motivational interviewing william r. miller & stephen rollnick

Motivational InterviewingWilliam R. Miller & Stephen Rollnick

Motiverande samtal – MI

Samtal som handlar om förändring

Christina Näsholm symposium.se

Motivational InterviewingWilliam R. Miller & Stephen Rollnick

"Motivational interviewing is a collaborative,

person-centered form of guiding

to elicit and strengthen motivation for change".

MINT Forum, Sitges 2009


MI - en samtalsmetod utvecklad inom missbrukarvård

W.R. Millers tidiga forskning omsamband mellan behandlarbeteende och behandlingsresultat

Konfrontativt ”motstånd” No changebeteende


MI evidens

MI har effekt som ensamstående behandling, insats

MI har mest robust effekt som inledning till eller i kombination med

andra insatser, oavsett vilka

MI ser ut att stärka effekten av andra insatser


Evidens för Motivational Interviewing

Bibliografi

www.motivationalinterview.org


En samtalsmetod och ett förhållningssättVad kan MI användas till?

Korta motiverande interventioner - fristående- i kombination med andra insatser- opportunistiska interventioner (gyllene tillfällen att ta upp en SAK)

Genomgående metod i längre behandlingsförlopp

Föreberedelse inför annan behandling

Del i miljöterapi, psykosocialt arbete


MI - en samtalsmetod och ett förhållningssätt

Systematisk användning av lyssnandets konst för att höra förändringens språk

Skapa kontakt och arbetsallians samt få lov att komma in på en ”SAK” som kan vara aktuell för förändring

Samtala om, utforska berättarens tankar, funderingar, egen syn på ”SAKEN”, klient-centrering

Ev. Vidga perspektiv, locka fram, tillföra andra perspektiv på ”SAKEN”, mer utmanande fas, diskrepans

Samla, strukturera, förstärka motivation i riktning mot beslut och vidare till plan och genomförande


Motiverande samtal – MI Strategier

Generellt lyssna efter, hämta fram och förstärka motivation

•”Be om lov” inledningar & övergångar•Meny Agenda •Informera i dialog •Förebygga, möta, hantera ”motstånd”•Ambivalenssamtal •Resonera om, hämta fram och förstärka betydelse och säkerhet•Hjälp att fatta och befästa beslut•Hjälp att planera, komma igång med, genomföra och stabilisera förändring

KommunikationsfärdigheterOARS

Öppna utforskande frågorAffirmationer

Reflektioner/speglingarSammanfattningar

Motiverande samtalsanda ”MI – spirit”

EmpatiHämta framSamarbeteAutonomi

Grundläggande principerVisa empati

Utveckla diskrepans Respektera motstånd

Stötta tilltro till egen förmåga Christina Näsholm leg psykolog, leg psykoterapeut, specialist i klinisk psykologiMINT Motivational Interviewing Network of Trainers

Principer för Motiverande samtal – MI

Empati Lyssnaren förstår eller anstränger sig att förstå SAKEN ur berättarens perspektiv

Utveckla diskrepans Egenupplevd kontrastupplevelse

Respektera ”motstånd” Hejda mot-argumentations-reflexen

Stärk tilltron till egen förmåga Self efficacy

Utveckla diskrepansAtt hjälpa klienten upptäcka en skillnad

Diskrepansupplevelser

Motivationsökande

Motivationssänkande

Skapa resignation och uppgivenhet


Sannolikheten för att en upplevd diskrepans ska leda till beteendeförändring ökar …

… om personen accepterar den norm som diskrepansen bygger på

… upptäckten berör relevanta, centrala, viktiga värden

… handlar om ett område där personen upplever kompetenskänsla

… om personen upplever sig ha förmåga och faktiska förutsättningar att genomföra förändringen


MI - samtalsanda MI - spirit

Hämta fram, locka framBefintlig motivation, berättarens egna tankar, kunskap, känslor, funderingar

SamarbeteSer samtalet, konsultationen, mötet som ett samarbetsprojekt med klienten som jämlik samarbetspartner

AutonomiBetonar och visar respekt för egna val, även val av icke-förändringBetonar självbestämmande, val och beslut

KommunikationsfärdigheterSamtalsverktyg

Öppna, utforskande frågor Affirmationer

Reflektioner, speglingar

Sammanfattningar


Invitationer till att inleda, börja berätta, beskriva

eller utveckla, berätta mera

Kan du berätta lite mer om …?

