morbilidad y mortalidad por obstruccion intestinal mecanica

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Morbilidad y Mortalidad por Obstruccion Intestinal Mecanica http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3051/1/Morbilidad-y-Mortalidad-por-Obstruccion-Intestinal-Mecanica.html Autor: Dr. Carlos Alberto Leyva Carralero Publicado: 28/02/2011

Se realiza un estudio descriptivo de corte transversal y prospectivo con la finalidad de determinar el comportamiento de la oclusin intestinal mecnica en los 109 pacientes operados con 18 aos o ms en los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn respectivamente de la Misin Barrio adentro, en el Municipio Libertador del Distrito Metropolitano de Caracas, en la Repblica Bolivariana de Venezuela, en el periodo comprendido del 30 de septiembre del 2007 al 30 de sept.de 2010.

Morbilidad y Mortalidad por Obstruccion Intestinal Mecanica .1

Morbilidad y Mortalidad por Obstruccin Intestinal Mecnica en los CDI Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos en el Distrito Metropolitano de Caracas. Sept. 2007 Sept. 2010.

Dr. Carlos Alberto Leyva Carralero. Especialista de Segundo Grado en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Master en Urgencias Mdicas. Dr. Manuel de Jess Prez Surez. Especialista de Segundo Grado en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Master en Urgencias Mdicas. Dra. Daimi Ricardo Martnez. Especialista de Primer Grado en Ciruga General. Instructor. Master en Urgencias Mdicas. Dra. Yusimi Martn Collantes. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Master en Urgencias Mdicas. Dra. Carmen Mara Prez Surez. Especialista de Segundo Grado en Ciruga General. Asistente.

RESUMEN

Se realiza un estudio descriptivo de corte transversal y prospectivo con la finalidad de determinar el comportamiento de la oclusin intestinal mecnica en los 109 pacientes operados con 18 aos o ms en los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn respectivamente de la Misin Barrio adentro, en el Municipio Libertador del Distrito Metropolitano de Caracas, en la Repblica Bolivariana de Venezuela, en el periodo comprendido del 30 de septiembre del 2007 al 30 de sept.de 2010.

Para la obtencin de la informacin se realiz revisin documental de la historia clnica hospitalaria e informes operatorios de tcnicas aplicadas. Todos los datos fueron incorporados en una planilla recopiladora de datos diseada al efecto con variables que le dieron salida a los objetivos especficos de la investigacin. Se concluy que entre los operados predomin el grupo de 30 a 39 aos, con mayor frecuencia del sexo masculino y las oclusiones por bridas post-operatorias fue la principal causa etiolgica a los cuales se le realiz lisis de bridas como principal tcnica realizada, asociados a una frecuencia elevada de manifestaciones clnicas dadas por el dolor, nuseas, vmitos y distensin abdominal, adems de la positividad de los hallazgos radiolgicos.

El tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y la llegada al hospital super las 48 horas y las adherencias en pacientes con ciruga abdominal previa fue el diagnstico ms frecuente. Se realiz una preparacin ptima entre el ingreso y el tratamiento quirrgico que no super las 12 horas. Con una evolucin satisfactoria en la mayora de los pacientes, a los cuales se les administr antibioticoterapia y la frecuencia de complicaciones fue escasa. La mortalidad no es significativa.

INTRODUCCIN

Aunque el dolor abdominal es frecuente y a menudo intrascendente, el agudo e intenso es casi siempre un sntoma de enfermedad intra-abdominal. Puede ser el nico indicador de la necesidad de una intervencin quirrgica. Hay que decidir pronto si el paciente tiene un abdomen quirrgico. Se puede perder un tiempo precioso en exploraciones intiles: la gangrena y la perforacin del intestino pueden producirse en un tiempo tan corto como 6 horas tras la interrupcin del aporte sanguneo al intestino, ya sea por una obstruccin con estrangulacin o por una embolia arterial. (1)

El dolor abdominal puede ser agudo, plantendose la cuestin de una ciruga de urgencia, o crnico, en cuyo caso el tratamiento es mdico (al menos durante un tiempo prolongado). Las descripciones del dolor abdominal en los libros de texto tienen serias limitaciones, porque cada individuo reacciona al dolor de forma distinta. Los lactantes y los nios pueden no ser capaces de localizar sus molestias. Los Pacientes obesos o ancianos suelen tolerar el dolor mejor que los dems, pero tienen

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dificultad para localizarlo. Por otra parte, los Pacientes histricos tienden a exagerar los sntomas. (2)

Hay documentos en la literatura mdica donde se describen procesos abdominales agudos desde la poca de Hipcrates; existen adems en la primera mitad del siglo XVIII informes sobre enfermedades abdominales intervenidas de urgencia por cirujanos de la poca, pero no es hasta finales del pasado siglo cuando John B Deaver (1855-1931) profesor de ciruga de la Universidad de Pennsylvania y cirujano del Hospital Lankenau de Filadelphia introdujo en la literatura mdica el trmino abdomen agudo. Dicha expresin aunque abstracta est completamente difundida en todo el mundo y los mdicos la emplean para calificar "Cualquier afeccin aguda de la cavidad abdominal que necesita tratamiento urgente, en ocasiones mdico pero la mayora de las veces quirrgico en cuyo caso se denomina abdomen agudo quirrgico. (2, 3)

Esta denominacin la emple Deaver para sintetizar las manifestaciones clnicas graves de diferentes procesos abdominales quien adems aadi:en los casos de abdomen agudo debe pensarse en el apndice, antes, ahora y siempre. (2)

En 1921 Zachary COPE publica su clsico manuscrito sobre abdomen agudo, que se inscribe en los anales de la historia como un trabajo clsico sobre las enfermedades que lo producen; desde entonces la introduccin de los antibiticos durante y despus de la Segunda Guerra Mundial, el conocimiento de la respuesta metablica del operado a finales de la dcada del 40, el dominio del balance hdrico y electroltico en la dcada del 50, el monitoraje del sistema cardiovascular a finales del 60 y el uso de la alimentacin parenteral ms recientemente, ha contribuido a salvar muchos enfermos operados de abdomen agudo. Sin embargo en el diagnstico del mismo no ha podido ser sustituido una buena anamnesis y un cuidadoso examen fsico. Los anlisis de sangre y de orina, los estudios radiogrficos y recientemente la ultrasonografa, tomografa computadorizada y resonancia magntica, han servido para eliminar muchas enfermedades que simulaban un abdomen agudo. No obstante a pesar del desarrollo tecnolgico expuesto, existen estudios automatizados que informan que todava escapan al diagnstico diferentes procesos abdominales, de aqu que tenga validez en cierta forma, la clasificacin de sndromes con la connotacin que la emplean los anglosajones. (3, 4, 5)

Este sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal asociado a otros sntomas y signos puede constituir el abdomen agudo quirrgico, que requiere una laparotoma de urgencia. Puede simularse por otras enfermedades fuera de la cavidad y por otros procesos agudos del abdomen que generalmente no requieren tratamiento quirrgico de urgencia. (4, 5)

Nosotros definimos el abdomen agudo quirrgico como todo proceso que se desarrolla en la cavidad peritoneal de comienzo agudo, de carcter grave, progresivo e irreversible en la mayora de las ocasiones, que requiere una intervencin quirrgica urgente, si no da al traste con la vida del paciente.

La decisin que tomar el mdico al examinar el paciente debe ser rpida pero no precipitada y se formular las siguientes preguntas:

1. Es un abdomen agudo mdico o quirrgico? 2. La intervencin quirrgica es inmediata?, o 3. Debemos observar el paciente durante un tiempo para mejorar su estado o para definir conducta? (1, 2, 5)

Considero que no hay mejor introduccin al hablar de este captulo citando el primer prrafo del texto de Berkeley Moynihan sobre ciruga abdominal publicado en 1926.

Cundo un cirujano es llamado para tratar un caso de obstruccin intestinal aguda se enfrenta con una de las emergencias ms graves y desastrosas. El paciente puede ser, y a menudo lo es, un hombre o una mujer en lo mejor de su vida, en pleno goce de una vigorosa salud, que, sin previo aviso, se ve sbitamente convulsionado por el dolor ms intolerable en el abdomen, seguido de colapso y vmitos primero leves, pero luego continuos. El abdomen se distiende, el peristaltismo intestinal cesa y el intestino por encima de la obstruccin, cargado con contenido retenido y sptico, se convierte en un vehculo para la absorcin de productos cuya accin intensamente txica lleva al paciente rpidamente al final.

Por tanto, el tratamiento de la obstruccin intestinal depende indudablemente de un diagnstico temprano, un manejo habilidoso y de un tratamiento oportuno. Cuando esta patologa es reconocida y tratada eficazmente en sus primeros estados, los resultados inmediatos y mediatos son muy satisfactorios en la gran mayora de los pacientes. Desafortunadamente, a menudo hay atrasos, en algunas veces pueden atribuirse al paciente, pero tambin al equipo mdico. Como resultado de esta demora el intestino distendido o estrangulado se lesiona en forma seria o irreparable, el cuadro cambia a uno de extremo peligro de modo que el alivio de la obstruccin puede no ser suficiente para prevenir un desenlace fatal. (1, 2, 5, 6)

Historia

Desde los comienzos de la historia de la medicina se conoce la obstruccin intestinal como un cuadro asociado a una elevada morbimortalidad.

La obstruccin intestinal fue descrita como entidad patolgica an antes de Cristo. Por esta poca la causa ms frecuente de las obstrucciones era la hernia estrangulada y por ello fue la ms mencionada en la literatura mdica de esa poca. Praxgora, 300 aos antes de Cristo (Siglo III o IV AC) efectuaba ya una incisin en la regin inguinal en casos de hernia estrangulada o una puncin estableciendo una fstula colocutnea base de lo que hoy se conoce como colostoma. (6, 7, 9)

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Samgita, en el siglo V, consideraba la hernia estrangulada como incurable. Durante toda esta poca la mayora de los pacientes con obstrucciones intestinales eran tratados con cambios de posicin, llegndose incluso en algunos casos a colgarlos de los pies. Se utilizaba como tratamiento tambin una gran variedad de enemas o lavados intestinales y en los que respecta a medicacin se describen desde el uso del opio hasta el mercurio metlico. (3, 4)

En 1561 se incorpora al arsenal teraputico del cirujano el tratamiento quirrgico de la obstruccin intestinal por hernia estrangulada.

