1. MS pada Kehamilan

2. Pendahuluan Stenosis mitral karena penyakit jantungrematik merupakan penyakit katup jantungserius yang paling sering ditemui pada wanitahamil. Walaupun prevalensinya kurang dari 1% padakehamilan, namun keberadaannyameningkatkan resiko morbiditas padaibu, fetus dan neonatus. 3. Patofisiologi Pada MS rematik, inflamasi jaringan ikat merubahkonformasi katup mitral (funnel shaped) meningkatnyatekanan atrium kiri dan gradien transmitral (namun aliranmasih tetap) meningkatnya tekanan vena pulmonaris edema paru hidrostatik vasokonstriksi paru meningkatnya tekanan arteri paru dan afterload ventrikelkanan. Seiring dengan berjalannya penyakit, meningkatnyatekanan arteri paru yang persisten akan mengakibatkanperubahan struktur pembuluh darah paru sepertihiperplasia tunika intima dan hipertrofi tunika media hipertensi paru menetap dilatasi ventrikel kanan +regurgitasi trikuspid + kongesti darah sistemik 4. Dampak MS terhadap curah jantung bergantung dariderajat keparahan stenosis dan limitasi aliran darahmelewati katup mitral yang menyempit. Namun seiring dengan bertambah parahnya penyakitini, gagal jantung kanan penurunan curah jantung. Pada keadaan lanjut terjadi inflamasi, fibrosis dandeposisi kalsium gangguan ventrikel kiri harusdipertimbangkan pada pasien-pasien yang akanmenjalani operasi perbaikan katup Pada hal tersebut, meningkatnya aliran transmitraldapat mengakibatkan preload ventrikel kiri mendadaknaik gagal jantung 5. Wanita dengan MS yang asimptomatiksebelum kehamilan biasanya dapatmentoleransi kehamilan dengan baik Wanita dengan MS berat biasanya tidak dapatmentoleransi beban kardiovaskular padakehamilan karena terbatasnya kemampuansistim kardiovaskular untuk meningkatkancurah jantung. 6. Perubahan kardiovaskular spesifik yang dapatmemperburuk gejala MS diantaranya Peningkatan curah jantung Peningkatan volume darah (utamanya preload) Peningkatan curah jantung dan aliran balik vena yang meningkatkan iritabilitas atrium kiri Hal-hal berikut diatas dapat mengakibatkanpeningkatan gradien transmitral dan tekanan atriumkiri edema paru akut Waktu resiko tertinggi dari terjadinya hal tersebutadalah saat hamil tua, persalinan dan post partum 7. Beberapa prediktor independen untuk terjadinyacardiac events (edema paru, stroke, henti jantungatau kematian) telah teridentifikasi. Diantaranya : mitral valve area < 1.5 cm2, New York Heart Association functional class > class II, LVEF < 40%, Gangguan jantung sebelumnya Kemungkinan terjadinya cardiac events adalah27% pada adanya 1 prediktor, dan 75% pada 2prediktor atau lebih 8. Klasifikasi Keparahan MS 9. Gejala klinis Setelah episode akut dari demamrematik, proses terjadinya MS akan terjadiperlahan dalam 20 sd 30 tahun. Kira-kira 25% wanita dengan MS akanmengalami gejala MS saat hamil. Gejala-gejala dan tanda-tanda yang berkaitandengan MS diantaranyadyspnea, hemoptisis, nyeri dada, gagaljantung kanan, dan tromboemboli 10. PENATALAKSANAAN 11. Fibrilasi Atrium Fibrilasi atrium membutuhkanpenatalaksanaan yang agresif dengan digoksindan beta bloker. Bila pendekatan farmakologis gagal mencapairespon ventrikel yang dikehendaki segerakardioversi (terutama pada pasien dengankondisi hemodinamik tidak stabil) 12. Fibrilasi Atrium Walaupun AHA/ACC/ESC menyarankan untuklangsung dilakukannya kardioversi elektrik padapasien di situasi ini, bukti-bukti yang adamenyatakan bahwa agen-agen farmakologi dapatmengontrol laju ventrikel dan dapat digunakansebagai kardioversi kimiawi. Beta-blockers, calcium channel blockers, dandigoxin dapat digunakan untuk mengontrol lajunadi, sementara procainamide dan kuinidinedirekomendasikan sebagai terapi supresiantiaritmik yang aman selama masa kehamilan. 