mordedura de serpiente, picadura de alacran y araña
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MORDEDURA
DE
SERPIENTES VENENOSAS
Dr. José Luis Charles González MIP
CLASIFICACIÓN DE LAS SERPIENTES VENENOSAS
FAMILIA VIPERIDAE
1.Crotalo – Cascabel
2.Sistrurus – Cascabel pigmeo o Massasauga
3.Agkistrodon – Cantil, Mocasin
4.Bothrops – Nauyaca 4 narices, Terciopelo, Yarara
5.Lachesis – Reina de los matorrales, Bush Master
CASCABELES
+
+
-
-
- (ESPOLON)
CLASIFICACIÓN DE LAS SERPIENTES VENENOSAS
FAMILIA ELAPIDAE
1.Cobras y Mambas
2.Micrurus o serpiente de coral o coralillo
CASCABELES
-
-
ESTADISTICAS
A. Hay aproximadamente 3500 especies de serpientes venenosas.
B. Anualmente son mordidos mas de 500,000 con una mortalidad de 50,000 personas.
C. En nuestro pais son mordidas anualmente aproximadamente 27,000 con una mortalidad variable de mas de 100 personas.
D. En Tamaulipas ocurren anualmente entre365 a 375 accidentes ofidicos con una mortalidad de 7%.
SERPIENTES QUE HABITAN EN MÉXICO
CASCABEL
SISTRURUS
AGKISTRODON
NAUYACAS
CORALILLOS
52 ESPECIES
3 ESPECIES
4 ESPECIES
19 ESPECIES
25 ESPECIES
LETALIDAD DE DIFERENTES VENENOS
La letalidad potencial se refiere al numero de seres humanos que pudiera matar, el veneno inoculado de una serpiente en relación con la dosis letal del veneno.
(Letalidad potencial= veneno inoculado / dosis letal)
NOMBRE COMÚN VENENO INOCULADO DOSIS LETAL
Cascabel de diamante 350 mg. 140 mg.
Nauyaca real 300 mg. 70 mg.
Cobra real 420 mg. 20 mg.
Cobra de la India 260 mg. 20 mg.
Mamba negra 100 mg. 10 mg.
Coralillo 5 mg. 2 mg.
Taipan (Australia) 150 mg 1 mg.
LA MORDEDURA
Y LOS COLMILLOS
DIFERENCIAS
Las diferencias entre una serpiente venenosa y no venenosa son:
Longitud: la venenosa es 3 o mas veces mas grande.
Peso: la venenosa es 40 a 50 veces mas pesada
DIFERENCIASLas serpientes venenosas se
distinguen por:
1. Cabeza triangular.
2. Pupilas ovaladas o elipticas.
3. Presentan fosetas
4. Presentan colmillos de 2 a 4 en la parte superior.
5. En la porción ventral de la placa anal presentan una fila de laminas subcaudales.
6. Pueden tener o no cascabeles.
7. Pueden tener diferentes colores
DIFERENCIASLas serpientes no venenosas
presentan:
1. Cabeza redondeada.
2. Pupilas redondeadas.
3. No tienen fosetas.
4. Ausencia de colmillos, solo tienen dientes.
5. En la porción ventral en la placa anal presentan doble fila de laminas subcaudales.
6. No tienen cascabel.
7. Pueden tener diferentes colores.
EL VENENO Y SUS EFECTOS
Son mezclas complejas de sustancias, muchas de ellas dotadas de efectos biologicos, ya sea enzimaticos, toxicos o ambos.
Muchas de estas enzimas son proteoliticas que atacan la pared celular, rompen la matriz del tejido, hidrolizan los acidos nucleicos y polipeptidos.
EL VENENO Y SUS EFECTOS
• Hemotoxico
• Neurotoxico
• Miotoxico
• Citotoxico
• Cardiotoxico
EL VENENO Y SUS EFECTOS
Algunas de las enzimas
Peptidasa Hialuronidasa Hemorraginas
Proteasa Lipasas y Fosfolipasa
Factores coagulantes
5 nucleotidasa Lecitinasa Factores anticoagulantes
Ribonucleasa Monoaminooxidasa Factores de diseminación
Colinestearasa Colagenasa
SITIOS QUE AFECTA
GRASA, CEREBRO, RIÑON, PULMÓN PLAQUETAS, PLASMA, SISTEMA
VASCULAR Y GLOBULOS ROJOS Y MUSCULOS.