Mr. Gay en 1859, emplea mtodos conservadores para resolver este trastorno debido a la alta mortalidad que se asociaba a todos los otros intentos quirrgicos. Utiliza las maniobras de devolvulacin externa a todos los pacientes portadores de vlvulo del sigmoides, con xito parcial. (9, 10)


Por esta poca, Par y luego cirujanos de la categora de Cooper, Nelaton, Kocher y otros, contribuyeron notablemente al conocimiento y tratamiento de la obstruccin intestinal. En la poca actual no podemos dejar de mencionar a Wangensteen y Becker como personajes de la ciruga moderna que han tenido gran influencia en el conocimiento del actual tratamiento en este campo. (6, 7)

Concepto

Obstruccin Intestinal es el conjunto de sntomas y signos que se desarrollan como consecuencia de una interrupcin o disminucin del trnsito normal del contenido intestinal.

La obstruccin intestinal es una de las causas ms frecuentes de las urgencias quirrgicas, habindose encontrado en las estadsticas hospitalarias que corresponden a la quinta parte de los ingresos quirrgicos a esta patologa. (8, 10, 11)

El cuadro clnico de todos los casos de obstruccin intestinal es muy similar en su sintomatologa y, el diagnstico generalmente es efectuado por los sntomas y signos y, confirmados por un estudio de imgenes.

El tratamiento suele ser quirrgico salvo en los casos de parlisis intestinal como consecuencia de otro proceso mdico concomitante.

La morbimortalidad de esta patologa era muy importante en el pasado, pero actualmente con los nuevos y modernos auxiliares de diagnstico, los mejores conocimientos de su patogenia o fisiopatologa y el empleo de elementos teraputicos ms eficaces, la morbimortalidad ha disminuido sustancialmente en muchos centros hospitalarios. (11, 12, 13)

En Venezuela la obstruccin intestinal no difiere su comportamiento al de otros pases como Cuba y Estados Unidos, lo que las mismas caractersticas del sistema de salud tradicional dificultan la atencin de estos pacientes. (17)

En Venezuela con el triunfo de la Revolucin Bolivariana han ocurrido una series de cambios donde una de las prioridades fundamentales ha sido el desarrollo de la salud de la poblacin y dentro de ellas la Atencin Primaria juega un papel importante con la colaboracin mdica cubana y la introduccin de los subsistemas de emergencias, que siempre tienen como directrices y propsitos, elevar la calidad de la atencin mdica. (17)

La poltica de salud muestra en el momento actual dos orientaciones diferentes:

En primer lugar se mantienen la mayor parte de los programas tradicionales del sector orientados a mejorar la atencin a ciertos grupos poblacionales con necesidades especficas, desde la red de atencin primaria o la red hospitalaria;

En segundo lugar, se ha creado una estrategia novedosa de atencin de salud que pretende acercar la atencin mdica a la poblacin de barrios y reas rurales, para aumentar la calidad de vida con un servicio de salud permanente. (17)

La creacin en todo el territorio nacional de Venezuela, de los Consultorios Mdicos Populares, constituyen sin duda alguna un importante y vital paso de avance en el logro de una mejor calidad de vida de la poblacin, lo cual anteriormente no estaba accesible a las personas ms necesitadas, que siempre fueron la gran mayora. (17)

Si a lo anterior se le suma la apertura de los Centros Mdicos de Diagnstico Integral con y sin quirfano, los Centros de Diagnstico de Alta Tecnologa, distribuidas a lo largo, y ancho de todo el territorio nacional, es lo que ha trado consigo el gran paso de avance hacia el incremento en la atencin y en el mejoramiento de de los servicios mdicos, con el objetivo siempre, de lograr una mejor calidad de vida, y mayor satisfaccin en los pacientes y as permitir elevar los indicadores de salud de la poblacin de este pas hermano.

Problema Prctico:

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Despus de algunos meses atendiendo pacientes con urgencias quirrgicas, nos hemos percatados que el sndrome oclusivo mecnico, la Apendicitis aguda, y la colecistitis aguda, tienen alta morbilidad en los centros mdicos cubanos y excluimos los traumas que tienen un lugar preponderante en este pas. Debido a la alta incidencia del abdomen agudo quirrgico nos dimos a la tarea de realizar una investigacin del sndrome oclusivo mecnico en los Centro de Salud Integral Cruz Villegas y Mara G. Guerrero Ramos, ya que no se dispone de datos concretos del comportamiento de dicha entidad en estas reas ni en investigaciones propias en el pas.

Se propuso investigar el tema teniendo en cuenta como principales elementos su pertinencia al no ser ampliamente investigado en el estado y no existir estudios previos en la parroquia mencionada. Igualmente teniendo en cuenta la frecuencia, el comportamiento grave y la repercusin social y econmica que tiene en la poblacin; se ha tenido en cuenta los beneficios que pueden derivarse del estudio en cuanto a sus aplicaciones prcticas y valor terico.

Otro elemento a tener en cuenta para su justificacin es su viabilidad. Las variables fueron factibles de medir, el tiempo para la obtencin de datos fue apropiado, hubo disponibilidad de sujetos. Fue posible la colaboracin con otros profesionales y servicios, as como disponer de sus instalaciones y equipamiento.

Este estudio contribuye al diagnstico y tratamiento de los pacientes con obstruccin intestinal en las reas sealadas y constituye punto de partida para estudios ms amplios y que ayuden a definir pautas en el tratamiento de los pacientes con esta enfermedad.

MARCO TERICO REFERENCIAL

Concepto

Obstruccin Intestinal es el conjunto de sntomas y signos que se desarrollan como consecuencia de una interrupcin o disminucin del trnsito normal del contenido intestinal.

La obstruccin intestinal es una de las causas ms frecuentes de las urgencias quirrgicas, habindose encontrado en las estadsticas hospitalarias que corresponden a la quinta parte de los ingresos quirrgicos a esta patologa. (1, 2, 4, 9)

El cuadro clnico de todos los casos de obstruccin intestinal es muy similar en su sintomatologa y, el diagnstico generalmente es efectuado por los sntomas y signos y, confirmados por un estudio de imgenes.

El tratamiento suele ser quirrgico salvo en los casos de parlisis intestinal como consecuencia de otro proceso mdico concomitante.

La morbi-mortalidad de esta patologa era muy importante en el pasado, pero actualmente con los nuevos y modernos medios auxiliares de diagnstico, los mejores conocimientos de su patogenia o fisiopatologa y el empleo de elementos teraputicos ms eficaces, la morbi-mortalidad ha disminuido sustancialmente en muchos centros hospitalarios. (3, 5, 8, 13)

Embriologa del Intestino:

La mayor parte del aparato digestivo se desarrolla del intestino primitivo, cuyo revestimiento interno epitelial se origina de la hoja germinativo endodrmica, y el resto de sus capas tienen un origen mesodrmico. La cavidad oral se desarrolla del estomodeo y el canal anal del proctodeo que son depresiones ectodrmicas que aparecen en los extremos ceflico y caudal del embrin respectivamente. El intestino primitivo se forma en la etapa de diferenciacin o embrionaria (4ta a 8va semana). Al ocurrir el plegamiento longitudinal y transversal del embrin.

En el intestino primitivo del hombre se distinguen tres porciones:

1- Anterior o craneal (proenteron) 2- Medio (mesenteron) 3- Posterior o caudal (metenteron).

El intestino medio y posterior son los que nos ocupan en la investigacin y nos referiremos a ellos.

El intestino medio se extiende desde la yema o divertculo heptico hasta la unin de los dos tercios derechos del colon transverso y el tercio izquierdo, esta porcin comunica con el saco vitelino a travs del conducto vitelino u onfalomesentrico. El intestino medio se alarga y forma el asa intestinal primitiva que presenta dos ramas, craneal y caudal limitadas por el conducto vitelino. De la parte craneal se origina la mayor parte del intestino delgado, porcin terminal del duodeno, yeyuno y gran parte del leon. De la rama caudal parte terminal del leon, ciego apndice, colon ascendente y los dos tercios derechos del transverso.

El intestino caudal se extiende desde la unin de los dos tercios derechos del colon transversos con el izquierdo hasta la membrana cloacal, de aqu se forma la parte izquierda del colon transverso, colon descendente, sigmoide y recto, excepto el canal anal. (11, 12, 13, 31, 32)

rganos que se derivan del Intestino Primitivo

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A) Intestino Anterior

1. Faringe y derivados 2. Aparato respiratorio distal 3. Esfago 4. Estmago 5. Duodeno hasta la desembocadura del coldoco 6. Hgado y Pncreas 7. Vas biliares


B) Intestino Medio

1. Intestino delgado 2. Ciego y apndice 3. Colon ascendente 4. Porcin proximal del colon transverso

C) Intestino Posterior

1. Porcin distal del colon transverso 2. Colon descendente 3. Colon sigmoideo (Plvico) 4. Recto 5. Porcin superior del canal anal 6. Epitelio de la vejiga urinaria y mayor parte de la uretra.

