monografía c. neoformans final

46
Cryptococcus neoformans

Upload: josek-ch-villalba

Post on 03-Dec-2015

51 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

Patogeneicidad, diagnóstico y tratamiento.

TRANSCRIPT

Page 1: Monografía C. Neoformans Final

Cryptococcus neoformans

Page 2: Monografía C. Neoformans Final

INTRODUCCIÓN

EL género Cryptococcus comprende diecinueve especies de hongos levaduriformes encapsulados. Los más patógenos del género son Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii y Cryptococcus grubii.

Cryptococcus neoformans fue descubierto hace más de cien años, al ser aislado de jugos de frutas, así como también de ciertas lesiones en pacientes europeos.

Hacia 1905, fue reportada por primera vez, un caso de meningitis criptocóccica. Cryptococcus gattii ha sido aislado en pacientes inmunocompetentes con síntomas de meningitis y problemas pulmonares. Se encuentra principalmente en climas tropicales y subtropicales.

Por muchos años, al mencionar cryptococosis, se hacía referencia a la micosis sistémica ocasionada por las distintas variedades y serotipos capsulares de Cryptococcus neoformans (C. neoformans var. grubii/serotipo A; var. neoformans/serotipo D; un híbrido AD; y la var. gattii/serotipos B y C).

Más recientemente, sin embargo, debido a diferencias en nichos ecológicos, así como en características fisiológicas y moleculares, se ha propuesto que la var. gattii se eleve a rango de especie dentro del mismo género. Esta nueva especie cobra particular importancia debido a que aparentemente su distribución geográfica es más amplia de lo originalmente informado y además, por la aparición de cepas altamente virulentas que ocasionan un alto índice de mortalidad.

La infección por C. neoformans adquirió un gran protagonismo con la aparición de la epidemia de SIDA, pasando en pocos años de ser una entidad poco frecuente que afectaba a pacientes que padecían enfermedades causantes de depresión de la inmunidad celular, como neoplasias sólidas o hematológicas y conectivopatías, o que recibían tratamiento inmunosupresor, al ser la micosis sistémica más frecuente y grave de los pacientes con SIDA. La eclosión de la epidemia de SIDA no sólo incrementó el número de casos de C. neoformans sino que también dio lugar a presentaciones clínicas atípicas respecto a las que resultaban comunes en la era pre-SIDA. En pacientes con SIDA, si bien la meningitis es la expresión clínica más característica y frecuente de la criptococosis, esta enfermedad con frecuencia puede adoptar formas diseminadas o extrameníngeas con afectación de otros órganos tales como pulmones, huesos, cerebro y piel.

En la actualidad, la infección por el VIH es el factor predisponente más importante para el desarrollo de criptococosis, suponiendo el 80-90% de los casos, siendo una de las infecciones oportunistas más frecuentes y graves de estos pacientes

Page 3: Monografía C. Neoformans Final

1. CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

C. neoformans es la única especie del género Criptococcus que ocaciona enfermedad oportunista en hombres y animales. Alcanza densidades muy altas de hasta 5 x107 levaduras/g en las heces de palomas y otras aves que ingieren sus alimentos con tierra.

Cryptococcus neoformans es el criptococo que causa la mayoría de las infecciones humanas. Esta especie es una levadura encapsulada cuyo hábitat natural es el suelo que, al estar contaminado con deyecciones de paloma, pollo o pavo que producen un pH alcalino y aumentan la concentración de nitrógeno que favorece la multiplicación del microorganismo. Las levaduras pueden ser transportadas por el aire en las nubes de polvo creadas en las tareas de barrido, limpieza y excavaciones. Por consiguiente, las personas que trabajan en granjas de pollos, los encargados de parques de la ciudad frecuentados por estorninos y otros pájaros y los espeleólogos que pueden explorar cuevas infestadas por murciélagos tienen un riesgo especial de adquirir la infección. Se aconseja a las personas inmunosuprimidas, en especial los que presentan SIDA, que no participen en estas actividades. En los casos en que no sea evidente la exposición inmediata, el comienzo de la criptococosis aguda puede representar la revelación de infecciones latentes.

Como se menciona anteriormente, hay dos especies más frecuentemente aisladas del género Cryptococccus y cinco serotipos, basados en cuatro posibles presentaciones de epitopes capsulares: A, B, C, D y AD. C. neoformans se asocia a los serotipops A, D y AD, mientras que C. gattii, a los serotipos B y C. Ambas especies difieren, además de sus serotipos, en ciertas propiedades bioquímicas, ecológicas y epidemiológicas. El serotipo A es el más frecuentemente aislado en materiales clínicos de pacientes con y sin SIDA.

La bibliografía sugiere que en la naturaleza, las dos especies de Cryptococcus son encontradas en diferentes nichos. C. neoformans, ha sido aislado a partir de áreas habitadas por aves, las cuales, no obstante, no se ven infectadas. Sustratos ricos en guano de aves, son el medio apropiado para el desarrollo de este organismo. C. gattii por otro lado, ha sido aislado de áreas con bosques de eucaliptos. En ambientes con climas tropicales y subtropicales, aumenta la frecuencia de hallazgos de esta variedad.

Clasificación taxonómica

Subclase: BlastomyceteOrden: CryptococcalesFamilia: CryptococcaceaeEstado anamorfo: Cryptococcus neoformans ([Sanfelice] Vuillemin, 1901)Orden: UstilaginalesEstado teleomorfo: Filobasidiella neoformans

Page 4: Monografía C. Neoformans Final

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

En 1894 Sanfelice, en Italia, aisló del jugo de durazno una levadura capsulada que denominó Saccharomyces neoformans, con la que observó experimentalmente diferentes lesiones en animales de laboratorio; en ese mismo año en Alemania, Busee y Buschke reportaron el aislamiento del mismo hongo en un humano, a partir de una lesión “sarcomatosa” en la pierna (región tibial); el paciente murió tiempo después; en ese caso se observó diseminación del microorganismo a hígado, pulmones, bazo, riñones y huesos; el agente etiológico se clasificó como Saccharomyces hominis.

Luego de estas primeras comunicaciones empezaron a aparecer otras en diversas topografías clínicas, como pulmones, meninges, piel, etc. La primera denominación de Cryptococcus se debe a Vullemin (1901), quien estudió la morfología y características de la cepa, comprobó que no tenía la capacidad de formar ascosporas como lo hace el género Saccharomyces y, por tanto, la llamó Cryptococcus hominis. Tiempo después el nombre de esta levadura pasó a ser Torula histolytica y Torula neoformans, debido a lo cual a la enfermedad se le llamó por mucho tiempo torulosis; más tarde y finalmente, el hongo fue reclasificado como Cryptococcus. neoformans. En los últimos años es importante citar los estudios de Kwon- Chung (1975-1976), quien descubrió dos estados teleomórficos (sexuados) basidiosporados, denominados Filobasidiella neoformans y Filobasidiella bacillispora; la misma investigadora clasificó a Cryptococcus gattii como una nueva especie con características genéticas y fenotípicas definidas; su nombre parte del primer reporte de ésta como variedad por los autores Gatti y Eckels en 1970.

CRYPTOCOCOSIS

La criptococosis es una micosis sistémica causada por el basidiomiceto levaduriforme encapsulado C. neoformans. El hongo presenta una distribución universal y se desarrolla como saprófobo ubicuo del suelo, en especial de aquel enriquecido con excrementos de paloma. Se distinguen cuatro serotipos (A, B, C y D) y tres variedades de C. neoformans. C. neoformans var. grubii (serotipo A), C. Neoformans var. neoformans (serotipo D) y C. Neoformans var. gattii (serotipos B y C). Usualmente se origina al inhalar las partículas infecciosas ambientales, que luego se depositan en los pulmones produciendo una pulmonía subclínica o asintomática.

Posteriormente se diseminan por vía hematógena a diversos órganos, particularmente al sistema nervioso central, produciendo meningitis o meningoencefalitis; C. gattii, sin embargo, tiende a producir masas o cryptococomas en los pulmones y en el cerebro. En ocasiones puede afectar los huesos y la piel.

