monografía enfermedad de parkinson diagnóstico

3ndiceIntroduccin 3

Epidemiologa 3

Gentica 3

Etiopatogenia 4

Fisiopatologa 4

Clnica 4

Criterios Diagnsticos de la Enfermedad de Parkinson Idioptica 5

Exmenes de apoyo diagnstico 7

Banderas Rojas 8

Recursos adicionales 9

Bibliografa recomendada 10

Cuestionario 11

Introduccin

En 1817, James Parkinson, mdico ingls, escribe una pe-quea monografa en la que describe lo que l llama laParlisis agitante o temblorosa, donde describe seis casosclnicos caracterizados por temblor, marcha festinante conpropulsin hacia adelante y lentitud de los movimientos.

La triada diagnstica bradicinesia, rigidez y temblor de repo-so que caracteriza al cuadro, es comn a un amplio grupode enfermedades, constituyendo el sndrome parkinsonianoo parkinsonismos. En este sndrome se engloba la Enferme-dad de Parkinson idioptica, Parkinsonismos Secundarios yEnfermedades degenerativas del Sistema Nervioso Central(espordicas o hereditarias).

De los pacientes con sndrome parkinsoniano, cerca del 80%corresponden clnicamente a una Enfermedad de Parkinsonidioptica (EPI), que es una entidad clnico y anatomopatol-gica especfica. La EPI es una enfermedad neurodegenerati-va lentamente progresiva, sin causa definida, caracterizadaen la anatoma patolgica por una prdida de neuronas pig-

mentadas y gliosis principalmente de la sustancia negra parscompacta y del locus coeruleus y por la presencia de inclu-siones citoplasmticas eosinoflicas ubiquitina positivas enlas neuronas en degeneracin llamados cuerpos de Lewy.

Epidemiologa

La prevalencia vara dependiendo de la composicin de lapoblacin, ya que aumenta con la edad. La mayor incidenciase encuentra entre los 60 y 69 aos de edad; los casos me-nores de 40 aos son infrecuentes y no representa ms del5% del total. La prevalencia en Chile fue estimada en190/100.000 habitantes mediante un estudio epidemiolgicode enfermedades neurolgicas con metodologa puerta apuerta, llegando al 1% en la poblacin mayor de 65 aos.

Gentica

El factor gentico en EPI fue precozmente sospechado con laobservacin de agrupacin de casos familiares. Sin embar-go, slo una minora de los casos han sido relacionados a lasmutaciones en el gen de la alfa-sinucleina, componente fun-damental de los cuerpos de Lewy, en casos de EPI de heren-

Dirigido aEsta monografa est diseada para neurlogo general, mdico de la atencin primaria y mdicosen entrenamiento.

Objetivos Despus de completar este programa educacional, el mdico podr:

* Identificar los criterios diagnsticos para la Enfermedad de Parkinson.* Plantear los diferentes diagnsticos diferenciales de los parkinsonismos.* Describir las diferentes alternativas teraputicas para la Enfermedad de Parkinson idioptica.

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4cia autosmica dominante recesiva 6 en casos de par-kinsonismo juvenil.

Etiopatogenia

La Enfermedad de Parkinson es una enfermedad de-generativa, progresiva, de etiologa actualmente des-conocida. Se postulan varias teoras posibles para laEnfermedad de Parkinson, como la apoptosis o muer-te neuronal programada, teoras sobre el estrs oxidati-vo, teoras sobre alteraciones mitocondriales, mecanis-mos de excitotoxicidad, la citoto-xicidad del calcio, mecanismosinmunolgicos, dficit de factoresde crecimiento neural y otras. Nin-guna de estas hiptesis han sidosuficientes para explicar satisfac-toriamente los mecanismos demuerte neuronal en la Enferme-dad de Parkinson.

Fisiopatologa

En la EPI se observa un progresivodeclinar de las neuronas dopami-nrgicas de la va nigroestriada yuna consecuente disminucin de ladopamina; sta es responsable dela aparicin de fenmenos hipoci-nticos, en el modelo normal de losganglios de la base (A), la dopaminatendra una accin dual al estimu-lar las neuronas con gama-amino-butrico (GABA)/Sustancia P (vadirecta) e inhibir las neuronasGABA/encefalina (va indirecta).

