morning report acute lung odem
DESCRIPTION
acute lung odem UGDTRANSCRIPT
MORNING REPORTdr. Tasiah NN
IDENTITAS
Identitas Pasien
• Nama : Ny. R• Usia : 60 tahun• Alamat : Magetan• Pekerjaan : IRT• Pendidikan : SMA
Primary Survey
• Airway : Bebas• Breathing : cepat, rr 30
x/menit, retraksi otot bantu napas O2 nasal 4 lpm
• Circulation : akral hangat
DATA DASAR
Keluhan Utama• Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang
• Sesak napas mendadak sejak 6 jam SMRS. Nafas terasa berat dan ngongsrong terutama jika berjalan. Posisi berbaring lebih nyaman dengan kepala lebih tinggi dari badan. Batuk (+). Demam (-)
Riwayat Penyakit Dahulu •Radang Lambung
•asthma, diabetes mellitus disangkal•Hipertensi 5 tahun tidak terkontrol
Riwayat Psikososial
•Merokok -
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata• Keadaan Umum : Sedang• Kesadaran : Compos mentis• Vital Sign
Tekanan darah: 150/100 mmHgNadi : 120 x/menit, reguler, kuat angkatPernafasan : 28 x/menitSuhu : 36,8 º C
SpO2 90%
Kepala leher
• Normocephal• Mata CA -/- SI -/-• Hidung : napas cuping hidung • Mulut normal• Leher: JVP meningkat, retraksi otot napas
sternocleidomastoid
I : Simetris Pa : Suara fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru A : Suara dasar
vesikuler, suara tambahan (-), RBB
(-/-), RBK (+/+)
Paru-paru
I : Iktus cordis tampak Pa : Iktus cordis
teraba 2 cm medial LMCS
Pe : Konfigurasi jantung melebar A : Bunyi jantung I
– II reguler, gallop (-), bising (-)
Jantung
I : Dinding perut > dinding dada Pa : Supel, Hepar
dan lien tak teraba, nyeri tekan
(-)
Pe : Timpani, pekak alih (-)
A : Bising usus (+) normal
Abdomen
• edema (-), akral hangat, CRT < 2 “Ekstremitas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen Thorax
Sinus Takikardi 120 x/minLVH
DAFTAR MASALAH SEMENTARA• Perempuan, 65 tahun, Mendadak sesak 6 jam SMRS, sesak bila
berjalan dan berbaring. • Riwayat hipertensi 5 tahun tidak terkontrol• RR 28 x/menit • SpO2 90%• Tensi 150/100 mmHg, a. brakial, berbaring• JVP meningkat, retraksi otot bantu napas• Auskultasi Paru rhonki kasar di seluruh lapang paru• Perkusi batas jantung melebar, iktus tampak.• EKG : LVH
DAFTAR MASALAH TETAP• Perempuan, 65 tahun, Mendadak sesak 6 jam SMRS, sesak bila
berjalan dan berbaring. • RR 28 x/menit • Spo2 90%• Auskultasi Paru rhonki kasar di seluruh lapang paru• Perkusi batas jantung melebar, iktus tampak.• EKG : LVH
• Riwayat hipertensi• Tensi 150/100 mmHg, a. brakial, berbaring• JVP meningkat
ASSESMENT
Diagnosa kerja sementara :Acute Lung Odem e.c CHF +Hipertensi grade 1
PLANNING DIAGNOSA
• Foto Thorax• DL, BUN/SC
PLANNING TERAPI
• MRS• Bed rest total• O2 NRM 6 lpm • Infus PZ 10tpm• Injeksi Furosemid 1ampul/12 jam• Amlodipin 1x5mg p.o
PLANNING MONITORING
• Vital sign (TD, suhu, nadi , RR)• Keluhan
PLANNING EDUKASI
• Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini.
• Menjelaskan terapi yang diberikan dan efek sampingnya.
• Menjelaskan kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada pasien.
Terima Kasih