MORNING REPORT VK BERSALINOleh DM Jaga VK

Jumat, 4 September 2015

2

S O A P

• KU: lemas setelah melahirkan• RPS: Pasien mengeluh lemas setelah

melahirkan spontan di rumahnya hari ini pukul 18.00 (4/9/15). Pasien mengaku melahirkan sendiri tanpa ditolong bidan/ dokter. Lalu pasien mengeku ari-ari tidak keluar stelah melahirkan, dan akhirnya pasien membawakan diri ke bidan kemudian dirujuk ke RSD. Dr.Soebandi

• RPD: HT (-), Asma (-), DM (-)• RPK: HT (-), Asma (-), DM (-)• RPO: (-)• R. Menarche : 13 tahun• R. Menstruasi : teratur / 7 hari /

dismenorhea (-)• R. Marital : usia 13 tahun• R.Obstetri : I. ♀/ 19 th/ dukun• II. ♀/15 th/ dukun• III. ♀/11 th/ dukun• IV. ♀/8 th/ dukun• V. ♂/lahir ini• R. ANC : tidak pernah memeriksakan diri

ke bidan/ dokter• R. KB: suntik tiap 3 bulan

• TB: 155cm• BB : 66 cm

• Ku: lemah• Kes: CM• TD: 130/80 mmHg• N: 126 x/menit• RR: 22 x/menit• Tax: 36,6 oC• K/L : a/i/c/d = +/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-,

Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: BSC (-)• Auskultasi: perisaltik

(+) , • Perkusi: timpani• Palpasi: TFU setinggi

pusat• Genitalia: fluxus (+)

50ccEkstremitas: Akral hangat pada

keempat ekstremitas Edema negatif pada

keempat ekstremitas

P50005 post partum spontan H0 dengan retensio placenta+anemis

Observasi TTV Observasi

perdarahanInj. Ceftazidime

3 x 1Transfusi s/d Hb

≥ n8 gr/dl

1. Ny. Jumarti/40th/091691/MRS 4 September 2015 pukul 23.30 WIB

3

S O A P

• KU: pasien pusing, keluar cairan dari jalan lahir

• RPS: Pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak pagi tadi pukul 06.00 (4/9/2015) pasien mengeluh keluar cairan dari jalan lahir sejak 21.30 (3/9/2015). Pasien periksa ke PKM jam 06.00 didapatkan pemeriksaan pembukaan 2 cm, pukul 16.30 pembukaan tetap 2cm, pasien kemudian dirujuk ke RSD. Dr. Soebandi.

• RPD : HT(-), DM(-), Asma(-)• RPK : HT(-), DM(-), Asma(-)• RPO: (-)• R. Menarche : 13 tahun• R. Menstruasi : teratur / 5-7

hari / dismenorhea (+)• R. Marital : I. usia 18 tahun• R.Obstetri : I. hamil ini• R. ANC : teratur/tiap bulan?sejak UK 5

bulan/posyandu• R. KB: (-)

• HPHT : 17-11-2014• HPL : 24-9-2015• TBJ : 3255 gram• TB: 145cm• BB : 59 cm

• Ku: cukup• Kes: CM• TD: 110/60 mmHg• N: 80 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,5 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-,

Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: BSC (-)• Auskultasi: perisaltik

(+) , DJJ 135x/m• Perkusi: redup• Palpasi:• L1 : TFU 32 cm• L2 : PUKA• L3 : presentasi kepala• L4 : sudah masuk PA• PHis: -

Genitalia :2cm, eff 25% %, ket (-), Ekstremitas: Akral hangat pada

keempat ekstremitas Edema negatif pada

keempat ekstremitas

G1P0000 uk 39-40 minggu J/T/H + KPD < 24 jam

Inj. Ceftazidime 3 X 1

induksi dengan OD

OBS. Ttv

1. Ny. Siti Nurul /17th/091683/MRS 4 September 2015 pukul 19.30 WIB

4

S O A P

• KU: lebih bulan • RPS: Pasien merasa hamil lebih 10 bulan,

mengeluh kehamilannya lebih bulan. Pasien ke Bidan tadi sore pukul 16.00 (4/9/2015) kemudian pasien diperiksa dalam namun belum ada pembukaan, lalu pasien dirujuk ke RSD dr. Soebandi

• RPD: HT (-), Asma (-), DM (-)• RPK: HT (-), Asma (-), DM (-)• RPO: (-)• R. Menarche : 12 tahun• R. Menstruasi : teratur / 5 hari /

dismenorhea (+)• R. Marital : I. usia 18 tahun• R.Obstetri : I. hamil ini• R. ANC : teratur/tiap bulan/posyandu• R. KB: (-)

• HPHT : 12-11-2014• HPL : 19-8-2015• TBJ : 2790 gram• TB: 158cm• BB : 68 cm

• Ku: cukup• Kes: CM• TD: 110/80 mmHg• N: 88 x/menit• RR: 240x/menit• Tax: 36,5 oC• K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-,

Wh -/-Abdomen:

• Inspeksi: BSC (-), BO (-)

• Auskultasi: perisaltik (+) , DJJ 144x/m

• Perkusi: redup• Palpasi:• L1 : TFU 30 cm• L2 : PUKA• L3 : presentasi kepala• L4 : belum masuk PAP

HIS : -Genitalia: VT taaEkstremitas: Akral hangat pada

keempat ekstremitas Edema negatif pada

keempat ekstremitas

G1P0000 uk 42-43 minggu,, J/T/H +post date+belum in partu

Observasi TTV Observasi CHPB

2. Ny. Hasanah/091685/MRS 4 September 2015 pukul 21.30 WIB