La gravedad del accidente ofidico depende de los siguientes factores por parte del ofidio:
1. Edad y tamaño de la serpiente.
2. Especie.
3. Grado de irritación.
4. Estado de sus glandulas y conductos.
5. Integridad de sus colmillos.
6. Epoca del año.
7. Si estaba recien alimentada o no.
La gravedad del accidente ofidico por parte del hombre:
1. Edad y peso.
2. Sitio de la inoculación.
3. Si penetro fascia o afecto un vaso sanguineo.
4. Estado de salud de la persona.
Las serpientes pueden inyectar de 30 a 180 mg. de veneno y algunas hasta 400 mg.
Se necesitan altas dosis de suero para contrarrestar estos efectos.
1 amp o vial de suero contiene inhibidores, 30 mg. de antibothrops, 15 mg. de anticrotalica.
1 amp=10 ml.
La via de elección que se utiliza es la intravenosa, ya que se obtienen en forma rapida niveles sanguineos adecuados.
¿ PORQUE NO SE USA LA VIA IM O LOCAL?
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE OFIDICO
Mordedura en seco: 7 a 12% (en forma defensiva), heridas indirectas de los colmillos que solo ocasionan rasguños, 25 a 30 %.
Asi que unicamente un 60% de los pacientes que son mordidos ameritarán tratamiento.
No cocorear a la serpiente porque esta se quedara prendida e inyectara la mayor cantidad de veneno posible o incluso lo mordera en varias ocaciones.
LA MORDEDURA
• Manifestaciones locales.
• Manifestaciones sistemicas.
• Anomalias de laboratorio.
CUADRO CLINICO
DOLOR
Marca de los colmillos 1, 2 o mas.
MANIFESTACIONES LOCALES
EDEMA
MANIFESTACIONES LOCALES
Sangrado a traves de los orificos de los colmillos
MANIFESTACIONES LOCALES
EQUIMOSIS
MANIFESTACIONES LOCALES
Formación de flictenas de diferentes tamaños.
MANIFESTACIONES LOCALES
Linfangitis con adenopatia regional, cianosis distal
MANIFESTACIONES LOCALES
Necrosis de la piel o de las flictenas
MANIFESTACIONES LOCALES
Edema progresivo
MANIFESTACIONES SISTEMATICAS
Nauseas Parestesias Gingivorragia
Vomitos Hipotension Epistaxis
Taquicardia Diarrea Melena
Taquipnea Debilidad Hematuria
Mareos Convulsiones Cefalea
Vertigo
Ptosis palpebral
Fasciculaciones
Vision borrosa
Disartria
Mialgias
Hematemesis
Disminución de Hemoglobina y Hematocrito
ANOMALIAS DE LABORATORIO
T. P. PROLONGADO
T.P.T. ALTERADO
TROMBOCITOPENIA
TROMBOCITOSIS
DISMINUCIÓN DE FIBRINOGENO
FROTIS DE SANGRE PERIFERICA: ESQUISTOCITOSIS, CELULAS EN ERIZO Y CRENOCITOS DEBE SER SERIADO, A SU INGRESO 12, 24 Y 48 HRS. EN LOS PACIENTES CON INTOXICACION MODERADA A SEVERA.
CLASIFICACIÓN DE LOS GRADOS DE ENVENENAMIENTO
(RUSSELL)
•LEVE
•MODERADO
•SEVERO
INTOXICACIÓN LEVE
Dolor
Puede haber marcas de los colmillos
Edema localizado
No hay sintomatología sistemica
Laboratorio normal
MANEJO (LEVE)
Vigilancia y observación
Limpieza del sitio
Aplicación antitetanica
Verificar si hay progresion del edema
Hospitalización por 24 hrs.
INTOXICACIÓN MODERADA
Dolor, edema progresivo y puede haber Equimosis y sangrado por el sitio del orificio de los colmillos, Flictenas, Linfangitis, etc. sintomatologia sistemica, nausea, vomitos, mareos, debilidad hipotensión, anomalias de laboratorio.
MANEJO (MODERADA)
Igual que el leve
5 ampulas de suero antiviperino y diluirlas en 500 ml. De suero fisiologico y pasarlas en 1 hora y elevación e inmovilización de la extremidad afectada y medición del perimetro cada 15 minutos, si progresa el edema y continua con signos de intoxicación, aplicar otras 4 amp. En 500 ml. Antibioterapia.
