R h bilit i kift b t ?Rehabilitering av skiftesarbetare?”motverka hälsoriskerna”motverka hälsoriskerna

H k FHV b t dHur kan FHV samarbeta med arbetsgivarna?

Ö S åÖl Berndt Karlsson Arbets- o Miljömedicinska kliniken NUS Umeå

Min bakgrundMin bakgrund

• Allmän medicin• Geriatrik och rehabiliteringg• Företagshälsovård• Arbets- o Miljömedicin• Arbets- o Miljömedicin• PhD, Avhandling: Metabolt syndrom hos

skiftarbetare 2004skiftarbetare, 2004• Försäkringsmedicin (Tidigare

åförsäkringsläkare, f.n. undervisning på Läkarlinjen vid Umeå universitet samt f f )försäkringsjuridisk forskning)

Mina erfarenheter IDAG från:Mina erfarenheter IDAG från:

• FörsäkringskassanFörsäkringskassan• Inbyggd FHV inom privat sektor –från

i d t i t fö tprocessindustrin, stora företag• Offentlig sektor som kommun och O e t g se to so o u oc

landstingArbets o Miljömedicinsk klinik• Arbets- o Miljömedicinsk klinik

AGENDA IDAG?AGENDA IDAG?FHV d t*?• FHV uppdraget*?

• Är och hur är sjukdomen skiftrelaterad*?Finns en ”solid” k nskap*?• Finns en ”solid” kunskap*?

• Kan vi förbjuda någon att jobba skift*?Pedagogisk påverkan*?• Pedagogisk påverkan*?

• Om skiftproblemet uppstår i offentlig eller privat sektor*sektor

• Dokumentationens värde*?• Landstingens agerande gentemot FHV?• Landstingens agerande gentemot FHV?• Regeringens önskemål och möjliga styrmedel?

FHV uppdragets naturpp g

Finns någon allmän generalisering?generalisering?

Exempel på kända medicinska problem som finns med

skiftarbete!skiftarbete!

Postprandial responses of”PEK 2”Västerbotten Intervention Program (VIP)

”Metabolic disturbances in shiftworkers””Pek 1”

Postprandial responses ofglucose, insulin and

triglycerides:influence of timing of meal

Is Is there there an association an association betweenbetweenworking working in in shift shift and and having having aa

metabolicmetabolic syndromesyndrome??

Västerbotten Intervention Program (VIP)

intake during night work

• Intervention study in night working

Karlsson Berndt Knutsson Anders Occupational Medicine, Department of Public Health and Clinical Medicine

• nurses in NUS Umeå. Lindahl Bernt Behavioural Medicine Universityof Umeå

Metabolic disturbances inshiftworkers

”Pek 3” ”Pek 4”

Total mortality and cause specificmortaity in pulp and paper industryshiftworkers.

Results of the WOLF-study.

• Tvärsnittsstudie baserat på 665dagtidsgående och 659 skiftgående

mortaity in pulp and paper industry1952-2001

individer i två fabriker som tillverkarpappersmassa och papper

• Geografisk ort Örnsköldsvik/Domsjö -Husumusu

SHIFT WORKExposure SHIFT WORK

Food intake

EffectsObesity Liver

during night

y

Increased levels VLDL

Liver

of free fatty acids High triglycerides

Low HDLImpaired insulin sensitivity

Long term effects

Low HDLImpaired insulin sensitivity

o g e e ec sType II DIABETES CHD

STROKE?

Figure 4

Är/När är dessa medicinska sjukdomar tillräckliga skäl för att

avstå från skiftarbete?avstå från skiftarbete?• Övervikt• Patologiska lipider• Hypertoni• Hypertoni• Diabetes mellitus• Hjärtinfarkt• Claudicatio intermittensClaudicatio intermittens• Stroke

AFS 2005:6 Medicinska kontroller i arbetslivetMedicinska kontroller i arbetslivet

Vägledning?

Analogt vibrationsdirektivetAnalogt vibrationsdirektivetAFS 2005:15

H följ d t ?Hur följs det upp?