Vill du beskriva …?

…säg lite mer om det….

Berätta …

Vad mer … ?

Öppna, utforskande frågor

Vad känner du redan till om…?

Hur ser du på …?Vad gör du redan för att …?

Hur tänker du …?Vad innebär det för dig …?

Vad skulle du kunna börja med/göra mer av …?Vad blir ditt nästa steg …?

Vidöppna frågorFokuserade öppna frågor

Motivationshämtande öppna frågor

Öppna, utforskande frågor

Inleds med frågeord

Oändligt antal svarsalternativ

Berättaren bestämmer över svarsalternativen

Aktiverar berättaren till en inre sökprocess

Ökar sannolikheten för att svaret innehåller motivation

Affirmationer

Visa och uttrycka genuin uppskattning Uppmuntra både generellt och specifikt Uppmärksamma ansträngningar och försök

Uppmuntra , “berömma” bekräfta Visa till och stärka upplevelser av förmåga, kompetens Visa genuin omsorg, ge hopp, stödja


Affirmationer

Bygger och stärker positiv självbild

Bidrar till ökad självrespekt

Möjliggör motivationsökande

diskrepansupplevelser


Reflektioner, speglingar Huvudredskap i MI, lyssnanderedskap

En kort sammanfattning

Lyssnaren återger, återberättar Har påståendeform, är inte en fråga

Har du-form, rak ordföljd Tonfallet viktigt, sjunker i slutet

Så du har börjat fundera på att …Hittills har du …

Du vet att du behöver… Oroar dig för att ….

Det som gör det viktigt för dig är …Du känner dig tveksam … samtidigt som du verkligen vill komma

vidare …Du ser möjligheter att … och ditt nästa steg blir …


Reflektioner, speglingar Lyssnanderedskap

Visar att/om lyssnaren förstår och anstränger sig att förstå Ger berättaren kontroll Visar respekt, skapar tillit, bygger relation Stimulerar personen att berätta vidare Följsamt OCH styrande Bekräftande vs utmanande Kan bidra med andra, nya perspektivStimulerar självreflektionBygger, konstruerar successivt en bild ändamålsenlig för förändring


Reflektioner, speglingarLyssnandets konst

3 dimensioner Djup Styrka, intensitet Riktning

Enkla reflektioner– visar att du hör vad personen säger

Komplexa reflektioner – visar att du försöker förstå vad personen menar


Enkla reflektioner, speglingar

Enkel upprepning, enklare omformuleringar

Ligger nära det personen berättar

Visar att lyssnaren lyssnar och följer med

Bekräftar, förstärker


Komplexa reflektioner, speglingar

Bidrar med ny förståelse, möjlig innebörd

Innehåller ofta ett antagande om vad personen MENAR, ÖNSKAR, TÄNKER, KÄNNER, VILL, BEHÖVER, LÄNGTAR EFTER etc bakom det hon säger

Innehåller en hypotes om en möjlig fortsättning av tankegången. För tanken vidare, djupare, längre

Fortsättningsreflektioner – formulerar vad personen skulle kunna tänkas säga i nästa steg Dubbelsidiga reflektioner – samtidigt som, på samma gång som Binder samman, förenar upplevda motsatser


Sammanfattningar

Större sammanfattningar för att:

binda samman avsluta ett tema

samla utvalda delar till en ny eller tydligare bild ge överblick stanna upp, ge paus för eftertanke

skapa plattform för nästa steg

Skapa en gemensam bild gynnsam för förändring

Samtalsmelodin i MI

En rytm med frågor och reflektioner/speglingar och större sammanfattningar

Fler öppna frågor än slutna frågor

Betydligt fler reflektioner/speglingar än frågor

Tätt återkommande sammanfattningar

Strategier i MIGenerellt lyssna efter, hämta fram

och förstärka motivation

• ”Be om lov” inledningar & övergångar

• Meny Agenda

• Informera i dialog

• Förebygga, möta, hantera ”motstånd”

