Universidad San Carlos de Guatemala (CUM)

Unidad didáctica de Semiología I

Pablo David Paz García

Guatemala 5 de junio de 2013

13:00 horas

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PAGINA………………………………………………………………………………………………………………………TITULO

1..………………………………………………………………………………………………………………………………. CARATULA

2…………………………………………………………………………………………………………………………………… INDICE

3…………………………………………………………………………………………………………………………… INTRODUCCION

4-6……………………………………………………………………………………………………………………………… ANATOMIA Y FISIOLOGIA

7-10….………………....…………………………………………………………………………………………………EMBRIOLOGIA Y DESARROLLO

11-13………………………………………………………………………………………………………………………….EXPLORACION Y HALLAZGOS

14……………………………………………………………………………………………………………………………CONCLUSIONES

15…………………………………………………………………………………………………………………………….BIBLIOGRAFIA

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De gran importancia es el estudio de los pulmones y sus patologías, conocer los diferentes sonidos al percutir y auscultar las áreas pulmonares, así como la irrigación, drenaje y componentes linfáticos al explorar estos órganos. Los pulmones son el órgano principal de la respiración, y están conformados de una base a nivel de T10 y un ápice o ápex a nivel de C7 con una cara diafragmática, una cara costal y una cara mediastinica. Ubicados en la parte superior del tronco humano (tórax; en su tercio superior), invaginados en la cavidad torácica, bilateralmente en el mediastino. Constituidos por una membrana serosa que es la pleura, que se refleja en el Hilio y constituye sus dos capas las cuales son la capa visceral y parietal de la membrana pleural, separadas por la cavidad pleural. Sus características más importantes nos orientan a conocer específicamente sus patologías que pueden prevenirse aun antes del nacimiento conociendo la embriología y desarrollo pulmonar. Por lo tanto cabe resaltar que los pulmones están íntimamente relacionados con el ritmo cardiaco; con la función de inspiración y espiración de los diferentes músculos, en donde el más importante es el Diafragma, (ubicado a nivel de T10, está relacionado con el piso del mediastino, el pericardio fibroso que está firmemente adosado a la aponeurosis del diafragma; con el piso de las cavidades pulmonares es a saber la pleura parietal diafragmática en sus dos cúpulas; y con los orificios: de la vena cava inferior(VCI) en su aponeurosis, del esófago constituido principalmente por ligamento del pilar derecho y sus fibras; y el surco de la vena aorta en la intersección de los pilares derecho e izquierdo) y con el recambio gaseoso O2 y CO2, en los ascinos alveolares, resaltando que en el feto aun no existen alveolos maduros. En esta monografía se explicara los datos clínicos y una breve información sobre anatomía, embriología, desarrollo y fisiología de los pulmones para dar a conocer la forma como inspeccionar, palpar, percutir y auscultar en un examen físico y también el desarrollo de una historia clínica sobre los pulmones.

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ANATOMIA PULMONAR

Los 2 pulmones son los órganos principales de la respiración son blandos ligeros y esponjosos de color rosáceo, localizados en el hemitorax derecho y hemitorax izquierdo separados por las viseras del mediastino. El pulmón derecho es más ancho y corto que el izquierdo y está dividido en tres lóbulos: superior, medio, inferior por una fisura oblicua y una fisura horizontal, mientras que el pulmón izquierdo está dividido en dos lóbulos: superior e inferior, solo por una fisura oblicua. El pulmón derecho presenta en su cara mediastinica la impresión cardiaca no muy desarrollada, el surco de la vena cava superior e inferior, el surco esofágico, el surco de la vena ácigos y el surco de la vena braquiocefálica; el pulmón izquierdo presenta en su cara mediastinica el surco del arco de la aorta, el surco de la aorta descendente y la impresión cardiaca más desarrollada. Los dos pulmones presentan el Hilio(raíz pulmonar)en su cara mediastinica la cual es la entrada de las venas, arterias, nervios y bronquios primarios del árbol traqueobronquial.