Desarrollo del Intestino Medio.-

La caracterstica principal de los rganos derivados del intestino medio es que la irrigacin arterial la reciben en su totalidad de la arteria mesentrica superior. Es a partir de la sexta semana cuando el intestino medio se alarga formando un asa en forma de , el mismo que se proyecta en el interior del cordn umbilical a manera de hernia. En este momento, el intestino medio tiene un extremo llamado ceflico y otro caudal. El extremo ceflico empieza a crecer con gran velocidad, mientras el extremo caudal experimentas pocos cambios excepto la formacin de una dilatacin llamado divertculo cecal. Dentro del cordn umbilical, en la formada hernia fisiolgica, el intestino medio realiza una primera rotacin de 90 en sentido contrario a las agujas del reloj teniendo como eje fijo a la arteria mesentrica superior. Este movimiento produce que el extremo ceflico del intestino adopte una posicin derecha y el extremo caudal con su divertculo cecal una situacin a la izquierda. Durante esta rotacin el intestino medio derecho se alarga y se curva para conformar las asas del yeyuno y del leon. (9, 11, 25, 30, 33, 34, 35, 36)

A partir de la dcima semana, los intestinos regresan al abdomen reducindose as la hernia fisiolgica. El primero en entrar a la cavidad es el intestino delgado que se form a partir del extremo ceflico convertido en derecho pasando de esta manera a ocupar la parte posterior. Pero a medida que el intestino regresa, se produce una segunda rotacin de 90 y una semana despus la tercera rotacin de 90 en sentido contr ario a las agujas del reloj, quedando ahora el futuro ciego y apndice en contacto con el borde caudal del hgado (subheptico). Luego empieza el alargamiento de la porcin proximal del colon originando el colon ascendente y el ngulo heptico. (9, 31, 32, 33, 34)

El primordio del ciego y apndice (brote cecal), aparece como se dijo en lneas anteriores a partir de la sexta semana en forma de una evaginacin cnica situada en el borde antimesentrico de la regin caudal del intestino primitivo medio. Durante su desarrollo, el vrtice de este saco no crece con la misma rapidez que lo hace el resto conformndose de esta manera el apndice cecal. A medida que se producen las rotaciones y se alarga la parte proximal del colon, el ciego y apndice se desplazan hacia la parte ms interna de la fosa iliaca derecha. Una vez en su situacin normal, el apndice aumenta rpidamente de longitud de tal forma que al nacer ya se ha convertido en un rgano largo, tubular, delgado y con una gran luz similar a un gusano. Despus del nacimiento, el ciego crece de manera desigual situando en forma general al apndice sobre su lado interno. (9, 10, 11, 12, 33, 34)

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FISIOPATOLOGA El tracto digestivo superior produce diariamente alrededor de 5 a 6 litros de jugos intestinales, 80% de los cuales son absorbidos antes de llegar al colon. El contenido gaseoso del tubo digestivo est conformado principalmente por nitrgeno (aire deglutido), y en menor porcentaje (10 a 15%) metano e hidrgeno, derivados del metabolismo bacteriano. Al establecerse la obstruccin intestinal se produce una acumulacin de lquidos proximales al nivel de la obstruccin (tercer espacio), lo que provoca un aumento de la presin intraluminal y distensin de las asas correspondientes; esta distensin a su vez genera una disminucin del retorno linftico y luego venoso. A consecuencia de esto se produce una sobrepoblacin bacteriana. Al persistir la obstruccin, el aumento de presin intraluminal compromete el riego arterial y esto sumado a la sobrepoblacin bacteriana genera un trastorno en la viabilidad de la pared con necrosis y posterior perforacin del segmento comprometido. Es as como se instala un cuadro de peritonitis que puede llegar hasta el shock sptico y la muerte del enfermo. La presencia de vmitos frecuentes asociado al tercer espacio sealado, favorece la aparicin de trastornos hidro-electrolticos y cido base propios de las etapas ms avanzadas de esta enfermedad. La fitopatologa de la oclusin depende de la topografa y as sern las manifestaciones clnicas de la misma, en las oclusiones altas del intestino delgado, predomina el dolor epigstrico que se alivia con los vmitos que son precoces, por lo que la distensin es mnima o no hay, el paciente puede defecar y expulsar gases contenidos en el resto del intestino por debajo de la oclusin. (33, 34, 35) En el caso de la oclusin de intestino delgado bajo el dolor es tipo clico y central, el vmito es ms tardo y hay distensin por encima del sitio de la oclusin, esta es central y an puede expulsar gases y defecar el contenido que queda en el colon. La oclusin de colon es muy grave porque se comporta como oclusin en asa cerrada cuando la vlvula ileocecal es competente, aqu el paciente deja de expulsar gases y heces fecales tempranamente, hay dolor clico perifrico con gran distensin del marco clico, el vmito es ultratardo luego que la gran distensin hace a la vlvula incompetente y refluye el contenido siendo estos fecaloideos. La gran distensin produce un sndrome compartimental abdominal. (12, 13, 14, 15, 16, 33, 34) Las obstrucciones intestinales pueden ser clasificadas de acuerdos a diferentes aspectos: Clasificacin.

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1. Clasificacin etiolgica. 2. Clasificacin Topogrfica. 3. Clasificacin de acuerdo al estado del intestino o vscera comprometida. 1. Clasificacin etiolgica. I - Oclusin mecnica. A - Estrechamiento del calibre: Se trata de estenosis por engrosamiento de la pared intestinal de origen: a. Inflamatorio. b. Traumtico. c. Vascular d. Tumoral. B - Obstruccin de la luz intestinal que puede ser causada por: a. Parsitos. b. Clculos biliares c. Fecalomas d. Otros cuerpos extraos. C - Obstruccin intestinal por adherencias y bridas. a. Congnitas. b. Adquiridas: 1. Inflamatorias 2. Traumticas 3. Neoplsicas. D - Hernia Externa o interna complicadas. E - Vlvulos intestinales. F - Invaginacin intestinal. G - Anomalas del desarrollo. H - Compresiones extrnsecas causadas por neoplasias extraintestinales.


II - Por desequilibrio nervioso. (Oclusin neurgena)

A - leo por inhibicin. (Paraltico o adinmico) B - leo espasmdico dinmico.

III - Por obstruccin vascular.

A - Embolia o trombosis mesentrica

2- Clasificacin Topogrfica. Aplicable fundamentalmente en las oclusiones mecnicas.

1- Del intestino Delgado.

a- Alta: desde duodeno hasta la 1 asa yeyunal b- Baja: desde la 1 asa yeyunal hasta la vlvula ileocecal.

2- Del intestino Grueso.

3-- Clasificacin de acuerdo al estado del intestino o vscera comprometida:

a- Sin compromiso vascular. b- Con compromiso vascular o gangrena intestinal. (14, 15, 16,17)

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Situaciones especiales en el Abdomen Agudo Quirrgico.

Los signos clnicos ms importantes que se describen en el Abdomen Agudo Quirrgico (AAQ) son siete.

Sin la presencia de uno, de dos o ms de ellos no es posible plantear el "Drama Abdominal".

Signo 1: Contractura abdominal involuntaria. Si es localizada a un cuadrante o hemiabdomen tiene una validacin de 100%.

Signo 2: Dolor a la descompresin brusca del abdomen. Signo evidente de reaccin peritoneal.

Signo 3: Percusin dolorosa del abdomen. El examinador debe hacerla con delicadeza y habilidad especial.

Signo 4: Distensin Abdominal. Si es asimtrica o localizada a un cuadrante o hemiabdomen tiene una validacin de 100%.

Signo 5: Tumor abdominal de aparicin reciente o brusca y que es doloroso.

Signo 6: Abdomen inmvil involuntario.

Signo 7: Hipersensibilidad de la pared abdominal. Reaccin dolorosa al roce o estimulacin ligera de la piel del abdomen.

No existe ningn sntoma de los mltiples que se presentan en un Abdomen Agudo Quirrgico (AAQ) que pueda considerarse invariante. Todos pueden verse en otras afecciones, incluso no quirrgicas. (18, 19, 21,23)

Estos signos invariantes del Abdomen Agudo Quirrgico (AAQ) no pueden ser valorados con la misma certeza, en ciertas situaciones que consideramos "especiales". Segn nuestra experiencia personal, los signos invariantes del Abdomen Agudo Quirrgico (AAQ) tienen valor en el 85 a 90% de los pacientes que acuden al Mdico con un dolor abdominal agudo (DAA).

Hemos calculado que aproximadamente existe un 10 a 15% de pacientes con dolor abdominal agudo (DAA) que deben ser considerados como "situaciones especiales":

1: Embarazada en el segundo tercer trimestre de su embarazo. 2: Paciente grave y en estado crtico, usualmente ingresado en Salas de Cuidados Intensivos o Intermedios. 3: Politraumatizado y sobre todo cuando tiene componente abdominal. 4: Recin operado de abdomen dentro de los 10 primeros das del postoperatorio. 5: Recin nacido y Lactante. 6: Ancianos, sobre todo los de ms avanzada edad y posible mal estado general. 7: Inmunodeprimidos, tales como SIDA, Lupus entre otros. 8: Aunque no en todos los casos, tenemos la experiencia de dificultades con pacientes que presentan trastornos psiquitricos importantes.

Estas 8 situaciones nos obligan a alertar al clnico (mdico o quirrgico) cuando vaya a valorar un dolor abdominal agudo (DAA) en esos pacientes. (20, 22, 24,25)

Frente a estas "situaciones especiales" sugerimos la siguiente conducta:

Siempre deben valorarse estos pacientes, cuando consultan por un dolor abdominal agudo (DAA), con personal especializado y de la mayor experiencia posible.

Estos son los pacientes donde debemos agotar todos los medios diagnsticos posibles para establecer la conducta a seguir. (26, 27)

Daremos ahora algunos consejos necesarios para enfrentar un dolor abdominal agudo (DAA):

1- No medicar sin tener un diagnstico. Eso puede esconder los signos y confundir. 2- Es imprescindible un interrogatorio y un examen fsico completo del paciente. 3- Se debe tratar de concluir el diagnstico lo ms pronto posible. 4- Los exmenes y pruebas se deben realizar con un orden lgico y segn las condiciones del paciente.

Ante la duda, examine al enfermo cada 3 a 4 horas o las veces que sean necesarias.