13. Fibrilasi Atrium Agen-agen baru sepertiamiodarone, sotalol, propafenone, dan flecainide untuk pasien yang tidak hamil Amiodarone, dapat digunakan untuk mempertahankanritme sinus, namun tidak diharapkan selalu berhasil Cardioversi pada pasien dengan AF yang durasinyabelum diketahui, atau terbukti sudah lebih dari 2 hari(48 jam), sebelumnya harus didahului olehantikoagulasi selama 3 minggu atau dilakukan TEEterlebih dahulu untuk mengeksklusi adanya trombusatrium kiri. 14. Fibrilasi Atrium Pada 437 pasien dengan AF onset akut yangmendapatkan kardioversi, insidensitromboemboli adalah 0.8% pada grup yangmendapatkan terapi antikoagulasi, dan 5.3 %pada grup yang tidak mendapatkanantikoagulasi. Thrombus atrium mencapai 15-29% padapasien AF dengan durasi lebih dari 48-72 jamyang tidak mendapatkan terapi antikoagulasi 15. Fibrilasi Atrium Apakah kehamilan meningkatkan resikotromboemboli pada AF, masih belum jelas. Resiko emboli sistemik akibat MS dan AFpersisten mengisyaratkan pemberian terapiantikoagulasi, namun masih belum ada studipenatalaksanaan pemberian antikoagulasidalam kehamuilan. 16. Fibrilasi Atrium Warfarin merupakan pilihan antikoaguasi yangbaik, namun penggunaannya meningkatkanresiiko kematian fetus 2 kali lipat dibandingkandengan unfractioned heparin. Beberapa penulis menyarankan pemberianwarfarin untuk mencapai INR 2-3 selamakehamilan, kecuali pada periode 6-12 minggu dansetelah 36 minggu, dimana disarankanpenggunaan unfractioned heparin denganpemantauan ketat. 17. Fibrilasi Atrium Antikoagulasi harus diteruskan selama 4minggu setelah kardioversi karena atrium kirimasih belum berkontraksi normal setelahkardioversi Antikoagulasi juga harus diberi pada pasiendengan riwayat emboli serta pada pasien yangdiameter atrium kirinya lebih dari 55 mm darihasil echo. 18. Edema Paru dan Gagal Jantung Pasien dengan edema paru harus distabilkandengan oksigen, morfin, anxiolitik, diuretikdan digoksin. Pemberian digoksin sangat berguna untukdisritmia atrium dan CHF Aktivitas sistim syaraf simpatis meningkatpada pasien MS, memperburuk gejala yangada justifikasi pemberian beta bloker 19. Edema Paru dan Gagal Jantung Nesiritide intravena (human natriureticpeptide sintetis), dapat digunakan pada pasiengagal jantung akut dan hipertensi paru yangkondisinya berat. Pemberian infus nesiritide intravena jangkapendek perbaikan gejala dan kondisihemodinamik pasien CHF dekompensasi. 20. Edema Paru dan Gagal Jantung Nesiritide memiliki berbagai keunggulan biladibandingkan dengan vasodilator, inodilator, daninotrop yang ada pada kondisi ini. Diantaranya : Nesiritide tidak memiliki sifat proaritmik Nesiritide aman dan dapat digunakan berbarengan dengan beta bloker Nesiritide aman digunakan pada pasien gangguan ginjal Apabila pasien hipotensi, inotrop yang berguna untukmeningkatkan fungsi ventrikel kiri mungkin tidak akanberguna, malah menyebabkan takikardia dan edemaparu. 21. Edema Paru dan Gagal Jantung Inodilator dapat digunakan untuk memperbaikidisfungsi ventrikel kanan dan memperbaikihipertensi paru. Tekanan darah sistolik yang rendah dapatditopang dengan vasopresor, dengan kerugiannyayakni, peningkatan tekanan vaskuler paru. Penilaian volume pasien cukup sulit, karenaPCWP sering tidak berhubungan dengan LVEDPpada pasien MS. Namun PCWP dapat digunakan untuk menilaikemungkinan terjadinya edema paru. 22. Edema Paru dan Gagal Jantung 23. Intervensi invasif Intervensi darurat invasif jarang dilakukanuntuk mengatasi gejala MS. Apabila kondisi presipitasi dapatdikontrol, intervensi dengan pembedahan danbalon valvotomi dapat dijadwalkan elektifsetelah optimalisasi medis. 24. Intervensi Invasif Balon valvotomi diindikasikan pada pasiendengan kondisi jantung sebagai berikut : Daun katup yang tidak kaku Tidak ada fusi komisura Kalsifikasi subvalvular yang minimal Tidak ada trombus pada LA Bukan MR signifikan (3+ dan 4+) Kalsifikasi yang ekstensif serta distorsi anatomikyang berat membuat perbaikan katup mitralsering tidak dimungkinkan, sehingga harus digantidengan katup buatan 25. Farmakologi Obat-Obatan yang Digunakan pada MSMorphine Morfin merupakan obat yang sangat bergunauntuk penatalaksanaan gagal jantung akut, danpada keadaan gelisah + sesak. Morfin akan menurunkan kegelisahan pasien danmenurunkan WOB Efek hemodinamik morfin adalah vasodilatorarteri dan vena melalui efek simpatolitiknya Morfin diberikan 3-5mg IV dalam 3 menit, dandosis ini dapat diulangi sebanyak 3 kali dalam 15menit. 