INTRODUCCION

INTRODUCCIONLa desnutricin en sus diversas formas es la ms comn de las enfermedades. Sus causas se deben en general a deficientes recursos econmicos o a enfermedades que comprometen el buen estado nutricional. Segn el manual internacional de clasificacin de enfermedades es una complicacin mdica posible pero que puede prevenirse y que tiene impacto muy importante sobre el resultado de los tratamientos.

Hoy en da la desnutricin es aceptada como un factor comn en la practica clnica que tiene como consecuencias un aumento en el tiempo de estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados, debido al alto riesgo de complicaciones como infecciones, flebitis, embolismo pulmonar, falla respiratoria, baja cicatrizacin de heridas y fstula que estos sufren. Como consecuencia, la estancia hospitalaria y los costos de la terapia se incrementan significativamente.

El estado nutricional en condiciones normales es la resultante del balance entre lo consumido y lo requerido, lo cual est determinado por la calidad y cantidad de nutrientes de la dieta y por su utilizacin completa en el organismo.

El trabajo realizado en la ciudad de Socota, es un estudio que va de lo general a lo mas detallado, tratando de evaluar el nivel de desnutricin y por consiguiente la deficiencia o eficiencia del grado de nutricin que puedan tener los alimentos consumidos por los nios que ayudaron a dicha evaluacin, todo este trabajo, se realiz tomando en cuenta conceptos previos dados en las diferentes clases del curso en desarrollo Bioqumica y nutricin, los cuales fueron explicados detallada y minuciosamente por el docente a cargo, el Dr. Leoncio Pacherres Mogolln, quien cuenta con un elevado nivel de conocimientos acerca del tema y quien nos guo en todo momento durante el desarrollo de la presente evaluacin prctica.I. DESNUTRICION

1.1.- DEFINICIN Significa que el cuerpo de una persona no est obteniendo los nutrientes suficientes. Esta condicin puede resultar del consumo de una dieta inadecuada o mal balanceada, por trastornos digestivos, problemas de absorcin u otras condiciones mdicas

La desnutricin es la enfermedad provocada por el insuficiente aporte de combustibles (hidratos de carbono - grasas) y protenas. Segn la UNICEF, la desnutricin es la principal causa de muerte de lactantes y nios pequeos en pases en desarrollo. La prevencin es una prioridad de la Organizacin Mundial de la Salud.1.2.- NOMBRES ALTERNATIVOS Nutricin inadecuada 1.3.- CAUSAS - Disminucin de la ingesta diettica.- Mala absorcin.- Aumento de los requerimientos, como ocurre por ejemplo en los lactantes prematuros, en infecciones, traumatismo importante o ciruga.- Psicolgica; por ejemplo, depresin o anorexia nerviosa.La desnutricin se puede presentar debido a la carencia de una sola vitamina en la dieta o debido a que la persona no est recibiendo suficiente alimento. La inanicin es una forma de desnutricin. La desnutricin tambin puede ocurrir cuando se consumen los nutrientes adecuadamente en la dieta, pero uno o ms de estos nutrientes no es/son digerido(s) o absorbido(s) apropiadamente.

La desnutricin puede ser lo suficientemente leve como para no presentar sntomas o tan grave que el dao ocasionado sea irreversible, a pesar de que se pueda mantener a la persona con vida.

A nivel mundial, especialmente entre los nios que no pueden defenderse por s solos, la desnutricin contina siendo un problema significativo. La pobreza, los desastres naturales, los problemas polticos y la guerra en pases como Biafra, Somalia, Ruanda, Iraq y muchos otros ms han demostrado que la desnutricin y el hambre no son elementos extraos a este mundo.

1.4.- SNTOMAS Los sntomas varan de acuerdo con cada trastorno especfico relacionado con la desnutricin. Sin embargo, entre los sntomas generales se pueden mencionar: fatiga, mareo, prdida de peso y disminucin de la respuesta inmune. 1.5.- SIGNOS Y EXMENES Los exmenes dependen del trastorno especfico y en la mayora de las intervenciones se incluye una evaluacin nutricional y un anlisis de sangre.

1.6.- TRATAMIENTO

Generalmente, el tratamiento consiste en la reposicin de los nutrientes que faltan, tratar los sntomas en la medida de lo necesario y cualquier condicin mdica subyacente.

1.6.1Expectativas (pronstico)

El pronstico depende de la causa de la desnutricin. La mayora de las deficiencias nutricionales se pueden corregir; sin embargo, si la causa es una condicin mdica, hay que tratar dicha condicin con el fin de contrarrestar la deficiencia nutricional.

1.7.- COMPLICACIONES Si la desnutricin no se trata, puede ocasionar discapacidad mental y fsica, enfermedades y posiblemente la muerte.

1.7.1Situaciones que requieren asistencia mdica

Se recomienda discutir con el mdico el riesgo de presentar desnutricin. Sin embargo, se debe buscar tratamiento si se experimenta cualquier cambio importante en el funcionamiento corporal. Los sntomas son, entre otros: desmayos, ausencia de la menstruacin, deficiencia de crecimiento en los nios, cada rpida del cabello.

