morning report riska

16
13 Maret 2014

Upload: suci-rahmi

Post on 13-Sep-2015

252 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

GOOD

TRANSCRIPT

  • 13 Maret 2014

  • Identitas

    Nama : Ny. HUmur : 40 TahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Idi Rayeuk, Aceh timurPekerjaan : Ibu Rumah TanggaCM : 98-39-00Tanggal Masuk : 10 Maret 2014

  • KU: Pasien datang dengan keluhan jantung berdebar- debar sejak 2 bulan yang lalu.RPS :Pasien merupakan kiriman RS Idi dengan diagnosa tumor hati sekunder+suspek ca tiroid. Pasien merasakan jantungnya berdebar-debar sejak dua bulan terakhir. Semakin lama semakin bertambah. Pasien mengeluh sulit tidur karena jantungnya berdebar-debar. Pasien akhir-akhir ini sering merasa kalau tubuhnya seperti melayang-layang. Sakit dada (-), sesak nafas (-). Riwayat pingsan (-). Pasien juga mengalami keluhan mata dan kulit yang berwarna kuning sejak satu bulan yang lalu. Dalam 5 hari ini pasien mengalami muntah dan BAB cair. Sehari frekuensi muntah dan BAB cair dapat mencapai 2-3 kali. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perut kiri atas. Sejak 2 minggu terakhir pasien sering merakan gemetar pada tubuhnya dan tangan pasien juga sering berkeringat. Pada leher pasien terdapat benjolan yang membesar sejak 2 tahun yang lalu. Namun benjolan tidak terasa nyeri.

  • KT : Mual (+), muntah (+), perasaan seperti melayang-layang(+), pingsan (-).RPD: Hipertensi (-), DM (-), Stroke (-), Penyakit jantung (-), Penyakit katup jantung, Penyakit Hati (+). Menurut keluarga pasien pasien selama ini tidak pernah mengalami sakit yang parah. Dua tahun yang lalu pasien hanya mengalami sakit yang membuat seluruh tubuh pasien menjadi kuning.RPK: Disangkal

  • RPO: Sebelum dirujuk ke RSUDZA pasien awalnya dirawat di RS Idi. Selama dirawat di Rs ibi pasien mendapatkan terapi obat berupa Inj. Cefotaxime 1 gr/8 jam, Inj. Ranitididin 1 ampul/12 jam, Inj. Metoklorpamid 1 ampul/12 jam, Curcuma tablet 2x1, sohobion 2x1. Sebelum dirawat di RS Idi pasien pernah datang untuk berobat di RS terutama untuk mengobati jantungnya yang selalu berdebar-debar. Pada kunjungan pertama dan kedua pasien merasakan gejalanya berkurang. Namun pada kunjungan berikutnya pasien merasakan gejala penyakitnya tidak berkurang. Pasien lupa nama obat yang diberikan pada saat ia berobat di RS Idi.

  • Tekanan Darah: 100/60 mmHgNadi: 124 x/I,irregularFrekuensi Nafas: 23x/ISuhu: 36,5 C

  • Mata : Konj. palpebra inferior pucat (+/+) Sklera Ikterik (+/+)T/H/M : dbnLeher: R+2cmH2OPemb. KGB (-). Terdapat massa dengan konsistensi lunak,ukuran kira-kira sebesar kelereng, immobile.Thoraks: Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)Cor:BJ I>BJ II di katup mitral,HR : 124x/I,irregular, bising (-).Abd : Soepel, H/L/R tidak teraba, peristaltik (+)Ekstremitas: Edema (-/-), pucat (+/+)

  • Irama: Atrial FibrilasiAksis: NormoaxisQRS rate:140x/menitGelombang P: -Segmen ST: ST Elevasi (-) ST Depresi (-)T inverted: (-)Q patologis: (-)LVH:(-)RVH:(-)KESIMPULANAF RVR

  • Hematokrit: 29000Leukosit: 10.700Trombosit: 115.000Hemoglobin: 9.800Na:138K:2,2Cl:110

  • Ass/AF RVR+SUSPEK TUMOR HATI SEKUNDER+SUSPEK CA TYROID

  • Faktor ResikoScorePasienCHD/disfungsi LV10Hipertensi10Umur>75 tahun20Diabetes Melitus10Stroke/TIA/TE20Penyakit pembuluh darah10Umur 65-74 tahun10Jenis kelamin (contoh perempuan)11Nilai maksimal91

  • Karakteristik kronikNilaiPasienHHipertensi10AAbnormal ginjal dan hati1 atau 22SStroke10BPerdarahan11LLabil INRs10EUsia tua (umur>65 tahun)10DPenggunaan obat (aspirin, NSAID) atau alkohol (1 poin lain)1 atau 21Maksimal 9 poin4

  • Bed RestIVFD RL 10 gtt/menitIV Digoksin 0,25 mg ekstraSeharusnya pada pasien diberikan anti koagulan, namun karena usia pasien 65 tahun pada pasien dapat diberikan anti koagulan karena nilai HASBLED pasien
  • Planing :Foto thorak PAEKG serial / hariEchocardiografi (bertujuan untuk melihat fungsi dari atrum dan katup jantung)Laboratorium lengkap

  • *