El conocimiento de la semiotecnia, la anatoma y la fisiologa es sumamente importante.

Recuerde que ante la duda operar. Es mejor operar a un paciente con sospecha de abdomen agudo quirrgico y encontrar el abdomen normal, que dejar evolucionar al paciente con dolor abdominal agudo (DAA) y que puede terminar en una peritonitis generalizada.

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Concluimos: Lo ms importante en las "situaciones especiales" es el poder valorar el paciente con especialistas de experiencia y agotar todos los medios diagnsticos posibles antes de descartar un Abdomen Agudo Quirrgico (AAQ). (16, 17, 28, 29,30).

Enfrentamiento de la Obstruccin Intestinal

Cuando un mdico se enfrenta a un paciente en el cual se plantea el diagnstico de obstruccin intestinal debe responderse al menos tres interrogantes que son de importancia fundamental:

1. Establecer diagnstico y nivel de obstruccin intestinal. 2. Viabilidad del asa intestinal (en relacin al compromiso vascular). 3. Determinar el momento ms oportuno de la intervencin quirrgica, si es que corresponde. (35, 36, 37)

1. Establecer diagnstico y nivel de obstruccin intestinal

Con la anamnesis cuidadosa y detallada es posible establecer ciertas tendencias diagnsticas. As por ejemplo, el antecedente de laparotomas previas o de patologa herniaria orienta hacia el diagnstico de obstruccin intestinal alta.

Si se trata de un paciente de edad avanzada sin antecedentes quirrgicos, lo ms probable es que se trate de un cuadro de obstruccin intestinal baja por neoplasia. En general la obstruccin intestinal alta presenta un cuadro clnico ms florido que la obstruccin intestinal baja.

Nivel de la obstruccin intestinal

Aspectos comparativos del cuadro clnico de la oclusin intestinal de acuerdo a su topografa.

Con respecto al examen fsico, existen signos comunes a ambas entidades como son la distensin abdominal, la sensibilidad abdominal, el bazuqueo y las alteraciones en los ruidos hidroareos. En algunos casos especiales, como por ejemplo el vlvulo de sigmoides, el examen fsico es muy revelador ya que es fcil plantear este diagnstico al encontrar un aumento de volumen asimtrico en el hipocondrio derecho asociado a gran distensin abdominal. (18, 19, 32, 35, 36, 37)


1. Signo de Gueneau de Mussy: El dolor a la descompresin brusca y generalizada en todo el abdomen.

2. Signo de Hochenegg: Al tacto recta la ampolla rectal se encuentra vaca y dilatada.

3. Signo de Gold: Al tacto rectal el saco de Douglas se encuentra ocupado por asas intestinales dolorosas y/o distendidas.

4. Signo de Anschtz o Bouverest: Es la distensin del ciego y de la fosa iliaca derecha por obstruccin del colon.

5. Signo de Bayer: Distensin asimtrica del abdomen en los vlvulos del sigmoide.

6. Signo de Cruveilhier: Es la expulsin de mucosidad serosanguinolenta o mezclada con heces en las invaginaciones.

7. Signo de Chilaiditi: Es el borramiento de la matidez heptica por interposicin del colon. Se puede ver en casos de pancreatitis.

8. Signo de Dance: Ausencia del ciego en el cuadrante inferior derecho en las invaginaciones cecoclicas

9. Signo de Gangolphe: Efusin serosanguinolenta abdominal en caso de hernias estranguladas.

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10. Peristaltismo gstrico: Como resultado de un intenso peristaltismo gstrico puede apreciarse, en ocasiones, una onda contrctil visible que se extiende desde el cuadrante superior izquierdo hacia el derecho, y ello indica una obstruccin al vaciamiento gstrico. Suele asociarse tambin frecuentemente un sonido de chapoteo gstrico a las 4 horas de la ingesta o despus.

11. Distensin abdominal: Una visible distensin abdominal puede ser debida a la obstruccin intestinal parcial, retencin de gases o ascitis. La obstruccin intestinal parcial se acompaa generalmente de nuseas, dolor de tipo clico abdominal, hiperperistaltismo, sonido de "bazuqueo" y, ocasionalmente, contracciones peristlticas visibles. Cuando existe una distensin gaseosa, el abdomen, al realizarse la percusin, es timpnico y los ruidos intestinales son normales. Se demuestra la existencia de ascitis mediante percusin, con la observacin del signo de la matidez cambiante o de la oleada asctica (Maniobra de Tarral)

12. Ruidos intestinales: En condiciones normales, los ruidos intestinales son producidos por los movimientos de gas y lquido a lo largo del intestino. La ausencia de ruidos intestinales indica la existencia de una parlisis intestinal causada por un leo o por peritonitis. Un aumento de los ruidos intestinales es propio de un proceso inflamatorio intestinal, una infeccin o una oclusin. Los ruidos intestinales intermitentes, de alta tonalidad, que se elevan in crescendo y luego desaparecen, son caractersticos de la oclusin intestinal. (21, 22, 39, 40, 41)

Para certificar el nivel de obstruccin intestinal es necesario apoyarse en exmenes de laboratorio y radiolgicos especficos.

La radiografa simple de abdomen tres vistas es de primordial importancia. En ella podemos encontrar distintos elementos que orientan al diagnstico como son: los niveles hidroareos, distensin de asas, en la vista de pie presencia de clculos biliares radiopacos eventualmente impactados en la vlvula ileocecal o leon terminal, cuerpos extraos, distensin en pilas de moneda en la vista acostado y en la lateral para precisar la presencia o no de gas en el recto etc. Para establecer el nivel de obstruccin es de gran utilidad recordar que las vlvulas conniventes (presentes en el intestino delgado) se encuentran separadas unas de otras por milmetros y las haustras (propias del intestino grueso) por centmetros. (4, 6, 23, 40, 41, 43, 44)

Entre los estudios ulteriores para determinar el sitio o la causa de la obstruccin se encuentra la endoscopa. La sigmoidoscopia permite identificar la mucosa friable, lesiones intraluminales y la mucosa de color azul obscuro por gangrena relacionada con necrosis intestinal, la misma que se le puede repetir si el diagnstico no es claro.

En los ltimos 10 aos la Tomografa Computarizada persiste como la modalidad diagnstica ms adecuada para obtener imgenes del abdomen agudo obstructivo.

Tambin se ha logrado considerables progresos en la resolucin de imgenes en la Ultrasonografa con mejoras en la tecnologa del transductor. La ultrasonografa a menudo sirve como el primer estudio en estas patologas dentro del arsenal de auxiliares de diagnstico.

La Resonancia Magntica sigue en evolucin, con mejoras en su tecnologa que permitan obtener imgenes con mayor rapidez, pero los niveles actuales de disponibilidad impiden su uso ms amplio.

A pesar de estos avances tcnicos, las radiografas simples tienen la primera prioridad de imgenes para pacientes con sospecha de obstruccin intestinal.

Dentro de los exmenes de laboratorio recomendamos solicitar aquellos propios de cada paciente que va ha ser sometido a una intervencin quirrgica (hemograma, perfil bioqumico, velocidad de hemosedimentacin, electrocardiograma y electrolitos plasmticos) y otros predictores de eventual complicacin como son los gases en sangre arterial, el recuento leucocitario y la medicin de creatinfosfoquinasa, los que sern analizados ms adelante.

Una vez establecido el diagnstico de obstruccin intestinal y el nivel de obstruccin es necesario:

1. Hospitalizar al paciente. 2. Indicar reposo intestinal, pasar sonda nasogstrica para la descompresin abdominal. 3. Reposicin de volumen, manejo hidroelectroltico y cido base y un balance hdrico estricto. 4. Catter Foley para control de diuresis. 5. Profilaxis antimicrobiana. (41, 44, 45, 46)

2- Viabilidad del asa comprometida

Estadsticamente las patologas que ms frecuentemente llevan a compromiso vascular del asa intestinal son: vlvulo intestinal, bridas y hernias estranguladas. Al existir compromiso isqumico del asa (obstruccin intestinal complicada) aumenta considerablemente la morbimortalidad de los pacientes. En el caso de vlvulos de sigmoides la morbimortalidad aumenta de un 12% a un 53% al existir compromiso del asa intestinal.

El punto fundamental es el diagnstico precoz de isquemia intestinal. Hasta el da de hoy no existe un parmetro que sea 100% efectivo en la prediccin de esta complicacin, sin embargo existen una serie de elementos clnicos y de laboratorio que en su conjunto pueden dar un cierto grado de sospecha. (25, 26, 33, 34, 46)

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Criterios de evaluacin del compromiso vascular intestinal

Clnicos y de Laboratorio

1. Dolor abdominal continuo. 2. Leucocitosis > 10000 (20000). 3. Masa abdominal. 4. Acidosis metablica. 5. Reaccin peritoneal. 6. Creatinfosfoquinasa elevada. 7. Taquicardia > 100. 8. T axilar > 38 C.

- El dolor abdominal continuo no es lo habitual en un paciente que cursa con obstruccin intestinal simple, por lo tanto su presencia es seal de que existe irritacin peritoneal probablemente a consecuencia de perforacin del asa (secundaria a isquemia) o emplastronamiento.

- La masa abdominal tampoco es propia de un paciente portador de obstruccin intestinal. Si bien esta puede corresponder a la causa que origina la obstruccin (cuerpo extrao o tumor), tambin es posible que sea el resultado de un emplastronamiento de asas asociado a perforacin o peritonitis.,

- La Creatinfosfoquinasa es una enzima que se libera cuando existe necrosis muscular (msculo cardaco, esqueltico o intestinal). Si aumenta esta enzima puede indicar dao muscular secundario a isquemia del asa.

- Respecto a los gases en sangre arterial, creemos que es uno de los elemento predictivos de mayor importancia en la sospecha clnica de obstruccin intestinal complicada ante la presencia de acidosis metablica.

