5ms S2-V2 = 15ms S1-H1 = 40ms S2-H2 = 65ms

S1-S2 = 250ms V1-V2 = 280ms S1-V1 = 5ms S2-V2 = 20ms S1-H1 = 40ms S2-H2 = NA

S1

S1

S1

V1

V1

V1

A1

A1

A1 S2

No A2

A2

A2 H2

H2

Mất H2

S2

S2

V2

V2

V2

H1

H1

H1

Retrograde HPERP

ERP dẫn truyền ngược His Purkinje

73

S1-S2 = 290ms V1-V2 = 300ms H2-A2 = 60ms H1-H2 = 295ms S1-H2 = 340ms

S1-S2 = 270ms V1-V2 = 285ms H2-A2 = 90ms H1-H2 = 280ms S1-H2 = 335ms

S1-S2 = 250ms V1-V2 = 280ms H2-A2 = NA H1-H2 = 265ms S1-H2 = 330ms

S1

S1

S1

V1

V1

V1

A1

A1

A1 S2

Mất A2

A2

A2 H2

H2

H2

S2

S2

V2

V2

V2

H1

H1

H1

Retrograde AVNERP

ERP dẫn truyền ngược nút AV

74

S1-S2 = 290ms V1-V2 = 300ms H2-A2 = 60ms S2-V2 = 10ms


S1-S2 = 250ms V1-V2 = 280ms H2-A2 = NA S2-V2 = 30ms

S1

S1

S1

V1

V1

V1

A1

A1

A1 S2

Mất A2

A2

A2 H2

H2

H2

S2

S2

V2

V2

V2

H1

H1

H1

VAERP

ERP dẫn truyền thất nhĩ

75


S1-S2 = 250ms V1-V2 = 280ms H2-A2 = NA S2-V2 = 30ms

S1

S1

V1

V1

A1

A1 S2 Mất A2

A2 H2

H2

S2

V2

V2

H1

H1

VERP

S1-S2 = 230ms V1-V2 = NA H2-A2 = NA S2-V2 = NA

S1

V1

A1 S2 Mất V2 H1

A H

V

ERP thất

Thời gian trơ tương đối- Relative Refractory

Period (RRP)

.

Là giai đoạn với một kích thích đến sớm lớn hơn bình thường mới gây ra một điện thế hoạt động. Được tính là đoạn S1-S2 dài nhất gây ra đáp ứng kéo dài ở kích thích S2 so với đáp ứng bình thường với chu kỳ cơ bản S1-S1.

Physiology of the Heart, Katz, Ch.14; p. 248.

RRP

Thời gian trơ tương đối (phase 3,4) (RRP)

Relative Refractory Periods: RRP

Khảo sát hoạt động nút xoang:

Thời gian hồi phục nút xoang (Sinus node recovery time)

• Kích thích với tần số tăng dần, theo nguyên lý: 1 ổ kích thích ngoại lai phát nhịp nhanh hơn nhịp tự động của nút xoang thì xoang sẽ giảm hoạt động do bị lấn áp và khi ngừng kích thích đột ngột, nút xoang sẽ hoạt động trở lại, nhưng phải chờ 1 thời gian nhất định mới hồi phục lại tính tự động để tự phát ra xung động, gọi là thời gian hồi phục nút xoang (tPHNX).

• Giá trị bình thường tPHNX ở người khỏe mạnh là 1400ms, lớn hơn 1500ms là bệnh lý.

Thời gian hồi phục nút xoang điều chỉnh (corrected sinus recovery time):

Là tPHNX trừ đi thời gian trung bình của nhịp cơ sở

tPHNXđ = tPHNX – PP

Giá trị bình thường là ≤ 525ms

Hay sử dụng tỉ lệ : tPHNX / PP x 100%. Bất thường khi > 160%

Phát xung kích thích từ nhĩ liên tục mỗi 30 giây với chiều dài chu kỳ là 800, 700,

600, 500, 450, 400, 350 có thể đến 300 ms rồi ngưng đột ngột

A A

S1 S1

A2 A3 A1 A1

SCL

A1

tHPNX =A1A2 ( < 1500 MSEC)

tHPNXđ =A1A2-SCL (< 525 MSEC)

HRA

tHPNX

Thời gian hồi phục nút xoang (tHPNX)

Mô quanh nút

Nút xoang

Xung đến

Xung đi

Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ :

Sinoatrial conduction time (SACT) : Thời gian xung động dẫn

truyền qua mô nhĩ xung quanh nút

Kích thích theo nguyên lý: khi có 1 ổ kích thích ngoại lai tại tâm

nhĩ, các xung đột này dẫn truyền ngược lên tác động đến nút xoang, sau

đó xoang phát ra xung động dẫn xuôi xuống tâm nhĩ làm nhĩ co bóp đồng

bộ. Thời gian dẫn truyền 2 chiều này được xem là bằng nhau và phụ

thuộc vào 2 yếu tố: Đường dẫn truyền trong tâm nhĩ và đáp ứng của nút

xoang.