Cada pulmón esta evaginado en la pleura pulmonar serosa la cual consta de dos capas una visceral que se refleja en el Hilio para formar la otra capa parietal estas contienen la cavidad pleural, que se unen como dos vidrios por una delgada capa de agua que se pueden deslizar pero no se pueden separar fácilmente, por lo tanto es un espacio virtual que se hace evidente al haber una hemorragia pleural (hemotorax) que se llene de liquido (hidrotórax) o que se llene de aire (neumotórax). El intercambio gaseoso se produce en los ascinos alveolares la parte más distal en el extremo del árbol traqueobronquial. Los pulmones están inervados por fibras simpáticas, parasimpáticas y aferentes viscerales del (NC X)(vago) y los nervios de la pleura parietal derivan de los nervios intercostales y frénicos. 4

Fisiología pulmonar

La función pulmonar que empieza desde el nacimiento, incluyendo el cierre del agujero oval con su válvula colapsándola, y de la VCI pasando de vía de oxigenación a una vía de drenaje y ocluyendo su válvula, es la puesta en marcha de una ritmicidad acoplada a la del corazón y los movimientos del diafragma y los músculos intercostales, y accesorios en la respiración profunda.

En la inspiración, el diafragma desciende, aumentando el volumen y descendiendo la presión en la cavidad torácica, al mismo tiempo que aumenta la presión y desciende el volumen en la parte abdominal, provocando el ensanchamiento de la vena cava inferior y enviando la sangre superiormente llevándola al corazón, este cambio de volumen-presión provoca el ingreso de aire a los pulmones donde se oxigena la sangre a través de los alveolos.

Mecanismo de la respiración El aire que contiene el oxígeno entra al cuerpo a través de la nariz y la boca. De ahí, atraviesa la faringe o garganta en su camino hacia la tráquea. La tráquea se divide en dos vías aéreas principales llamadas bronquios, los cuales llegan a los pulmones; uno al pulmón derecho y otro al pulmón izquierdo. Los bronquios se subdividen o se ramifican en varias ocasiones formando bronquios más pequeños, quienes a su vez se vuelven a ramificar en varias ocasiones formando bronquiolos. Después de alrededor de 23 divisiones, los bronquiolos terminan en los conductos alveolares. Al final de cada conducto alveolar, se encuentran cúmulos de alvéolos (sacos alveolares). El oxígeno transportado a través del sistema respiratorio es finalmente transportado al torrente sanguíneo a nivel de los alvéolos Los vasos sanguíneos del sistema de la arteria pulmonar acompañan a los bronquios y a los bronquiolos. Estos vasos sanguíneos también se ramifican en unidades cada vez más pequeñas hasta terminar en capilares, los cuales se encuentran en contacto directo con los alvéolos. El intercambio gaseoso sucede a través de esta membrana alveolar-capilar cuando el oxígeno se desplaza hacia adentro y el dióxido se desplaza hacia fuera del torrente sanguíneo.5

La capacidad total de los pulmones resulta en ocasiones útil para comprender la patología pulmonar. Una estimación razonable de la capacidad pulmonar total se puede obtener al combinar varios parámetros volumétricos. Los parámetros más comunes son: 1. Volumen corriente (también conocido como volumen tidal o VT, volumen en marea, en inglés: (Tidal Volumen): es, durante una respiración tranquila y relajada, el volumen de aire que es inhalado o exhalado con cada respiración. 2. Volumen de reserva espiratoria o VRE: es la máxima cantidad de aire que es exhalada de manera forzada después de una inspiración normal y una espiración normal. La cantidad de aire exhalado será mayor que la que había sido inhalada inmediatamente antes. 3. Volumen de reserva inspiratoria o VRI: es la máxima cantidad de aire que puede ser inhalada de manera forzada después de una inhalación normal. 4. Volumen residual o VR: es la cantidad de aire que permanece en los pulmones después de la espiración máxima. 5. Capacidad vital o CV: es la máxima cantidad de aire que puede ser exhalada después de una inhalación máxima. La capacidad vital es la suma del volumen tidal, del volumen de reserva inspiratorio y del volumen de reserva espiratorio. (La cantidad de aire que puede ser exhalada con un esfuerzo máximo después de una inhalación máxima se denomina capacidad vital forzada. La CVF es el volumen que es medido en la espirometría y se discutirá con mayor detalle más adelante. 6. Capacidad pulmonar total o TPT: es la suma de la capacidad vital y del volumen residual.