Page 5: Monografía C. Neoformans Final

Los resultados de nuestros estudios aerobiológicos señalan a la levadura de 3‐5μm de diámetro y no encapsulada, como la partícula infecciosa más probable. Otros micólogos sostienen que las basidiosporas (esporas sexuales del hongo) también pudieran ser las partículas infecciosas. En los tejidos enfermos el hongo se manifiesta como una levadura encapsulada que puede alcanzar un diámetro de hasta 20μm.

La predilección de Cryptococcus por el sistema nervioso central parece deberse principalmente a la disponibilidad allí de compuestos catecolaminas (epinefrina, norepinefrina, dopa y dopamina). Además, en el proceso la levadura sintetiza melanina, la cual se deposita en la pared celular, protegiéndola contra antioxidantes del sistema inmunológico, fagocitosis y fungicidas. Por otro lado, en un trabajo colaborativo entre el Laboratorio de Biotecnología Microbiana y Bioprospectos y el de Micología Tropical, ambos del Recinto Universitario de Mayagüez, se ha estado utilizando la tecnología de Phage Display para tratar de definir el proceso de reconocimiento y adhesión de Cryptococcus gattii, serotipo C a proteínas cerebrales humanas expresadas en la cápside del bacteriófago T7. Los resultados preliminares han demostrado que dos proteínas asociadas al citoesqueleto de células del sistema nervioso central, podrían ser receptores específicos para la levadura. Este trabajo reviste particular importancia para lograr un mejor entendimiento de la patogénesis de la cryptococosis.

Cryptococcus neoformans afecta principalmente a personas inmunodeficientes, ya sea por padecer el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), cáncer, o por recibir terapia inmunosupresora. Cryptococcus gattii, por el contrario, tiende a afectar hospederos inmunocompetentes.

Definir con precisión el periodo de incubación para esta micosis resulta enigmático. En el caso de C. neoformans se conocen casos agudos, pero además, varios autores, incluyendo el que suscribe, proponemos la teoría de latencia. La misma sostiene que la persona inmunocompetente se expone a la levadura y ésta se transforma morfológicamente (pseudohifa no encapsulada-avirulenta), localizándose temporeramente en algún lugar anatómico indeterminado y por tiempo indefinido. Posteriormente, al ocurrir inmunosupresión, el hongo recobra su morfología clásica (levadura encapsulada), así como su virulencia, ocasionando la micosis. En el caso de C. gatti, sin embargo, el fenómeno de latencia aparentemente es infrecuente.

Page 6: Monografía C. Neoformans Final

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

La criptococosis es una enfermedad cosmopolita; en cambio, los agentes etiológicos y sus variedades tienen localizaciones definidas, por lo que tenemos que las variedades neoformans y grubii son las que tienen mayor distribución; la primera se da más en climas templados (A), y la segunda en países de Europa y resto del mundo (D) con climas variados. La especie C. gattii predomina en zonas tropicales y subtropicales; en Australia y el sur de California (B y C) y en el resto del mundo sólo el serotipo B, en especial en la Columbia Británica (Canadá), la costa noroeste de Estados Unidos.

Recientemente hay muchos reportes de su aislamiento en Nueva Zelanda, Papúa Nueva Guinea, el sudeste asiático (Camboya, Malasia, Tailandia y Vietnam), China, Nepal, India; en Latinoamérica (Argentina, Brasil, Colombia, México, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela); África del Sur y Centro; y algunas partes de Europa (Alemania, Austria, Italia, Grecia y España). En México se ha encontrado a C. gattii en 5-10% de los aislamientos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENERALES

El cuadro clínico de la criptococosis de individuos inmunocompetentes la infección es autolimitada y poco sintomática. La enfermedad diseminada ocurre en huéspedes con alteraciones inmunológicas o con enfermedades debilitantes como linfomas, leucemias, lupus eritematoso sistémico, diabetes mellitus descompensada y especialmente en pacientes son SIDA. Se presenta en forma aguda en pacientes con VIH, en pacientes bajo tratamiento con corticoides o en pacientes con neoplasias hematológicas. En otro tipo de enfermos la infección puede tener una evolución crónica. Es importante que el médico mantenga una alta sospecha de esta enfermedad para llegar al diagnóstico. De acuerdo al órgano afectado la enfermedad puede ser pulmonar, cerebral, cutánea, ósea o diseminada.

Criptococosis pulmonar

En pacientes inmunocompetentes la infección pulmonar puede progresar, remitir espontáneamente o permanecer estable y asintomática por períodos prolongados. En pacientes inmunodeprimidos, la enfermedad puede variar desde asintomática a grave. Las infecciones asintomáticas sólo se descubren por rayos X. En estos casos las lesiones son pequeñas y pueden pasar inadvertidas; además, algunas lesiones curan sin formar granulomas.

En la criptococosis pulmonar fulminante hay fiebre continua elevada, consolidación pulmonar y dificultad respiratoria que evoluciona hacia la insuficiencia respiratoria. Las lesiones pulmonares pueden afectar un solo lóbulo o ser bilaterales.

Page 7: Monografía C. Neoformans Final

Radiografía de tórax. Se observan infiltrados intersticiales con tendencia a la organización; también puede observarse linfadenopatía hiliar. Si curan, estas lesiones desaparecen o forman un pequeño granuloma que a veces se calcifica.

Al progresar la enfermedad, aparece un infiltrado más amplio y difuso que afecta las áreas apicales y basales pulmonares. Se observan claramente los vasos y sombras nodulares. En enfermos con SIDA o inmunocomprometidos, la infección se exacerba; se extiende a todo el pulmón y puede causar una neumonía intersticial bilateral. La producción de fibrosis es mínima; la necrosis por caseificación y las calcificaciones son excepcionales. En los enfermos con linfomas y leucemia la criptococosis miliar se asemeja a la tuberculosis. Las lesiones están formadas por pequeños gránulos gelatinosos en todo el campo pulmonar. Posteriormente pueden formar granulomas.

Criptococosis del Sistema Nervioso Central (SNC)

La infección del SNC es la complicación más grave de la criptococosis. Se presenta usualmente como meningitis o meningoencefalitis subaguda o crónica; en ocasiones con lesiones granulomatosas (criptococoma) o seudoquistes intraparenquimatosos. La meningitis se presenta en el 97% de los casos; la meningoencefalitis en el 2% y los criptococomas en el 1%. Pacientes recuperados, generalmente quedan con secuelas de diverso grado de severidad, por eso es importante realizar el diagnóstico lo antes posible.

El examen de LCR muestra hiperproteinorraquia; pleocitosis de más de 100 leucocitos/mL con predominio de monocucleares; el promedio de proteínas puede ser de 160 mg/dL. En la TAC de cráneo se puede observar atrofia subcortical, edema cerebral y dilatación moderada del sistema ventricular.

El diagnóstico clínico es difícil debido a lo inespecífico de la sintomatología. Se debe realizar una punción lumbar para el diagnóstico definitivo por la presencia de criptococos. La medición de presión de apertura y el examen minucioso del LCR con tinta china permite establecer el diagnóstico en el 50% de los pacientes.

En los pacientes con SIDA la sensibilidad de la prueba aumenta al 75%. La presión de apertura en la mayoría de los casos se encuentra marcadamente elevada. En los pacientes con VIH es superior a 200 mm de agua. Las células del LCR en pacientes con SIDA son muy escasas: 0 a 50 células/mm3 y en pacientes sin SIDA se elevan de 20 hasta 200 células /mm3, con predominio de mononucleares.

El diagnóstico concluyente se basa en el cultivo del microorganismo en el LCR. El resultado es positivo en 90% de pacientes sin SIDA. El cultivo se realiza con unos 5 mm 3 de LCR. Las levaduras tardan tres a cuatro días en desarrollarse en el medio de cultivo.