Esquema funcional de los gan-glios de la base: situacin nor-mal (A) y de parkinsonismo (B);en flecha negra vas estimulato-rias y en gris vas inhibitorias. GPe: Globos plidoexterno; GPi: Globos plido interno; SNc: Sustan-cia nigra compacta; SNr: Sustancia nigra reticulata;NST: Ncleo subtlamico.

En el modelo hipocintico (B) el dficit de dopami-na determinara en la va indirecta una desinhibicindel ncleo subtalmico, resultando en una inhibi-cin de la excitabilidad de la corteza, explicandoparcialmente la fisiopatologa y fenomenologa cl-nica del parkinsonismo.

Clnica

La Enfermedad de Parkinson afecta predominante-mente el aspecto motor del paciente; sin embargo,es un sndrome mucho ms complejo que involucraotros aspectos, como el cognitivo, autonmico...

Previo a los primeros sntomas motores se puedendistinguir algunos sntomas premonitorios, comotrastornos de la olfacin, cambio de la personali-

dad, depresin, fatigabilidad,astenia, dolores muscularesgeneralizados o localizadosresistentes a tratamiento deanalgesia habitual.

Los sntomas motores de laEPI aparecen cuando ms del80% de las neuronas dopami-nrgicas se han perdido. Ladestruccin neuronal es asim-trica, por lo que habitualmen-te comprometen primero unaextremidad, extendindose ini-cialmente sobre ese mismo he-micuerpo y bilateralizndose enuna lenta progresin.

El diagnstico clnico de la EPIse basa en la existencia de sig-nos considerados cardinales,bradicinesia, temblor y rigidez.La alteracin de los reflejos pos-turales habitualmente no resultade utilidad en el diagnstico ini-cial, ya que en general es deaparicin ms tarda.

Los criterios diagnsticos ba-sados en la combinacin de

hallazgos clnicos aumentan la especificidad deldiagnstico, sin embargo la certeza diagnsticaslo se logra con confirmacin anatomopatol-gica.

Los criterios ms reconocidos por la comunidad m-dica de investigadores son los propuestos por elBanco de Cerebros de la Sociedad de EPI del Rei-no Unido, que estn basados en observaciones ycorrelaciones clnico-patolgicas de un amplio n-mero de casos. Se distinguen tres pasos para esta-

Crtex Cerebral

Caudado/Putamen

GPe

NSTTlamo

GPi / SNr

Crtex Cerebral

Caudado/Putamen

GPe

NSTTlamo

GPi / SNr

SNc

SNc

A

B


5cin temprana

Presentacin temprana y severa de demencia

con alteraciones de la memoria, lenguaje y

praxias

Signo de Babinski

Presencia de un tumor cerebral o hidrocfalo co-

municante en estudio de neuroimgenes

Sin respuesta a dosis altas de levodopa descar-

tando alteraciones de la absorcin

Exposicin a MPTP

Tercer paso: Criterios positivos que soportan enforma prospectiva el diagnstico de Enfermedadde Parkinson. Presencia de al menos tres de ellospara establecer el diagnstico definitivo:

Inicio unilateral Temblor de reposo presente Enfermedad progresiva Persistencia de asimetra afectando ms el lado

por el que se inici la enfermedad Excelente respuesta (70-100%) a la levodopa Corea inducida por la levodopa severa Respuesta a la levodopa por 5 aos o ms Curso clnico de 10 aos o ms

La bradicinesia se ha definido como una lentitud enel inicio, realizacin o finalizacin del movimiento vo-luntario que es especialmente notoria en movimien-tos repetitivos o alternantes de las extremidades, enque hay una progresiva reduccin de la velocidad yamplitud. Se pueden distinguir tres componentes enla bradicinesia.

La bradicinesia propiamente tal, como el enlen-tecimiento de la velocidad del movimiento.

La acinesia, como:

a) Pobreza de los movimientos espontneos(falta expresin facial o hipomimia) o en losmovimientos asociados (disminucin del bra-ceo al caminar)

b) Retardo en la iniciacin de los movimientos oen el cambio entre dos movimientos fluidos

blecer el diagnstico de EPI. El primer paso estable-ce criterios para el diagnstico del sndrome parkin-soniano; el segundo paso, criterios que excluyen eldiagnstico, es decir que nos hacen sospechar dediagnsticos alternativos a la EPI, especialmente sistos son sntomas de aparicin precoz y, por ltimoun tercer paso con criterios que apoyan el diagns-tico de EPI, que si bien no son signos cardinales ynecesarios para el diagnstico, el que estn presen-tes hace ms probable el diagnstico de EPI.