26. Farmakologi Obat-Obatan yang Digunakan pada MSVasodilators Penurunan preload LV sangat baik bagi pasien dengangagal jantung akut dan edema paru kongestif. Apabila gagal jantung akut dikaitkan dengan keadaanhipervolemia, maka penurunan preload yang signifikantidak diikuti dengan penurunan tekanan darah, namunapabila kondisi pasien hipertensi dan normovolemia,penurunan preload yang agresif dapat diikuti denganpenurunan tekanan darah yang signifikan Kita harus dapat mengantisipasi penurunan tekanandarah sebagai akibat dari pemberian vasodilator 27. Farmakologi Obat-Obatan yang Digunakan pada MS Afterload jantung sering meningkat padakebanyakan pasien gagal jantung akut berkolerasi lurus dengan disfungsi ventrikel kiri Penurunan afterload ditujukan untukmenurunkan stress yang berlebihan terhadapdinding ventrikel kiri peningkatan strokevolume dan menurunnya end diastolic pressure(lebih terlihat nyata pada pasien dengan gagalventrikel kiri yang berat) Vasodilator diindikasikan sebagai terapi first linepada pasien dengan gagal jantung akut 28. Farmakologi Obat-Obatan yangDigunakan pada MSNTG NTG akan mengakibatkan vasodilatasi dengancara menstimulasi guanilat siklase di arteridan vena Pada dosis rendah, NTG bekerja di vena periferdan menurunkan tekanan ventrikel kanan dantekanan pengisian ventrikel kiri. 29. Farmakologi Obat-Obatan yang Digunakan pada MSNTG Pada dosis tinggi, NTG akan mengakibatkanvasodilatasi arteri dan memperbaiki curahjantung. NTG juga dapat menurunkan derajat regurgitasiMR dan menurunkan kekakuan dinding jantung(yang dikaitkan dengan preload) dengan caramendistribusikan darah dari kompartemensentral (jantung dan paru) ke kompartemenperifer (mesenterik) menurunkan volumeventrikel kiri dan remasan perikardium 30. Farmakologi Obat-Obatan yang Digunakan pada MSNTG Nitrat juga menurunkan iskemia subendokarddengan mendilatasi pembuluh koroner danmenurunkan demand oksigen miokard(penurunan afterload) Kerugian penggunaan nitrat adalahtakifilaksis, terutama pada pemberian intravenadalam dosis tinggi (keefektifannya hanya 16-24jam) Pemberian nitrat ditujukan untuk mencapaivasodilatasi yang optimal sehingga curah jantungmeningkat dan terjadi penurunan PCWP. 31. Farmakologi Obat-Obatan yangDigunakan pada MSNTG Efikasi pemberian nitrat IV dengandikombinasi furosemid dosis rendah lebihsuperior bila dibandingkan pemberian diuretikdosis tinggi saja NTG efektif untuk menurunkan gejala edemaparu akut dan merupakan pilihan utama padapasien dengan masalah dasar iskemi jantung. 32. Farmakologi Obat-Obatan yang Digunakan pada MSNTG Pemberian intravena dipilih karena onsetnyapaling cepat dan dimulai dengan laju infus inisial10 g/min (dapat diitrasi sampai 300 g/minsampai terlihat efek klinis yang diinginkan) Tekanan darah sistolik harus > 90 mm Hg Setidaknya penurunan MAP 10 mmHg harusdicapai Pemberian NTG pada pasien dengan stenosisaorta atau hypertrophic obstructivecardiomyopathy harus hati-hati 33. Farmakologi Obat-Obatan yangDigunakan pada MSDiuretics (loop diuretik) Loop diuretik akan memblok transporter Na-K-Cl peningkatan volume urin penurunanvolume plasma dan cairan ekstraseluler, totalbody water, dan natrium Hal ini akan mengakibatkan menurunnyatekanan pengisian ventrikel kanan dan kiri penurunan kongesti sistemik dan paru 34. Farmakologi Obat-Obatan yang Digunakan pada MSDiuretics (loop diuretik) Loop diuretik juga memiliki efek vasodilatasi yangdirefleksikan dengan penurunan RAP , PCWP, danPVR pada 5-30 menit awal yang tidak dikaitkandengan efek diuresisnya memperbaiki gejalaedema paru Dosis bolus diuretik >1 mg/kg dapatmengakibatkan refleks vasokonstriksi Pemberian diuretik jangka pendek pada gagaljantung dekompensasi berat menurunkanaktivasi neurohormonal. 