Page 8: Monografía C. Neoformans Final

Criptococosis cutánea primaria

Este padecimiento ocurre en forma regular en pacientes inmunosuprimidos. Suele ser una manifestación de la enfermedad diseminada. En algunos pacientes la vía de entrada del microorganismo es por una solución de continuidad en la piel.

Las lesiones se desarrollan alrededor de una herida de donde el criptococo puede diseminarse internamente. Tienen forma de pápulas, pústulas acneiformes o abscesos que con el tiempo se ulceran. En pacientes inmunocompetentes las lesiones son chancriformes y limitadas; generalmente involucionan espontáneamente; en otros casos dejan lesiones nódulo-granulomatosas.

En pacientes humanos con SIDA, esta forma se ve en el 10% de los que cursan con criptococosis diseminada. Las lesiones se desarrollan especialmente en el cuello y en la cabeza; pueden ser similares a las producidas por el virus del Molluscum contagiosum.

Criptococosis cutánea secundaria

Es más común que la primaria; se presenta por diseminación hematógena a partir de un foco meníngeo o pulmonar.

Afecta principalmente cara, cuello y miembros. Las lesiones son ulceraciones superficiales con necrosis y formación de escaras, o bien lesiones trombóticas profundas muy destructivas; se inician como un absceso frío que se desarrolla en un área amplia y profunda de necrosis con formación de costras y esfacelo. Las lesiones deben diferenciarse de la celulitis bacteriana y de las lesiones herpéticas. Las lesiones aparecen en la cara y el cuello; tienen el aspecto de molusco contagioso.

Criptococosis ósea

Esta forma clínica, es secundaria a la diseminación de un foco pulmonar, un foco meníngeo o de ambos. Como en otras enfermedades micóticas, los criptococos tienen predilección por las prominencias óseas, los huesos del cráneo y las vértebras. En la radiología se detectan lesiones múltiples, discretas, ampliamente diseminadas, destructivas, de evolución crónica.

Los síntomas más frecuentes son inflamación y dolor de la zona afectada. Puede haber periostitis, osteofibrosis y osteolisis. Ocasionalmente se ven fístulas que drenan material mucoide o seropurulento hacia la piel.

Page 9: Monografía C. Neoformans Final

Criptococosis diseminada

Es una forma infrecuente que generalmente es secundaria a un foco infeccioso pulmonar. Los sitios que más afecta son los ojos, el corazón, la próstata y los testículos; menos frecuentemente el hígado, donde el dolor puede simular un abdomen agudo. La próstata puede ser un reservorio de C. neoformans y ser causa de recidivas en pacientes tratados aparentemente con éxito con anfotericina B.

El diagnóstico clínico es difícil porque las formas de presentación son inespecíficas; en consecuencia, el diagnóstico definitivo es el microbiológico. Esto es especialmente cierto en casos de meningitis en pacientes cuyo líquido cefalorraquídeo (LCR) no suele mostrar alteraciones o si las hay, son mínimas. La muestra adecuada debe seleccionarse de acuerdo a la localización de la criptococosis: LCR, sangre, secreciones de la vía respiratoria, piel, orina, etc.

2. MORFOLOGÍA Y TINCIÓN:

Microscópicamente, C. neoformans es un microorganismo levaduriforme encapsulado de forma esférica a ovalada y un diámetro comprendido entre 2 y 20 um. El hongo se replica por gemación a partir de una base relativamente estrecha. Por lo general se forman yemas solitarias, aunque en algunas ocasiones existen yemas múltiples y cadenas de células en gemación. El material clínico suele carecer de tubos germinales, hifas y seudohifas.

La forma de las células es variable en los tejidos teñidos con tinta china: esférica, ovalada o elíptica; suelen rodearse de zonas esféricas o «halos» de contorno liso y fácil visualización que representan la cápsula polisacárida extracelular.

La cápsula es un marcador inconfundible cuyo diámetro puede ser hasta cinco veces mayor que el de la célula micótica, se detecta con facilidad mediante una tinción de mucina como la técnica de mucicarmina de Mayer. El microorganismo se tiñe débilmente con la tinción de H-E, pero se detecta fácilmente mediante las tinciones de PAS y GMS. La pared celular de C. neoformans contiene melanina, la cual se pone de manifiesto por medio de la tinción de Fontana-Masson.

Las células hijas se forman como yema con un nexo estrecho con la célula madre. Cuando se aíslan directamente de animales infectados, poseen cápsulas gruesas de mucopolisacárido.

Page 10: Monografía C. Neoformans Final

3. CARACTERÍSTICAS CULTURALES:

En cultivos, la especie de Cryptococcus produce colonias mucoides blanquecinas en término de dos a tres días, se vuelven secas conforme envejecen. Todas las especies de Cryptococcus, incluidas algunas especies no patógenas, están encapsuladas y poseen ureasa. Sin embargo, C. neoformans y C. gattii difieren de especies no patógenas porque pueden proliferar a 37°C y pueden producir laccasa, una fenol oxidasa, que cataliza la formación de melanina a partir de sustratos fenólicos apropiados (como las catecolaminas). La cápsula y la laccasa (una enzima cuprosa) son factores perfectamente definidos de virulencia. Los microorganismos que afectan seres humanos se identifican al demostrar que producen características específicas de asimilaciones de carbohidratos. Por medio de antisueros adsorbidos se han definido cinco serotipos (A-D y AD); algunas cepas de C. neoformans pueden tener lo serotipos A, D, o AD y algunos aislados de C. gattii pueden tener los serotipos B o C.

4. MECANISMOS DE INFECCION – DETERMIANTES DE PATOGENICIDAD:

Fuentes de infección:

La fuente es EXOGENA. C. neoformans y C. gattii no forma parte de la flora normal del ser humano ni de animales. Se lo ha aislado de jugos de fruta, de la leche, de piel, heces humanas, del suelo y estiércol de paloma.

Vías de infección:

La infección se produce por vía inhalatoria, siendo subclínica y transitoria. Si el número de microorganismos inhalados es considerable puede iniciarse una infección pulmonar crónica y trasmitir el hongo a otros sitios anatómicos involucrando fundamentalmente áreas cutáneo-mucosas y meníngea. Además, la criptococosis puede ocurrir como una complicación de otras enfermedades en pacientes debilitados y transformarse rápidamente en sistémica. Esto es está especialmente documentado en pacientes con VIH-SIDA, cáncer, tratamientos prolongados con corticoides, etc.

Page 11: Monografía C. Neoformans Final

Factores de predisposición

El padecimiento por lo regular se presenta en pacientes diabéticos, desnutridos o con enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico, o bien inmunodeprimidos por leucemia, linfomas, sarcomas, corticoterapia, etc.

Es importante citar que en la actualidad más de 90% del total de casos se asocian a VIH/sida, que constituye el factor predisponente más importante en todo el mundo; la mayoría de casos se presentan en estadios avanzados de este síndrome, en particular cuando la cuenta de linfocitos CD4 está por debajo de las 100 cél/mm3 y carga viral alta.

Patogénesis

La virulencia de C. neoformans viene determinada por el polisacárido capsular criptococócico que al ocultar los posibles ligandos presentes en la pared del hongo impide su fagocitosis. También se ha sugerido que el antígeno criptococócico capsular provoca una inhibición de la respuesta celular y humoral a la infección, y de la activación del sistema del complemento. La cápsula está formada por un polisacárido glucoronoxilomanano que es un complejo de ácido glucorónico, xilosa y manano. C. neoformans tiene la capacidad de producir melanina merced a una enzima denominada fenol-oxidasa habiéndose demostrado que la melanina contribuye a la virulencia de este microorganismo. La melanina producida por el hongo se deposita en la pared celular interna contribuyendo a la integridad de dicha pared, a su resistencia a la oxidación y a la acción de los fagocitos, e incluso a una menor susceptibilidad a la anfotericina B. Todo ello incrementa la supervivencia de la levadura dentro del huésped.

