mordeduras de ofidios

1. MORDEDURAS DE OFIDIOS
Dra. Silvia Carbajo Azabal
Mdico de Urgencias
Hospital de Cruces

2. INTRODUCCIN
- Pocas serpientes son realmente peligrosas para el hombre
- Nmero de accidentes por mordedura en Europa es escaso
- Frecuentes en reas tropicales y subtropicales (infrarregistrado)
- 1000 victimas/a ingresan por picadura en Espaa y se producen de3-5 muertes/a
- Mortalidad Europa y EEUU 2%
- Espaala vbora es la serpiente venenosa mas frecuente
- 90% Abril a Octubre (mximo Julio y Agosto)
-Efectos mas graves en nios y ancianosy con patologa cardiovascular
- Mayora de las mordeduras son accidentales
3. CLASIFICACIN DE OFIDIOS
Familias de serpientes venenosas :
- ELAPIDAE
- VIPERIDAE
- COLUMBRIDAE
- HYDROPHIIDAE
- CROTALIDAE
FAMILIA VIPERIDAE(VBORAS):
. subfamilia de vboras o spides (continente europeo, Asia y frica)
. subfamilia de crotlidos: crtalos oserpientes de cascabel (continente americano)
Caractersticas:
- grandes >1m y hasta 3,5m
- cabeza triangular y ancha
- ojos con pupila vertical
- mezcla de colores rojos, marrones y negros
Caractersticas:
- muy agresivos, aunque solo atacan para defenderse
- fosas termosensibles (receptores de calor entre ojos y fosas nasales)
- colmillos largos y capaces de replegarse en el paladarcuando la boca est cerrada; canal comunicado con la glndula productora del veneno
- veneno hemoltico: hematxico
y citoltico
FAMILIA COLUBRIDAE (CULEBRAS):
culebra bastarda
culebra de escalera
culebra de agua europea
culebra arborcola del Cabo
Caractersticas:
- > 1500 especies (mayora de las serpientes vivientes)
- mayora inofensivas
-hasta 2m,muy estilizadas
-marrones, negras o verdes
Caractersticas:
- algunas moderadamente venenosas
- dientes acanalados conectados a glndulas venenosas localizados en el fondo de la mandbula que solo muerden cuando se tragan a su presas
-veneno hematotxico
FAMILIA ELAPIDAE:
cobras
mambas
serpientesde coral
serpientes marinas
Caractersticas:
- 30 cm a un metro de longitud
- cuerpo estilizado, largo y fino, cabeza y ojos pequeos con pupila redonda
- decoradas con franjas de colores ; amarillo , rojo y negro (serpientes de coral)
Caractersticas:
- arborcolas (mambas), giles y rpidas
- poco agresivas pero muy venenosas y potencialmente mortales
- colmillosdelanteros cortos y no retrctiles; algunas lanzan el veneno a distancia
- veneno neurotxicomuy potente que produce parlisis
11. OFIDIOS VENENOSOS EN ESPAA
FAMILIA VIPERIDAE: VBORASo SPIDES (5 especies):
vbora spid (aspis)
vbora europeao berus(seoanei)
vbora hocicuda (latastei)
FAMILIA COLUBRIDAE: CULEBRAS(10 especies):
serpiente de Montpellier o bastarda
serpiente coagulla
culebra de agua
VIPERA ASPIS
VIPERA LATASTEI
VIPERA SEOANEI
CULEBRABASTARDA o DE
MONTPELLIER
toda la pennsula ibrica
(excepto regin Cantbrica)
y norte frica
CULEBRA COGULLA
sur de pennsula ibrica
14. VENENO DE OFIDIOS
VIPERIDAE: EFECTOS HEMOTXICOS Y CITOTXICOS
- enzimas proteolticas,,
colagenasae hialuronidasas : disgregan el tejido conectivo
fosfolipasas y fosfodiesterasas: hemolisis
ribonucleasas, nucleotidasas y desoxirribunucleotidasa: daan cidos nuclecos
- libera mediadores inflamatorios: cininas
- activa el complemento
- aumenta la permeabilidad capilar
ELAPIDAE: EFECTOS NEUROTXICOS
neurotoxinas: producen bloqueo pre y postpsinptico en la placa neuromuscular: PARALISIS FLACCIDA
miotoxinasy cardiotoxinas: despolarizan la fibra muscular esqueltica, cardiaca y lisa; disminuye la actividad cardiaca, parlisis: SHOCK
16. VENENO DEOFIDIOS
EFECTOS:
citotxicos e inflamatorios
hemolticos
trombolticos y hemostticos
cardiotxicos
miotxicos
nefrotxicos
neurotxicos
anafilaxia
18. CLINICA
Las manifestaciones clnicas vienen determinadas por el tipo de protena enzimtica del veneno:
- veneno neurotxico (cobras)
- veneno hematotxico (vboras)
Hasta un 25% de las mordeduras son secas: no se observa efecto del veneno
19. CLINICA
GRAVEDAD:
- especie y tamao de la vbora
- edad y tamao de la vctima
- tiempo transcurrido desde la mordedura
- localizacin de la mordedura
- profundidad
- nmero de mordeduras
- cantidad de veneno inyectado
- sensibilidad del individuo al veneno
20. CLINICA. VENENO HEMATOTXICO
- 1 ms marcas de colmillo (vbora)
- dolor localizado, inmediato e intenso
- edema progresivo a partir de la mordedura
la rapidez de extensin del edema directamente proporcional a la gravedad del envenenamiento
puede extenderse por toda la extremidad y puededar sndrome compartimental y necrosis
- sntomas generales: nuseas, vmitos, debilidad, dolor abdominal
SIN ENVENENAMIENTO
no signos locales ni sistmicos
ENVENENAMIENTOMINIMO
inflamacin local sin reaccin sistmica
ENVENENAMIENTOMODERADO
inflamacin progresiva, sintomatologa sistmica y alteraciones hematolgicas
ENVENENAMIENTOGRAVE
reaccin local intensa, sndromes sistmicos graves y alteraciones hematolgicas
1- No envenenamiento o picadura seca:
Hasta en un 20% del total de casos.