Return cycle

SCL A A

Kích thích với tần số hơi trên nhịp xoang cơ bản khoảng 30-60 giây

hay kích 8 nhịp và ngưng đột ngột, đo từ xung kích thích cuối đến sóng

A xuất hiện đầu tiên.

Spike cuối

Sóng A

Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ– Sinoatrial Conduction Time (SACT)

SACT= (Return Cycle- SCL)/2 (50-125 ms)

Protocols kích thích tim trong EPS

• Kích thích dẫn truyền xuôi:

– Kích thích nhĩ tăng dần tần số (Incremental) KT giảm dần S1-S1

mỗi 10-20ms đến 200ms: đánh giá Wenckeback nhĩ thất.

– Kích thích nhĩ với kích thích sớm theo chương trình: nhịp dẫn 8-

10 nhịp (ck 600ms và 500ms), với KT S2 ngắn dần mỗi 10-

20ms: ERP nhĩ, ERP nút nhĩ thất

– Kích thích nhĩ ngắn dần .

• Kích thích dẫn truyền ngược:

– Kích thích thất tăng dần tần số (Incremental) KT giảm dần S1-

S1 mỗi 10-20ms đến 240ms: đánh giá Wenckeback thất nhĩ

– Kích thích thất với kích thích sớm theo chương trình: nhịp dẫn 8-

10 nhịp (ck 600ms và 500ms), với KT S2 ngắn dần mỗi 10-

20ms: ERP thất, ERP ngược nút nhĩ thất.

– Kích thích thất ngắn dần.

Đoạn AH dài dần

Mất dẫn

Wenckebach nhĩ thất với tăng dần tần số

Mất His và “V”

Xung kích thích

A

ERP nút nhĩ thất

Không sóng A

Xung KT

ERP nhĩ

AERP = 200 - 270 msecs

Bước nhảy AH

86

V A V A V A V V A V

Không sóng “A”

Kích thích từ thất phải tạo dẫn truyền ngược – Blốc thất nhĩ

Xung kích thích

Không V, H or A

ERP thất

Kích thích tạo loạn nhịp

1. 1 hay 2 kích thích sớm (S2 hay S3) khi nhịp xoang từ thất phải

2. 1 hay 2 kích thích sớm (S2 hay S3) khi kích dẫn nhịp (S1) với thời gian kích thích 600, 500 và 400msec từ thất phải.

3. Kích thích tăng dần tần số từ thất phải đến 250 l/ph (240msec) với giảm mỗi lần 10-20ms.

4. 1 hay 2 kích thích sớm (S2 hay S3) khi nhịp xoang từ nhĩ phải.

5. 1 hay 2 kích thích sớm (S2 hay S3) khi kích dẫn nhịp (S1) với thời gian kích thích 600, 500 và 400msec từ nhĩ phải.

6. Kích thích tăng dần tần số từ nhĩ phải đến khi xuất hiện Wenckebach hay 300 l/ph(200ms)

7. Lập lại bước 4-6 từ xoang vành hay nhĩ trái

8. Atropine hay isoproterenol lập lại bước 1-7

Protocol tạo loạn nhịp

Khởi kích nhịp nhanh do vòng vào lại

nút nhĩ thất từ kích thích đến sớm

Khởi kích nhịp nhanh do vòng vào lại

nút nhĩ thất từ kích thích tăng dần

Khởi kích nhịp nhanh do đường

phụ ẩn trái

Khởi kích nhịp nhanh thất

Kích thích cắt cơn

XIN CHAÂN THAØNH CAÙM ÔN

mỘt sỐ khÁi niỆm trong khẢo sÁt ĐiỆn sinh lÝ timvnha.org.vn/upload/hoinghi/vnsep_mot...

Documents