• Ambivalenssamtal

• Resonera om, hämta fram och förstärka betydelse och säkerhet

• Hjälp att fatta och befästa beslut

• Hjälp att planera, komma igång med, genomföra och stabilisera förändring

Huvudstrategin i MIFokus på förändringens språk

Att lyssna efter, hämta fram och förstärka klientens egenformulerade motivation

“Change talk”


En balansgång…

Medvetet, systematiskt fokus på att hämta fram och förstärka personens motivation i en efterhand bestämd riktning utan att som hjälpare bli en förespråkare för förändring


”självmotiverande yttringar"

Nackdelar med nuetFördelar med förändring

Optimism inför förändringIntention om att förändra


Change Talk, klientens "självmotiverande yttringar"

predicerar resultatet

DARN – C Desire Ability Commitment Change

Reasons Need

Amrhein et al. 2003


DARN – C Desire Önskar, vill, längtar efter, gillar

Ability Förmåga, att kunna Kan, skulle kunna, klara av

Reasons Orsaker, skäl Förklaringar med en rad önske- och behovsverb

Need Behov, nödvändighet Behöver, borde, måste


DARN - C Beslut predicerar förändring

Commitment åtagande, förpliktelse, förbindelse, utfästelse, beslut

”kommer att…”


Change talk – ett relativt begrepp

… beror på målet med samtalet



Talking About Change: A Nomenclaturefor Client LanguageMiller, Moyers, Amrhein & Rollnick, 2006

Change Talk(directed toward a change

proposition)

Sustain TalkSustain Talk(directed away from (directed away from change)change)

ResistanceResistance

PreparatoryPreparatoryLanguage:Language:

DesireDesireAbilityAbilityReasonReasonNeedNeed

Commitment to Commitment to ChangeChange

Taking Steps Taking Steps Toward ChangeToward Change

Desire for Status QuoDesire for Status QuoInability to ChangeInability to ChangeReasons for Status QuoReasons for Status QuoNeed for Status QuoNeed for Status QuoCommitment to Commitment to Status QuoStatus Quo

InterruptingInterruptingDisagreeingDisagreeingDiscountingDiscountingMinimizingMinimizingArguingArguingOff TopicOff Topic

Change talk ... är mycket mer än så …

Handlar både om vad personen säger och i vilket

sammanhang det sker

Uppträder naturligt och spontant när en person är ambivalent , finns i ambivalensuttalanden

Uppstår och förekommer i interpersonella sammanhang präglade av empati

Ofta som egenreflektion, personen kommenterar sig själv

och sin motivation ur ett reflekterande perspektiv

Moyers T. 2010

Strategier i MIGenerellt lyssna efter, hämta fram

och förstärka motivation

• ”Be om lov” inledningar & övergångar

• Meny Agenda

• Informera i dialog

• Förebygga, möta, hantera ”motstånd”

• Ambivalenssamtal

• Resonera om, hämta fram och förstärka betydelse och säkerhet

• Hjälp att fatta och befästa beslut

• Hjälp att planera, komma igång med, genomföra och stabilisera förändring

Be om lov …

Att artigt ta upp, närma sig och fokusera på ett ämne

Ge val

Tydliggöra klientens självbestämmande och autonomi

Ökar egenaktivitet och ansvarstagande

Ett inledande JA minskar risken för motstånd längre fram

Ett NEJ ska respekteras !

Meny - Agenda

Meny Används för att strukturera, bidra till överblick.

En palett med en uppsättning alternativ eller karta över faktorer som kan vara relevanta att ta upp i ett samtal.

Kan vara standardiserad eller individuellt anpassad. Skapas av klienten eller av rådgivaren

eller i samarbete dem emellan. Antalet ingående delar anpassas till klienten.

Om menyn skapats av rådgivaren lämnas alltid minst ett alternativ öppet för klienten att fylla i.Konkret eller abstrakt, visuellt och/eller verbalt

Menyer används för att vidga perspektiv eller för att avgränsa


Meny – Agenda

Meny - Agenda

Rubriken

Överskriften, rubriken i en meny är specifik och konkret

så att den tydliggör temat för samtalet.Rubrik och innehåll ska logiskt hänga samman


Meny - Agenda

Agenda

Agenda står för den turordning eller prioriteringsordning

man skapar bland alternativen.