INTOXICACIÓN SEVERA
Puede tener todas las manifestaciones locales, puede haber varias manifestaciones sistemicas, anomalias de laboratorio, (shock, hipotensión, insuficiencia renal, sindrome comparti- mental).
MANEJO
(INTOXICACIÓN SEVERA)•Iniciar con 10 ampulas dentro de la primera hora
•Si no cede la sintomatologia, aplicar 4 ampulas en las siguientes 4 hrs.
•Si continua, aplicar otras 5 ampulas en 4 hrs., y pasarlo a terapia para manejo de posible fallas
•El manejo del edema es igual y vigilar si desarrolla sindrome compartimental.
MANEJO DENTRO DE LAS PRIMERAS DE LA MORDEDURA
TERAPIA EXCISIONAL EN HUSO DE HUANG
MANEJO DE LAS FLICTENAS
ESTAS PUEDEN SER SEROSAS SEROHEMATICAS Y HEMATICAS, HAY QUE ASPIRARLAS.
MEDIDAS PREVENTIVAS 1.- Nunca salir solo al campo.
2.- No utlizar shorts en el campo, se recomienda utilizar pantalones largos o pants.
3.- Utilizar medias botas o polainas.
4.- No movilizar ni manipular rocas, troncos huecos y ramas secas con la mano, utilize una vara larga.
5.- No caminar por orillas de charcas o arroyos u orillas de caminos.
6.- No caminar a la hora del crepusculo, las serpientes venenosas son de habitos nocturnos.
7.- No manipular serpientes que ustedes consideren que esten muertas, ya que varias especies se quedan inmoviles y muchas serpientes continuan con movimientos reflejos hasta 45 minutos despues de muertas o decapitadas.
QUE HACER EN CASO DE PRESENTAR UNA MORDEDURA
1.-La primer medida es no tratar de matarla o buscarla y alejarse lo mas rapido posible para evitar otra mordida.
2.- mantener la calma y tranquilizarse.
3.- Inmovilización y elevación de la extremidad afectada y no efectuar esfuerzos musculares inecesarios.
4.- Remover y quitar anillos, brazaletes relojes o cualquier aparato constrictivo.
5.- Si acaso se mato a la serpiente, traerla al hospital, esto es controversial pues hay gran cantidad de serpientes medianamente venenosas que no conocemos y que no tienen crotalos.
6.- Trasladar a la victima lo mas pronto posible a un centro medico en donde sepan manejar este tipo de envenenamientos.
QUE NO HACER
1.- No efectue ejercicios o deambule (puede ser controversial) .
2.- No administrar alcohol, café, tranquilizantes, antihistaminicos, aspirina, pirazolonas.
3.- No use hielo, compresas frias, o sprays, en el sitio de la mordedura.
4.- No usar torniquete.
5.- No aplicar antiveneno en sitios donde hay un solo hueso.
6.- No efectue incision, succión, excepto en determinadas condiciones.
7.- No aplicar esteroides.
8.- No aplicar heparina.
LA FASCIOTOMIA CUANDO ESTA INDICADA?
Aun hay controversia ya que este sindrome puede considerarse como una miositis, celulitis aguda asociada a la toxina que puede evolucionar independientemente de las presiones de los compartimientos.
Puede estar reservada para aquellos pacientes en los cuales hay aumento de la presion subfascial, disminución de la sensibilidad, o de la función motora y otros datos que ayudaran, son persistencia del dolor, y disminución del llenado capilar. El doppler es dificil de evaluar, si hay edema de tobillo y la fascia es muy resistente al veneno y sirven como una barrera para evitar la diseminación.
La Fasciotomia debe ser amplia y no efectuarla subcutanea, tambien esta indicada la fasciotomia digital.
La persistencia del Edema es un indice de la progresión del veneno y que el paciente amerita mas dosis de suero antiviperino y si no cede apesar de estos tratamientos esto significa que la serpiente es de una especie diferente.
FIN DE LA PRIMERA PARTE
PICADURA DE ALACRAN
(CENTRUROIDES)
Hay aproximadamente 1500 especies, en México, se encuentran aproximadamente 221de estas, pertenecientes a varios géneros, solo 7 poseen veneno mortal para el ser humano.