La criptococosis se adquiere por la inhalación de levaduras desecadas existentes en la naturaleza. La desecación de C. neoformans provoca la reducción de tamaño de la cápsula, lo que permite que pueda ser inhalada y pasar directamente a los espacios alveolares.

Sin embargo, pese a que su vía de entrada es respiratoria, al contrario de lo que ocurre con otras micosis transmitidas por aerosoles, rara vez ocurren casos de criptococosis en forma de brotes epidémicos. Cuando el microorganismo alcanza los alveolos se origina una repuesta de la inmunidad celular y humoral del huésped, que en condiciones normales es suficiente para controlar la infección.

En pacientes inmunodeprimidos como en la infección por el VIH provoca un deterioro del sistema inmunitario que provoca que el microorganismo no sea eliminado por los mecanismos de defensa apropiados. De esta forma la infección progresa y se disemina por vía hematógena. En el sistema nervioso central (SNC), C. neoformans encuentra condiciones más favorables para su desarrollo que en otras localizaciones, dando lugar a que el SNC sea la localización más frecuente de la enfermedad.

Page 12: Monografía C. Neoformans Final

La base del tropismo de C. neoformans por el SNC es incierta, aunque han sido propuestas varias explicaciones. El líquido cefalorraquídeo (LCR) es un buen medio de crecimiento para el microorganismo ya que carece de los factores anticriptococócicos que están presentes en el suero normal. El LCR y el tejido encefálico también son deficientes en componentes del complemento lo que explicaría la escasa respuesta inflamatoria del SNC ante los criptococos y permitiría que las lesiones progresasen. El alto nivel de dopamina en el SNC puede promover la virulencia del criptococo al servir como sustrato para la producción de melanina para el microorganismo, así como las elevadas concentraciones de creatinina y asparagina que son buenas fuentes de nitrógeno para el hongo. Por último, la producción local de manitol por el microorganismo puede contribuir al edema cerebral e inhibir la función fagocítica. Todo lo anterior justificaría que la meningoencefalitis sea la manifestación clínica más frecuente de la criptococosis.

El pulmón es la segunda localización en frecuencia de la criptococosis, pero, cualquier órgano puede ser afectado por la enfermedad tras la entrada de C. neoformans por vía inhalatoria y su diseminación por el torrente sanguíneo, de tal forma que hasta dos terceras partes de los pacientes con meningitis criptococócica tienen diseminación extrameníngea, siendo el hígado, el bazo, la piel, la próstata y los ganglios linfáticos localizaciones relativamente frecuentes.

C. neoformans no elabora ninguna toxina conocida. El tejido solo es desplazado por el crecimiento de los microorganismos, por ello hay poca necrosis o disfunción de los órganos afectados hasta fases avanzadas de la enfermedad.

Otro factor que puede tener influencia en el poder patógeno de C. neoformans es que, a diferencia de otras especies saprófitas del género, esta levadura se desarrolla mejor a 30°C que a 37°C y a 39-41 °C (in vitro crecen mal o no crecen). Los conejos muestran una resistencia natural a C. neoformans, precisamente porque tienen una temperatura corporal de 39°C.

Page 13: Monografía C. Neoformans Final

5. INFECCIONES CLÍNICAS:

La criptococosis es una micosis sistémica poco frecuente en los animales domésticos con excepción de la aparición de brotes esporádicos en perros y gatos. La criptococosis en animales está causada por dos especies del género Cryptococcus: Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii. Son hongos pertenecientes a la división Basidiomycota, que en tejidos animales y en condiciones habituales de laboratorio presentan forma de levadura, con una cápsula de mucopolisacáridos que los caracteriza.

El agente etiológico más frecuentemente aislado es C. neoformans, aunque también C. gattii ha sido aislado de distintas especies animales. Estas dos especies tienen nichos ecológicos diferentes. Cryptococcus neoformans presenta una distribución mundial, aislándose habitualmente de las excreciones de palomas y otras aves, mientras que C. gattii se localiza en zonas con clima tropical/subtropical, aislándose principalmente de materia vegetal de algunas especies de árboles.

La criptococosis ha sido citada en una gran variedad de animales domésticos y a diferencia de otras micosis sistémicas, es más frecuente en el gato que en el perro y otras especies animales. La infección se origina en la cavidad nasal, tras la inhalación de la levadura. En el gato y en el perro, suele diseminarse al sistema respiratorio y al sistema nervioso central como se comentará más adelante.

En los animales domésticos como caballos, ovejas y cabras suele afectar al sistema respiratorio, mientras que en las vacas suele ser una micosis localizada a nivel de la glándula mamaria. También se han descrito casos en animales salvajes como koalas, anaconda, hurones, marsopas y llamas, con unas manifestaciones clínicas muy variadas, predominantemente con afectación pulmonar y del sistema nervioso central.

Existen pocos casos descritos de criptococosis en aves. Clásicamente, las aves se suponen resistentes a la infección debido a su elevada temperatura corporal (41-43 ºC) que impediría el desarrollo de la levadura. Precisamente su baja temperatura corporal, próxima a la de los mamíferos, explicaría su susceptibilidad a la infección por Cryptococcus. Sin embargo, en estudios posteriores se han descrito casos de criptococosis en palomas y en aves de compañía pertenecientes a la familia de las psitácidas.

En general, las aves adquieren la infección a través del tracto respiratorio o a través de la piel. En las aves inmunocompetentes, la criptococosis suele quedar restringida al tracto respiratorio superior, como la cavidad nasal y los senos paranasales. Esta localización reflejaría la preferencia de las especies de Cryptococcus por zonas con una temperatura inferior a los 40 ºC. En aves como el kiwi, con una temperatura corporal baja, es más frecuente la diseminación al tracto respiratorio inferior.

Page 14: Monografía C. Neoformans Final

Criptococosis felina

La criptococosis es la micosis sistémica más frecuente en el gato, aunque su incidencia es baja. En un estudio sobre las micosis profundas en gatos en Estados Unidos, la criptococosis fue la micosis más frecuente, afectando al 0,044% de la población felina incluida en el estudio. Los gatos son especialmente susceptibles a la infección por C. neoformans y en menor proporción por C. gattii. En estudios realizados en Australia, en el 75% de los casos de criptococosis en perros y gatos se aisló C. neoformans como agente etiológico, mientras que en el 25% restante se aisló C. gattii.

No se ha descrito ninguna predisposición de edad, sexo o raza, aunque en algunos estudios se apunta que esta enfermedad es más frecuente en gatos machos de dos a tres años de edad y de raza siamesa. Se han citado algunos factores predisponentes tales como una infección previa por el virus de la leucemia felina (FeLV) o por el virus de la inmunodeficiencia felina (FIV), pero algunos autores indican que la prevalencia de infecciones por FIV/FeLV en gatos con criptococosis es similar a la de la población felina general. Si bien no está claro el papel de estas enfermedades en la criptococosis, sí pueden influir en la severidad y el pronóstico de la misma. Los gatos con FeLV o FIV suelen tener una afectación más generalizada y frecuentemente desarrollan sintomatología neurológica y ocular. Otros factores predisponentes serían las neoplasias, la diabetes, intervenciones quirúrgicas y tratamientos con glucocorticoides.

La vía de infección más frecuente es la inhalatoria, afectando inicialmente las vías respiratorias altas, principalmente la cavidad nasal. En la mayoría de gatos (50-80%) la sintomatología más frecuente es la rinitis, con descarga nasal abundante unilateral o bilateral. Los síntomas suelen ser crónicos y en el 70% de los casos la cavidad nasal puede llegar a deformarse por la presencia de granulomas. También puede verse afectada la nasofaringe, produciendo estertores, disnea inspiratoria y tendencia a respirar con la boca abierta. Es frecuente un aumento del tamaño de los ganglios mandibulares y no suele aparecer sintomatología del tracto respiratorio inferior ni fiebre.