Klienten väljer först Klient och hjälpare navigerar tillsammans


Meny - Agenda

Konkret tillämpning av MI förhållningssätt och MI samtalsanda.

Hämta fram från klienten, samarbeta och visa respekt för klientens självbestämmande.

Hänsyn tas till klientens beredskap. Förebygger reaktans – och motståndsreaktioner

Strategin integrerar följsamhet och styrning i ett samarbete mot ett gemensamt mål.

Underlättar skapandet av arbetsallians, ser ut att öka klientens egenaktivitet

och styrkan i klientens egna åtaganden.


Meny – AgendaAnvändningsområden

Ta upp och komma in på en ”SAK”

Närma sig ett tema som är potentiellt sensitivt

Informera, när innehållet är komplext

Ge råd, rekommendation, förslag

Kartläggning, utredning samt feed back

Behandlingsplanering

Insats-, åtgärdsplanering


Informera i dialog

Be om lov, kom överens om ämnet

Utforska vad personen redan vet

Ge information, kort, sakligt, anpassat

Utforska personens slutsats


Kom överens om ämnet och be om lov

Det finns … Vill du att jag ska berätta lite om det?

Är det OK om vi ägnar en liten stund åt … ?

Det finns ett samband mellan… och …. är det något du vill veta mer om?

Kan jag få berätta lite för dig om…?


Utforska vad personen redan vet …

Först vill jag bara höra…

Vad känner du redan till om detta?Vad vet du redan? Vad har du hört tidigare?

Lyssna och spegla, sammanfatta

vad du hör att personen redan känner till


Tillför, ge ny information, fakta

Det är så att… Gränsen för… går vid…

För att uppnå… behöver man… Effekten av… minskar när…

Ett vanligt symtom på .. kan vara … Det finns olika sätt att …

Informationen ska vara anpassad,

saklig, neutral, kort


Utforska igen fråga efter, ge utrymme för personens egen

slutsats, reaktion, tankar, frågor

Hur ser du på det? Vad betyder det för dig?

Hur låter det för dig? Vad tänker du om det?


Utforska igen fråga efter, ge utrymme för personens egen slutsats,

reaktion, tankar, frågor

Hur ser du på det? Vad betyder det för dig?

Hur låter det för dig? Vad tänker du om det?

Upprepa Utforska - Tillför - Utforska

Avsluta ev med Vad vill du göra med detta?

Vad av detta var viktigast för digVilket av detta ha du mest nytta av att veta?


Råd och rekommendation i MI - stil

Be om lov, fråga om tillåtelse att… Som en inledning eller en övergång inför att

ge information, ge en rekommendation, komma med förslag

Det finns ett samband mellan … … och … … Är det något som du vill veta mer om?Kan jag få berätta lite för dig om… … ?

Jag skulle vilja informera dig om… … Är det OK för dig?Kan vi prata lite om … ?

Kan vi ägna en liten stund åt… … ?Kan jag få lov att berätta om … …?

Jag undrar om jag kan få lov att … … ?Jag undrar om jag kan få ge dig ett tips?

….komma med ett förslag….?Det finns flera sätt att göra detta… Vill du veta några?

Men först… vilka olika sätt känner du själv till?Vad vet du redan ?


Att förebygga, möta och hantera ”motstånd”

Att genomgående undvika att aktivera eller förstärka motståndsreaktioner

Att betona egenkontroll och ge valmöjlighetger minskad risk för psykologisk reaktans


Att hejda mot-argumentationsreflexen

KorrigeringsreflexenRättningsreflexen Omsorgsreflexen


Att möta och hantera motstånd

Lyssna och visa att du försöker förstå den andres perspektiv

Bekräfta utan att förstärka Klient centrerat, empatiskt lyssnande

Samtidigt bidra med kompletterande perspektivSkifta fokus

Sök samarbete i konstruktiv riktning Välj att höra bakomliggande motivation

Vankelmodets dynamik Ambivalens

Ett betydelsefullt tillståndeller steg i en förändringsprocess när en person börjar och förhoppningsvis fortsätter att begrunda, tänka på, fundera över och utforska möjligheten till förändring


Ambivalenssamtal

Lyssna och guida, följa och styra.