1.7.2. Prevencin

Ingerir una dieta bien balanceada y de buena calidad ayuda a prevenir la mayora de la formas de desnutricin.1.8 .-ALIMENTOS RECOMENDADOS

Lcteos: leche entera. Si se toma con infusiones, prepararla en la misma leche. Tambin yogures enteros saborizados, con frutas o con cereales. Quesos: se preferirn untables con crema, cremosos (como cuartirolo), semiduros (como emmental y Mar Del Plata) y duros (como reggianito y sardo). Preferentemente no deben ser sometidos a calentamiento. Huevo: puede consumirse una unidad diariamente. La clara se puede consumir con mayor frecuencia. Es preferible comerlo formando parte de preparaciones y no solo. Carnes: preferentemente blancas, de ave, sin piel ni grasa, o de pescado. Tambin vacuna. Pueden prepararse asadas, al horno o a la cacerola. Hortalizas: todas pueden consumirse sin inconvenientes, prefiriendo siempre el consumo cocido. En preparaciones como tortillas, budines y tartas. Frutas: al igual que las hortalizas, todas pueden consumirse. Preferentemente cocidas y picadas, en compotas, asadas y en purs. Cereales y derivados: se aconseja consumir una porcin diaria. Se seleccionarn aquellos de laminado fino, como espaguetis y cabello de ngel; tambin harinas de smola y maz, arroz blanco y pastas rellenas. Todas las pastas deben estar muy bien cocidas. Son tambin indicados postres a base de cereales y leche.Pan: lacteado, francs, vainillas y bizcochos. Azcares y dulces: mermeladas de frutas, dulces compactos de membrillo y miel. Azcar blanca o negra, para endulzar preparaciones.

Cuerpos grasos: aceites de maz, girasol, canola y oliva. No deben ser sometidos a calentamiento. Tambin crema para enriquecer preparaciones y manteca. Infusiones: deben prepararse en la leche. Se puede utilizar t suave. Bebidas: sin gas. Agua, jugos y bebidas a base de hierbas. Condimentos: todos estn permitidos para hacer ms agradable y apetitosa la comida.

1.9.- PARA TENER SIEMPRE PRESENTE- El tratamiento nutricional es una Dieta Armnica de hidratos de carbono, protenas y grasas; pero con el incremento del porcentaje de protenas al inicio, se acelera mucho la recuperacin en el primer mes.

- La desnutricin prolongada, especialmente si es de hierro, disminuye la capacidad de aprendizaje y razonamiento, y abarca entre los 6 meses y 2aos.

- No consumir sopas, ensaladas, ni bebidas antes de comer ya que producen mucha saciedad.

- En lo posible fraccionar la alimentacin en 6 comidas diarias.

1.9.1. Mtodos de evaluacin nutricional.

Existen diferentes mtodos para evaluar el estado nutricional, como o son el interrogatorio, la valoracin global subjetiva, las pruebas bioqumicas, la composicin corporal, los datos inmunolgicos y los ndices pronsticos. A continuacin se describen cada uno de ellos:

Interrogatorio. Se obtiene una estimacin a cerca de los hbitos alimentarios, intolerancias alimentarias, anorexia, vmito, diarrea, secuelas de algn tratamiento quirrgico, tradiciones religiosas y culturales que pueden influir sobre la nutricin de un paciente. Este mtodo tiene como limitaciones la edad del paciente, la habilidad para recordar informacin, as como el estado de conciencia del paciente. Adems de la posibilidad de sub o sobre estimar la racin alimentaria, proporcionando un error de clculo significativo en el aporte nutricional.

Valoracin global subjetiva. Es una tcnica clnica que valora rpidamente el estado nutricional de acuerdo a las caractersticas del interrogatorio y examen fsico encontrados. Aqu los pacientes son clasificados como normales, medianamente malnutridos y severamente malnutridos. Esta tcnica no ha sido evaluada de manera formal en el paciente crtico ; carece de cuantificacin y por tanto su sensibilidad es limitada en valorar cambios en el estado nutricional luego o durante la terapia de soporte nutricional.

1.9.1. Pruebas bioqumicas.

Protenas totales: la sntesis de protenas puede ser regulada por muchos factores incluyendo la disponibilidad de aminocidos y la funcin heptica. En la enfermedad aguda hay un incremento en el escape transcapilar de las protenas por le cual existen cambios en sus concentraciones plasmticas no reflejando as estados de malnutricin. El paciente critico puede verse afectado por el estado de hidratacin, la sntesis de protenas de fase aguda como la PCR y el fibringeno suben despus de una enfermedad grave o sepsis en asociacin con una cada de albmina, prealbmina y transferrina, haciendo caso omiso del estado nutricional. La respuesta inmune a sepsis es muy rpida, mediada principalmente por las interleucinas 1 y 6 y el factor de necrosis tumoral, causando alteracin en la sntesis de protenas y por tanto cambios en los niveles plasmticos independientes del efecto de la nutricin. Mejorar o normalizar los niveles de la hipoproteinemia puede dificultarse ms por la malnutricin y la demora en recobrar dichos niveles plasmticos se reduce por un adecuado soporte nutricional, por lo que sus mediciones pueden ser de utilidad en el monitoreo de la respuesta al soporte nutricional.