Nota: Se ha demostrado que cuando el recién nacido inicia la respiración en el momento exacto de salir hacia un entorno frio y seco del interno húmedo y cálido, actúan no solamente la propiocepcion propiamente dicha, sino a los baroreceptores, quimiorreceptores, que están localizados en las arterias y el surfactante que está desarrollado desde la semana 27va.

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Durante la 4ta. Semana de gestación (SDG), que también tiene lugar la nurolacion, es cuando se produce el desarrollo del sistema respiratorio el cual presenta una intima relación con el tubo digestivo. Al realizarse el plegamiento céfalo caudal y el plegamiento lateral del embrión, una porción de la cavidad del saco vitelino recubierta por endodermo quedará incorporada en el embrión para formar el intestino primitivo. El intestino primitivo forma un tubo ciego a lo largo de todo el embrión, este tubo se encuentra entonces tanto en la región caudal como la región cefálica del embrión. Este tubo ciego de intestino primitivo está conformado por tres porciones según la región en la cual se ubique cada una, el intestino medio, intestino anterior cefálicamente e intestino posterior caudalmente. En cuanto al desarrollo pulmonar, se realiza una evaginación de la pared ventral del intestino anterior el cual se denomina divertículo respiratorio o esbozo pulmonar.

CAPAS GERMINATIVAS

Ectodermo•Epitelio nasal• Mucosa y submucosa de los alvéolosEndodermo• La tráquea.•Los bronquios.•Alvéolos.•Pulmón.•Epitelio de la laringe.Mesodermo•Estructuras vasculares del pulmón.• Componentes cartilaginosos.•Muscular liso.• Revestimiento de las cavidades torácica.

*El desarrollo postnatal del pulmón se caracteriza por la formación de conductos alveolares y de alvéolos maduros. Al momento del nacimiento se estima un número de 20 a 25 millones de alvéolos y en el adulto se calcula que existen 300 millones de alvéolos.*

En un comienzo el divertículo respiratorio se comunica con el intestino anterior, pero, subyacente al desarrollo de la yema pulmonar ocurre la formación de los rebordes traqueo esofágicos. La fusión de estos rebordes da lugar al tabique traqueo esofágico de mesénquima esplácnico; por lo que el intestino anterior queda divido en una porción dorsal, el futuro esófago, y otra ventral, la futura tráquea.

Entre los días vigésimo sexto y vigésimo octavo la yema pulmonar tiene la primera bifurcación, dividiéndose en las yemas bronquiales primarias derecha e izquierda. Al comienzo de la quinta semana cada una de las yemas bronquiales primarias se ensancha y forma los bronquios principales derecho e izquierdo. El derecho se divide en tres bronquios secundarios, y el izquierdo en dos; a estas divisiones se les denomina bronquios secundarios o precursores. Finalmente el desarrollo pulmonar por interacciones entre mesodermo-endodermo dará 23 ramificaciones que se mantendrán hasta la vida postnatal.

El pulmón comienza a adquirir un aspecto lobar. Desde la decimoséptima hasta la vigésimo cuarta semana se produce la aparición de bronquíolos respiratorios y alvéolos junto con un aumento de la trama vascular cuyas paredes se adelgazan durante el período canalicular. Desde la semana 25 hasta el término de la gestación se completa el adelgazamiento de las paredes capilares y alveolares, se reconocen las células tipo I y tipo II que maduran y producen surfactante y se produce un crecimiento exponencial de la superficie de intercambio gaseoso. Este período se llama de saco terminal. Sin embargo, el desarrollo completo del pulmón continúa después del nacimiento y se extiende hasta la etapa escolar temprana.

Fuente: embriología de Lagman, pag. 202; 11va. edición

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Este complejo proceso de desarrollo puede verse alterado en diversas formas. La separación defectuosa del brote pulmonar desde el intestino primitivo daría origen a las atresias de esófago y de tráquea, a las fisuras laringotraqueales y al pulmón esofágico. Una separación completa anormal sería responsable de quistes o duplicaciones bronquiales o enterógenos, secuestros extra lobares, etc. La alteración de la maduración histológica dará origen a traqueomalacia, hamartomas (defecto tumoral), enfisema lobar y linfangiectasias. Las aplasias, hipoplasias y agenesias serían consecuencia de una detención de las yemas en proceso de desarrollo, mientras que la alteración del desarrollo de la circulación produciría fístulas arteriovenosas, síndrome de la cimitarra y para algunos autores los secuestros pulmonares. Ejemplo:

Malformación adenomatoide quística pulmonar (MAQP)

La MAQP es una lesión hamartomatosa que se caracteriza por un crecimiento excesivo de los bronquíolos terminales que no se conectan adecuadamente con los espacios seculares. La alteración del desarrollo ocurriría alrededor de la quinta semana de gestación.