35. Farmakologi Obat-Obatan yang Digunakan pada MSDiuretics (loop diuretik) Dosis dari loop diuretik dititrasi sesuai dengan respondiuresis dan perbaikan gejala klinis. Pemberian loading dose diikuti dengan infus kontinyuakan lebih efektif daripada dosis bolus saja. Pemberian thiazid dan spironolactone biladikombinasikan dengan loop diuretik memiliki sifatsinergi dalam dosis masing-masing yang lebih kecil Dosis diuretik dikaitkan dengan derajat parahnya gagaljantung akut 36. Farmakologi Obat-Obatan yang Digunakan pada MSDiuretics (loop diuretik)Petunjuk penggunaan diuretik agar tidak terjaditakifilaksis.1. Diuretik harus digunakan dalam dosis yang wajar,dosis berlebihan dari satu jenis obat diuretik harusdihindarkan2. Loop diuretik merupakan diuretik terpilih padapasien dengan gangguan ginjal dan pasien denganretensi cairan sedang-berat. 37. Farmakologi Obat-Obatan yangDigunakan pada MSDiuretics (loop diuretik)3. Respon loop diuretik tidak akan meningkat dengandilakukannya peningkatan dosis, namun akan meningkatdengan pemberian yang lebih sering.4. Pemberian thiazide dapat dilakukan bila terjadi toleransiterhadap loop diuretik5. Pasien yang memiliki respon kurang baik terhadap dosisintermitten loop diuretik infus intravena kontinyu harusdicoba 38. Farmakologi Obat-Obatan yang Digunakan pada MSAgen inotropik positif Pemberian agen inotropik positif diindikasikan apabilaterjadi hipotensi dengan hipoperfusi organ denganatau tanpa adanya kongesti atau edema paru. Berdasarkan pengalaman klinis, agen inotropik positifsangat berguna pada pasien dengan fungsi sistolikventrikel kanan dan kiri yang sangat terganggu. Penggunaannya juga berbahaya, karena dikaitkandengan meningkatnya demand oksigen dan calciumloading, sehingga harus digunakan secara hati-hati. Pemilihan agen yang akan digunakan didasarkan dariabnormalitas hemodinamik yang diderita pasien. 39. Farmakologi Obat-Obatan yang Digunakan pada MSDobutamin Adalah agonis beta yang terutamamenstimulasi beta 1 Kontraktilitas miokard meningkat melaluistimulasi beta 1 dan alfa 1. Efek vasokonstriksi alfa 1 di counterbalancedengan efek vasodilatasi beta 2, sehinggatekanan darah tidak terlalu berubah. 40. Farmakologi Obat-Obatan yang Digunakan pada MSDobutamin Dobutamine akan meningkatkan curah jantung secaradrastis tanpa meningkatkan tekanan pengisianventrikel kiri dan tanpa peningkatan tekanan darah Laju nadi akan meningkat pada dosis lebih dari 10g/kg/min Dopamine merupakan vasokonstriktor yang lebih baikserta milrinone adalah vasodilator yang lebih baik daridobutamin. Eliminasi obat ini sangat cepat setelah pemberian infus profil obat infus kontinyu yang baik 41. Farmakologi Obat-Obatan yang Digunakan pada MSDobutamin Penggunaan pada gagal jantung akut : dosis dimulaidari 2.5 sd 15 g/kg/min. Penggunaan jangka panjang harus dihindari karenaadanya toleransi Dobutamine dapat meningkatkan kebutuhan oksigenmiokard dan menyebabkan aritmia yang serius Saat ini masih belum ada controlled trials terhadappenggunaan dobutamin padapasien gagal jantungakut, dan pada beberapa studi yang ada menunjukkanadanya peningkatan cardiovascular events yang tidakdiinginkan. 42. Farmakologi Obat-Obatan yangDigunakan pada MSDigitalis Digitalis sebenarnya tidak memiliki peran dalam gagaljantung akut kecuali bila sebelumnya pasien sudahmenggunakan digitalis untuk gagal jantung kronik ataudigunakan untuk mengontrol AFRRVasopressors (norepinefrin) Vasopressor digunakan untuk mengatasi syok kardiogenik Norepinefrin merupakan katekolamin natural yang bekerjadi reseptor alfa perifer Norepinefrin digunakan bila tekanan sistolik < 70 mmHg,karena sifatnya sebagai vasokonstriktor paten 43. Farmakologi Obat-Obatan yangDigunakan pada MSTerapi lanjutan untuk gagal jantung kronik Pasien gagal jantung akut yang sudahmencapai kondisi normotensif sebaiknyamendapatkan terapi maintenance betabloker, ACE I, atau ARB 44. Ilustrasi kasus Wanita usia 35 tahun datang dari OK IGDterintubasi dengan ventilasi bagging 10 lpm. Status fisik pasien sebelum operasi adalah ASAIII denggan CHF Functional Class III, suspekPPCM, PEB, dan Sepsis (ec pneumonia). 45. Operasi berjalan selama 1 jam 30 menitdengan GA (dilakukan pemasangan CVC),induksi pembiusan dilakukan dengan RSI,kondisi hemodinamik intraoperatif tidak stabil(dilakukan pemasangan topangan dobutamin,norepinefrin dan NTG) jumlah perdarahan 350cc, cairan masuk 900 cc, urine output 20cc/1jam 30 menit. 