Albmina: Es la protena srica ms comn, dentro de sus funciones est mantener la presin onctica intravascular, transporte de aminocidos, cidos grasos, enzimas, hormonas y drogas en el plasma. Ha sido usada en estudios de poblaciones como indicador de Kwashiorkor o deplecin de protenas, asociado a disminucin de la ingesta proteica en las dietas. Es una prueba importante para predecir complicaciones pero su vida media larga (20 das) y su sensibilidad a la deplecin nutricional la hace un pobre marcador del estado nutricional; valores menores de 3.5 g/dl en la admisin del hospital se correlaciona con un mal postoperatorio, pobre pronostico, aumento en das de hospitalizacin y ms tiempo en la unidad de cuidado intensivo.

Transferrina: Es una betaglobulina sintetizada por el hgado que se encuentra en el espacio intravascular donde sirve como ligadora y transportadora de hierro. Se mide directamente por su capacidad de recombinacin con hierro y sus niveles pueden ser evaluados en el contexto de las reservas de hierro ya que una disminucin de ste termina en un aumento de los niveles de transferrina, lo cual interfiere en el la interpretacin de resultados.

Prealbmina: Transporta la tiroxina y la protena ligadora del retinol; en los diferentes estudios ha mostrado ser un ndice sensitivo del estado proteico y un gran marcador de la respuesta al soporte nutricional.

Protena ligadora de retinol: Est protena tiene una vida media de aproximadamente doce horas, es filtrada por el glomrulo y metabolizada por el rin, lo que hace que su uso sea lmitado en insuficiencia renal ya que se aumenta. Refleja cambios agudos en malnutricin proteica y aunque tiene altos niveles se sensibilidad y cambios aun en estrs menor es de uso mnimo en la prctica clnica.

Fibronectina: Es una glicoproteina encontrada en la sangre y en la linfa con funciones estructurales y de defensa. Se ha encontrado til al ser un gran pronostico de mortalidad i morbilidad; en estados de desnutricin total se observaron bajos niveles, sin embargo el paciente critico tiene reducida habilidad de sintetizarla.

Somatomedina C: Tambin llamada factor de crecimiento 1 parecido a la insulina, es un pptido sintetizado en el hgado que media los efectos anablicos de la hormona de crecimiento, est regulada por la ingesta dietaria independientemente de esta hormona Las concentraciones plasmticas

Recuento total de linfocitos: Es un marcador econmico de la funcin inmune y tambin del riesgo nutricional que en la actualidad es comnmente utilizado; puede verse afectado por ciruga, quimioterapia, agentes inmunosupresores y corticosteroides.

Pruebas de sensibilidad cutnea: Estas pruebas se ven afectadas por varias condiciones clnicas como drogas atiinflamatorias, corticoides, edema, tcnicas deficientes en la aplicacin de antgeno, etc. Alterando su interpretacin y no siempre mostrando anergia por desnutricin total, situacin que hay que tenerse en cuenta si hay que usarse. Actualmente son poco usuales debido a que son poco practicas para su uso rutinario y su alto costo.

Medicin del nitrgeno corporal: La cuantificacin de la excrecin de nitrgeno corporal debe realizarse con el fin de asegurarse que la protena suministrada est cumpliendo con la funcin de regeneracin y cicatrizacin celular y no como fuente de energa corporal lo que termina en replecin proteica. En el balance de nitrgeno se mide la ingesta y excrecin del mismo, la diferencia la de la cantidad retenida o perdida por el cuerpo. El nitrgeno se excreta principalmente a travs de la orina en forma de nitrgeno ureico, el cual representa el 90% del nitrgeno urinario total, y el restante en forma de no ureico. Es considerado "la regla de oro" y es usado por el grupo de soporte nutricional para valorar la adecuacin del rgimen de soporte. Est sujeto a errores en la recoleccin de orina, sobreestimacin en la ingesta o variacin en la interpretacin y debe recordarse que es solamente o estimador "crudo" de la retencin de nitrgeno.

Excrecin de Creatinina Urinaria: La creatinina es una protena, producto del metabolismo proteico, que se deriva de la creatina la cual se sintetiza en el hgado, pncreas y rin. La creatina se degrada a creatinina, un producto no reutilizable que se excreta por la orina. Entonces, por ser un producto muscular. Refleja el estado general de la masa muscular y disminuye en estados de deplecin proteica, 1 g de creatinina urinaria equivale aproximadamente a 18 g de masa muscular. La excrecin de creatinina disminuye con la edad, se incrementa en la infeccin aguda, trauma, dietas altas en protena y no es vlida en falla renal; as mismo, existe una variacin en la excrecin individual hasta el 20% entre un da y otro, por lo cual su obtencin supone para mayor seguridad una estricta recoleccin de orina de 24 horas por tres das consecutivos.

