mr 3
DESCRIPTION
MR 3TRANSCRIPT
Summary of data base
Clue and cue Problem list InitialDiagnosis
Planning
Diagnosis Therapy Monitoring Education
IdentitasNama : Sdr.Aji
GumintangUmur : 26 tahunJenis Kelamin : ♂Alamat : Jl.Danau
kenambui C1 B6
Pekerjaan : Pegawai Bank BTN
Agama : IslamSuku : JawaTanggal Pemeriksaan :30 Januari 2013, pukul 12.05 WIB
AnamnesisKU : Perut terasa sebahRPS : Perut terasa sebah 1
minggu, terutama saat bangun tidur, makin siang sedikit berkurang.
♂, 26 tahun Perut terasa
sebah Nausea Vomiting Oedem
anasarka
BAK keruh Disuri (-) Abdominal
pain (-) Nyeri dada
(-) Sesak (-) RPD :
Pernah mengalami keluhan yg sama (-)SMA sering mengalami
Edema anasarka
Proteinuria Hipoalbumi
n Hipertensi Silinder (+)
1.Sindrom Nefrotik - UL
- LDL ,VLDL, HDL
- LFT OT/PT, albumin, globulin
- GDA
-EKG
MRS Tirah baring Pemberian
cairan produksi urine 24 jam + 500 ml
Protein 0,8 – 1 mg/kgBB/hr
Diet garam 1-2 g/hari
Diet tinggi kalori
35kal/kgBB/hari
Infus D5 15 tpmFurosemide 20 mg Captopril 12,5 mgCyclophosphamide
2 mg/kgBB/hr Cifroploxasin
2X200
- Keluhan subyektif pasien
- Vital sign- Obyektif-Urine output-BB
diharapkan turun 0,5-1 kg.
- UL-Kolesterol
- Informasi pada pasien dan keluarga tentang penyakit pasien.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pemeriksaan yang akan dilakukan, pengobatan yang akan diberikan, dan prognosis dari penyakit yang diderita.
Nama : Ni Komang Sri Wersita dewiNim : 201020401011185Kelompok : B13
Summary of data base
Clue and cue Problem list InitialDiagnosis
Planning
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Nyeri perut (-), Mual (+) terutama jika merasa perut sebah sekali, muntah (+) kadang, Saat bangun tidur seluruh badan bengkak, terutama kelopak mata, tapi bengkak berkurang saat siang hari (saat datang ke UGD yang terlihat adalah bengkak pada kedua kaki). BAK keruh warna kuning agak hijau sedikit. Nyeri saat BAK (-), BAB biasa. Nafsu makan menurun, pasien mengurangi konsumsi air. Sesak (-), nyeri dada (-).
RPD :
radang tenggorokan
Hipertensi Asites Hipoalbumin ↑ Urea dan
kreatinin UL makros
keruh. Leukosituria Proteinuria Hematuria Silinder (+) Epitel (+) Kristal (+)
HematuriaHipertensiEdema proteinuria
Hematuria
2.Sindrom Nefritik
RPGN (Rapidly progressive
-UL
- GDA
-EKG
-Pem. serologi
RFTElektrolitBiopsi Ginjal
MRS Tirah baring Diet garam 1-2
g/hari Diet tinggi
kalori
35kal/kgBB/hari
Infus D5 15 tpmFurosemide 20 mg Captopril 12,5 mgCyclophosphamide
2 mg/kgBB/hr Cifroploxasin
2X200
MRS Tirah baring Diet garam 1-2
Keluhan subyektif pasien
- Vital sign- Obyektif-Urine output-BB
diharapkan turun 0,5-1 kg.
- UL-Kolesterol
Keluhan subyektif pasien
Nama : Ni Komang Sri Wersita dewiNim : 201020401011185Kelompok : B13
Nama : Ni Komang Sri Wersita dewiNim : 201020401011185Kelompok : B13
Summary of data base
Clue and cue Problem list InitialDiagnosis
Planning
Diagnosis Therapy Monitoring Education
1 tahun yang lalu pernah MRS karena keluhan yang sama ( dokter mengatakan karena kerusakan fungsi ginjal )
Waktu SMA sering radang tenggorokan.