46. Saat diterima di ICU pasien tampak sakitberat, masih dalam pengaruh obat. Terpasang topangan NE 0.01mcg/kgBB/menit, Dobutamin 10mcg/kgBB/menit, dan NTG 5 mg/menit. Laju nadi pasien 130x irregular (di monitortampak irama fibrilasi atrium), tekanan darah105/54 mmHg, suhu pasien 36.5 C, dan settinginisial ventilator di set PC 16/14/8/80%. CVP pasien terukur 18.5 cmH20 47. Pada pemeriksaan fisik sekunder padaauskultasi jantung didapatkan bunyi jantungsatu dan dua irregular, terdapat bisingpansistolik di daerah apeks jantung, terdapatgallop. Pada auskultasi paru terdengan bunyibronkovesikuler pada kedua paru disertaironki basah halus dan basah kasar pada basalkedua paru serta terdapat wheezing. 48. Pada aspirasi lambung didapatkan cairanhitam. Ekstremitas pasien juga teraba dingin sertaterdapat edema. Urine pasien cenderung tidak keluar. 49. Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang pada saatpasien masuk :DPL : 13.2/ 37.4/24500/210000Albumin : 2.74E : 135/4.7/104 Ca/Mg : 8.3/3.09 OT/PT : 56/18Ur/Cr : 73/3GDS:160AGD : 7.367/33.5/239/-4.5/20.7/98.9Mixed Vein : 7.342/35.8/48.4/-5/20.1/80.8PT/aPTT : 11.7(11.5)/48.1(33.7)Laktat : 1.9 Ronsen thoraks : Terdapat infiltrat pada paru kanan-kiri, cardiomegaly, ujung distal CVC pada proyeksiVCS, Proyeksi tip CVC 1 korpus diatas karina. 50. Permasalahan pada Saat Pasien Masuk Kardiovaskular : AF RR CHF FC III (mengarah ke syok kardiogenik) Paru Edema paru Pneumonia (CAP) Ginjal Acute Kidney Injury Imbalans elektrolit 51. Permasalahan pada Saat Pasien Masuk Hati Sindroma HELLP parsial Hipoalbuminemia Gastroenterologi NGT hitam (stress ulcer) Lainnya Sepsis 52. Terapi inisial di ICU Norepinefrin titrasi Dobutamin titrasi NTG titrasi Furosemide drip 5 mg/jam Omeprazole drip 200 mg/24 jam Digoksin IV 4x0.25 mg E1 Cefepim 2x 1 gram drip dalam 1 jam E1 levofloxacin 1x750 mg drip dalam setengahjam Fluimusil 3x 2cc IV 53. Rencana H1 Pemeriksaan kultur darah dan sputum Konsul jantung dan permintaanechocardiografi Konsul ginjal hipertensi tatalaksana AKI 54. Kejadian khusus H1 Pukul 11 malam HR pasien meningkatmenjadi 180-200x irregular (AF RR) dengantekanan darah 100-130/50-75 mmHgdilakukan pemberian lanoxin 0.25 mg/30menit sebanyak 2 kali tidakrespon, dilanjutkan dengan kardioversitersinkronisasi 50 Joulle sebanyak 2 kali(dengan sebelumnya diberi premedikasifentanyl) respon, gambaran EKG berubahmenjadi sinus takikardia. 55. Kejadian khusus H1 Tidak berapa lama berubah lagi menjadi iramaAF RR, dilanjutkan 1 kali kardioversi tidakrespon, diberikan amiodarone 150 mg/jamdilanjutkan maintenance amiodarone 300mg/8jam. Observasi selama 2 jam, HR pasienturun menjadi 120-140x dengan iramaAF, tekanan darah 100-140/50-80 mmHg 56. Follow Up H1-3HARI PERAWATAN23/1/13 (CPIS 6) 24/1/13 (CPIS 6)25/1/2013 (CPIS6) TANDA VITAL TD Sistolik 90-120 95-165 120-150TD Diastolik 40-8050-9080-95 FN 150-170114-20095-170 S36.5-37.0 36.5-37.337,8-38,7 P 22-26x 16-22x 12-25TVS 8-16 cmH2011-19+10-+17 KesadaranDPODPODPO PEMERIK. FISIK Mataca-/-, si-/- ca-/-, si-/- ca-/-, si-/-Jantung s1s2 m+ g- s1s2 m+ g- s1s2 m+ g-son ves Rh+/+ basah halus perihiler, son ves Rh+/+ basah halus perihiler, son ves Rh+/+ basah halus perihiler, wh- wh-/-wh-/- /-Paru Abdomen supel, flat bu + N supel, flat bu + N supel, flat bu + N VENTILASI MOVPC 14/14/8/80 %SIMV PS 12/14/8/60% SIMV PS 10/12/5/50%AGD7.367/33.5/239.7/-4.5/19.4/98.9 7,374/38,5/188/-5/21/98,77,367/35,5/169/-5/21/98,7Mixed Vein 7.342/35.8/48.4/-4.9/19.6/80.8 7,326/41/45/-4,7/22/81 7,326/41/48/-4,4/21/79 57. Follow Up H1-3BALANS CAIRAN23/1/1324/1/13 25/1/2013 CM 141.62043 1418 CK -3640 4680Urine - 35504580Uo (cc/kg/jam)- 2.49 3.18 Balans 141.6-1596-3262 Balans kumulatif 141.6-1455-4717 PEMERIK. PENUNJANG LABORATORIUM DPL13.2/37.4/24500/210000 12/34/14600/208000 12.4/35.5/14600/208.000Elektrolit135/4.7/104138/4.5/103 139/4.5/99 Ureum/Creatinin73/3120/3126/2.7SGOT/SGPT56/1856/11 GDS 160Bilirubin T/D/IPT/APTT10.8(11.3) 10.9(11.4)/55(33.2)Protein T/A/G46.9 (34.8) CK/CK-MB Ca/Mg 8.3/3.09 7.8/1.97 8.1/1.84 FibD-dimer/Fibrinogen0.2/619.9Albumin2.73 Kultur Laktat1.9 2.1CD3 (%/absolut)/CD4 (%/absolut) INR 0.87 LED PCT 23.6 58. Follow Up H1-3Px Penunjang lain23/1/13 24/1/1325/1/2013 