La infección puede diseminarse al tejido subcutáneo paranasal. En un 20% de gatos, la infección se disemina a través del plato cribriforme desde el tracto respiratorio al sistema nervioso central. En estos casos aparecen síntomas neurológicos tales como depresión, ataxia e incoordinación. Incluso se pueden producir alteraciones oculares, siendo los signos más comunes la ceguera periférica y la retinitis.

En casos más avanzados pueden aparecer lesiones cutáneas (40-50%), que suelen afectar a la cara, cabeza y cuello, siendo estas lesiones secundarias a una infección del plano nasal. Si se produce una diseminación vía hematógena, es frecuente la aparición de lesiones cutáneas multifocales y el aumento de uno o varios ganglios linfáticos periféricos.

Page 15: Monografía C. Neoformans Final

Lesiones

Se ha descrito que la criptococosis muestra una marcada predisposición por los sistemas respiratorio y nervioso central. No obstante, las lesiones pueden desarrollarse en prácticamente cualquier tejido, lo que provoca una amplia variedad de signos clínicos. Sin embargo, los hallazgos más comunes son rinitis granulomatosa, sinusitis, neumonía, dermatitis ulcerativa y meningoencefalitis.

Lesiones respiratorias

Como se ha indicado anteriormente, la criptococosis es la infección micótica más frecuente en la cavidad nasal de los gatos. Las lesiones varían desde una discreta presencia de granulomas nasales a grandes masas de exudado mucopurulento llenando toda la cavidad nasal.

Las lesiones en pulmón se caracterizan por una neumonía granulomatosa multifocal que, como ocurre en otros órganos, tiene la apariencia de pequeños focos blanquecinos de tacto gelatinoso. Esta apariencia gelatinosa se debe a la cápsula mucosa que muestra la levadura a su alrededor. Las lesiones causadas por C. neoformans contienen un gran número de hongos y curiosamente pocos macrófagos, linfocitos y células gigantes multinucleadas. Como consecuencia de la gruesa cápsula de polisacáridos, la cual no se tiñe bien con las técnicas histológicas rutinarias, se puede observar un gran espacio en blanco o halo alrededor de la levadura.

Lesiones cutáneas

Las lesiones en la piel se caracterizan por la presencia de pápulas y nódulos que si son de gran tamaño tienden a ulcerarse. Microscópicamente C. neoformans puede causar una respuesta granulomatosa, pero generalmente la inflamación es menos severa que la producida por otros hongos. Cuando la inflamación es leve, las cápsulas de los numerosos microorganismos en la lesión, confieren al tejido un aspecto multiquístico.

Lesiones nerviosas

Cryptococcus neoformans penetra en las leptomeninges y espacio subaracnoideo por diseminación directa a través de la lámina cribriforme (ubicada en la parte superior de la nariz) tras una infección nasal o una sinusitis o vía hematógena, como consecuencia del tráfico de leucocitos a partir de una infección pulmonar. La inflamación de las leptomeninges puede también extenderse a lo largo de las raíces de los nervios craneales.

Page 16: Monografía C. Neoformans Final

Macroscópicamente pueden observarse, tanto en tejidos del sistema nervioso central como en leptomeninges, múltiples “quistes” de pequeño tamaño, de apariencia viscosa y gelatinosa. El acúmulo de estos gérmenes y sus cápsulas mucopolisacáridas produce opacidad de las leptomeninges. La respuesta leucocítica puede variar de escasa a granulomatosa. En algunos gatos infectados, C. neoformans podrían estar en un elevado número sin desencadenar una respuesta inflamatoria. No está claro si esta ausencia de inflamación se debe a la supresión de la respuesta inmune por el microorganismo o a un defecto en la inmunidad del gato y/o de la respuesta inflamatoria frente al patógeno.

Microscópicamente, las lesiones en las leptomeninges tienen un aspecto organizado, con numerosos microorganismos y con poca o ninguna respuesta inflamatoria.

Lesiones oculares

Aunque se ha señalado que la criptococosis tiene cierta predisposición por el sistema respiratorio y sistema nervioso central, se han descrito varios casos de lesiones primarias oculares. Las lesiones oculares provocadas por C. neoformans son específicas de este germen y se caracterizan por la ausencia de inflamación y la localización de las lesiones. Estas tienen un carácter focal o multifocal afectando a la coroides y la retina, aunque también lesionan las meninges ópticas. Al igual que en otras localizaciones, en las lesiones se observan numerosas levaduras y escasas células inflamatorias. Los gérmenes se encuentran, a menudo, en forma de agregados subretinianos de distribución focal o multifocal en las meninges ópticas. Ocasionalmente, las lesiones son muy extensas con la presencia de numerosos macrófagos y pocos hongos. Se cree que el microorganismo llega al globo ocular vía hematógena y se queda atrapado en los capilares de la coroides. También se ha propuesto una invasión directa a partir de los senos paranasales, cavidad nasal o meninges ópticas. La infección puede afectar al tercer párpado en gatos, provocando una marcada reacción granulomatosa bilateral en ambos ojos sin inducir lesiones intraoculares.

Linfadenitis granulomatosa focal coalescente

En el transcurso de la diseminación del proceso se suelen ver involucrados los nódulos linfáticos. Inicialmente son los nódulos linfáticos regionales que drenan la zona afectada (por ejemplo los nódulos linfáticos traqueobronquiales en el caso de infecciones pulmonares). La lesión característica, que se desarrolla en los mismos, es una linfadenitis granulomatosa focal coalescente. En casos avanzados los nódulos linfáticos pueden aumentar su tamaño, muestran una apariencia pálida a la sección y se pierde prácticamente la totalidad de su estructura normal.

Page 17: Monografía C. Neoformans Final

Criptococosis canina

La criptococosis canina suele afectar a perros de menos de cuatro años. No existe ninguna predisposición de sexo pero sí de raza, siendo más frecuente en el dóberman, pinscher, pastor alemán, cocker spaniel americano, gran danés y labrador. Se cree que los pastores alemanes tienen una predisposición genética que los hace susceptibles no sólo a la criptococosis, sino también a otras micosis sistémicas como la aspergilosis.

En los perros, la vía de infección también es la inhalatoria. Generalmente el 50% de los perros suele presentar afectación de las vías respiratorias altas, pero la rinosinusitis suele ser subclínica y, por lo tanto, la sintomatología respiratoria en los perros suele pasar desapercibida. La diseminación multiorgánica es más frecuente en perros que en gatos. Se produce una rápida diseminación al sistema nervioso central, por lo que la sintomatología nerviosa es muy frecuente (50-80% de perros). Los síntomas neurológicos son multifocales, causados por una meningitis y una progresiva meningoencefalomielitis, e incluyen parálisis facial, paresia, paraplejia o tetraplejia y ataxia entre otros.

También suelen aparecer alteraciones oculares (20-40% de perros) que consisten en neuritis óptica, corioretinitis exudativa granulomatosa, y hemorragia de retina asociada a pupilas dilatadas y ceguera. Pueden aparecer también lesiones cutáneas en el 10-20% de los perros, y al igual que en los gatos es un marcador de diseminación hematógena. Algunos perros pueden presentar fiebre

La criptococosis como zoonosis

Tanto perros como gatos pueden ser portadores asintomáticos de C. neoformans, localizándose esta levadura en la cavidad nasal, pero no se consideran fuentes de infección para el hombre. La principal fuente de esta especie son las deyecciones de palomas. Existen algunos casos documentados de posible transmisión zoonótica, en los que los aislamientos de C. neoformans de los pacientes presentaban genotipos iguales a los de los aislados de las excreciones de sus aves de compañía. La caracterización se realizó utilizando diferentes técnicas de biología molecular, tales como la electroforesis en campo pulsado (PFGE), polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción (RFLP) y polimorfismos de longitud de fragmentos de amplificación (AFLP).