Composicin corporal. Los componentes corporales (grasa total y masa libre de grasa) pueden medirse con distintos mtodos o con base a stas calcular las restantes. Los mtodos comnmente usados son:

Antropometra: La circunferencia muscular y los pliegues subcutneos (bceps, trceps, subescapular y suprailiaco) han sido usados para medir la protena somtica y la reserva de grasa total, incluyendo el Indice de Masa Corporal o Quetelet tambin parea fines de este ltimo. Su obtencin es rpida, fcil no dolorosa , de anlisis inmediato, no es costosa ni invasiva. La medida de los pliegues estiman principalmente la duracin y severidad de una mala ingesta por un periodo largo de tiempo. Su uso es limitado porque necesita de aparatos costosos.

Imagenologa: Diferentes tcnicas como ultrasonido, resonancia magntica y tomografa axial computarizada, han surgido como medidores en la composicin corporal. En el caso de la tomografa axial computarizada el rea de seccin transversa de tejido adiposo, hueso, msculo u rganos viscerales puede ser determinada por sofisticados programas de software. Debido a que el grosor de los cortes es conocido, se puede calcular el rea de superficie relativa o el volumen ocupado por cada rgano o tejido en las imgenes reconstruidas.

Impedancia bioelctrica: Est basado en las propiedades elctricas de los tejidos en el organismo; esta conduccin est relacionada con el contenido de iones libres de varias sales, bases y cidos, con el agua y electrolitos intraextracelulares. Mientras la masa muscular es altamente conductora, la grasa y el hueso lo son muy poco. En general, la impedancia mide la masa libre de grasa determinando la diferencia en la conduccin entre la grasa y la masa muscular. Ofrece una estimacin real de la composicin corporal bajo condiciones de hidratacin normales, excepto en el paciente crtico debido a los cambios en su estado de hidratacin y alteraciones en los fluidos que est presenta.

Potasio total corporal: El potasio es un catin intracelular que no est presente en la reserva de grasa. En forma natural y abundante existe en el organismo un istopo de potasio, llamado K40, que emite radiaciones espontneas a 1.46 Mev. Puede ser medido usando un medidor de cuerpo entero con el fin de estimar el potasio total corporal y por lo tanto la masa muscular. Su cuantificacin requiere de un cuarto especialmente construido y protegido para reducir las radiaciones externas, con sistemas de deteccin de rayos gamma. Una vez determinado el K40, la masa muscular se puede estimar con una constante del contenido de potasio de la masa libre de grasa. La concentracin de potasio puede variar con la edad y con la adiposidad; en los obesos la concentracin de potasio en tejido muscular es ms bajo que en los no obesos.

Activacin de neutrones in vivo: Es la nica tcnica capaz de medir la composicin multielemental corporal, ya que mide fcilmente el contenido total de calcio, sodio, cloro, fsforo y nitrgeno, los cuales emiten radiacin gamma medible cuando el paciente es irradiado, permitiendo cuantificar el contenido corporal de cada uno. El nivel de energa identifica el elemento y el nivel de actividad indica su abundancia.

Agua total corporal: Est mtodo se basa en el principio que el agua no est presente en la reserva de grasa y ocupa una fraccin constante de masa libre de grasa, por lo tanto su determinacin sirve como un indicador de la composicin corporal. Se han usado los istopos de hidrgeno, deuterio y tritio para cuantificar el volumen de agua corporal por dilucin del istopo en individuos enfermos y sanos. La masa de tejido muscular es calculado por la diferencia entre el resultado del agua total corporal, la masa magra y el peso corporal.

Pruebas de funcionalidad. En un paciente desnutrido existen cambios estructurales y metablicos en el msculo esqueltico. Los mecanismos celulares responsables de est deterioro, an no han sido demostrados ampliamente. Basados en lo anterior, se han hecho estudios en los que se ha demostrado que una prueba funcional como una prueba para valorar el estado nutricional es ms sensitiva que la misma cantidad de masa muscular presente. Para medir entonces el estado funcional se utilizan dos mtodos: la dinamometra, en la cual se mide la fuerza muscular, y la estimulacin elctrica basada en la fatiga muscular.

En general el mtodo ideal para diagnosticar el estado nutricional no se ha identificado y entre los disponibles hasta hoy ninguno ha sido aceptado realmente como seguro. Encontrar un mtodo fcil que sea altamente especfico y sensible con una relacin costo-beneficio adecuada continua siendo un tema de investigacin. En la prctica clnica debe sospecharse alteracin del estado nutricional de un paciente cuando tenga un porcentaje de perdida de peso menor al 10% sin causa establecida, presente anorexia prolongada, albmina menor a 3.5 mg/dl y una capacidad de trabajo disminuido.