- Temperatura, taquicardia y leucocitosis, son elementos que apoyan la hiptesis de obstruccin intestinal complicada, pues se presentan como respuesta al proceso inflamatorio de la isquemia intestinal y no deberan aparecer en una obstruccin intestinal simple. (25. 26, 30, 46, 47,)

3- Determinar el momento ms oportuno de la intervencin quirrgica, si corresponde

Una vez hospitalizado el paciente y respondida nuestra primera interrogante, se debe decidir cual es la conducta definitiva a seguir. Lo habitual es la ciruga, pero existen casos en que se puede mantener una conducta expectante para estabilizar al enfermo y en algunas circunstancias muy especficas la sola descompresin, que puede realizarse dejando al paciente en rgimen cero e instalando sonda nasogstrica con aspiracin cada dos horas, puede resolver la urgencia y as evitar la ciruga en ese momento.

Si no existen evidencias de compromiso vascular intestinal, es posible mejorar las condiciones generales del paciente previo a la intervencin quirrgica. Para este objetivo es esencial corregir la volemia y los trastornos cido- base e hidroelectrolticos asociados. Ante la sospecha de isquemia intestinal la ciruga se debe plantear en forma precoz, lo que implica resolver el problema antes de dos horas desde que fue planteado el diagnstico, para as evitar que esta isquemia se convierta en necrosis irreversible. (39, 46, 47,48, 49)


De acuerdo a lo sealado, Graficamos la conducta a seguir luego de resolver clnicamente la viabilidad intestinal. (38, 40, 41)

Grfico N 1

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Manejo especfico de la Obstruccin Intestinal Alta Insistimos en lo fundamental que es resolver el problema cuando no existe an necrosis del asa. La morbilidad de la obstruccin intestinal alta con isquemia intestinal es de un 30% versus un 1% si no existe tal complicacin. Las principales causas de obstruccin intestinal alta son las bridas, hernias y tumores. Al existir el antecedente de laparotomas previas debe plantearse el diagnstico de bridas, cuadro que con maniobras descompresivas bsicas se resuelve en un 20% de los casos. Existen algunas situaciones en que es posible plantear manejo expectante y as resolver la urgencia. Si no existen signos evidentes de isquemia la conducta a seguir es la estabilizacin del enfermo y la resolucin quirrgica de su patologa de base (liberacin de bridas, reduccin de hernias, herniorrafia, reseccin tumoral, etc.). Ante la sospecha de compromiso vascular intestinal se debe realizar una ciruga de urgencia y lo habitual es que se practique una reseccin y anastomosis primaria de los cabos intestinales. En casos de peritonitis difusa planteamos ostomizar al paciente. Al existir compromiso hemodinmico intraoperatorio existe un alto riesgo quirrgico y es ms frecuente que haya filtracin de la anastomosis, por lo tanto, se recomienda una minilaparotoma, con reseccin del segmento comprometido y exteriorizacin de los cabos intestinales a travs de una laparostoma contenida. Algunas indicaciones de Manejo Expectante Obstruccin Intestinal Alta 1. Obstruccin Intestinal Parcial 2. Mltiples Episodios Previos 3. Post- laparotoma Inmediata 4. Enteritis Regional 5. Enteritis Actnica 6. Enfermedad Metastsica. (24, 39, 44, 48) Manejo especfico Obstruccin Intestinal Baja Como mencionamos anteriormente, las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal baja son cncer colorrectal, vlvulo, hernias estranguladas, enfermedad diverticular y tumores. El diagrama de flujo 2 grafica la conducta a seguir ante un paciente con este diagnstico. Se observa que si el individuo tiene peritonitis, cncer de colon obstructivo o hernia estrangulada, debe ir a la ciruga inmediata. Al tratarse de una enfermedad diverticular que cursa con obstruccin intestinal baja, es recomendable la aplicacin de maniobras descompresivas y antibioticoterapia por 24 horas, si el paciente no responde satisfactoriamente recomendamos la ciruga. (25, 38, 41, 42, 44)

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Grafico N 2

Respecto a la obstruccin intestinal del colon derecho, sea sta con o sin necrosis del asa, lo que corresponde es la hemicolectoma derecha ms ileotransversoanastomosis, que debe ser terminoterminal o lateroterminal. En el caso particular del vlvulo cecal, si no hay necrosis se debe practicar una cecopexia con fijacin parietal del ciego, o bien una cecostoma, siendo sta prcticamente la nica indicacin formal para realizar este procedimiento. Cuando se trata de obstrucciones de recto inferior y recto medio a consecuencia de un cncer lo prudente es, en un servicio de urgencia en el cual no existen cirujanos especializados, no realizar la reseccin quirrgica del tumor sino que simplemente descomprimir el tubo digestivo en sentido proximal mediante una sigmoidostoma o una transversostoma como segunda alternativa y derivar al paciente para resolver el problema en forma semielectiva por un equipo quirrgico especialista. Cuando la obstruccin es a consecuencia de patologa no neoplsica lo adecuado es practicar reseccin con anastomosis diferida mediante una operacin de Hartmann. (45, 46, 47, 48, 49) Cuando el segmento comprometido es el rectosigmoides o colon descendente recomendamos la hemicolectoma izquierda con anastomosis diferida, pudiendo realizar una operacin de Hartmann o una operacin de Devine. Si el equipo tiene experiencia en lavado intraoperatorio de colon y de mun rectal por va anal lo ideal es realizar una anastomosis primaria si las condiciones generales del paciente lo permiten. Si se tratara de un cncer de rectosigmoides o colon descendente no es recomendable la reseccin y anastomosis primaria debido a que el proceso inflamatorio y el edema de los tejidos impide una reseccin del mesosigmoides o mesorrecto en su totalidad, por lo que se recomienda anastomosis diferida y ostomizar. En el caso del vlvulo de sigmoides, nosotros recomendamos primero realizar una rectosigmoidoscopia o colonoscopa, pues este examen permite apreciar la viabilidad del asa y practicar una eventual distorsin endoscpica, mtodo con un alto ndice de efectividad (70-80%). Si el asa no es viable recomendamos realizar una operacin de Hartmann. Es posible, de acuerdo a la experiencia del equipo quirrgico, plantear una ciruga definitiva para esta patologa (Operacin de Duhamel-Haddad o Reseccin anterior baja) en forma primaria realizando lavado intraoperatorio de colon. En caso de no disponer de endoscopa el paciente debe ser sometido a ciruga. Si no hay compromiso vascular recomendamos destorcer el sigmoides y asociar este procedimiento a una pexia del asa a la pared abdominal. Luego se introduce una sonda rectal para descomprimir el abdomen y se programa la ciruga definitiva durante la misma hospitalizacin. (50, 51, 52, 53, 54,55) Debido a los avances tecnolgicos no podemos dejar de mencionar el tratamiento laparoscpico de las

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adherencias intraperitoneales el cual no es una tcnica nueva ya que se utiliz hace ms de 60 aos por gineclogos para la liberacin de los anejos en el tratamiento de la infertilidad. (56) Este proceder puede ser diagnstico y teraputico en las obstrucciones de intestino delgado. Duh ha esbozado diversos criterios que pueden usarse en la eleccin de pacientes para este procedimiento laparoscpico: 1. Distensin abdominal leve, que proporciona sitio adecuado para visualizacin. 2. Una obstruccin proximal. 3. Una obstruccin parcial. 4. Una obstruccin simple "en banda nica". 5. Una obstruccin que mejora con aspiracin nasogstrica. Realizada por Semm y otros cirujanos, en la mayora de los casos quedaba reducida a la lisis de adherencias de epipln a peritoneo parietal no siendo hasta en los ltimos aos cuando el avance de la tecnologa y la expansin de las tcnicas quirrgicas laparoscpicas han permitido el tratamiento de dichas adherencias en el contexto de una oclusin intestinal Las bridas y adherencias postoperatorias, suponen actualmente la primera causa de oclusin de intestino delgado, encontrando esta etiologa en torno al 70% de los casos. Las intervenciones ms frecuentemente encontradas, como antecedentes, son la apendicectoma y la ciruga ginecolgica Clnicamente la existencia de tales adherencias se manifiesta, en forma de cuadros de oclusin intestinal aguda o como cuadros sub-oclusivos crnicos e intermitentes. 56 El postoperatorio de la adhesilisis laparoscpica, es rpido y benigno, si la tcnica ha sido efectiva, y no se ha producido ninguna lesin intestinal yatrognica y la seccin de la o las bridas adherenciales ha sido correcta, el paciente recupera pronto el peristaltismo intestinal e inicia precozmente la ingesta de lquidos y la deambulacin. No suele existir complicaciones spticas y por tanto el paciente esta afebril, en caso de aparicin de fiebre o retraso en la recuperacin de la funcin intestinal con mantenimiento de la distensin abdominal, debe sospecharse alguna complicacin. (56, 57)


FLUJOGRAMA EN PACIENTES CON SOSPECHA DE OBSTRUCCIN INTESTINAL.