Att tillsammans utforska ett hindrande dilemma

med hjälp av en underlättande modellför att finna vägen

till förändring


Modeller över ambivalens

Hjälper oss invitera personen att

ta ett steg tillbaka,

se sig själv från en position utanför sig själv

träda in i en reflekterande position där både självobservation och självkonfrontation är möjliga


Enkel ambivalensutforskning

Ena sidan…? Andra sidan…?

Sammanfatta

Dubbelsidig sammanfattning

Hämta fram personens egen konklusion

Sammanfatta

”Saken”

Dubbel ambivalensutforskning

Situationen nu Förändring

+

-

+

-

Inte förändra/Bibehålla

+ -

Vägkorsningen, Att utforska ambivalens ur 3 perspektiv Barth T. Näsholm C.

Nuvarande situation

+ - Förändra + -

Beslut

Christina Näsholm www.symposium.se

Beredskap till förändring

Hur beredd är du att ...?

Inte beredd Osäker / tveksam Beredd

Hur många är beredda?

Före begrundan

Begrundan

Förberedelse

Handling

Importance & ConfidenceBetydelse & säkerhet

1.Hur viktigt är det för dig att … ?

2.Hur säker är du på att du kommer att lyckas?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hjälp att fatta och befästa beslut

Från idé till genomförande

Att gå vidare, från det hypotetiska till det faktiska, från tanke till handling.

Med öppna frågor hämta fram klientens konkreta plan, med fler detaljer och starkare uttryck.

Dessa ska avspegla att personen löst eller förmår att hantera sin ambivalens, kan bestämma sig, gå

till handling och genomföra förändring.

Vad definierar MI?10 essentiella beståndsdelar

Miller & Rollnick 2010

1. Samtal om förändring

2. Tydligt syfteAtt hämta fram och förstärka

personens egen motivation till förändring

3. Samarbete Klient och hjälpare arbetar tillsammans

med inriktning på förändring



4. Autonomi och självbestämmandeTydlig betoning av, respekt och vördnad

inför rätten att göra egna val.

5. Evocative – ”framkallande”Hjälper personen upptäcka, hämta fram, utforska, bli medveten om, förstå, formulera och använda

sin egen motivation



6. MI använder speciella hjälparfärdigheter Lyssnandets konst

T ex Systematisk och selektiv tillämpning av aktivt lyssnade

7. Målinriktning, fokus på förändring MI utforskar, bearbetar, löser,

ibland t o m skapar ambivalens, för att hjälpa personen till förändring



8. I MI ges noga akt på HUR personen uttrycker sig i ord.

Hjälparen lyssnar till och låter sig guidas av förändringens språk

Change talk – Sustain talk



9. Change talk

Klientens egenformulerade motivationfångas upp och bemöts på särskilda sätt

Utforskas och vidareutvecklas

Utforskande, öppna frågorAffirmationer

Reflektioner, speglingarSammanfattningar



10. Motstånd

Klientens motståndsuttalanden Sustain talk – Counter change talk

bemöts på särskilda sätt

Icke - konfrontativt, respektfulltMöts aldrig med mot-argumentation

När är det MI?Miller & Rollnick 2010

Engage – Guide – Evoke

Det är MI när

Kommunikationsstilen och samtalsandan präglas av person-centrerat, empatiskt lyssnande

Det finns ett identifierat förändringsmål för samtalet

Lyssnaren hämtar fram personens egen motivation för förändring

Lära mer…


www.motivationalinterview.orgwww.somra.sewww.fhi.se/mwww.motiverandesamtal.org

motivational interviewing william r. miller & stephen rollnick

Documents

sechristina nsholm symposium

orgchristina nsholm

nsholm leg psykolog

perspektiv p saken

egen frmga

egen syn p saken

diskrepans samla

frst saken