Estructura y funcin de una unidad de soporte metablico nutricional.El equipo constituye un excelente mecanismo para identificar pacientes que necesitan soporte nutricional, reducir la complicaciones asociadas con nutricin enteral y parenteral y brindar soporte nutricional costo-beneficio en instituciones hospitalarias. Expresado en la forma ms sencilla, el propsito del equipo de soporte nutricionales brindar atencin nutricional, realizado en general de tres maneras:

1. Identificacin de pacientes nutricionalmente afectados.

2. Ejecucin de una valoracin nutricional que pueda guiar de manera adecuada la terapia nutricional.

3. Suministro del soporte nutricional efectivo y seguro.

Para lograr estos objetivos se ha desarrollado un proyecto de servicios que incluye lo siguiente:

Consulta del paciente hospitalizado. Valoracin nutricional y metablica y manejo de pacientes que requieren nutricin; monitoreo programado y seguimiento por medio de la ronda del equipo de soporte nutricional.

Programas educativos. Conferencias y sesiones en los departamentos, dirigidas al personal mdico, de enfermera, nutricin y farmacia; rotaciones clnicas para residentes; desarrollo del material educativo para ser empleado por los profesionales del rea mdica con sus pacientes.

Asegurar la calidad. Desarrollo de guas hospitalarias, polticas y procedimientos para nutricin parenteral y enteral; rdenes permanentes y formatos estandarizados de ordenes.

Investigacin. Desarrollo y evaluacin de nuevos productos para nutricin y soporte metablico; desarrollo y evaluacin de parmetros de seguimiento.

Programa de soporte nutricional en casa. Educacin y entrenamiento del paciente; planeacin de la salida del hospital; polticas para interactuar con vendedores comerciales externo, clnicas de seguimiento.

El soporte nutricional especial debe ser provisto a travs de un grupo multidisiplinario constituido por el medico, una enfermera, una nutriologo y un qumico farmacutico experto en el rea.

El adecuado funcionamiento de este servicio que integra diversas disciplinas exige una organizacin ptima que debe estar basada en normas y procedimientos escritos y centralizados en un rea fsica dentro de un hospital que posea las condiciones adecuadas para la preparacin de las soluciones y los equipos y elementos de evaluacin de los pacientes.

Estos servicios o unidades adems de ofrecer esta terapia, deben contribuir con la administracin del hospital en la racionalizacin de costos y promover programas de educacin continua y de investigacin es este campo.La aplicacin del soporte nutricional especial por un grupo multidisiplinario es un hecho aceptado, al haber sido demostrado las ventajas sobre la terapia individual por el medico tratante en cuanto a beneficios clnicos, reduccin de complicaciones y costos, ampliacin de la cobertura, creacin de programas ambulatorios de educacin continua y de investigacin.

Una vez conformado el grupo de soporte metablico y nutricional, el nico autorizado en el hospital para iniciar y discontinuar el soporte nutricional especializado por nutricin parenteral.

Para lograr un adecuado control en este sentido el grupo inscribir en la farmacia del hospital los pacientes a quienes se les inicie nutricin parenteral especial y solo a ellos se autorizara la administracin de esta terapia.

Una vez inscrito el paciente, el personal de la farmacia despachara la formula ordenada marcando el da correspondiente.

De este modo no podr ser entregada mas de una formula por da para el mismo paciente y esta eventualidad se presenta, una de las personas del grupo deber autorizar personalmente.

Los miembros del grupo de soporte metablico y nutricional tendrn las siguientes funciones:

Mdico: es el responsable de las decisiones relativas al diagnostico y plan teraputico; define los procedimientos de evaluacin o valoracin nutricional, realiza los procedimientos de acceso vascular, formula y prescribe el rgimen de soporte y dirige el seguimiento y monitores del paciente, y suspende o modifica el tratamiento de acuerdo con las necesidades cambiantes del enfermo.

Enfermera: responsable del manejo continuado y permanente del paciente, tanto en los aspectos fsicos y materiales, como el aspecto, emocional y psicolgico. Es la encargada de preparar las soluciones de nutricin parenteral, a excepcin de hospitales donde hay un qumico farmacutico. Deber mantener en disponibilidad permanente los equipos, materiales de curacin, etc. Lleva el registro meticuloso y preciso de balance de lquidos contra las tasas de infusin, substratos para la alimentacin y en general supervisa todos los cuidados de enfermera a cargo del cuidado del paciente. tambin tiene a su cargo la educacin y adiestramiento del personal tcnico que maneja el soporte nutricional.

Dietista nutricionista: es el responsable de determinar las necesidades individuales de el paciente mediante el protocolo de valoracin nutricional, haciendo la interpretacin de los hallazgos a la luz de una cuidadosa historia nutricional, recomienda y ejecuta los regmenes nutricionales, ejecutando las prescripciones de los mdicos, evala la efectividad del soporte nutricional, valora el progreso del paciente. Prepara las mezclas parenterales en caso de que el QFB o la enfermera no estn disponibles.

Terapista fsica: Ejecuta un programa de ejercicios que aseguren el mejor aprovechamiento del rgimen de soporte y que contribuya al restablecimiento del tono muscular y a la rehabilitacin general del paciente.