Page 18: Monografía C. Neoformans Final

6. ASPECTOS INMUNITARIOS

La infección y la enfermedad dependen de la competencia entre las defensas del huésped y el número y virulencia de las células levaduriformes inhaladas. La respuesta inmunitaria es celular, pero la cápsula protege al hongo de ser internalizado y destruido por los macrófagos, monocitos y leucocitos polimorfonucleares disminuyendo la respuesta inmunitaria. El glucoronoxilomanano capsular inhibe la acción del complemento, reduce la expresión de receptores para el factor de necrosis tumoral e induce a los monocitos a secretar interleucina 10 que regula la disminución de citosinas proinflamatorias.

La respuesta inmune humoral de C. neoformans ha sido estudiada en ambos modelos, humano y animal. Los anticuerpos anti-criptococos aparecen tempranamente en la enfermedad en pacientes con criptococosis no meníngea y ocasionalmente después de una terapia exitosa. Aunque los anticuerpos anti-criptococos no son detectables en la mayoría de los pacientes con criptococosis, cuando éstos son detectables en títulos crecientes es una señal de resultado favorable. Estas observaciones parecen sugerir que los anticuerpos anti-criptococos juegan un papel en la protección, pero es controversial en los estudios en animales, donde el resultado no es igual; no hay soporte consistente en este aspecto.

Los estudios indican, al parecer, que la producción de anticuerpos anti-criptococos está controlada por un marcador genético del huésped, por mecanismos de inmunorregulación, o por ambos.

La inmunidad mediada por células (IMC) es la mayor defensa contra la diseminación de la criptococosis; ambas subpoblaciones linfocitarias (CD4+ y CD8+) han demostrado ser importantes en la eliminación de la levadura cuando se encuentra localizada. Existen dos funciones fundamentales en la efectividad de la IMC: la linfoproliferación y la liberación de citoquinas, para neutralizar o eliminar a los microorganismos. La respuesta inmune específica está determinada por un set de citoquinas producidas por células TCD4+ (Th). Las Th1 secretan IFN-g e IL-2, las cuales impulsan la respuesta inmune celular por activación de células T y estimulación de fagocitos mediados por las defensas del huésped, y las Th2 secretan IL-4 e IL-10, las cuales inhiben la función de macrófagos. La IL-4 también estimula células B productoras de anticuerpos. Una respuesta Th en perfecta concordancia parece ser necesaria para la resolución exitosa de la infección. De allí la importancia de que el individuo cuente con un sistema inmune competente, capaz de eliminar cualquier agente extraño que ingrese al cuerpo. Es decir en huéspedes inmunocompetetentes la producción de anticuerpos opsonizantes y la respuesta mediada por células, hace que los criptococos sean fagocitados y destruidos. La citotoxicidad mediada por anticuerpos, la fagocitosis y la actividad de las células asesinas naturales también intervienen en la destrucción de criptococos.

Page 19: Monografía C. Neoformans Final

7. DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico definitivo de la infección por C. neoformans requiere el aislamiento del microorganismo en cultivos de muestras clínicas o la visualización de formas levaduriformes en los estudios histopatológicos.

Muestras : fluido cerebroespinal, biopsia o tejidos post morten, exudados, líquidos corporales, esputo, suero, etc.

Examen directo:

Se observan en fresco y con tinta china: células esféricas o en gemación (blastoconidias). De diámetro variable 5 a 20 μ de diámetro, con una cápsula gelatinosa, de polisacáridos. Estos polisacáridos se encuentran asociados en pares, perteneciendo a la categoría manan-glucán. La presencia de esta cápsula estructurada por un heteropolisacárido de manosa-rhamnosa y ácido glucurónico hace que sea imposible su digestión por las enzimas líticas que poseen los fagocitos. La tinta china permite ver por contraste en un fondo oscuro, la cápsula. El grosor de la cápsula depende de factores genéticos de la cepa, así como también, de las condiciones de crecimiento, ya sea in vivo, como in vitro. Dentro de las condiciones de crecimiento, se pueden mencionar la pCO2 (presión parcial de CO2 en la sangre arterial) y la disponibilidad de hierro. La pCO2 aumentada, así como la disponibilidad de hierro reducida, favorecen notablemente el desarrollo de la cápsula. No obstante, al aumentar con estas estrategias la producción de cápsula, se disminuye la tasa de crecimiento de las colonias.

El examen directo es de poca utilidad porque mediante esta técnica la cápsula no es visible debido a que es altamente hidrofílica y tiene similar índice de refracción, por lo que no se observa con exámenes en fresco y tinciones habituales. Llegan a confundirse fácilmente las levaduras de Cryptococcus sp. con Candida sp. u otros hongos levaduriformes.

Examen directo con tinta china.

Es la forma más sencilla de hacer el diagnóstico; consiste en poner una gota del fluido (LCR, suero, orina) previamente centrifugado, más una gota de tinta china entre portaobjetos y cubreobjetos. El objetivo es resaltar la cápsula del microorganismo, así como el cuerpo de la levadura; es importante buscar levaduras gemantes. Esta técnica es sencilla y rápida; sin embargo, puede generar falsos positivos con polimorfonucleares, que en ocasiones se observan como levaduras capsuladas y también con micelas lipídicas (grasa) que contengan los portaobjetos.

Page 20: Monografía C. Neoformans Final

Es importante resaltar que en ocasiones se presentan casos con un discreto halo capsular, o bien sin éste (cepas acapsulares); se sabe que cuando el fluido (LCR, suero) tiene alta concentración de CO2, disminución de hierro y medio alcalino, facilita el incremento de la cápsula; por tanto, en cepas con poca o nula cápsula, se requiere de aislamiento e identificación mediante pruebas bioquímicas y fisiológicas. En promedio, en 5-10% de los casos se observan seudohifas similares a las de Candida sp; sin embargo, éstas también presentan un halo capsular.

Frotis. A partir de las muestras (LCR, esputo, orina) se realiza un frotis; se fija al calor y se agrega extendiendo una gota de tinta china (tinta india) o nigrosina; por refringencia con el microscopio se pueden observar de manera sencilla el cuerpo de la levadura y el halo de la cápsula. En nuestra experiencia, si a esta preparación se añade previamente una gota de fucsina básica (de Ziehl-Neelsen) por un minuto, los resultados son buenos; el cuerpo de la levadura obtiene un color rojo-rosa, rodeado por el halo blanco de la cápsula y el fondo de la preparación en negro. Algunos autores reportan excelentes resultados con tinción de mucicarmín de Mayer, colorante que tiñe la cápsula en fracciones. Son también útiles el Papanicolaou y el hierro coloidal (azul).

Cultivos:

Este agente tiene requerimientos nutricionales mínimos. A diferencia de otras especies del género, C. neoformans, puede crecer usando como fuente nitrogenada, compuestos de bajo peso molecular.

Se obtienen fácilmente en los medios comunes como el agar Sabouraud dextrosa al cabo de 2 ó 4 días de incubación a 28 y/o 37° C. La mayoría de las otras especies del género, no pueden desarrollar a 37°C. Temperaturas mayores, inhiben el crecimiento. Da colonias blancas, mucosas, viscosas, húmedas, brillantes que se depositan en el fondo del tubo si se lo ha mantenido verticalmente. Se pueden tornar parduscas con la edad. Microscópicamente se ven elementos iguales a los observados en el examen directo. Debido a la presencia de fenol oxidasa, diversos sustratos hidroxibenzoicos, son convertidos en metabolitos pardos como la melanina, lo que le confiere un color amarronado a las colonias, cuando son cultivadas en ciertos medios.

Tienen metabolismo aerobio, por lo que no son fermentadoras, producen ureasa y utilizan varios hidratos de carbono. Las distintas especies de Criptococos se diferencian entre sí por una serie de características: crecimiento a 37º C, asimilación de la sacarosa, lactosa, galactosa, melobiosa, celobiosa, rafinosa, trealosa y dulcitol, utilización de KNO3 y producción de ureasa y fenil-oxidasa.

Page 21: Monografía C. Neoformans Final

Criterios de identificación:

1) células levaduriformes brotantes2) ausencia de micelio3) presencia de cápsula4) crecimiento a 37° C5) ureasa (+)6) patógeno para el ratón.