HT (-) DM (-)
RPK : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama. HT (-), DM (-)
RPSos : Pasien kesehariannya
bekerja pegawai bank BTN.
Konsumsi alkohol (-) Jamu-jamuan (-) Obat-obatan (-)
Proteunuria
ProteinuriaHematuriaHipertensi↑ ureum dan kreatinin
glomerulonefritis)
GN KronisULRFT
g/hari Diet tinggi
kalori
35kal/kgBB/hari
Infus D5 15 tp
Metilprednisolon 1 gr/hari iv
MRS Tirah baring Pembatasan
cairan Diet garam 1-2
g/hari Diet tinggi
kalori
35kal/kgBB/hari
Infus D5 15 tpmFurosemide 20 mg
- Vital sign- Obyektif-Urine output - UL
Keluhan subyektif pasien
- Vital sign- Obyektif-Urine output - UL
Nama : Ni Komang Sri Wersita dewiNim : 201020401011185Kelompok : B13
Nama : Ni Komang Sri Wersita dewiNim : 201020401011185Kelompok : B13
Summary of data base
Clue and cue Problem list InitialDiagnosis
Planning
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Pemeriksaan FisikN : 80x/mntRR : 22x/mntS : 36,5oCTD : 140/80 mmHgK/U : ComposmentisGCS : 456
KepalaAn -/-, Ict -/- , Cyan -/-, Dysp (-)
ThoraxInspeksi : simetris, retraksi
intercostal dan supraklavikula -/-, iktus kordis tak tampak, pulsasi epigastrium (-)
Palpasi : dada simetris, sela iga normal, deviasi trakhea
Captopril 12,5 mgCyclophosphamide
2 mg/kgBB/hr Cifroploxasin
2X200
Nama : Ni Komang Sri Wersita dewiNim : 201020401011185Kelompok : B13
Nama : Ni Komang Sri Wersita dewiNim : 201020401011185Kelompok : B13
Summary of data base
Clue and cue Problem list InitialDiagnosis
Planning
Diagnosis Therapy Monitoring Education
(-), iktus kuat angkat (-), thrill (-), pulsasi epigastrium (-), JVP dbn,
Perkusi :Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Suara napas
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Wh -/-, Rh -/-Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) Abdomen :
distended, nyeri tekan (-) , hepar dan lien tidak teraba
Nama : Ni Komang Sri Wersita dewiNim : 201020401011185Kelompok : B13
Nama : Ni Komang Sri Wersita dewiNim : 201020401011185Kelompok : B13
Summary of data base
Clue and cue Problem list InitialDiagnosis
Planning
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Undulasi test (+), shifting dullness (+)
Mc burny (-), murphy sign (-),
Meteorismus (-), BU (+) menurun
Nyeri ketok pinggang (-/-)
Extremitas :Anemia
- -- -
AKHM+ +
+ +
Edema- -
+ +
Laboratorium :
Nama : Ni Komang Sri Wersita dewiNim : 201020401011185Kelompok : B13
Nama : Ni Komang Sri Wersita dewiNim : 201020401011185Kelompok : B13
Summary of data base
Clue and cue Problem list InitialDiagnosis
Planning
Diagnosis Therapy Monitoring Education
28/01/2013 Hb : 16,0 Hct : 43,8 RBC : 5,40 Trombosit : 184 Albumin : 1,8 Urea : 28 Kreatinin : 2,1UL :Makroskopis Warna kuning tua Kejernihan : keruhKimia Berat jenis ; 1.020 pH : 5,0 leukosit esterase : 25 Nitrit : (-) Protein : 500 (+4) Glukosa (-) Keton (-)
Nama : Ni Komang Sri Wersita dewiNim : 201020401011185Kelompok : B13
Nama : Ni Komang Sri Wersita dewiNim : 201020401011185Kelompok : B13
Summary of data baseClue and cue Problem list Initial
Diagnosis
Planning
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Urobilinogen (-) Bilirubin (-) Darah (150)Sedimen Mikroskopis Eritrosit 5-10 Leukosit 2-5 Silinder 2-3 Epitel (+) Kristal (+)
Nama : Ni Komang Sri Wersita dewiNim : 201020401011185Kelompok : B13
Nama : Ni Komang Sri Wersita dewiNim : 201020401011185Kelompok : B13