Criterios diagnsticos de la Enfermedadde Parkinson idioptica

Primer paso: Establecer el diagnstico de sndro-me parkinsoniano.

Bradicinesia

Y, al menos, uno de los siguientes puntos:

Rigidez muscular

Temblor de reposo

Inestabilidad postural

Segundo paso: Criterios de exclusin para Enfer-medad de Parkinson. La presencia de cualesquie-ra de ellos excluye el diagnstico:

Historia de accidentes vasculares a repeticin

con un cuadro de parkinsonismo instalado en es-

calera

Historia de traumas de crneo repetidos

Historia de encefalitis

Crisis oculogiras

Tratamiento con neurolpticos al inicio de los

sntomas

Ms de un paciente con parkinsonismo en la

familia

Remisin sustancial espontnea del parkinsonismo

Cuadro unilateral estricto por ms de tres aos

Parlisis supranuclear de la mirada

Signos cerebelosos

Sntomas severos de disautonoma de presenta-


6 La hipocinesia, como una disminucin de la am-plitud del movimiento (micrografa)

La bradicinesia se evidencia en las tareas motorasque requieren mayor destreza y movimientos se-cuenciales, acentundose cuando se realiza otromovimiento concomitante. En la actividad diaria labradicinesia es evidente en mltiples aspectos: enel enlentecimiento y pequeos pasos de la mar-cha, disminucin o ausencia de braceo, dificultadpara abotonarse, se empequeece la letra en for-ma progresiva.

En etapas ms avanzadas de la enfermedad lospacientes presentan dificultad para levantarse,episodios de congelamiento en la marcha y mayorcompromiso a nivel axial.

La bradicinesia se correlaciona estrechamente con elcompromiso de la va dopaminrgica nigroestriada.

Sntomas bradicinticos en EP

Disminucin de la velocidad de movimientos

voluntarios

Aumento de la latencia de inicio de movimientos

voluntarios

Fatigabilidad en movimientos repetitivos

Disminucin de la amplitud de los movimientos

Sacadas hipomtricas y descompuestas

Hipofonia

Micrografa

Sialorrea

Disminucin del parpadeo

Hipomimia

Marcha a pasos cortos

Congelamiento de la marcha

Temblor:

El temblor caracterstico de EP es de reposo, se de-tecta cuando los msculos involucrados no estnactivados voluntariamente y disminuye durante lamantencin de una postura o al realizar un movi-miento. Frecuentemente compromete distalmentelas extremidades superiores con un movimiento deoposicin alternante del pulgar y el ndice, dando la

clsica apariencia de cuenta monedas. Al conti-nuar la evolucin se hace bilateral y en etapas msavanzadas puede comprometer la cara, labios ymandbula.

Tiene una frecuencia de 3-6 Hz, suele aumentar aldistraer al paciente o al hacerlo realizar alguna tareaque requiera concentracin, desaparece durante elsueo y empeora con la ansiedad. Aunque es infre-cuente, la EPI puede iniciar con un cuadro de tem-blor de reposo como sntoma nico, agregndoselos otros sntomas despus de aos de evolucin.

Se han descrito diferentes formas de presentacin deltemblor en la EPI. La ausencia de temblor no descar-ta el diagnstico de EP.

Calificacin de los sndromes temblorosos enparkinsonianos:

Tipo I o Clsico

o Temblor de reposo o reposo y postural con la

misma frecuencia

Tipo II

o Temblor de reposo y postural/cintico, pero con

diferente frecuencia

Tipo III

o Slo temblor postural/cintico

Temblor de reposo monosintomtico

Rigidez:

La resistencia que opone un segmento corporal ala movilizacin pasiva se denomina rigidez. En laEPI puede presentarse en forma de rueda dentadaen que hay breves episodios de oposicin alterna-dos con episodios de relajacin, o por una resis-tencia ms constante que se denomina en tubo deplomo, donde la intensidad de la resistencia semantiene constante en todo el rango del movi-miento, tanto en flexin como en extensin y nocambia al variar la velocidad con la que se movili-za el segmento, a diferencia de la espasticidad.