Infiltrat paru berkurang, CVC proyeksi di Kardiomegali, pneumonia (infiltrat stqa), CxrCVS, ETT distal proyeksi 1 korpus diatasterpasang CVC dengan ujung distal karinaproyeksi VCS, terpasang ETT denganujung distal 2 corpus diatas karina.Dilatasi LA, MS severe (wilkins score 12),MR mild, AS mild, Global normokinetik, EF Echo 78%, TAPSE 23mm, SV 57 ml, CO 7.41 l/min, SVR 927, MPAP 31Ctscan thorax MRIanalisa cairan asitesHbA1c/Beta hidroksi butirat (Keton)Kultur CT Scan Kepala 59. Follow Up H1-3MASALAH 23/1/1324/1/13 25/1/2013AF RR AF RRCVP tinggiBalans +CVP tinggiUrin tidak keluar TERAPI Norepinefrin titrasi (0.1 mcg/kgBB/min) Dobutamin titrasi (5 mcg/kgBB/min) Dobutamin 5 mcg/kg/minDobutamin titrasi (10 mcg/kgBB/min) Nitrogliserin 40 mcg/min Nitrogliserin 5 mcg/ minNTG 5 mcg/min Amiodaron 300 mg/8jam-->/24 jam Amiodaron 300 mg/ 24 jamLanoxin 4x0.25 mg (dalam 20 menit)Morfin 1 mg/jam furosemid 1 mg/ jamMorfin 1 mg/jam Heparin 5000 u/24 jam morfin 1 mg/ jamOmeprazole 200 mg/24 jamOmeprazole 200 mg/24 jam-->2x40 mg Omeprazole 2x40 mgFurosemid 5 mg/jamFurosemid 2 mg/jamheparin 5000 U/ 24 jamInhalasi /6 jam Asam tranexamat 3x500 mgcernefit 1/24 jamAsam tranexamat 3x500 mgInhalasi /6 jamE3 Cefepime 2x 1 gVit K 3x 10 mgVit K 3x 10 mg E3 Levofloxacin 1x 750 mgVit C 2x400 mgVit C 2x400 mg Fluimucyl drip 3x 2 ccE1 Cefepim 2x1 gram drip dalam 1 jamE2 Cefepim 2x1 gram drip dalam 1 jamCombiflex peri + LipofundinE1 Levofloxacin 1x 750 mg E2 Levofloxacin 1x 750 mgCF 50cc/jamCa Glukonas 3x 1 ampulFluimusil 3x2 cc Inhalasi /6 jamFluimusil 3x2 ccCF 50cc/jamCF 30cc/jam Combiflex peri + Lipofundin 60. Follow Up H 4-6HARI PERAWATAN26/1/2013 (CPIS 6) 27/1/13 (CPIS 6)28/1/13 (CPIS 5) TANDA VITAL TD Sistolik130-150110-140 120-145TD Diastolik 70-100 80-95 75-100 FN90-120 80-12070-100 S 36,2-36,8 36.2/37 36-37 P 12-1814-2518-30TVS+6-+11 10-1210-14 Kesadaran CM CMCM PEMERIK. FISIK Mataca-/-, si-/- ca-/-, si-/-ca+/+, si-/-Jantungs1s2 m+ g- s1s2 m+ g-s1s2 m+ g-son ves Rh+/+ basah halus sel. Lap. paru, son ves Rh+/+ basah halus sel. Lap.sonor vsikular, Rh-/-, wh-/- wh-/- paru, wh-/-Paru Abdomensupel, flat bu + N supel, flat bu + N supel, flat, BU + N VENTILASI MOVPS 10/5/40% SM 6 lpmNK 3 LPMAGD7.408/37.1/60.3/0/24.3/90.17.460/31.8/106/-0.3/23/94.8 7.435/37/113/1.7/25.9/97.7Mixed Vein7.374/42.1/79.6/-0.1/24.1/79.67.340/41.7/45.7/-2/22.7/76.27.393/43/49/1.9/26/83 61. Follow Up H 4-6BALANS CAIRAN26/1/2013 (CPIS 6)27/1/13 (CPIS 6) 28/1/13 (CPIS 5) CM 3059.1 3596 1701 CK20751710 2080 Urine 20751710 2080Uo (cc/kg/jam)2 1.41.733 Balans984+1886 -378 Balans kumulatif -3730 -1900-2278 PEMERIK. PENUNJANG LABORATORIUMDPL11/30.9/12500/17700011.9/33.5/15300/246000 Elektrolit134/4.7/98 134/3.8/119137/3.7/98 Ureum/Creatinin70.5/1.0545/1SGOT/SGPT 34/1052/17GDS121 119142Bilirubin T/D/IPT/APTT10.6(11.6)/47.2(33.6) 10.5(11.6)/46.7(33.6)0.8/1.2xProtein T/A/G CK/CK-MB Ca/Mg 8.6/1.31 FibD-dimer/FibrinogenAlbumin 2.79 Kultur LaktatCD3 (%/absolut)/CD4 (%/absolut)INRLEDPCT 62. Follow Up H 4-6Px Penunjang lain26/1/2013 (CPIS 6) 27/1/13 (CPIS 6)28/1/13 (CPIS 5) Kardiomegali, pneumonia, terpasang CVC Cxr dengan ujung distal setinggi vertebra th 5 proyeksi VCS, terpasang ETT dengan ujung distal TH2, 2 corpus diatas Karina Echo Ctscan thoraxMRIanalisa cairan asitesHbA1c/Beta hidroksi butirat (Keton) Kultur CT Scan Kepala 63. Follow Up H 4-6MASALAH 26/1/2013 (CPIS 6)27/1/13 (CPIS 6)28/1/13 (CPIS 5)Pneumonia belum teratasi (klinis dari CPISdan foto thorax)Rencana ganti AB untuk pneumonia TERAPIDobutamin 3 mcg/kg/minDobutamin 2 mcg/kg/minDobutamin 1 mcg/kg/minNitrogliserin 5 mcg/ min heparin 5000 U/ 24 jamheparin 5000 U/ 24 jam Amiodaron 300 mg/ 24 jam Amiodaron 2x200 mgAmiodaron 2x200 mgfurosemid 1 mg/ jam furosemid 1 mg/ jam--> stopomeprazol 2x 40 mgmorfin 1 mg/ jam omeprazol 2x 40 mgCombiflex peri + Lipofundinmidazolam 1 mg/ jamCombiflex peri + LipofundinMC 50 cc/ jam heparin 5000 U/ 24 jam MC 50 cc/ jamFluimucyl injeksi 3x 2 ccomeprazol 2x 40 mg Fluimucyl injeksi 3x 2 ccMC 70 cc/jam Vit C 2 x 400 mgMC 70 cc/jamE2 meropenem 3x1 gram, drip 1 jam E4 Cefepime 2x 1 gE1 meropenem 3x1 gram, drip 