Dolor y edema escasos despus de 4 horas de la mordedura
presencia de dos heridas punzantes simtricas
(separadas 1 cm aproximadamente),en ocasiones esnica.
Cuanto ms distalla localizacin de la herida (pulpejo de los dedos) ms probable que se trate de una lesin leve.
Puede ser dado de alta con curas tpicas antispticas.
2- Envenenamiento leve:
Dolor, inflamacin y edemas locales, con necrosis hemorrgica alrededor de la puerta de entrada.
Asocia adenitis regional.
No hay signos sistmicos ni alteracin analtica.
Adems de los antispticos locales, est indicada la observacin durante 24 horas.
2- Envenenamiento moderado:
La lesin local descrita progresa en8-12 horas
El edema puede extenderse a toda la extremidad y aparecer equimosis y vesculas hemorrgicas.
Pueden aparecer nuseas y vmitos, parestesias orales, un caracterstico sabor de boca metlico.
Hipertensin, taquicardia, taquipnea, fasciculaciones periorbitarias
Alteraciones discretas de las pruebas de coagulacin (trombopenia y aumento del tiempo de protrombina, sin signos de sangrado).
Dependiendo de la severidad de las alteraciones clnicas o analticas est indicada la administracin del antiveneno.
3- Envenenamiento severo:
La lesin local progresa hasta afectar o sobrepasar la totalidad de la extremidad.
La afectacin sistmica es intensa, alterndose el nivel de conciencia, concompromiso hemodinmico y respiratorio, fallo renal, coagulopata de consumo, convulsiones y shock.
Existe importante alteracin de las pruebas de coagulacin (trombopenia, hipofibrinogenemia, aumento de PDF, etc.), y signos de rabdomilisis (elevacin de la CPK, proteinuria, hematuria, etc.).
Adems del tratamiento de soporte vital, est indicada la administracin del antiveneno.
30. CLINICA. VENENO NEUROTXICO
- mordedura poco dolorosa
- no edema o mnimo
- inicio sntomas de parlisis entre 2-4h tras mordedura
- visin borrosa por diplopa, ptosis, disartria, sialorrea, diaforesis, bradicardia, parlisis difusa en 1-2h y parlisis bulbar en 4-7h
- signos y sntomas evolucionan rpidamente y pueden producir parada respiratoria
31. CLINICA. VENENO NEUROTXICO
- neurotoxinas:
actan en la articulacin neuromuscular y producen parlisis
- miolisinas:
producen dolor muscular, debilidad, IR e hipercaliemia
- toxinas procoagulantes:
consumode fibringeno y coagulopata
32. CLINICA. CULEBRAS VENENOSAS
- lugar de la mordedura: mltiples trazos puntiformes y sangrantes
- dolor de poco importante a pinchazos o quemazn
- edema moderado
- curacin sin secuelas
33. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EN EL LUGAR DE LA MORDEDURA
Encaminadas a disminuir la expansin del veneno
INDICACIONES CONTROVERTIDAS
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Tratar signos y sntomas
Prevenir problemas mayores
Evitar complicaciones
34. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EN EL LUGAR DE LA MORDEDURA
- asegurar que la vctima no sea nuevamente mordida, lugar seguro
- mantener la calma y tranquilizar a la vctima
- reposo: evitar movimientos o esfuerzos, posicin horizontal; actividad muscular aumenta la difusin del veneno y accin txica.