Qumico farmacutico: tiene a su cargo mantener en forma permanente disponibilidad y proveer en forma oportuna las soluciones parenterales con todos los componentes y aditivos necesarios para las mezclas que se utilizan en la nutricin parenteral. Debe estar familiarizado con los aspectos bioqumicos y farmacolgicos de tales soluciones. Adems, deben escogerse los materiales que ofrezcan las mejores condiciones de calidad, seguridad y economa. Deber preparar las mezclas de nutricin parenteral y dar recomendaciones sobre la compatibilidad de soluciones, estabilidad de estas. etc.

El personal que labora en la preparacin de las soluciones deber ser sometido a un chequeo anual (por lo menos) para control de enfermedades transmisibles.

10.- NUTRICIN PARENTERALCon el advenimiento de la administracin intravenosa en 1968 y la demostracin de la prevalencia de malnutricin en poblaciones hospitalarias y del beneficio de la reposicin nutricional en estos pacientes se impulso el desarrollo de un nuevo campo en la medicina, el soporte nutricional clnico. La investigacin en esta rea ha progresado aceleradamente en los ltimos aos y la nueva ciencia se ha convertido en una importante especialidad de la medicina. La administracin intravenosa de caloras, nitrgeno y otros principios nutritivos en cantidades suficientes para obtener sntesis de tejidos y anabolismo se denomina nutricin parenteral total (NPT).Originalmente este procedimiento se llamaba hiperalimentacin.

Dudrick desarrollo la tcnica de administrar lquidos para nutricin parenteral total por la vena subclavia hasta la vena cava superior, donde la solucin es diluida rpidamente por el gran volumen de sangre circulante y se reduce al mnimo la hipertonicidad de la solucin. La NPT esta indicada en pacientes que no pueden ingerir alimentos por carcinoma o quemaduras extensas, pacientes que se niegan a comer, como en el caso de los personas deprimidas o en jvenes que sufren anorexia nerviosa y pacientes quirrgicos o los que no se pueden alimentar por va oral.

10.1. Definiciones:

Nutricin Parenteral: Termino genrico que se refiere a agentes provistos por rutas distintas del tracto gastrointestinal, en general a travs del sistema circulatorio.

Nutricin Parenteral Central: Nutricin parenteral entregada a travs de una vena de gran dimetro, usualmente la vena cava superior.

Nutricin Parenteral Perifrica: Nutricin parenteral entregada a travs de una vena pequea, usualmente la mano o el antebrazo.

Alimentacin Completa Intravenosa: Terapia en la cual todos los nutrientes son administrados por la ruta endovenosa. Generalmente se emplea la va central.

Soporte Nutricional Parenteral Parcial: terapia en la cual algunos nutrientes, generalmente aminocidos, glucosa y grasas son administrados por ruta endovenosa. Pueden usarse la ruta central o perifrica.

10.2. Planta fsica.

El adecuado funcionamiento de la unidas de soporte de nutricin parenteral requiera que exista un rea especfica en el hospital donde esta funcione. Esta unidad debe incluir zonas apropiadas para la preparacin de la nutricin parenteral y entera, vestuario para el cambio de ropa adecuada para los tcnicos que laboran en esos sitios, bao, oficina donde se centralice el manejo de la unidad y un cuarto de examen clnico.

Caractersticas de la zona de preparacin de mezclas.

Debe tener una serie de caractersticas en su diseo y construccin diseadas para reducir al mnimo la contaminacin microbiana durante la preparacin de estas soluciones. Estas caractersticas son:

Circulacin restringida. Solo pueden ingresar en ella los tcnicos que van a preparar las mezclas.

Vestimenta adecuada y destinada nicamente para este fin que incluyen: vestido, polainas, gorro y tapabocas. El tcnico deber cambiar su ropa de calle por la de trabajo en un vestidor adyacente a la zona de preparacin. Utilizara guantes estriles para la preparacin, despus del lavado de las manos.

Estas zonas no pueden tener otros accesos distintos del vestuario. No se pueden almacenar en ellas ningn elemento, excepto los de preparacin de cada da en particular.

Las mezclas una vez preparadas son entregadas a travs de una ventana, para ser almacenadas en un sitio destinado para ello.

Los elementos para ser rehusados son entregados en el rea de lavado y reesterilizacin y transportados a las zonas de preparacin al momento de hacerlas.

10.3. Areas estriles y no estriles.

Estn definidas dos zonas: las de preparacin de mezclas enterales y parenterales, independientes una de otra y que se denominarn estriles indicando con ello que la contaminacin bacteriana es mnima y las dems zonas denominadas no estriles.

Construccin de reas estriles.

Las normas para la construccin de las zonas estriles son:

Material de superficie: sern no porosas, lisas y duras, sin aadiduras, uniones, ni grietas; debern resistir el lavado abundante. La unin de la pared con el piso, ha de ser cncava o curva para facilitar la limpieza adecuada. El piso debe ser de mosaico grantico. Las paredes recubiertas con pintura lisa y lavable, al igual que el techo. Los mesones son recubiertos en mosaico grantico por encima y por debajo, integrados a la pared con uniones curvas o cncavas. Pueden ser de acero inoxidable, igualmente lisos, sin uniones o factores que dificulten su limpieza. Sistema de ventilacin: es el ideal para las zonas de preparacin de mezclas la existencia de ventilacin unidireccional, es decir, presin positiva de un 10 % en ests zonas en relacin con otras. Este sistema ha demostrado ser ptimo en la reduccin de los microorganismos suspendidos en el ambiente. La entrada de aire debe poseer filtros adecuados. Como alternativa pueden utilizarse cmaras de flujo laminar.