1 jam E2 Amikasin 1x1000 mg drip 1 jam E4 Levofloxacin 1x 750 mg E1 Amikasin 1x1000 mg drip 1 jamSpirononolakton 2x 50 mg Fluimucyl drip 3x 2 cc Combiflex peri + Lipofundin MC 50 cc/ jam 64. Follow Up H 7-9HARI PERAWATAN29/1/13 (CPIS 4)30/1/13 (CPIS 4)31/1/13 (CPIS 4)TANDA VITALTD Sistolik 100-180 130-160 120-150 TD Diastolik 70-100 70-80 70-80FN80-13070-110 70-110 S 36-3736.3-37 36.3-37 P 18-30 18-25 18-25 TVS 10-14 8-11 8-17Kesadaran CMCMCM PEMERIK. FISIKMataca+/+, si-/-ca+/+, si-/-ca+/+, si-/- Jantungs1s2 m+ g-s1s2 m+ g-s1s2 m+ g- Paru sonor vsikular, Rh-/-, wh-/-sonor vsikular, Rh-/-, wh-/-sonor vsikular, Rh-/-, wh-/-Abdomen supel, flat, BU + N supel, flat, BU + N supel, flat, BU + NVENTILASI MOVNK 3 LPMNK 3 LPMNK 3 LPM AGD7.452/33.5/128/0.5/23.4/97.17.433/28/121/-2.1/20/96.7 7.414/27.5/92/-5.1/20/96 Mixed Vein 7.424/36.9/45.1/0.8/24.8/80.9 7.393/30.4/39.2/-3.2/23.2/21.2/74 7.373/35.4/37.2/-3.2/21.2/21.2/69 65. Follow Up H 7-9BALANS CAIRAN29/1/13 (CPIS 4) 30/1/13 (CPIS 4) 31/1/13 (CPIS 4) CM 11131029879 CK 18201220-1990 Urine18201220 1990Uo (cc/kg/jam)1.371.01 1.51 Balans -707-190-1113 Balans kumulatif-2985 -3175-4288 PEMERIK. PENUNJANG LABORATORIUM DPLElektrolit137/3.9/99 135/4.02/102 Ureum/Creatinin37/0.81 27.1/0.64SGOT/SGPT GDS86 85Bilirubin T/D/IPT/APTT10.8(11.8)/114.7(31.9)Protein T/A/G CK/CK-MB Ca/Mg 8.7/2.25 FibD-dimer/FibrinogenAlbumin Kultur LaktatCD3 (%/absolut)/CD4 (%/absolut) INR LED PCT 66. Follow Up H 7-9Px Penunjang lain29/1/13 (CPIS 4)30/1/13 (CPIS 4) 31/1/13 (CPIS 4) Cxr Echo Ctscan thoraxMRIanalisa cairan asitesHbA1c/Beta hidroksi butirat (Keton) Kultur Darah dan sputum steril CT Scan Kepala 67. Follow Up H 7-9MASALAH29/1/13 (CPIS 4)30/1/13 (CPIS 4)31/1/13 (CPIS 4)Pasien perdarahan (stool cellPasien stabil, siap untuk pindahmenghambat kateter)ruanganstop heparin TERAPI Aspilet 1x80 mg Aspilet 1x80 mgAspilet 1x80 mgDigoxin 1x 0.25 tab Digoxin 1x 0.25 tabDigoxin 1x 0.25 tab omeprazol 2x 40 mg omeprazol 2x 40 mg omeprazol 2x 40 mgCombiflex peri + LipofundinCombiflex peri + LipofundinSukralfat 4x 15ccMakan lunak 1500 kkalMakan lunak 1500 kkalMakan lunak 1500 kkal Fluimucyl oral 3x1 sachet Fluimucyl oral 3x1 sachetFluimucyl oral 3x1 sachet MC 70 cc/jamMC 70 cc/jamMC 70 cc/jam E3 meropenem 3x1 gram, drip 1 jam KSR 2x600 mgMetoclopramid 3x10 mgE3 Amikasin 1x1000 mg drip 1 jam Spirononolakton 2x 25 mgKSR 1x600 mgSpirononolakton 2x 25 mgSpirononolakton 2x 50 mg Lasix 2x 10 mg IV 68. PEMBAHASAN 69. Etiologi dan Faktor Presipitasi Penatalaksanaan pada gagal jantung akibat MSsevere pada ibu hamil terutama pada masa pascamelahirkan/SC seperti pada kasus ini merupakanhal yang kompleks. Interaksi-interaksi dari perubahan fisiologis saathamil dan postpartum, sebagai factor presipitasi(peningkatan laju nadi, peningkatan volumedarah, perubahan akut dari curah jantung danaliran balik vena) ditambah dengan kelainanstenosis pada katup semakin beratnya kerjajantung memperburuk kondisi jantung 70. Etiologi dan Faktor Presipitasi Pada kasus ini, perubahan-perubahanfisiologis tersebut mengakibatkan terjadinyadekompensasi jantung akut, edema paru danperubahan irama jantung (AF RR). Keadaan ini membutuhkan pemantauanhemodinamik yang ketat sebagai dasar daripenatalaksanaan yang bersifat dinamis. 71. Prinsip Umum Penatalaksanaan Prinsip utama dari penatalaksanaan pada pasien iniadalah mengatasi kegawatdaruratan kardiologi danpulmonologi yang terjadi. Kemudian yang kedua adalah identifikasi jenis dari lesikatup jantung beserta derajat keparahannya (melaluiechocardiografi ditemukan : Dilatasi LA, MS severe(Wilkins score 12), MR mild, AS mild, Globalnormokinetik, EF 78%, TAPSE 23mm, SV 57 ml, CO 7.41l/min, SVR 927, MPAP 31 mmHg ) beserta pencarianfactor presipitasi (kehamilan dan masa post partum). Setelah itu manajemen pasien baru dapatdirencanakan dengan baik. 72. Kegawatdaruratan Kardiologi (AFRR) Pada kasus ini kegawatan kardiologi yang sempatterjadi adalah terjadinya AF RR dengan rate 180-200x dengan tekanan darah yang naik turun,sistolik 100-150 mmHg dan diastolic 50-90 mHg. Terjadinya AF RR pada pasien dengan MS sangatberbahaya, karena pengisian ventrikel kiri sangatbergantung dari diastolic filling. Hal ini dapatdiatasi setelah dilakukan kardioversi 50 joulle danpemberian obat-obatan (digoksin danamiodarone intravena). 