Hábitat
Zonas tropicales o templadas, áreas desérticas. Es de hábitos nocturnos y viven debajo de las piedras o de las cortezas de los árboles, algunos géneros de centruroides se han adaptado a las habitaciones.
Las especies nocivas para el ser humano y su localización
y toxicidad.
C. Noxius.- Nayarit Sinaloa, Jalisco ++++
C. Elegans.- vertiente del Pacifico ++
C. Limpidus limpidus.- Morelos, Guerrero, Colima, Puebla +++
C. Suffusus.- Durango, Zacatecas, Sinaloa +++
C. Limpidus Acatlanensis.- Morelos Puebla ++
C. Infamatus infamatus.- zona centro de Jalisco, Aguascalientes y Guanajuato ++
(el alacrán “Güerito” es el maldito).
Centruroides infamatus Centruroides elegans
Centruroides noxius Centruroides limpidus
Los alacranes mas peligrosos se encuentran:
Durango Zacatecas Sinaloa Guanajuato
Morelos Nayarit Jalisco Aguascalientes
Guerrero Colima Michoacán Oaxaca
Puebla
ESTADÍSTICASSon muy variables: algunos autores reportan 200,000, otros
500,000 picaduras anuales, únicamente en el estado de Morelos hace varios años en 6 meses de enero a junio fueron
picados 260,000 (anécdota).
MORTALIDADTambién variable, algunos autores reportan 700 a 800 por
año y según estimaciones realizadas por la OMS, cada año ocurren entre 700 a 1400 muertes y sobre todo en menores
de 10 años de edad.
EL VENENOEs producido por las glándulas dentro del “telson” o-cauda, es una secreción liquida que es expulsada por el orificio del
“aculeus” o aguijon y esta compuesto de proteinas y peptidos de bajo peso molecular, aminoácidos libres, sales
organicas, lípidos y hialuronidasas.
ACCIÓN DEL VENENONeurotoxica principalmente tiene aproximadamente 9 toxinas
compuestas de aminoácidos que afectan los canales de sodio produciendo una prolongación de sus potenciales de
acción así como una despolarización espontánea del sistema nervioso adrenergico y parasimpático.
El envenenamiento severo por algunos tipos de alacranes producen una tormenta autonómica con la liberación masiva
de catecolaminas con incremento de la angiotensina II e inhibición de la secreción de insulina.
Factores que modulan la severidad de la intoxicación.
1.- edad2.- peso3.- estado nutricional5.- sitio y cantidad de picaduras.6.- cantidad de veneno inoculado.7.- enf. Intercurrentes, asma-HTA,
Cuadro ClínicoLas intoxicaciones se pueden dividir en leves, moderadas y
severas.Leve1.- Dolor en el sitio de la picadura.2.- Eritema en el sitio afecto.3.- Inquietud.
Moderada 1.- Las anteriores 2.- Entumecimiento (se le entrincan las quijadas).3:- Sialorrea4.- Parestesias de los labios.5.- Taquicardia6.- Hipertensión.7.- Hormigueo nasal.
SEVERA1.- las anteriores2.- Fiebre3.- Distensión abdominal4.- Nistagmus5.- Visión Borrosa6.- Disnea.7.- Tos-nauseas8.- Hipertensión Arterial9.- Diaforesis10.- Disfagia11.- Edema Pulmonar12.- Insuficiencia cardiaca13.- Epifora14.- Shock15.- Fasciculaciones.
INTOXICACIÓN EN NIÑOS (4 GRADOS DE AFECTACIÓN)1.- Dolor intenso en el sitio y adormecimiento de la extremidad.
2.- adormecimiento progresivo del cuerpo.3.- intranquilidad, espasmos musculares, midriasis, visión
borrosa, sialorrea y disnea.4.- taquipnea, hipertensión arterial, cambios de temperatura.
Los efectos autonómicosHiperactividades simpáticas.Taquicardia HipertensiónHipertemiaEdema pulmonar ParasimpaticaBradicardia Hipotensión Sialorrea, epiforaAlteraciones urinarias y de la defecación, y en vaciamiento gástrico.
Pares Craneales.1.- Nistagmus2.- Visión borrosa.3.- Fasiculaciones linguales.4.- Perdida de control de los musculos faringeos.5.- Disfagia, y excesiva sialorrea.
Otros
Movimientos involuntarios – JerkingsConvulsiones.