Om exponering krävs en läkarundersökning:

Före arbetetVart tredje år

Samt vid besvär

VibrationsdirektivetVibrationsdirektivet

• Gravida skall ej utsättas för helkroppsvibrationer utan omplaceras

• Individer med grava vibrationsskador• Individer med Raynauds fenomenIndivider med Raynauds fenomen• Om cirkulationsstörningar finns

Om nervskador finns• Om nervskador finns

Bör ej exponeras för vibrationerHur följs det upp? Sker omställning till annat arbete?

Medicinska kontroller?Vad säger AFS 2005:6Vad säger AFS 2005:6

Nattarbete• Före arbetet• Vart sjätte årj• Över 50 år vart tredje år• Vad man följer upp avgörs av undersökande• Vad man följer upp avgörs av undersökande

läkare!!!!!!!!!!A fö j kd fö ä i ?• Anamnes för sjukdomar, försämring?

• Kroppsmått, lipider, glukos ……………pp , p , g

Arbetsgivaren måste erbjuda medicinska kontrollerArbetsgivaren måste erbjuda medicinska kontroller, tjänstbarhetsbedömning krävs ej

Finns rimliga och konkretaFinns rimliga och konkreta råd?

För individer med problem!!!!För individer med problem!!!!

Individ med problemIndivid med problem

• Finns additiva negativa effekter för individen som har samtidig exponering av:g p g

• Skift, mycket buller och fysiskt tungt arbete samt BT påverkan?samt BT påverkan? Virkkunen et al 2007

• Skift, fetma, stillasittande livsstil och aktuell rökning? Tenkanen et al 1998

• Ett ökat motiv till att intervenera mot en• Ett ökat motiv till att intervenera mot en eller flera exponeringar samtidigt !!!!!!!!!!

Joint effect of shift work and smokingJoint effect of shift work and smokingFrom Tenkanen et al. Scand J Work Environ Health 1998;24:351-357

2 5

3

2

2,5

1

1,5 Not smokerSmoker

0

0,5

0Day Shift

Joint effect of shift work and obesityJoint effect of shift work and obesityFrom Tenkanen et al. Scand J Work Environ Health 1998;24:351-357

2,5

1 5

2

1

1,5BMI<28BMI>=28

0,5

0Day Shift

Individ med problemIndivid med problem

VARFÖR KOMMER INDIVIDEN TILL FHV• VARFÖR KOMMER INDIVIDEN TILL FHV JUST NU?

• Kartlägga individens egna drivkrafter för att avstå från skift

• Om ej skift, mindre pengarOm ej skift mindre sammanhängande• Om ej skift, mindre sammanhängande ledigheter

• Om ej skift, förändrade personliga och sociala strukturer…

Individ med problemIndivid med problem

• Utreda om sjukdomarna är specifikt skiftrelaterade

• Optimera medicineringen för grundsjukdomarnagrundsjukdomarna

• Använda tillåtna ”motmedel” mot negativa skifteffekter

• Vad är tillåtna motmedel?• Vad är tillåtna motmedel?• Är dagens mediciner för effektiva?

Individ med problemIndivid med problemM d t d ö i i i fl t• Medvetandegöra omgivningen i flera steg

• Närmaste chef, chefer• Skapa en rak dialog mellan chef och individ• Personalavdelningen kopplas in i syfte att reda g y

ut: Vad händer med mig om jag inte kan gå kvar på skiftet?

• Alternativa befattningar att pröva, dagtid mm..?• Finns personliga lösningar för mig i relation till

annan specifik person där ”vi kan dela på problemet - skiftet” som en gemensam lösning?

Individ med kommande problemIndivid med kommande problem

Använda en övertydlig eller förenklad pedagogikförenklad pedagogik

Ung frivillig skiftarbetare utan”fö t häl å d”???”företagshälsovård”???