Puede llegar a ser tan extrema que no permita lamovilizacin completa en el rango articular. Estpresente en un 89-99% de los pacientes durante laprimera evaluacin.


7 Premedicacin con Domperidona 20 mg, lanoche anterior y a las 8 horas del da de la prueba

Administrar Levodopa asociado a inhibidor dela descarboxilasa (Prolopa dispersable)

Se evala respuesta motora mediante pruebade tapping en el lado ms afectado. Estasmediciones se realizaran cada 30 minutos, por4 horas luego cada 60 minutos hasta comple-tar 6 horas de evaluacin

La evaluacin se realiza con UPDRS-III, test con-tra el tiempo y evaluacin de las diskinesias.

Es importante recordar que la respuesta a la esti-mulacin dopaminrgica puede estar presente enotros parkinsonismos; en estos casos, en general,suele ser moderada y perderse con la evolucinde la enfermedad

Laboratorio

Algunas patologas generales como el hipotiroidis-mos pueden dar sntomas similares a la Enfermedadde Parkinson, por lo que es recomendable solicitarestudio de hormonas tiroideas (TSH y T4 libre).

Neuroimgenes

El estudio de neuroimgenes puede ser de utili-dad para el diagnstico diferencial descartandocuadros de parkinsonismos secundarios comotumores, hematomas subdurales. Algunas en-fermedades degenerativas, como la Atrofia Mul-tisistmica, Parlisis Supranuclear Progresiva,pueden ser sospechadas mediante el estudiocon neuroimgenes, como la resonancia mag-ntica cerebral. Sin embargo, en general, un es-tudio de resonancia magntica de rutina es depoca utilidad para el diagnstico diferencial delos parkinsonismos.

El estudio con resonancia magntica funcional,tomografa emisin de positrones (PET) o tomo-grafa emisin simple de fotones (SPECT) per-miten estudiar la funcin dopaminrgica, el me-tabolismo de la glucosa, identificar alteracionesde receptores o cuantificar el nmero de neuro-nas dopaminrgicas existentes. Esto puede serde utilidad para el diagnstico precoz, diagns-tico diferencial con otros parkinsonismos o eva-

Alteracin de los reflejos posturales:

Este es uno de los sntomas ms discapacitan-tes en la EPI, predispone a cadas y es causa habi-tual de la prdida de la capacidad de los pacientesde valerse solos. Si bien es uno de los signoscardinales de la EPI, en las etapas iniciales de laenfermedad se manifiesta slo en forma de unaligera desestabilizacin ante la prueba del empu-jn. Esta etapa presenta una buena respuesta ala terapia. Con los aos de evolucin, se hacems evidente junto con la aparicin de otros sn-tomas axiales. La aparicin precoz durante laevolucin de inestabilidad postural debe hacersospechar de diagnsticos alternativos a la EPI,como la Parlisis Supranuclear Progresiva.

La evaluacin clnica se ha intentado objetivar me-diante escalas semiobjetivas de valoracin. En 1987se public la escala unificada para la evaluacin dela Enfermedad de Parkinson que actualmente esuniversalmente aceptada y principal herramienta va-lidada para objetivacin clnica multidimensional dela Enfermedad de Parkinson. En la prctica clnica elpunto 3 de esta escala, relativo a los aspectos mo-tores resulta til para objetivar el seguimiento clnicode la evolucin de la enfermedad. Anexo

Exmenes de apoyo diagnstico

Respuesta al tratamiento o prueba de levodopapositiva

La EPI tiene una buena o excelente respuesta a lalevodopa o a los frmacos dopaminrgicos. Laspruebas de estimulacin dopaminrgica agudacon levodopa o apomorfina han demostrado me-jorar la sensibilidad y especificidad en el diagns-tico. Una alternativa a la estimulacin aguda es laprueba teraputica con levodopa asociada a uninhibidor de la descarboxilasa en forma progresivahasta 800-1.000 mg/da por un perodo de 3 me-ses buscando una respuesta. A estas dosis sepueden presentar problemas de tolerabilidad.