TratamientosLeve.- vigilancia y analgésicos, antihistamínicos, (esto dependiendo del tiempo de la picadura hasta llegar a la sala de urgencias).
MODERADO
1.- suero alacramyn 1 amp. IM.2.- antihistamínicos 1 amp avapena IM3.- Analgésicos4.- Corticosteroides 500mg. o un 1gr. Hidrocortisona 1-M, canalizar vena para cualesquier eventualidad.5.- Nifedipina sublingual, si hay hipertensión, o tabletas Captopril (molidas).
SEVERO.1.- igual que el moderado.2.- tener a disposición aspirador para las secreciones bronquiales y la sialorrea excesiva, aplicación de O2 por cánula, tener preparada S N G
por si presenta vómitos.3.- Tener a disposición nifedipina para bajar la crisis hipertensiva o el captopril.
COMPLICACIONES
1.- puede haber necrosis en el sitio de la picadura.2.- en 40% tendrán alteraciones EKG-Bloqueo AV 1er. Grado.3.- Pueden desarrollar pancreatitis.
FIN DE LA SEGUNDA PARTE
PICADURA DE ARAÑA NEGRA.LATRODECTUS-MACTANS (PUÑALADA TRAICIONERA)
CAPULINA
Hay 5 especies de viuda negra
ESPECIE COLOR HABITAT
Mactans Negra Sur de Norteamérica
Herpetus Negra -------------
Variolus Negra -------------
Bishopi Piernas rojas Este de USA
Geometicus Café Canadá
CARACTERÍSTICASA.- no es agresivaB.- tiene una mancha de reloj de arena de color rojo o anaranjado en el abdomen.C.- el abdomen es esférico.D.- posee un veneno de 7 a 15 veces mas potente que el de la cobra.E.- el veneno es igual al de la serpiente TAIPAN en su efecto neurológico (la mas venenosa del Mundo).
HABITAT
Hendiduras encubiertas cerca del suelo, debajo de las piedras, paredes, graneros, establos y letrinas, la mayoría de las mordeduras ocurren con mayor frecuencia en las zonas
glúteas y genitales al usar las letrinas.
EL VENENOEs considerado uno de los mas potentes, es neurotoxico, produce desestabilización de la membrana de las células
nerviosas, por formación de canales iónicos y por destrucción de terminaciones nerviosas, hay liberación
masiva de neurotransmisores acetilcolina y norepinefrina.
MANIFESTACIONES CLINICAS.En el sitio de la mordedura hay dolor moderado severo y
lesión puntiforme o una roncha, 30 a 60 minutos después hay calambres locales que tienden a diseminarse.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Se afectan grupos musculares, hombros, muslos, región lumbar.
El dolor aumenta y se disemina al abdomen produciendo vientre en madera, el dolor continua a extremidades
inferiores provocando un dolor quemante en la planta de los pies.
El dolor viene en crisis las cuales son violentas, hay hiperreflexia, taquipnea, sialorrea y aumento de las
secreciones bronquiales, fiebre, diaforesis, nauseas y congestión facial.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Hipertensión arterial hasta un 40% de los pacientes, taquicardia, cefalea, priapismo.
El dolor desaparece en varias horas pero puede tener recurrencias en los siguientes 2 a 3 días.
LABORATORIO
Hay leucocitosis con neutrofilia, la C.P.K. puede estar elevada.
TRATAMIENTO1.- antiveneno (aramyn) 1amp. IV.2.- Analgesicos.3.- Gluconato de calcio (10 ml. de solución al 10% IV lenta para aliviar los espasmos musculares), otro, Akinetón 1 ml. A dosis de 2 mg. Cada 6 a 8 hrs; benzodiazepina 5 mg. IM al inicio y después 2mg. cada hora.
En los pacientes que presentan hipertensión arterial se debe
de bajar esta primero con Nifedipina sublingual hasta normalizarla y posteriormente iniciar el tratamiento con el
antiveneno.
COMPLICACIONES Pueden quedar síntomas residuales de debilidad, PICOR,
espasmos musculares transitorios que pueden durar semanas o meses, también puede haber atrofia muscular.
PICADURA DE ARAÑA PARDA(LOXOSCELES RECLUSA) VIOLONCILLO
Esta es una araña poco conocida, habita en muchos hogares de la republica mexicana, es de color café claro, su cuerpo
mide el tamaño de una moneda de 2 a 5 pesos y es alargado con patas largas (9 a 25 mm).