Blodsockerkurvor under två LAN-nätterM 18 åMan 18 år

Blodsockerkurvor

13

Glukoskoncentrationmmol/l

LAN 2

LAN 1

10

11

12

8

9

5

6

7

3

4

5

19 00 20 00 21 00 22 00 23 00 00 00 01 00 02 00 03 00 04 00 05 00 /h19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 00.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 /h

Mat LAN nätter

Tid

15 00

Mat

S h tti

Tid Mat

15.00

20-21.00

Spaghetti,bacon

145g Pizza,18-19.00

Choklad

5g a,chips

21-22.00 Chips

20-21.00 225g Paj, Cola

23-00.00

01-02.00

Coca Cola,chips

Gorb s

22-23.00

23-00.00

Choklad

Punchrulle

03-04.00 Gorbys

GorbysTotalt: 300g

00-01.00 Billys, choklad, Coca Cola

Totalt: 200g -

gchips

0.5l Coca Cola-

gchoklad

1.5l Coca Cola

Blodsockerkurvor under två nätter utan LAN med ”normal sömntid”

Blodsockerkurvor NATT2Blodsockerkurvor

12

13

Glukoskoncentrationmmol/l

NATT 2

NATT 1

9

10

11

6

7

8

4

5

6

318.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 00.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 /h

Matintag icke LAN nätter

Tid Mat

18.10Kyckling, potatis,

sallad och bröd

Tid M atSpaghetti, Korv,

17.45 ketchup och senap

Finns systematiska skillnader mellan FHV uppdrag från olikamellan FHV uppdrag från olika

arbetsgivare?g• Offentlig

FHV kö ?• Privat

FHV kö ?• FHV köp?• Kartläggning?

• FHV köp?• Kartläggning

• Köp av konsult för vård?

• Köp av konsult för vård?

• Alternativa jobb?• Arbetsrättsliga

• Alternativa jobb• Arbetsrättsliga• Arbetsrättsliga

möjligheter?U ä i /Utkö ?

• Arbetsrättsliga möjligheter?U ä i /Utkö ?• Uppsägning/Utköp? • Uppsägning/Utköp?

Rehabiliteringskedjan, fungerar den på olika sätt för anställd i privat eller offentlig sektor?för anställd i privat eller offentlig sektor?

Återgång till vanliga b if

Arbetsuppgifter sökes även på hela arbetsmarknaden med Fortsatt hjälp och stöd från

arbetsuppgifter eller andra arbetsuppgifter hos arbetsgivaren.

arbetsmarknaden med hjälp och stöd från arbetsgivare och Arbetsförmedlingen.*”Kontaktmöte” med AF

j parbetsgivaren och Arbetsförmedlingen för återgång i någon form av arbete.

”Överlämningsmöte kan krävas”

Vid nedsatt Sjukpenning betalas ut om Sjukpenning

sker

arbetsförmåga efter 12 månaders

sjukskrivning kan förlängd sjukpenning

beviljas efter

Sjukpenning betalas ut om man inte kan återgå till de vanligaarbetsuppgifterna.*

betalas ut om man inte kan återgå till någonarbetsuppgift hos nuvarande

Sjukpenning betalas ut om man intekan utföra något arbete alls på arbetsmarknaden.*** beviljas efter

ansökan.nuvarande arbetsgivare.**

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 månader ***

* Den sjukskrivne har rätt till ledighet för att söka och pröva annat arbete (Prop 2007/08:151)** Vid särskilda skäl kan detta gälla längre än 6 månader.*** Vid allvarliga sjukdomar betalas sjukpenning ut längre än 12 månader.

Stödja noggrann kartläggningStödja noggrann kartläggning

• Medicinska och arbetsrehabiliterande åtgärder under de olika tidsperioderna

• Skapa underlag för att FK kan använda ”hela arsenalen” av möjligheter i sitt beslutssystem j g yunder individens vandring i rehabiliteringskedjan

• Skapa en noggrann medicinsk dokumentationSkapa en noggrann medicinsk dokumentation och bidra till en arbetsrättslig dokumentation som kan ha ett juridiskt värde i morgonsom kan ha ett juridiskt värde i morgon

Informationsexempel!Informationsexempel!

Fö bätt h till d kild b h• Förbättra och tillgodose enskildas behov av specifika hjälpmedel som ex hörselskyddens roll och aktuella begränsningar trots hörselskydd?och aktuella begränsningar trots hörselskydd?

• 12 h skift personal för trött för att motionera med samma regelbundenhet?samma regelbundenhet?

• Trötthet pga ex. sömnapne syndrom är kanske vanligare än vi vetat om och interfererar medvanligare än vi vetat om och interfererar med skiftgång?