Prueba dosis simple de levodopa

La prueba se realiza durante la maana y en ayu-nas, con una suspensin de toda medicacinantiparkinsoniana al menos 12 horas antes (enpacientes con enfermedad avanzada se debehospitalizar).


8Sndrome Parkinsoniano

S

No

Enfermedad de Parkinson

Parkinsonismo atpico

Banderas Rojas

E V O L U C I N

Parlisis Supranuclear Progresiva

Atrofia Multisistmica

Degeneracin Corticobasal

Enfermedad de Parkinson atpica

E V O L U C I N

El proceso diagnstico de la Enfermedad de Parkinson implica una evaluacin evo-lutiva en la que se va reconsiderando el diagnstico cada vez que se evala al pacien-te. La certeza diagnstica es slo posible con el estudio de anatoma patolgica, sien-do en la vida del paciente el diagnstico en base a criterios clnicos.

Banderas Rojas

Inicio agudo Rpida progresin Alteracin de la marcha inicial Alteracin del equilibrio precoz Diplopia precoz Ronquidos o respirar suspiroso Calambres frecuentes Polilalia, polilogia, ecolalia Manos fras Microsacadas en la mirada Apraxia parpebral Facie reptiliana Disartria Trastorno coordinacin Trastornos de la marcha apraxia o aumento de

base Temblor mioclnico Mioclonias reflejas Signo de la silla de ruedas ON-OFF

luar la progresin de la enfermedad. De estastcnicas slo contamos con el SPECT con Tro-dat que permite hacer una cuantificacin cualita-tiva del nmero de neuronas dopaminrgicasexistentes.

Banderas Rojas

Como se revis previamente, el diagnstico dela Enfermedad de Parkinson idioptica puederesultar dificultoso, especialmente en los esta-dios iniciales de la enfermedad, por lo que se re-comienda utilizar el concepto de lo que se hadado en llamar Banderas Rojas; esto consiste,una vez diagnosticado el sndrome parkinsonia-no, en pesquisar signos o sntomas que resultanatpicos para la enfermedad. En muchas ocasio-nes estos sntomas o signos no resultan sufi-cientes para plantear un diagnstico alternativo(Parlisis Supranuclear Progresiva, Atrofia Multi-sistmica u otro) y deber evolucionar la enfer-medad para que se aclare el diagnstico.


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Bibl

iogr

afa

Bibliografa recomendada

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Cuestionario

1.- Cul de los siguientes sntomas y signos NO es parte del sndrome parkinsoniano:a.- Temblor de reposo a 4 Hz b.- Espasticidadc.- Rigidezd.- Enlentecimiento o bradicinesiae.- Trastornos del equilibrio

2.- En cuanto a la prevalencia de los parkinsonismos se puede decir:a.- Son tan frecuentes como la epilepsiab.- Se presentan con mayor frecuencia sobre los 60 aosc.- No se presentan en menores de 40 aosd.- Su prevalencia es de 1,9 por cada mil habitantese.- b y d son correctas

3.- De los pacientes que consultan por un sndrome parkinsoniano qu porcentaje corresponde auna Enfermedad de Parkinson idioptica:a.- entre el 40 a 50%b.- entre el 51 a 60%c.- entre el 61 a 70%d.- entre el 71 a 80%e.- 100%

4.- Respecto a la gentica en la Enfermedad de Parkinson podemos decir:a.- Es una enfermedad por replicacin de tripletsb.- En un pequeo grupo de familias con parkinsonismo juvenil se ha encontrado un cuadro autosmico

recesivoc.- Todos los casos tienen antecedentes familiaresd.- La presentacin espordica es la menos frecuentee.- El gen que codifica la alfa-sinucleina est en el cromosoma 21

5.- Respecto a la etiopatogenia se han implicado las siguientes teoras:a.- Apoptosis o muerte neuronal programadab.- Teora oxidativa c.- Teora genticad.- Teora txico-ambientale.- Todas las anteriores

6.- Los sntomas de la Enfermedad de Parkinson aparecen cuado existe una disminucin de la fun-cin dopaminrgica de: a.- entre el 31 a 40%b.- entre el 41 a 50%c.- entre el 51 a 60%d.- entre el 61 a 70%e.- entre el 71 a 80%