Existen diferencias entre las dos especies más frecuentemente aisladas, tanto desde el punto de vista patogénico como de distribución geográfica, de tal forma que C. neoformans se ha relacionado con la infección en los pacientes inmunodeprimidos, siendo de distribución mundial, mientras que el C. gattii se ha descrito en infecciones de pacientes inmunocompetentes y su distribución está más restringida a países tropicales y subtropicales. También se diferencian estas especies por sus características bioquímicas: los tipos B y C, asimilan los ácidos 1-málico, fumárico y succínico, producen pigmento de color verde sobre agar con L-cavanina-glicina-azul de bromotimol, y asimilan la glicina como única fuente de carbono. Los serotipos A y D, por el contrario, no presentan estas reacciones. Existen también diferencias genéticas por hibridación del DNA. La distribución en la naturaleza es asimismo diferente: los tipos A y D se asocian con las deyecciones de palomas y otros pájaros, mientras que los otros dos tipos C se han encontrado en distintas especies de eucaliptos (Eucaliptus calmadulensis, Eucaliptus rudis, etc.) y en los koalas de Australia.

Detección del antígeno capsular de C. neoformans (aglutinación en látex)

La detección del antígeno capsular de C. neoformans mediante la prueba de aglutinación con partículas de látex sensibilizadas en suero, LCR, orina e incluso en muestras respiratorias es de gran utilidad en el diagnóstico de la enfermedad criptococócica. En casos de meningitis criptococócica confirmada la sensibilidad de la prueba es del 93%-99%. La titulación del antígeno en LCR en pacientes infectados por el VIH suele ser alta con una mediana de 1/1024, a diferencia de lo que ocurre en pacientes no infectados por el VIH en los que la mediana del título del antígeno en LCR se sitúa entre 1/16 y 1/32. Los resultados falsos positivos de la detección del antígeno capsular son raros (< 1%) en pacientes con títulos iguales o inferiores a 1/8 y excepcionales en pacientes con títulos superiores. En cualquier caso hay que tener en cuenta que pueden producirse falsos positivos en infecciones diseminadas por Trichosporum beigelii o Capnocytophaga canimorsus, y en algunas neoplasias y conectivopatías. También se pueden producir falsos negativos por el llamado fenómeno prozona (muestras positivas que no aglutinan a menos que sean diluidas a títulos más altos) pero éstos son extremadamente infrecuentes y se pueden evitar con una mayor dilución de la muestra o con el tratamiento de la muestra con pronasa.

Page 22: Monografía C. Neoformans Final

La titulación del antígeno de C. neoformans en LCR se ha correlacionado con el número de microorganismos, y su medición seriada puede ser útil para monitorizar la respuesta al tratamiento y predecir la aparición de recidivas. La estabilización o el aumento en dos o más diluciones en LCR en la fase aguda de la enfermedad puede predecir un fracaso al tratamiento, y el aumento del título de antígeno durante la fase de mantenimiento se relaciona con la aparición de recidivas.

La detección del antígeno capsular de C. neoformans en suero de pacientes infectados por el VIH con enfermedad criptococócica tiene una sensibilidad de alrededor del 99%. Dada su alta sensibilidad un resultado negativo del mismo reduciría sensiblemente la probabilidad de enfermedad por C. neoformans. Por este motivo se ha propuesto su empleo como prueba de cribaje para enfermedad criptococócica, sin embargo existe gran controversia respecto a ello y su uso rutinario para descartar enfermedad criptococócica no es recomendado. Hay que tener en cuenta que en pacientes infectados por el VIH con cefalea y fiebre, un resultado positivo del antígeno no supone el diagnóstico definitivo de enfermedad por C. neoformans, sino que debe servir para orientar la estrategia terapéutica y las nuevas exploraciones diagnósticas que permitan confirmar la enfermedad. La monitorización de los títulos de antígeno de C. neoformans en suero no son útiles para evaluar la respuesta al tratamiento ni la posibilidad de recidivas. En pacientes con meningitis criptococócica los títulos de antígeno en suero suelen ser superiores a los obtenidos en LCR.

Técnicas de diagnóstico molecular

Idealmente las técnicas de diagnóstico molecular podrían constituir una buena alternativa para el diagnóstico de enfermedad criptococócica que podrían obviar algunos de los inconvenientes de las técnicas clásicas de diagnóstico de la criptococosis. Se han ensayado técnicas de PCR para el diagnóstico de criptococosis, habiéndose señalado una alta sensibilidad y especificidad de las mismas en muestras pulmonares y de LCR. Pero la falta de experiencia y de estudios concluyentes impiden que estas técnicas puedan ser utilizadas como métodos diagnósticos habituales.

Page 23: Monografía C. Neoformans Final

Identificación mediante el método de la ureasa

Una levadura con reacción positiva a la prueba de la ureasa es sugestiva de pertenecer al género Cryptococcus. Concretamente, las cepas de C. neoformans que son grandes productores de ureasa, comienzan a provocar cambio de color a las 2 h de nitrogeincubación a 35 °C.

Esta prueba también puede utilizarse para diferenciar Trichosporon de Geotrichum; la mayoría de las especies de Trichosporon son ureasa (+) mientras que las de Geotrichum son ureasa (-).

Procedimiento

1. Pasar la punta de un aplicador de algodón, impregnado con agar base ureasa de Christensen, sobre la superficie de dos o tres colonias aisladas del microorganismo a estudiar, de un cultivo de 48 a 72 h en cualquiera de los medios habituales.

2. Colocar el aplicador inoculado en un tubo con 3 gotas de cloruro de benzalconio al 1% (ajustar el pH a 4,8).

3. Presionar con fuerza la punta del hisopo contra el fondo del tubo para que se desprendan los microorganismos contenidos en las fibras de algodón.

4. Tapar el tubo e incubar a 45 °C.

5. Examinar el tubo a los 10, 15, 20 y 30 min.

Interpretación

• El desarrollo de un color rojo-púrpura, indica el resultado positivo de la prueba

Page 24: Monografía C. Neoformans Final

Prueba de la enzima Nitrato-reductasa

La capacidad de C. neoformans de reducir nitratos a nitritos es una prueba de utilidad cuando se pretende identificar esta levadura.

Procedimiento

1. Pasar la punta de un aplicador por la superficie de 2-3 colonias aisladas de un cultivo de 48-72 h de crecimiento en cualquiera de los medios habituales. El hisopo inoculado se presiona con firmeza contra el fondo de un tubo vacío para que se desprendan los microorganismos contenidos en la fibra de algodón.

2. Incubar el tubo con el hisopo a 45 °C durante 10 min.3. Sacar el hisopo y agregar al tubo 2 gotas de alfanaftlamida y 2 gotas de ácido sulfanílico.4. Reintroducir el hisopo en el tubo para que absorba los reactivos.

Interpretación

• El desarrollo inmediato de un color rojo indica una reacción positiva.

Prueba de la Fenol-Oxidasa

C. neoformans produce fenol-oxidasa, una enzima necesaria para el metabolismo de la 3,4-dihidroxifenilanina (DOPA) y otros compuestos fenólicos en la síntesis de la melanina. Esto se evidencia por la producción de un pigmento marrón oscuro o negro alrededor de la colonia de C. neoformans en el medio de TOC.

Procedimiento

1. Sembrar 2-3 colonias de un cultivo joven en el medio de TOC.2. Incubar a 37 °C durante 3-5 días.

Interpretación

• El desarrollo de una pigmentación marrón oscura alrededor del crecimiento es característico de C. neoformans.

Page 25: Monografía C. Neoformans Final

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

El tratamiento de la criptococosis en pequeños animales suele combinar la resección quirúrgica de los granulomas y el tratamiento con antifúngicos. Siempre que sea posible, se recomienda la resección quirúrgica de los granulomas criptococócicos antes de empezar el tratamiento con antifúngicos. De este modo se evitan problemas de perfusión del antifúngico a los tejidos infectados. Este tipo de intervención quirúrgica suele realizarse en gatos con granulomas en la cavidad nasal o con ganglios linfáticos muy aumentados de tamaño.