Iluminacin: Se hace ha base de lmparas de nen localizadas en el techo y de fcil limpieza. Puertas de acceso: lavables. No se dejan drenajes: para agua en el piso en ests reas. Lavabos: para los tcnicos que van a preparar las mezclas.

Los procedimientos llevados a cabo en cada una de las reas exigen la mxima asepsia, que incluye el lavado de las manos antes del procedimiento, sin desplazarse a otros sitios para hacerlo.

11.- PARENTERALES EN GRAN VOLUMEN.Las soluciones intravenosas son soluciones estriles de compuestos qumicos como azucares, aminocidos o electrlitos. En la actualidad existen programas de mezclado centralizado en el 70 % de los hospitales de los Estados Unidos que tienen 300 camas o ms.

Los parenterales de gran volumen destinados a administrarse mediante infusin intravenosa suelen denominarse soluciones IV. Se presentan en envases de 1000, 500, 250, 150 y 100 ml., estos envases son de vidrio tipo 1 o plstico flexible y no contienen conservadores.. Los sistemas de los recipientes son reconocidos mundialmente por las compaas que los han innovado: BAXTER, TRAVENOL,Y Mc. GAW.

Uno de los parmetros crticos a considerar en la evaluacin de un parenteral de gran volumen es el contenido de partculas. Las cuales se definen en la USP como materia extraa, mvil, no disuelta. La solucin satisface los requisitos de la determinacin si contiene no ms de 50 partculas por ml. de un tamao igual o menor de 10 micras y no ms de 5 partculas de un tamao hasta de 25 micras.

Los recipientes para lquidos intravenosos deben estar fabricados de modo que mantengan la esterilidad, claridad y apirogenicidad de la solucin desde el momento en que se dosifican, durante el almacenamiento y en la administracin clnica. Los cierres de los recipientes deben disearse de modo que faciliten la insercin en las tubuladuras por medio de las cuales se administra la solucin a un flujo regulado en venas previamente seleccionadas.

Indicaciones para nutricin parenteral.

Actualmente el estado del arte de la nutricin parenteral consiste en aportar una prescripcin individualizada de nutrientes para cada paciente cada da. Esto se consigue empleando equipos automatizados que combinan aminocidos, dextrosa, lpidos, electrlitos, vitaminas y elementos traza en una formula especfica. Los qumicos adecuadamente entrenados se encuentran en la capacidad de aportar electrolitos en la nutricin parenteral en niveles suficientes para reemplazar las perdidas continas o para suplir el incremento de las necesidades. Esto disminuye las interrupciones en la infusin, minimiza el riesgo de infeccin y ahorra tiempo de cuidados. Un cierto nmero de medicamentos aunque lmitado, tales como la insulina y antagonistas de los receptores H2 de la histamina, pueden ser aadidos a la nutricin parenteral total.El estado del arte de la nutricin parenteral ha sido moldeado por dos fuerzas importantes y a veces opuestas. La primera es el avance de la tecnologa y la segunda la preocupacin por los costos. Este ltimo punto ha enfocado un reciente inters por la eficacia de la nutricin parenteral total. Los estudios dirigidos a documentar se encuentran limitados por la restriccin tica a suspender la nutricin en los pacientes mal nutridos. Sin embargo, se han hecho esfuerzos para minimizar los costos y esto ha dado lugar al desarrollo de guas para su uso racional. Las primeras guas al respecto fueron publicadas por la Asociacin Americana para la Nutricin Parenteral y Enteral en 1986. En la actualidad existen numerosas guas para seleccionar los pacientes destinados a nutricin parenteral. En la tabla siguiente se encuentra un resumen de estas guas. Cada una de stas presupone que el tracto gastrointestinal del paciente no es funcional. Adems el paciente debe estar en un riesgo nutricional definido como la perdida de ms del 10% del peso previo a la enfermedad o el requerimiento de nada por va oral durante ms de cinco a siete das.

Guias Para La Nutricion Parenteral

Situacin clnica o enfermedadGua

CncerLa nutricin parenteral es improbable que beneficie a aquellos pacientes cuya enfermedad maligna no responde a la quimioterapia o a la radioterapia.

La nutricin parenteral total puede ser benfica para aquellos pacientes con cncer cuyo tratamiento se espera produzca toxicidad gastrointestinal que impida la ingestin oral durante ms de una semana.

Perodo perioperativoLa nutricin parenteral total prequirrgica ya no se usa tan ampliamente a menos que los pacientes se encuentren severamente desnutridos o se espera que no e les permita va oral durante ms de siete a diez das.