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7.- El dianstico de la Enfermedad de Parkinson idioptica:a.- Es un diagnstico clnico de certezab.- Es un diagnstico de certeza anatomopatolgicoc.- Es un diagnstico clnico de certeza con el uso de criterios estrictos para su diagnsticod.- Mediante criterios clnicos se puede realizar una aproximacin diagnstica a ms del 80% de los casose.- correctos b y d

8.- Respecto a los criterios clnicos para el diagnstico:a.- Es importante realizar el diagnstico del sndrome parkinsoniano (bradicinesia, rigidez y temblor de reposo)b.- Se deben descartar sntomas y signos sugerentes de otros cuadrosc.- La evolucin de la enfermedad es un elemento importanted.- Una excelente respuesta al tratamiento con levodopa apoya el diagnsticoe.- Todas las anteriores

9.- Respecto a la Bradicinesia podemos decir: (marque la incorrecta)a.- La bradicinesia propiamente tal se define como el enlentecimiento de la velocidad del movimiento b.- En la acinesia se pueden definir dos componentes: a) pobreza de los movimientos y b) el retardo en la ini-

ciacin de los movimientos c.- La hipocinesia es una disminucin de la amplitud del movimiento (micrografa) d.- La bradicinesia tiene una pobre correlacin con el compromiso de la via dopaminrgica nigroestriada

10.- Respecto al temblor en la Enfermedad de Parkinson podemos decir:a.- El temblor caracterstico de EP es de reposob.- Frecuentemente compromete distalmente las extremidades superiores c.- Tiene una frecuencia de 3-6 Hz d.- Desaparece durante el sueo y empeora con la ansiedad e.- Todas las anteriores son correctas

11.- Respecto a la rigidez en la Enfermedad de Parkinson podemos decir:a.- Es infrecuente que se encuentre en las primeras evaluaciones b.- Se puede presentar en forma de muelle de navajac.- Clnicamente se presenta como rueda de carreta o tubo de plomod.- El tono vara dependiendo de la velocidad con que se desplaza el segmento examinadoe.- Son correctas a y c

12.- Respecto a la respuesta al tratamiento con levodopa:a.- La EPI tiene una buena o excelente respuesta a la levodopa b.- Las pruebas de estimulacin dopaminrgica aguda con levodopa o apomorfina han demostrado mejo-rar la sensibilidad y especificidad en el diagnstico. c.- La respuesta a la estimulacin dopaminrgica puede estar presente en otros parkinsonismos.d.- Algunos sntomas como la bradicinesia tienen mejor respuesta a la levodopaterapiae.- Todas las anteriores


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Dr. John Tapia NezHospital San Borja ArriarnCentro de Estudios de Trastornos del MovimientoUniversidad de Chile

Dr. Carlos Juri ClaveraHospital Padre HurtadoCentro de Estudios de Trastornosdel MovimientoPontificia Universidad Catlica

13.- Respecto a los exmenes de apoyo en el diagnstico de la Enfermedad de Parkinson:a.- Es recomendable solicitar estudio de hormonas tiroideas (TSH y T4 libre)b.- La resonancia magntica de rutina es de gran utilidad para el diagnstico diferencial de los parkin-

sonismos. c.- El SPECT con Trodat nos permite realizar el diagnstico de certeza de Enfermedad de Parkinson

idioptica.d.- La tomografa computada cerebral no tiene ninguna utilidad para descartar parkinsonismos secundarios.e.- Ninguna de las anteriores

14.- Son signos o sntomas atpicos para la EPI (Banderas Rojas):a.- Inicio agudob.- Alteracin del equilibrio precozc.- Calambres frecuentesd.- Polilalia, polilogia, ecolaliae.- Todas las anteriores

Autores

Dr. Pedro Chan CuevasHospital DIPRECACentro de Estudios de Trastornos del MovimientoFacultad de Ciencias MdicasUniversidad de Santiago de Chile

Dra. Carolina Kunstmann RiosecoHospital DIPRECACentro de Estudios de Trastornos del MovimientoFacultad de Ciencias MdicasUniversidad de Santiago de Chile

Registro de Derechos de Autor: En Trmite

Centro de Estudio de Trastorno del MovimientoUniversidad de SantiagoBelisario Prat 1597-BFono-Fax: 7375787


monografía enfermedad de parkinson diagnóstico

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