Fuente: embriología de Lagman, pag. 202; 11va.

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ETAPAS DEL DESARROLLO PULMONAR CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES

EMBRIONARIA (4°-7° SDG) Inicia con la formación del divertículo o yema respiratoria hasta la formación de los primeros segmentos broncopulmonares. El FGF-10 actúa como señalizador del epitelio de la yema pulmonar.

PSEUDOGLANDULAR (8°-16° SDG) Es el principal periodo de crecimiento ductal, se denomina de esta manera por tener una forma parecida a una glándula exocrina. Se forman los bronquios terciarios y de bronquiolos terminales (14 generaciones aproximadamente).Hay inicio de la formación de la arteria pulmonar

CANALICULAR (17°-26° SDG) Se lleva a cabo la división de los bronquiolos terminales. Aumenta la luz de los bronquios y bronquiolos. Al final de esta etapa se forman los bronquiolos respiratorios y algunos sacos alveolares..

SACULAR TERMINAL (27°SDG-NACIMIENTO) Formación de sacos alveolares primitivos y adelgazamiento de su epitelio. Los capilares (sanguíneos y linfáticos) se adosan a los sacos alveolares y aparecen las células alveolares o neumocitos tipo I, encargadas del intercambio gaseoso y se forma la barrera hematogaseosa o Alveolocapilar. Aparecen células alveolares o neumocitos tipo II que producen factor surfactante.

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EQUIPO:

- Estetoscopio- Cinta métrica- Sabanas o bata para paciente

Secuencia a seguir en la exploración física:

Inspección: Con el paciente desnudo de la cintura hacia arriba sentado, observar simetría en las mamas, abombamientos, mamas supernumerarias, coloración de la piel en tórax; observar la coloración en los labios, areolas y pezones, uñas; la coloración azulada en el recién nacido suele persistir por varios días aunque desaparece en algunas horas. Las respiraciones por minuto deben ser de 12-20 en un adulto, de 20-30 en niños de 3 años, de 6 años entre 16-22 y recién nacidos por lo general son de 40 a 80 por minuto, no se debe extrañar en recién nacidos un periodo de apnea, el cual cede entre 15-30 días. Existen varios tipos de respiración, la ortopnea que es cuando el paciente se tumba por completo y le falta la respiración. La platipnea que es cuando el paciente le falta aire al incorporarse. La bradipnea o respiraciones por debajo de las 12 por minuto. La hiperapnea, respiraciones por arriba de 20 por minuto, habitualmente después de ejercicio excesivo. La respiración de Biot que es un aumento de respiraciones por minuto seguida de periodos cortos de apnea. Observar si hay pectus escavatum o pectus carinatum. Movimientos de la caja torácica y movimiento alar lo que nos indica un trabajo extra producido por los alveolos por el aumento del volumen aéreo. Preguntar al paciente en caso de apnea si se cansa al caminar? En qué tipo de superficie? Subiendo gradas? Al descansar o estar sedentario? . La medida del torax en el neonato suele ser de 30 a 36 cm. La función pulmonar del neonato suele cambiar por agentes ambientales, como la temperatura, la alimentación o el sueño. El aleteo nasal en el neonato es frecuente no debe preocupar.

Palpación: expansión torácica colocando en el dorso las palmas de las manos en contraposición de los pulgares para evaluar su separación. Examinar los músculos torácicos en busca de masas o protuberancias. Evaluar el frémito táctil, la hiperproduccion del mismo nos informa de un trabajo pulmonar o cardiaco. Palpe posibles crepitaciones. No es raro encontrar crepitaciones o roncus des pues del nacimiento, pero los hallazgos asimétricos son sospecha de posibles problemas como la aspiración de meconio, o bien que no se ha deshecho del todo del liquido amniótico en los pulmones. Palpar las pulsaciones.