- inmovilizar la zona afectada en posicin funcional
35. TRATAMIENTO
-colocar zona afectada por debajo del nivel del corazn
- eliminar objetos que puedan constreir la zona afectada (anillos, ropa)
-limpieza con agua y jabn y desinfeccin de la herida con antisptico transparente, cubrir con gasa estril sin pomadas ni cremas
- marcar la zona de la mordedura
- si dolor: analgsico tipo paracetamol
36. TRATAMIENTO
INDICACIONESCONTROVERTIDAS
TORNIQUETE Y BANDAS DE CONSTRICCION
FRIO LOCAL
INCISION
SUCCION
37. TRATAMIENTO
TORNIQUETE
contraindicados
puede ocasionar obstruccin del flujo arterial, isquemia y si es prolongada gangrena
agravan la clnica local
38. TRATAMIENTO
BANDAS DE CONSTRICCIN
cierta utilidad sobre todo en mordedura por elpidos, su veneno neurotxico no afecta a los tejidos, menor riesgo de necrosis
vendaje elstico, cuerda, trozo de tela
circunferencial y proximal ala mordedura y tensin que restrinja el flujo venoso y linftico superficial sin afectar al llenado arterial y venoso profundo
ajustada aunque suficientemente holgada
retrasa la absorcin del veneno, reduce gravedad de efectos sistmicos
39. TRATAMIENTO
FRIO LOCAL
antilgico eficaz
la mayora de las toxinas de los venenos son pptidos que no se inactivan con el fro
fro excesivo agrava la lesin al acelerar el proceso de isquemia y necrosis
fro local moderado se colocarn bolsas de agua fra separadas de la piel por toallas o compresas
40. TRATAMIENTO
INCISIONES
contraindicadas
pueden facilitar la penetracin del veneno
aumentan el riesgo de infeccin, sangrado o dao de tejidos(nervios, tendones y arterias)
41. TRATAMIENTO
SUCCION DE LA HERIDA
peligroso para el ejecutante
eficacia dudosa
extractor de Sawyer
- pistn con resorte quese ajusta a
cmarascilndricas de vacio creando
una atm de P negativa
- til en los primeros 5 min
- succin continua de 30 a 60 min
42. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
- mantener la estabilidad respiratoria y hemodinmica
- monitorizacin: TA, FC, FR, sat O2, T, estado neurolgico
- canalizacin 2 vas
- realizar analtica: HRF, bioqumica (funcin renal y heptica), coagulacin, pruebas cruzadas
- lavado de la herida con agua y jabn, desinfeccin, inmovilizacinpor debajo del nivel del corazn
43. TRATAMIENTO
- analgesia en funcin del dolor
- profilaxis antitetnica +/- GGAT
- profilaxis antibitica: cocos Gram + y bacilos Gram
(no est indicada de forma sistemtica)
- antihistamnicos? corticoides sistmicos?
- tratamiento del shock si se produce: expansores
del plasma, plasma fresco, drogas vasopresoras, etc.
44. TRATAMIENTO
- SUERO ANTIOFIDIO:
Indicaciones:
1- Envenenamientos moderados-graves:
criterios de laboratorio de severidad:
leucocitosis > 15.000/mm3,
plaquetopenia < 150.000/mm3,
fibrinemia < 200 mg/dl,
ndice de protrombina < 60%.
2- Riesgo especial:
nios pequeos (por su mayor relacin veneno/peso corporal), enfermos crnicos (diabetes, hemofilia, cardipatas), embarazadas (el veneno tiene especial actividad sobre el feto)mordeduras en cara y cuello.
45. TRATAMIENTO
- SUERO ANTIOFIDIO
Suero antiofdico Pasteur IpserEurope
- obtenido por hiperinmunizacin de caballos con veneno especies de vboras ms frecuentes.
- altamente purificados
- neutraliza el veneno, no invierte el dao ya hecho
- mxima indicacin4 primeras horas post mordedura
envenenamientos moderados y graves
- transcurrido ms de 6 horas,efecto se limita a prevenir
los efectos sistmicos del veneno
- pasadas 24 horas slo est indicado en alteraciones graves de la hemostasia (capaz de normalizarlas)
46. TRATAMIENTO
- SUERO ANTIOFIDIO
Estricto uso hospitalario
PRESENTACION
Ampollas 5 ml de suero polivalente purificado anti venenos de vboras europeas.
47. TRATAMIENTO
- SUERO ANTIOFIDIO
DOSIFICACIN:
para prevenir anafilaxia y shock anafilctico: PRUEBA DE SENSIBILIDAD
0,1 ml suero va sc
esperar 15 min
0,25ml suero va sc
esperar 15 min
48. TRATAMIENTO
- SUERO ANTIOFIDIO
DOSIFICACIN:
1- no reaccin:
5ml en 500 SF perfusin lenta en 4h
casos graves: pueden repetirse otros 5 mL a las 8 horas
2- reaccin local: (eritema y/o edema >10 mm)
premedicar: va IV
metilprednisolona 1 mg/kg,
difenhidramina 1 mg/kg
cimetidina 5 mg/kg,
adrenalina si se desarrolla una reaccin alrgica
49. TRATAMIENTO
- SUERO ANTIOFIDIO
EFECTOS SECUNDARIOS
1- shock anafilctico inmediato
2- enfermedad del suero por hipersensibilidad tarda, ya que contiene fragmentos Fc que son anticomplemento.
50. TRATAMIENTO
51. BIBLIOGRAFIA
1- S. Garca de Castro, X. Vela Fernndez. El manejo de las mordeduras de serpiente en Sudamrica. Emergencias 2005; 17: 267-273
2- Principles of snake bite managementworldwide. UpToDate. Mayo 2011

mordeduras de ofidios

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