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OBJETIVOS GENERAL: Caracterizar el comportamiento de los pacientes operados con el diagnstico de Oclusin Intestinal Mecnica en los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn respectivamente en el Distrito Metropolitano de Caracas, durante el perodo del Septiembre 2007 -Septiembre 2010. ESPECFICOS: 1.- Distribuir los pacientes con Oclusin Intestinal Mecnica segn variables sociodemogrficas. 2.- Precisar aspectos clnico-quirrgicos de la entidad en los pacientes operados. 3.- Determinar el estado al egreso de los pacientes operados. DISEO METODOLGICO Caracterizacin de la investigacin: Se realiza un estudio, descriptivo de corte transversal para caracterizar el comportamiento de la Oclusin Intestinal Mecnica en pacientes con 18 aos o ms operados en los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn respectivamente de la Misin Barrio adentro, en el Municipio Libertador del Distrito Metropolitano de Caracas, en la Repblica Bolivariana de Venezuela, en el periodo comprendido de sept. 2007 - sept. 2010. Universo: El universo de la investigacin estuvo constituido por todos los pacientes que fueron atendidos y operados por nosotros con el presunto diagnstico de oclusin intestinal mecnica, mayores de 18 aos y que acudieron a

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consulta de ciruga o al servicio de urgencia de nuestros centros con sintomatologa de oclusin intestinal y que fueron sometidos a tratamiento quirrgico en el perodo establecido para esta investigacin, constituyndose finalmente por 109 pacientes los cuales fueron sometidos al estudio. Por motivos de factibilidad y operacionalidad no se trabajo con muestra. Obtencin de la informacin. A cada uno de los pacientes se le llen un modelo de vaciamiento de datos segn la informacin recogida en sus expedientes clnicos y protocolos de necropsias, apoyados por el mtodo de la observacin. (Ver anexos). Mtodo terico empleado: Se realiz una revisin documental del tema por libros de textos, revistas, boletines y artculos publicados por Internet o impresos para auto preparacin del tema a investigar y para confrontar los resultados obtenidos en esta investigacin con otros de similar contenido a nivel nacional e internacional. Adems se utilizaron otros mtodos como el anlisis histrico lgico, el anlisis- sntesis, la induccin- deduccin y de lo concreto a lo abstracto sin los cuales no se hubiese podido proceder en este estudio. Mtodo emprico utilizado: Se utiliz una planilla de vaciamiento de datos elaborada por el autor con la asesora de la tutora, las que contena las variables a investigar. La misma tiene un total de acpites que se construy teniendo en cuenta los objetivos de la investigacin. Fue llenada a los 109 pacientes, por el autor para obtener mayor confiabilidad de los datos, con la ayuda de la tutora que labora en el otro Centro de Diagnstico Integral. Definiciones operacionales:

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Triangulacin de la informacin: Teniendo en cuenta la revisin bibliogrfica exhaustiva que se realiz del tema, los datos recolectados en la investigacin y los criterios propios del autor se puede resumir la informacin expresndola en tablas, y finalmente llegar a conclusiones y recomendaciones. Procesamiento estadstico utilizado: Se dise una base de datos para la recoleccin y almacenamiento de la informacin. Se utiliz el Microsoft Office Word para el desarrollo de los textos y el Microsoft Office Excel para la confeccin de las tablas. Adems se utiliz una computadora Pentium IV ambiente Windows XP de propiedad del autor utilizndose el mtodo estadstico para obtener porcentaje y distribucin de frecuencias. Finalmente se elaboraron las salvas quedando la informacin digital a resguardo. Consideraciones bioticas: La investigacin se realiz de acuerdo a los principios bioticos bsicos: la beneficencia- no maleficencia, el respeto a la persona y la justicia. Se tuvo en cuenta las normas de las investigaciones cientficas aplicadas a documentos mdicos y de acuerdo a la Declaracin de Helsinki. A todos los pacientes y familiares, previo al acto operatorio se les solicit la firma de consentimiento informado, con la explicacin detallada de la operacin a realizar y las posibles complicaciones de la misma. ANLISIS Y DISCUSIN DE LOS RESULTADOS:

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Realizamos un estudio del comportamiento de la Oclusin Intestinal Mecnica en 109 pacientes con 18 aos o ms operados en los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Maria Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn respectivamente de la Misin Barrio adentro, en el Municipio Libertador del Distrito Metropolitano de Caracas, en la Repblica Bolivariana de Venezuela, en el periodo comprendido de septiembre 2007- septiembre 2010.


Entre los dos centros se operaron un total de 2713 pacientes, de ellos se operaron con el diagnstico de oclusin intestinal mecnica 109 pacientes lo que represent el 4.01% del total de operados.

Durante el primer tercio de siglo, la causa ms comn de oclusin intestinal en Estados Unidos era la hernia externa, pero en la actualidad las adherencias post-operatorias constituyen de un 64 a 79%, este cambio se puede atribuir al nmero cada vez mayor de operaciones abdominales electivas y a la eficiencia de la reparacin electiva de la hernian disminuyendo las urgencias quirrgicas.

Las hernias quedaron en un 15 a un 25% y los tumores malignos de un 10 a un 15%, y el resto est constituido por intususcepcin, enfermedad inflamatoria del intestino y causas diversas.

Segn Jackson BR y colas. en 1982 la obstruccin de colon se debe a procesos tumorales en un 60%, diverticulares en un 15% y vlvulos en un 15%.

En Cuba tenemos un comportamiento similar y as suponemos debe de ser en Venezuela, aunque no conocemos de ningn estudio relacionado con la problemtica de la obstruccin intestinal. Por tal motivo con el presente trabajo, conoceremos las caractersticas clnicas, quirrgicas y la evolucin de los pacientes que fueron atendidos por esta enfermedad en nuestros centros, permitiendo tomar una conducta oportuna, base para reducir la morbimortalidad por esta afeccin.

Tabla N 1: Distribucin de pacientes operados de Oclusin Intestinal Mecnica segn grupos de edades, en los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn en el Distrito Metropolitano de Caracas. Septiembre 2007 - Septiembre 2010.

Fuente: Expedientes clnicos. En esta tabla, observamos que el grupo de edad ms afectado fue el de 30 a 39 aos con 31 pacientes (28,4%), le sigui el grupo de 50 a 59 aos y 60 a 69 aos de edad, con un 16,5% y 15,6% respectivamente, estos datos no se corresponden con los de la bibliografa revisada, (58) Tuvimos un predominio en las edades de 30 a 39 aos y consideramos esto se debe a que este grupo se encuentran en pleno desarrollo social y laboral donde esta afeccin tiene alta morbilidad en este pas debido al alto ndice de violencia dado por las heridas por arma de fuego y los accidentes del trnsito lo que generan gran nmero de intervenciones quirrgicas de urgencias, este grupo poblacional se encuentra en pleno desarrollo laboral lo que trae como consecuencia la repercusin social y econmica para la familia y la sociedad Ibez Bravo y Portal Bentez 20 en su trabajo en el Hospital Provincial de Villa Clara, Cuba encontraron mayor incidencia de esta enfermedad en las edades de 60 a 79 aos, dado al envejecimiento poblacional de esa provincia, (38) resultados que no concuerdan del todo con los nuestros. Escrig Javier (39) y otros en Espaa, reportan que la obstruccin intestinal mecnica por bridas fue ms frecuente en la dcada de los 60, no coincidiendo con nuestros resultados. (39) En Venezuela no encontramos referencias estadsticas de esta entidad.

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El envejecimiento de la poblacin es un fenmeno global que no excluye a los pases del Tercer Mundo, donde desde los aos 50 vive la mayora de los ancianos El abdomen agudo quirrgico (AAQ) en el anciano es cualitativamente distinto al del paciente ms joven por el cuadro de presentacin de manera atpica, los antecedentes quirrgicos, (abdomen Virgen) estn en mayor frecuencia asociados a oclusin intestinal por enfermedades: neoplsica, diverticulares complicadas, y procesos emplastronados de apndice y vescula, diverticulares; contribuyendo a la gravedad de las peritonitis por la gangrena y necrosis de rganos y claro est, por la mayor morbilidad y mortalidad que condiciona. Esto se debe a la presentacin atpica de tales cuadros, el retraso diagnstico por temor o falta de cooperacin personal o familiar y error diagnstico mdico; o an peor, la posposicin infundada de un examen complementario o de una intervencin quirrgica inevitable, empeoran la situacin clnica y tambin quizs un conservadurismo medico no quirrgico que propicie la realizacin de una operacin tarda por insuficiente. (20, 41, 42, 43,55, 58) La tendencia a tener una conducta conservadora ante el paciente geritrico, es peligrosa porque al posponer la intervencin quirrgica por razones de edad y/o enfermedades asociadas, se perpetan los sntomas, empeoran las condiciones locales o generales del enfermo, aumentan el riesgo y la frecuencia de complicaciones de la enfermedad y la mayor parte de las veces, resulta necesario operar de urgencia. La edad no ha de ser obstculo que impida adoptar una actitud diagnstica-teraputica racional, eficaz, con riesgo aceptable, dirigida al objetivo de cumplir los postulados de Keating, cuando menos los relativos a curar, paliar o aliviar el sufrimiento. (44, 45) Muchos autores en sus trabajos plantean la frecuencia de oclusiones de intestino delgado, sobre todo relacionadas con cuadros oclusivos por causa de bridas y adherencias en porciones bajas del mismo (46) Daz 47 en su trabajo refiere la frecuencia de oclusiones bajas, sobre todo en patologas del coln, ya sean de causa tumoral o diverticular. Tabla N 2: Distribucin de pacientes operados de Oclusin Intestinal Mecnica segn sexo, en los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn en el Distrito Metropolitano de Caracas. Septiembre 2007 - Septiembre 2010.

Fuente: Expedientes Clnicos. En esta tabla N 2 se muestran los resultados de acuerdo al sexo de los pacientes, observando que predominaron los hombres con 69 pacientes (63,3%), respecto a las mujeres que enfermaron 40 pacientes para un 36,7%. Nuestros resultados no concuerdan con Perea Garca (38) donde encontr mayor predominio de las mujeres respecto a los hombres. Otros autores si coinciden con nuestros resultados como los de Ibez Bravo y Portal Bentez 20 que reporta un 62,4% para los hombres y un 37,6% para las mujeres. Escrig Javier y otros en Espaa, reportan predominio del sexo masculino con un 55% para esta enfermedad, coincidiendo con nuestros resultados. (39, 59) Algunos autores Heep (41), refieren mayor incidencia de oclusin intestinal en el sexo femenino por la mayor frecuencia de patologa quirrgica en este sexo sobre el aparato ginecolgico asociadas en gran por ciento a las bridas post-operatorias. Ibez Bravo, Portal Bentez (20) en su investigacin obtuvo resultados similares a los nuestros en este aspecto. Tabla N 3: Distribucin de pacientes operados de Oclusin Intestinal Mecnica segn enfermedades asociadas o APP, en los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn, Distrito Metropolitano de Caracas. Septiembre 2007 - Septiembre 2010.