• De som jobbar 12 h skift verkar ha mer fot• De som jobbar 12 h skift verkar ha mer fot problem (hårda golv under längre tid)?

F k i j ktForskningsprojektB t Jä h l h B dt K lBengt Järvholm och Berndt Karlsson

Arbetsförmåga ur rättsligt och medicinskt ktiperspektiv

Ruth Mannelqvist Juridiska institutionen

Bengt Järvholm och Berndt KarlssonBengt Järvholm och Berndt Karlsson Arbets - och miljömedicin, Umeå universitet

Hur eller med hjälp av vad uttalar sig läkaren?

di i k lå d• medicinsk utlåtande • läkarutlåtande om

hälsotillstånd• särskilt läkarutlåtande• försäkringsmedicinska

t d iutredningar• bifogade journalanteckningar • särskilda intyg upprättade avsärskilda intyg upprättade av

läkare (ofta som komplettering till tidigare medicinskt utlåtande)utlåtande)

Avgränsningarna utgörs av;Avgränsningarna utgörs av;

Sj k i h j k ätt i• Sjukpenning och sjukersättning

• Tillämpningen av steg-för-steg-modellen under åren 2004-2008, med en jämförelse , jmed den s.k. rehab.kedjan i slutskedet av projektetp oje tet

• Sjukdomar i rörelseorganen samt• Sjukdomar i rörelseorganen samt hjärtinfarkter

Intyg som bevis i domstolarIntyg som bevis i domstolar

250 d t d d ö h l l d t250 domar studerade över hela landet (förvaltningsdomstolar)

45 fall studerades från Försäkringskassans akter med sammanlagt 342 olika intygsammanlagt 342 olika intyg

1 Intygen kvalitet?1. Intygen kvalitet?

2. Skillnader mellan aktörer?2. Skillnader mellan aktörer?

3. Domstolarnas bedömning och värdering av intygen?

Intygens kvalitet ”sjukersättning”?yg j gTre kriterier:

Funktionsnedsättning- Funktionsnedsättning- Arbetets innehåll eller krav

Samband mellan arbete och funktion- Samband mellan arbete och funktion

Kriterier i intygenä

160

180

sjukersättning

100

120

140

al in

tyg

40

60

80Ant

0

20

Funktionsnedsättning Arbetets innehåll Samband nedsättning

Skillnader mellan aktörer?Distriktsläkare sjukersättning

Intyg av god ellermycket god kvalitet;

17%

Intyg av mindre god eller dålig kvalitet;

83%83%

Kvalitet teambedömningarsjukersättning

5%

95%God eller mycket god kvalitet

Mindre god eller dålig kvalitet

Intyg med samtliga kriterier för sjukpenning

27 intyg innehåller samtliga

Totalt 156 intyg

27 intyg innehåller samtligakriterier

Sjukpenning

Hur bra dokumentation kan enHur bra dokumentation kan en FHV organisation ge?g g

??

Intyg med god eller mycket god kvalitet

Hur ser de studerade

0% 11% 5%

Hur ser de studeradeintygen ut avseende

sjukpenning?3%

0% 11% 5%

Distriktsläkare

Specialist

Företagshäslovård

Intyg mindre god eller dålig kvalitet

49%

32%

Psyk.

Sjukgym,/arb.tera.

Team

yg g g

1%

0%

3%

13%

1%

0%Distriktsläkare

Specialist

Företagshäslovård

83%

Psyk.

Sjukgym,/arb.tera.

Team

SummeringSummeringFHV d t*?• FHV uppdraget*?

• Är och hur är sjukdomen skiftrelaterad*?Finns en ”solid” k nskap*?• Finns en ”solid” kunskap*?

• Kan vi förbjuda någon att jobba skift*?Pedagogisk påverkan*?• Pedagogisk påverkan*?

• Om skiftproblemet uppstår i offentlig eller privat sektor*sektor

• Dokumentationens värde*?• Landstingens agerande gentemot FHV?• Landstingens agerande gentemot FHV?• Regeringens önskemål och möjliga styrmedel?

Tack för uppmärksamheten!