La mayoría tiene una marca característica sobre su cefalotorax en forma del dorso de un violín.
Hay 10 especies distintas y 6 producen necrosis.
HABITATLugares oscuros y secos como debajo de la rocas y piedras, establos y sitios de almacenamiento, garajes, en las casas, en las cajas de ropa, zapatos guardados y en papel apilado.
La importancia medica radica en que no se cuenta con
métodos auxiliares de diagnostico para confirmarlo y su picadura es catalogada como picadura de insecto.
EL VENENOSe han descrito 4 actividades biológicas del veneno de las
arañas loxosceles.1.- cutáneo necrosante (lipo-y-miolitica)2.- hemolítica.3.- coagulante.4.- vasculitica.
COMPOSICIÓN DEL VENENO
El veneno es citoxico formado por lo menos por 8 proteínas, hialuronidasa, estereasas, proteasas, colagenasas,
fosfohidrolasas de 5 ribonucleoproteinas, fosfatasa alcalina, esfingomielinasa D (fosfolipasa D) esta ultima posiblemente
sea responsable de la dermonecrosis y liponecrosis.
La mayoría de estas enzima son las que producen una lesión directa de la célula, el veneno causa necrosis de piel, con trombosis de los vasos sanguíneos dermicos y un intenso
infiltrado de polimorfonucleares.
SINTOMATOLOGÍALocales de 2 a 8 hrs. Después de la mordedura aparece
prurito inflamación moderada a severa, eritema, este se torna violáceo ( lo que indica necrosis de la dermis) la lesión inicial
crece ampliándose y la porción central se deprime y se vuelve isquemica y necrotica en 3 a 4 días y se forma una escara en 7 días la cual tiende a desprenderse en 14 días dejando una área ulcerada, la cual tiende a cicatrizar por
contracción en un lapso de 6 a 8 semanas.La lesión ulcerada puede llegar a medir hasta 30 cm. de
diámetro.
TRATAMIENTOInmediato, acudir a un centro de urgencias y no quedarse
satisfecho con el diagnostico efectuado de picadura de insecto, siempre el medico debe de pensar en que fue un
loxoscela, en el sitio de la mordedura, se ha intentado todo desde crioterapia hasta escisión local. Con pobres
resultados.
MEDICAMENTOS Sulfonas, diaminodifenilsulfona, tabs 100 mg;
Dapsone (dapsoderm x), dosis adulto 100 mg. Cada 24 hrs. Niños 25 a 50 mg cada 24 hrs. Ancianos 50 mg cada 24 hrs.
Eritromicina 500 mg. cada 6 hrs. Profilaxis antitetánica.
TRATAMIENTO PARA LA INTOXICACIÓN SISTEMICA1.- Esteroides2.- Mantener buena hidratación 3.- Alcalanizantes urinarios para facilitar excreciones de cilindros de hemoglobina.4.- Estar preparado para diálisis peritoneal, hemodiálisis.5.- Transfusiones sanguíneas.
Aconsejamos a los departamentos de emergencia tener la disposición los antivenenos para las picaduras de alacrán, viuda negra y el dapso derm-x- pues una inyección puede
salvar una vida y una tableta puede ser suficiente para evitar las complicaciones y además puede curar al paciente.
SISTEMICAS.- Estas intoxicaciones son poco frecuentes y se ven en menores de edad y en ancianos, pueden causar la
muerte y se presentan dentro de las 24 a 72 hrs. Posterior a la mordedura no diagnosticada.
Causa hemolisis, anemia hemolítica, ictericia, trombocitopenia, hemoglobinuria, insuficiencia renal y
muerte.
Hemos visto gran numero de lesiones por esta araña desde la mejilla, tórax, abdomen y extremidades en gente joven.
Picaduras a los 3 días
Picaduras de araña parda
Lesiones necroticas por la picadura
DIA 3
DIA 4
DIA 5
DIA 6
DIA 9
DIA 10
Nunca esperaremos que nos llegue un paciente hasta estas
condiciones una simple pastillita puede curarlo pero el problema
estriba en que el medicamento no existe en los hospitales y muy difícilmente las lesiones son reconocidas por los médicos
AgradecimientosDr. José Juan Ponce De la Garza
Dr. Sergio Gática A todos ustedes por su atención
Gracias.