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Fuente: Expedientes Clnicos. En la tabla N 3 analizamos las enfermedades asociadas o APP que tenan los pacientes portadores de oclusin intestinal mecnica, observndose que la ciruga abdominal previa fue el antecedente patolgico ms importante en estos pacientes con 51 paciente para un 46,8%, seguido de la Hipertensin Arterial con 28 pacientes, (25,7%), y de la Diabetes Mellitus con 13 pacientes, (11,9%). El antecedente de ciruga abdominal previa cobra gran importancia por constituir la causa fundamental para las oclusiones por bridas post-operatorias que fue la principal etiologa en nuestro estudio correspondindose nuestros resultados con los de Ibez Bravo, Portal Bentez (20), Perea Garca (38), y otros (46, 54, 56). Esto est determinado por que la mayora de nuestros pacientes haba sido operados por traumas abdominales, por heridas de arma de fuego, accidentes o apendicitis aguda en edades tempranas de la vida, lo que genera la formacin de las adherencias post-operatorias. La hipertensin arterial y la Diabetes Mellitus son antecedentes de valor pues al estar presente en un grupo de pacientes incrementaban el riesgo quirrgico de estos pacientes y la posibilidad de complicaciones que influyen en la evolucin de los pacientes. (40)

Enfermedades asociadas o APP N % Antecedentes de ciruga abdominal 51 46,8 Hipertensin Arterial 28 25.7 Diabetes mellitus 13 11.9 Alteraciones cardacas 12 11.0 Asma bronquial 7 6.4 Encefalopata o RM 3 2.7 EPOC 3 2.7 Insuficiencia vascular perifrica 2 1.8 Adenoma prosttico 1 0.9 Trastornos Psiquitricos 1 0.9 Enfermedad del Tiroides 1 0.9 Neoplasia de colon 1 0.9 Drogadiccin 1 0.9


Existieron otros antecedentes de importancia pero en menor cuanta en nuestro estudio, pero que eran de gran valor para valorar el riesgo quirrgico de los pacientes operados como son los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas, trastornos psiquitricos, enfermedades del tiroides, retraso mental, entre otras que aumentaron el riesgo de complicaciones tras-operatoria y post-operatorias.

Tabla N 4: Distribucin de pacientes operados de Oclusin Intestinal Mecnica segn su etiologa, en los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn en el Distrito Metropolitano de Caracas. Septiembre 2007 - Septiembre 2010.

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Fuente: Expedientes Clnicos. En la tabla N 4, analizamos las causas ms frecuentes que causaron el sndrome obstructivo mecnico, donde las bridas post-operatorias fueron la principal causa con 41 pacientes para un 37,6%, seguida de las hernias inguinales complicadas con 27 pacientes (24,8%) y las tumoraciones de colon con 9 pacientes (8,3%). Nuestros resultados estn acorde a las publicaciones internacionales revisadas, como los trabajos de Perea Garca (38) y Escrig Javier y otros en Espaa (39) donde plantean que las bridas post-operatorias constituyen la primera causa de obstruccin del intestino delgado y las tumoraciones de colon la causa mas frecuente de esta enfermedad para el intestino grueso. Es de sealar que las hernias inguinales complicadas tuvo una frecuencia significativa como causa de oclusin (24,8%) y si sumamos las hernias de diferentes localizaciones se elev a un 33,9%, las hernias siguen siendo una causa de oclusin importante en este pas debido fundamentalmente a que no existe una poltica de salud bien establecida para la ciruga electiva de las mismas y en sentido general de otras afecciones lo que disminuira el nmero de complicaciones y de intervenciones de urgencias para estas afecciones adems an prevalece el carcter mercantilista de la medicina. En nuestro pas ha disminuido considerablemente la hernia como causa fundamental de las oclusiones por existir programas bien establecidos en todo el territorio para el desarrollo de ciruga electiva y gratuita para toda la poblacin. Es de sealar por curiosidad que se opero un paciente con bezoar intestinal (0,9%) causa poco frecuente en nuestros tiempos y en nuestro medio. Ibez Bravo y Portal Bentez (20), reporta un 71,9% para las bridas post-operatorias y un 11,1% para las tumoraciones de colon y un 5,9% para las hernias umbilicales incarceradas. Estamos de acuerdo como primera causa las bridas post-operatorias pero no tenemos los mismos resultados para las tumoraciones de colon que lo tienen como segunda causa mientras para nosotros son las hernias complicadas. Ahora, en el caso de las hernias estos autores reportan las hernias umbilicales (5,9%) 20, como la principal causa de sndrome oclusivo cuando se complican y nosotros reportamos las hernias inguinales. Las dems causas encontradas presentaron una incidencia muy baja, sobre todo la trombosis mesentrica, con un 4,5%, el Vlvulo del sigmoides 4,5%, tumores de intestino delgado 2,8%, y la Carcinosis peritoneal presente en el 3.7% del total de casos. La mayora de la literatura revisada refiere que casi la totalidad de las causas que provocan oclusin intestinal mecnica necesitan ciruga de urgencia por la posibilidad de compromiso vascular que la oclusin demanda, as muchos hospitales reportan entre un 87.2 - 96.3% de operaciones de urgencias por causas obstructivas. 57, 58 Las adherencias y bridas se han relacionado en casi todos los estudios revisados con la frecuencia de oclusin intestinal y se manifiesta en dependencia de la ciruga abdominal previa, Rosemberg (59) refiere una frecuencia de bridas en el 62.8% de sus pacientes operados y Shabir (60) supera estos hallazgos con 85.1%

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de pacientes operados por bridas post-quirrgicas. Tabla N 5: Distribucin de pacientes operados de Oclusin Intestinal Mecnica segn operacin realizada, en los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn en el Distrito Metropolitano de Caracas. Septiembre 2007 - Septiembre 2010.

Fuente: Expedientes clnicos. En esta tabla se analizan las principales tcnicas quirrgicas realizadas y vemos que la laparotoma y lisis de bridas fue la intervencin ms realizada, en 39 pacientes (35,7%) de los 41 pacientes que se operaron por bridas post-operatoria, pues en dos de estos fue necesaria una reseccin intestinal por tener compromiso vascular el asa comprometida. Le sigui en orden la quelotoma y herniorrafia con 34 pacientes (31,2%) de las 37 hernias complicadas que operamos pues en 3 de estas hernias se present compromiso vascular del asa herniada. En 12 pacientes (11,0%) se realiz reseccin intestinal y anastomosis debido a compromiso vascular del asa intestinal, a tumoraciones y estenosis de la anastomosis, etc. Como podemos observar las hernias inguinales complicadas tienen un lugar significativo como causa de oclusin en nuestro estudio y consideramos se debe a las dificultades que encuentran los pacientes para solucionar su hernia electivamente, pasndose meses y aos para poder conseguir la ciruga. Ibez Bravo y Portal Bentez 20, publican como segunda causa las tumoraciones de colon seguido de las hernias umbilicales incarceradas no coincidiendo con los resultados nuestros. Nuestros resultados concuerdan con los de la mayora de la bibliografa reportada, Perea Garcan (38), V Javier Escrig (39), Maristanyn (42) y Martnez A (44). En tres pacientes (8%) solo se pudo realizar laparotoma exploradora y cierre por presentar una trombosis mesentrica extensa a las que no se les pudo realizar ningn proceder. Malagelada (61) realiz lisis de las bridas al 64.7% de sus pacientes operadas sobre todo con antecedentes de ciruga abdominal ginecolgica previa y Shabir (60) opera al 54.3% de pacientes con bridas en asas delgadas Tabla N 6: Distribucin de pacientes operados de Oclusin Intestinal Mecnica segn complicaciones post-operatorias, en los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn en el Distrito Metropolitano de Caracas. Septiembre 2007 - Septiembre 2010.

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Fuente: Expedientes Clnicos. En la tabla N 6, se analizan las complicaciones post-operatorias que se presentaron, donde los desequilibrios hidro-electrolticos y cido-bsico se presentaron en 17 pacientes, (15,6%), esta complicacin se presenta con ms frecuencia por la mala absorcin de los lquidos en el tubo digestivo obstruido con el consecutivo paso a un tercer espacio, repercutiendo en el medio interno de los pacientes y as en la futura evolucin de los mismos El leo paraltico le sigui en orden de presentacin con 5 pacientes (4,6%). Las alteraciones hemodinmicas y el Shock se presento en 3 pacientes, (2,7%) y la infeccin de la herida en 3 pacientes (2,7%), respectivamente. Estas complicaciones se ven condicionas tambin por los desequilibrios hidroelectrolticos y cido- bsicos, que contribuyen a alteraciones del metabolismo celular y fueron responsables de los 4 fallecidos que reportamos en este estudio. En casi todas las investigaciones revisadas la frecuencia de complicaciones y de fallecidos es muy baja, ocurriendo estas sobre todo en aquellos pacientes que presentan un riesgo quirrgico alto por su patologa o ingreso tardo, por lo que se generaliza una buena evolucin posterior al tratamiento quirrgico, con un por ciento de reintervenciones bajo. (39,40)


Las complicaciones trans-operatorias las hemos interpretado como accidente quirrgico y no se nos present ninguno en nuestro estudio.