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Percusión: directa o indirectamente comparando ambos lados sobre el recorrido diafragmático y sobre la línea medio clavicular, y para vertebrales. Intensidad de tonos, la duración y la calidad de la percusión. En los niños es difícil la percusión por la mano del examinador y el tórax relativamente pequeño

. Auscultación: Con el diafragma dirigirse en el tórax anterior en el segundo espacio intercostal derecho para escuchar el foco aórtico, en el segundo espacio intercostal izquierdo el foco pulmonar, luego hacia el tercer espacio intercostal izquierdo el foco ventricular accesorio, mas abajo el foco tricuspideo en el quinto espacio intercostal izquierdo todos en la línea para esternal y solo el el foco mitral siempre en el quinto espacio intercostal izquierdo pero en la línea medio clavicular izquierda, donde es el golpe de punta. En el dorso dirigirse en las líneas paravertebrales empezando por la izquierda a la derecha y de la derecha hacia la izquierda dejando un espacio intercostal de por medio.

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HALLAZGOS: TUMORES PULMONARES: En pacientes pediátricos los tumores pulmonares son infrecuentes. Aun así gran mayoría de las masas pulmonares son de origen no neoplásico, correspondiendo a procesos inflamatorios o malformaciones. Dentro de las neoplasias pulmonares, las metástasis de tumores sólidos extracraneanos son las lesiones predominantes. En el espectro de lesiones benignas se encuentran el tumor miofibroblástico inflamatorio, la hiperplasia nodular linfoidea, los síndromes linfoproliferativos y los hamartomas. Entre las neoplasias malignas se incluyen el tumor carcinoide bronquial, carcinoma mucoepidermoide, linfoma pulmonar, blastoma pleuropulmonar y las metástasis. El diagnóstico de las neoplasias primarias pulmonares frecuentemente es tardío, por su baja incidencia y la falta de sospecha clínica o por su presentación atípica. Los hallazgos radiológicos y tomográficos de los tumores pulmonares son muy proteiformes, según su estirpe y lugar de origen, y no son específicos en la mayoría de los caso.

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Muchas de las afecciones que se han señalado se pueden diferenciar solo al realizar una exploración exhaustiva porque solo una forma de examinar los pulmones puede ocasionar mala interpretación clínica. Por ejemplo el inspeccionar los dedos de las manos y ver si tiene dedos en palillo de tambor, esto nos da una de las muchos indicativos que podemos obtener al realizar bien el examen físico, la cual afección es tumor pulmonar la mas importante otras causas pueden ser, hipertiroidismo, celiaquía, cirrosis, enfermedades coronarias.

1. Los pulmones son los órganos más importantes en el proceso de la respiración por tanto mejorar su funcionamiento es esencial para nuestro organismo.

2. Al evitar el consumo de tabaco ya sea activa o pasivamente haremos mejorar nuestra salud y a los que nos rodean

3. Los pulmones ejercen un intercambio gaseoso que es importantísimo para nuestra subsistencia.4. Las condiciones ambientales pueden ejercer un efecto dañino para los recién nacidos, provocando

desde apneas hasta problemas broncopulmonares.5. Las atelectasias son una patología que colapsan los pulmones a causa de hemotorax, hidrotórax y

neumotórax las cuales pueden ser curadas con los diferentes tratamientos o bien por cirugía.6. El uso de medicamentos en gestantes durante los tres primeros meses son un alto riesgo para el

embrión en su gastrulación y neurolacion.7. Los pulmones son muy accesibles en el área del ápice donde se forma el cono pleural por la pleura

cervical.8. La inspección, palpación, percusión y auscultación tienen que realizarse todos para dar un

diagnostico eficiente puesto que solo uno no es suficiente para un buen diagnostico.

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- T.W. Sadler (2009) Langman Embriología Médica.11va ediciónLippincott Williams & Wilkins,

Wolters Kluwer. España. PDF.ISBN: 9788496921467.123,79 mb- Aldunate R. Margarita. (2001 ). Malformaciones pulmonares congénitas. Rev. chil. pediatr.  [revista en la

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- Bancalari M. Aldo. 2003  Sep. Ventilación de alta frecuencia en el recién nacido: Un soporte respiratorio

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