Enfermedad inflamatoria intestinalUtil en la presencia de fstulas de alto flujo.

Puede facilitar la remisin en el 60% al 80% de las enfermedades agudas.

No influye sobre la actividad de la enfermedad en exacerbaciones agudas de colitis ulcerativa.

Insuficiencia renalLa nutricin parenteral total es til en la insuficiencia renal.

Las soluciones de aminocidos que contienen nicamente aminocidos esenciales ya no se recomiendan.

Disfuncin hepticaLa nutricin parenteral se recomienda para los pacientes con compromiso nutricional con insuficiencia heptica crnica avanzada.

Las frmulas con aminocidos de cadena ramificada slo se emplean si la terapia convencional con lactosa y neomicina no previene ni reduce la encefalopata heptica.

PancreatitisLa nutricin parenteral total puede preferirse para evitar la estimulacin pancretica o cuando hay un aumento en el flujo de fstulas.

Las emulsiones de lpidos son seguras en la pancreatitis pero se recomienda mantener los trigliceridos por debajo de 400 mg/dl.

Cuidado intensivoLa nutricin parenteral total est indicada si la fase hipermetablica se calcula que durar ms de 4 a 5 das.

Los aminocidos de cadena ramificada no han demostrado beneficio alguno.

S.I.D.A.El empleo de nutricin parenteral total debe ser muy cuidadoso debido al elevado riesgo de infeccin.

Sndrome de intestino cortoPuede requerirse de manera indefinida cuando quedan menos de 60 cm de intestino delgado.

Aparato respiratorioLa manipulacin de la relacin de carbohidratos-lpidos puede reducir la produccin de CO2 pero probablemente no modificar el cociente respiratorio ni beneficiar aquellos pacientes que no estn sobrenutridos.

Los lpidos parenterales deben ser administrados con mucho cuidado en los pacientes con defectos severos en la oxigenacin.

Trastornos alimentariosLa nutricin parenteral total puede ser til en pacientes con trastornos alimentarios con desnutricin severa y que no pueden soportar la nutricin enteral por razones fsicas y emocionales.

Est indicado el comienzo gradual de la nutricin parenteral total debido al riesgo-complicaciones.

RenutricinLa nutricin parenteral es segura en embarazo.

OtrosLa nutricin parenteral total se recomienda en los pacientes con problemas neurolgicos.

La nutricin parenteral total es til en la pseudoobstruccin intestinal.

La adherencia a estas guas sin duda redundar en una mejora en el cuidado de los pacientes y en un ahorro de los costos en instituciones en las que la nutricin parenteral total ha sido sobreutilizada.

El papel de apoyo nutricional clnico es promover una nutricin parenteral segura y efectiva reduciendo de la manera ms consciente posible de los costos. Los clnicos trabajan con pacientes, mdicos y administradores con el objeto de equilibrar la tecnologa y los costos a fin de aportar un estatus a la nutricin parenteral total.12.- COMPOSICIN DE SUEROS DE NUTRICIN PARENTERALLa alimentacin competa intravenosa debe contener protenas (en forma de aminocidos ), carbohidratos, lpidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua encantidad, calidad y proporcin similares a los dados por va gastrointestinal.

12.1. Carbohidratos.

Todas las clulas del cuerpo humano tienen la capacidad de oxidar la glucosa, y esta ha sido empleada extensamente en nutricin parenteral y es hoy la principal fuente de energa. Los requerimientos energticos de una persona normal se dan 60% en forma de glucosa, 30% en forma de grasa y 10% en forma de protena.

Se han empleado otras fuentes calricas, diferentes de glucosa, grasas y protenas en nutricin parenteral. Las que han sido ensayadas son la fructosa, la maltosa, el sorbitol, el xilitol, el glicerol y el etanol.

12.2.Emulsiones grasas.

Las grasas para administracin parenteral actualmente en uso tienen las siguientes caractersticas:

Es emulsin la mezcla de lpidos y agua en la cual las partculas de lpidos se mantienen dispersas en el medio acuoso por agentes emulsionantes, como los lpidos polares, que forman una capa superficial que separa la masa principal del material no polar de la fase acuosa y los mantienen estables y dispersos .El emulsificante utilizado en todas las preparaciones en uso es la lecitina de la yema del huevo. Los cidos grasos empleados son extrados y purificados de aceites vegetales y son principalmente cidos grasos de cadena larga , linoleico, linolnico, oleico y palmtico de cadena media, principalmente cprico, lurico y caproico.

El Intralipid y el Liposyn contienen cidos grasos de cadena larga y el Lipofundin contiene cidos grasos de cadena media ( 50%) y de cadena larga ( 50%)La inestabilidad de la emulsin se caracteriza por floculacin o agregacin de las partculas de grasa hacindolas de mayor tamao. Estas partculas migran a la superficie de la emulsin y forman una capa de grasa de color caf.Esta inestabilidad se produce en presencia de la fuerza ionica creciente dada por cationes monovalentes, pero especialmente por cationes divalentes como el Ca y Mg , y trivalentes como el Cr y por un pH cido (