La frecuencia de complicaciones trans-operatorias en la mayora de los servicios de ciruga se han reducido a cifras menores de 1% y para las post operatorias al 0.5% (55, 56)

Abell (64) en su estudio presentaron complicaciones el 0.18% de sus pacientes operados y Soudah (65) reduce las complicaciones a slo un 0.13%., estos resultados no concuerdan con los nuestros pues reportamos un por ciento mayor (25,7%) de complicaciones en el post-operatorio condicionado esto porque la mayora de los pacientes llegaban a nuestro centro despus de haber visitado varias instituciones de salud de Caracas donde se le neg la atencin mdica inicial o su manejo no fue el adecuado y por lo tanto llegaban con muchas horas de evolucin desde el inicio de episodio oclusivo, mas de 48 horas de evolucin, repercutiendo esto en la evolucin post-operatoria de estos enfermos, otros trabajos hacen referencia a la sepsis de la herida quirrgica como complicacin ms frecuente encontrada (52-53) y Gonzlez (55) refiere que la peritonitis alcanz la mayor frecuencia. Estos resultados no coinciden con los nuestros.

Segn algunas publicaciones dentro de las principales causas de complicacin intra abdominal tenemos el absceso intra abdominal con 1.7%, dehiscencia de la sutura con 0.85% y dentro de las complicaciones extra abdominales los de mayor importancia son la, sepsis respiratoria, urinaria y de la herida quirrgica., flebitis, y trastornos hidro electrolticos (41, 45, 46, 54, 62, 67)

Tabla N 7: Distribucin de pacientes operados de Oclusin Intestinal Mecnica segn estado vascular del asa intestinal, en los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn en el Distrito Metropolitano de Caracas. Septiembre 2007 - Septiembre 2010.

Fuente: Expedientes Clnicos En esta tabla N 7 valoramos la presencia de compromiso vascular o no del asa intestinal, observando que en 97 pacientes no se present compromiso vascular para un 89,0%. En 12 pacientes se presento gangrena del asa comprometida para un 11,0%, estos pacientes llevaban todos ms de 48 horas desde el inicio de su sintomatologa y la llegada a nuestros centros, en la mayora de los pacientes eran de edad avanzada donde ya por el envejecimiento normal del organismo existe un dficit de irrigacin de los tejidos, adems llegaron ya con serias alteraciones de su medio interno repercutiendo en sus funciones respiratorias y cardiovasculares, esto demuestra que el tiempo de evolucin desde el comienzo de

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su cuadro oclusivo hasta que se lleva a cabo su tratamiento quirrgico definitivo es directamente proporcional a la gravedad y al pronstico del paciente. Nuestros resultados coinciden con los de la bibliografa revisada en este aspecto. (41, 44, 46, 51, 62, 63). Javier Escrig (39) reporta un 34,6% de estrangulacin en su serie, superando nuestros resultados significativamente. El 89,0% de los pacientes no tuvo compromiso vascular a pesar de tener todos ms de 48 horas de evolucin cuando llegaron a nosotros y la mayora haber sido atendidos en otras instituciones hospitalarias. Todos nuestros pacientes recibieron una preparacin pero-operatoria de menos de 12 horas y en los casos que se sospecho la estrangulacin el periodo preoperatorio no excedi de 4 horas. Tabla N 8: Distribucin de pacientes operados de Oclusin Intestinal Mecnica segn su estado al egreso, en los Centros de Diagnstico Integral Cruz Villegas y Mara Genoveva Guerrero Ramos de Coche y Montalbn en el Distrito Metropolitano de Caracas. Septiembre 2007 - Septiembre 2010.

Fuente: Expedientes Clnicos. En esta tabla N 8, se analiza el estado de los pacientes al egreso hospitalario donde vemos que 105 pacientes tuvieron una evolucin favorables y fueron egresados vivos para un (96,3%) y que 4 enfermos fallecieron (3,7%), de estos pacientes fallecidos, 3 fueron por que tenan una trombosis mesentrica extensa que no permitieron ninguna tcnica quirrgica y solo se realiz laparotoma exploradora y cierre de pared, la otra paciente fallecida fue una paciente geritrica con una hernia incisional estrangulada a la que fue necesario realizarle una reseccin de intestino, con evolucin trpida, fue reintervenida por infeccin peritoneal post-operatoria y fallece en falla mltiple de rganos por un Shock sptico Nuestros resultados coinciden con los de Ibez Bravo y Portal Bentez, Perea Garca, (20, 38) que reportan trombosis mesentricas y la sepsis generalizada como principales causas de muerte. Todos estos pacientes llegaron a nosotros con ms de 48 horas haber iniciado los sntomas. Otros autores coinciden con nuestros resultados (43, 48, 51, 57, 60, 65, 66). CONCLUSIONES Los grupos de edades ms afectados fueron los de 30 a 39 aos seguidos del grupo de 50 a 59 aos y de 60 a 69 aos, con franco predominio del sexo masculino. Siendo los antecedentes de ciruga abdominal previa, la hipertensin arterial y la Diabetes Mellitus los antecedentes patolgicos ms relevantes. Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal fueron las bridas post-operatorias y las hernias inguinales complicadas para el intestino delgado y para el colon las tumoraciones, y en correspondencia con esto las tcnicas quirrgicas ms realizadas fueron la lisis de bridas, la Quelotoma con herniorrafia, seguida de las resecciones intestinales con anastomosis. La gangrena del intestino o el compromiso vascular estuvo presente en el 11.0% de los pacientes y la mortalidad fue baja. RECOMENDACIONES.

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1.- Protocolizar en nuestros centros la conducta ante los pacientes con obstruccin intestinal mecnica, siendo el tratamiento quirrgico el de eleccin ante esta enfermedad en nuestros centros mdicos. 2.- Continuar profundizando en el estudio y comportamiento de la enfermedad teniendo en cuenta la alta incidencia de la misma en Venezuela e introducir las tcnicas de mnimo acceso para las obstrucciones por bridas del intestino delgado en pacientes seleccionados. ANEXOS Anexo N 1 PLANILLA DE RECOLECCIN DE DATOS - Nombre y apellidos: ______________________________________________ - Edad: _________ Sexo: __________, CI: ________________. - Antecedentes Patolgicos Personales o de operacin previa: _____________ _______________________________________________________________ - Atencin medica previa desde el comienzo de los sntomas hasta llegar a nosotros: ______________________________________________________. - Causa de la oclusin intestinal: ____________________________________ - Operacin realizada: _____________________________________________ - Complicaciones Post-operatorias: __________________________________ _______________________________________________________________


- Clasificacin de la oclusin segn:

1- Topografa:

A- Intestino delgado ____ B- Intestino Grueso: ____________

2- Segn el estado del asa intestinal en la laparotoma:

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C- Simple: ____ D- Con compromiso vascular: _______

- Evolucin del paciente: ___Favorable. Desfavorable: _______

- Estado del paciente al alta:

_____Vivo.

_____ Fallecido.

- Causa de la muerte: _____________________________________________

Anexo N 2

Consentimiento informado.

SOLICITUD DE CIRUGA, DOCUMENTO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO

Fecha.....................................

Paciente (nombre y apellido):................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

Edad:..........................DNI:............................................................Historia clnica N.......................................

Direccin...................................................................................................................................

Telfono....................................................................................................................................

1. Yo por la presente autorizo al Dr/Dra

.............................................................................................................

y a su equipo quirrgico a realizar la operacin conocida como ......................................................................... en ................................................................................................................................................

(Nombre y apellido del paciente o en mi persona)

2. La intervencin mencionada me ha sido totalmente explicada por el cirujano, entendiendo la naturaleza y consecuencias de dicha intervencin.

Los siguientes puntos me han sido especialmente aclarados:

a. En el lugar de la incisin siempre quedar una cicatriz, tomndose los recaudos necesarios para que sta sea lo menos notable posible.

b. Todos los pacientes fumadores tienen un riesgo incrementado de sufrimiento de la piel de la regin operada.

c. Las complicaciones que pueden originarse por intervenciones quirrgicas son similares a las de cualquier otro tipo de operacin y podrn ser tales como: inflamacin, decoloracin de la piel, hematoma, trastornos de la sensibilidad nerviosa, tejido cicatrizal anormal, infeccin, necrosis, etc

3. Reconozco que durante el curso de la operacin, condiciones imprevistas pueden necesitar intervenciones extras o diferentes de las acordadas anteriormente, por lo tanto autorizo y requiero que el cirujano antes nombrado, o quien l designe, realice las intervenciones que sean necesarias y deseables a su juicio profesional incluyendo procedimientos como estudios antomo-patolgicos, radiografas, transfusiones de sangre, etc. La autorizacin concedida se extender para remediar condiciones desconocidas por el cirujano en el momento de comenzar la operacin.

4. Doy mi consentimiento a la administracin de anestesia, aplicada por o bajo la direccin del cirujano o de un especialista en anestesia con la excepcin de .............................................................................................................................................

(ninguna o alguna en particular)

5. Soy consciente que la prctica de la Medicina y la Ciruga no es una ciencia exacta y reconozco de que a pesar que el cirujano me ha informado adecuadamente del resultado deseado de la operacin, acepto que escapa de las posibilidades del cirujano garantizar dichos resultados.

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6. Doy mi consentimiento a ser fotografiado o filmado antes, durante y despus del tratamiento siendo este material propiedad del cirujano y podr ser publicado en revistas cientficas y/o ser expuesto con propsitos mdicos educacionales.

7. Autorizo a que el cirujano o quien l designe, realice mis curaciones y los controles necesarios en el perodo postoperatorio.

8. Acepto cooperar con los cuidados postoperatorios indicados por el cirujano y su equipo, hasta poseer el alta mdica definitiva.

9. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clnicos quirrgicos ni ser alrgico excepto a:

10. He ledo detenidamente este consentimiento y lo he entendido totalmente, autorizando al cirujano nombrado a realizarme la ciruga mencionada. En prueba de conformidad con todo lo expuesto, suscribo el presente en presencia de testigo de este acto, quien tambin firma al pi.

El paciente- a continuacin- escribe de puo y letra el siguiente texto: Dejo constancia que comprend el contenido de este consentimiento.

FIRMA.................................................................. FIRMA...........................................................................

PACIENTE........................................................... CIRUJANO....................................................................

FIRMA...........................................................

TESTIGO.......................................................

DNI..........................................................

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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