73. Kegawatdaruratan Kardiologi (AFRR) Rate control dapat tercapai dengan pemberianamiodarone intravena, dan kemudian di switch keamiodarone oral. Pada hari ke 5, didapatkan prolonged QT padaEKG pasien, sehingga amiodarone dihentikan, dandi switch ke digoksin oral (klinis pasien tenang). Pada hari ke 7 tidak hanya rate control, namunrhythm control dapat tercapai dengan digoksinoral. Pada pasien ini juga diberikan heparin dripuntuk mencegah terjadinya emboli karena AF. 74. Imbalans Elektrolit Imbalans elektrolit juga terjadi pada pasien ini.Selama sembilan hari perawatan di ICU terjadihipokalemia, hipokalsemia, danhipermagnesemia. Karena imbalans yang terjadimasih belum berarti, hanya dilakukan observasidan dilakukan juga cek elektrolit berkala.Perhatian khusus adalah pada hypokalemiaterkait dengan pemberian digoksin. Padahypokalemia dapat terjadi aritmia, takikardiaventrikel dan meningkatnya kemungkinantoksisitas digitalis. 75. Permasalahan Paru (edema paru) Kegawatan pulmonology yang dihadapi pasien iniedema paru akut dan pneumonia. Edema paru diatasi dengan pemberian ventilasimekanik (dengan PEEPoksigenisasi), morfin,NTG, serta induksi diuresis berdasarkan trendperubahan CVP. Parameter CVP bersifat sangat individual. Trend perubahan CVP dengan dikombinasikankondisi klinis pasien yang optimal,adalah dasarpenentuan rentang nilai target CVP pada pasien. 76. Permasalahan Paru (edema paru) Pada kasus ini rentang target CVP adalah 8-10cmH20. Diuresis pada pasien ini dapat dicapaidengan pemberian furosemide titrasi dankemudian setelah kondisi pasien semakin baik, diswitch ke spironolakton oral dengan ekstrafurosemide bila balans positif 500 ml atau CVP>15 cmH2O. Pada pasien ini balans negatif dapattercapai, edema paru berkurang, serta pasiendapat di weaning dan diekstubasi dengan lancarpada hari ketiga. 77. Permasalahan Paru (pneumonia) Pneumonia pada pasien ini didiagnosis dari skorCPIS pasien yang tinggi (6) beserta gambaraninfiltrate pada CXR. Kultur darah dan sputum sudah diambil dari awalpasien masuk ke ICU. Antibiotik yang dipilih pada awalnya adalahcefepime dan levofloxacin. Namun setelah dipantau dalam 4 hari, skor CPISpasien masih 5 dan infiltrate pada foto thorakstidak berkurang. 78. Permasalahan Paru (pneumonia) Diputuskanlah untuk mengganti antibiotik kemeropenem dan amikasin. Skor CPIS pasien turun (menjadi 4 pada hari ke7), serta infiltrate pada foto thoraks masihsama. Pada hari ke 7, hasil kultur darah dan sputumkeluar, hasilnya negative diputuskanlahuntuk menghentikan antibiotic (sesuaialgoritme ATS). 79. Obat-obatan Inotropik dan Vasoaktif Pemberian obat-obatan inotropik dan vasoaktifhendaknya disesuaikan dengan kondisi klinispasien. Obat-obatan inotropik dan vasoaktif hendaknyabaru diberikan setelah dilakukan resusitasi cairan. Sifat-sifat dan efek samping dari masing-masingobat-obatan inotropic dan vasoaktif yangdigunakan juga harus diketahui dengan baik. 80. Obat-obatan Inotropik dan Vasoaktif Norepinefrin pada pasien ini diberikan karena tekanandarah pasien yang rendah, dan kemudian setelah tekanandarah pasien berangsur meningkat pemberiannyadihentikan. Kemudian pemberian dobutamin adalah sebagai inotropic,untuk membantu kerja jantung yang sudah gagal. Pemberian dosis dobutamin juga dijaga tidak terlalu tinggi,karena dikaitkan dengan sifat agonis B1 yang dapat memicutakikardia dan aritmia (hal ini sangat dihindari pada pasiendengan MS). Pada pasien ini dosis dobutamin dipertahankan dibawah10mcg/kgBB/menit, kemudian dititrasi turunkan perlahan. 81. Pada hari kesembilan, kondisi fisik pasiensudah baik sehingga diputuskan pasien dapatkeluar ICU dan dirawat di ruangan biasa. Halini membuktikan bahwa translasi teoritispenatalaksanaan MS pada kehamilanberdasarkan kepustakaan yang ada (daritextbook dan jurnal) dapat dipraktikkan secarabaik di ICU RSUPN Cipto Mangunkusumo. 82. Daftar Pustaka Dafpus menyusul 83. Terimakasih