Existen diferentes antifúngicos que se emplean para el tratamiento de perros y gatos. La anfotericina B en combinación con la 5-fluorocitosina se considera el tratamiento de elección en gatos y perros con afectación del sistema nervioso central. La anfotericina B es nefrotóxica pero es el antifúngico más efectivo. No es un tratamiento muy caro pero su administración vía parenteral (intravenosa o subcutánea) puede requerir visitas al hospital y encarecer el tratamiento. Generalmente se utiliza en animales hospitalizados o en las primeras fases del tratamiento y después se continúa el tratamiento con azoles vía oral. Es importante remarcar que en los perros, la 5-fluorocitosina produce erupciones cutáneas o mucocutáneas que obligan a suspender el tratamiento, por lo que es frecuente combinar la anfotericina B con algún azol.

En los gatos y perros sin sintomatología nerviosa, se emplean habitualmente los azoles para el tratamiento de la criptococosis. El fluconazol es el antifúngico de elección a una dosis de 50 mg cada 12 horas por vía oral. Es más efectivo que el ketoconazol y el itraconazol, y puede penetrar en el sistema nervioso central, aunque no se han realizado estudios de su eficacia en animales con afectación nerviosa. Es un antifúngico caro, lo que dificulta su utilización en tratamientos largos o en animales de gran tamaño. El itraconazol tiene una eficacia similar al fluconazol, pero es hepatotóxico. Es más efectivo que el ketoconazol y con menos efectos secundarios. El ketoconazol es el antifúngico más barato, pero las dosis que son efectivas in vivo provocan efectos secundarios como inapetencia y vómitos, especialmente en gatos.

El éxito del tratamiento depende del estado del animal y, también en gran medida, de la cooperación de los dueños, ya que son tratamientos largos y de elevado coste económico. La duración del tratamiento suele ser de entre 6 y 18 meses y no debe interrumpirse hasta uno o dos meses después de la desaparición de la sintomatología o, preferiblemente, hasta la desaparición total de antígeno en suero. Algunos autores recomiendan tratamientos indefinidos con itraconazol o ketoconazol en gatos con FeLV o FIV y en perros de la raza pastor alemán, dada la elevada posibilidad de recidivas.

Page 26: Monografía C. Neoformans Final

Para comprobar la eficacia del tratamiento, se aconseja realizar determinaciones del título de antígeno de forma seriada. Si durante la terapia se observa una disminución de una dilución de los títulos de antígeno por mes, se considera que el tratamiento es efectivo, mientras que la detección de títulos persistentes indica la necesidad de realizar un tratamiento que garantice el éxito clínico. Una vez finalizado el tratamiento, es aconsejable determinar los títulos de antígeno cada tres o seis meses para poder realizar un diagnóstico precoz en caso de recidivas.

El pronóstico es bueno en gatos con criptococosis extraneural, mientras que en perros con cualquier forma de criptococosis y gatos con afectación del sistema nervioso central, el pronóstico es reservado. En los animales inmunocompetentes, el tratamiento es curativo, mientras que en animales con inmunosupresión, es posible la persistencia de la infección y la aparición de recidivas. Se considera que en gatos con FeLV el tratamiento es paliativo, mientras que los gatos con FIV suelen recuperarse, aunque necesitan tratamientos más prolongados.

En humanos se considera que el tratamiento estándar de la meningitis criptococócica es la combinación de anfotericina B y flucitosina, aunque no hay consenso en cuanto al beneficio de agregar el segundo fármaco. Muchos pacientes curan con la anfotericina B (con flucitosina o sin ella). Los enfermos de SIDA con criptococosis casi siempre recaen cuando se interrumpe el uso de la anfotericina B, razón por la cual necesitan terapia supresora a base de fluconazol; este último penetra en forma excelente en el sistema nervioso central. Los enfermos de VIH/SIDA tratados con antirretrovirales altamente activos (HAART) tienen una menor incidencia de criptococosis y también un pronóstico mucho mejor. Sin embargo, un subgrupo de esos pacientes termina por mostrar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria, que exacerba su enfermedad.

Page 27: Monografía C. Neoformans Final

CONCLUSIÓN

La criptococosis es una micosis esporádica que puede afectar a diferentes especies animales, siendo el gato la especie más susceptible. Es una enfermedad grave pero con un diagnóstico en los primeros estadios y un tratamiento antifúngico adecuado tiene un buen pronóstico. Tanto gatos como perros pueden ser portadores de C. neoformans y C. gattii. Lo esencial en su identificación mediante el uso de las diferentes pruebas de diagnóstico es conocer el medio en que se desarrollan, y la susceptibilidad en su interacción con el medio externo, para su respectivo tratamiento.

La cápsula de C. neoformans está compuesta principalmente por glucuronoxylomanan (GXM), y en menor proporción de galactoxylomanan (GALXM). La mayor proteína de la pared celular es la manoproteína (MP). Todos estos componentes son serológicamente distintos, y al menos dos de éstos (GXM y MP) tienen efectos por separado sobre el sistema inmune. Las propiedades inmunosupresivas de GXM es muy importante en el desarrollo de la enfermedad. A la MP se le ha adscrito un papel de inmunopotenciación antigénica, que involucra la respuesta inmune celular; sin embargo, el rol de las MP en la patogénesis de la criptococosis está todavía pobremente caracterizada. El origen celular de la secreción de MP no está claro todavía y las moléculas manoproteínas antigénicas con actividad inmunomoduladora no han sido identificadas. La MP está asociada con la pared celular de C. neoformans, la cual tiene un rol en la linfoproliferación de células T, proporcionando una MP criptocócica complicada en el desarrollo de la IMC; existen estudios recientes que demuestran la presencia de otras proteínas en la pared y membrana celular, dotadas con propiedades antigénicas probablemente mitogénicas distintas a la MP y que son capaces de estimular la linfoproliferación.

Por los estudios revisados se puede concluir que la virulencia de C. neoformans es multifactorial, y depende de las diferencias cuantitativas en la expresión de los numerosos factores, como también las características que regulan las distintas vías de estos factores. Sin duda, siempre han de existir dos factores fundamentales en el establecimiento de una infección y posterior enfermedad, que son: las condiciones inherentes al huésped (si está inmunocompetente o no) y las características propias del agente, así como ruta de inoculación y la cantidad del mismo; cuando se rompe algún eslabón en esta cadena, que ha de estar en equilibrio con el medio, siempre se producirá la enfermedad.

Page 28: Monografía C. Neoformans Final

ANEXOS

Cryptococosis canina

1. Cryptococosis felina 2. Cryptococosis canina

3. morfología 4. Cultivo

Page 29: Monografía C. Neoformans Final

5. Vista macroscópica y microscópica de pabellón auricular con nódulo ulcerado.

6. C. neoformans. Arriba izq. tinción tinta china. 1000X, derecha tinción Giemsa. 1000X; Abajo izquierda tinción mucicarmina de Mayer 1000X, derecha papanicolau 1000X.

Page 30: Monografía C. Neoformans Final

7. Colonia en medios de cultivo 8. Prueba de ureasa

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Arenas R. Cryptococosis. Micología Médica Ilustrada. 3ª ed. México: McGRAW-HILL; 2008. P. 239-236.

2. Rivero Román A. Infecciones por C. neoformans. Infecciones Fúngicas en Pacientes Infectados con el VIH. Córdoba: TAFICS; 2008. P. 81-99.

3. Bonifaz A. Cryptococosis. Micología Médica Básica. 4ª ed. México D.F: McGRAW-HILL; 2010. P. 348-365.

4. Pumarola A, Rodríguez Torres A, García Rodríguez J.A, Piédrola Angulo G. Cryptococcus neoformans. Microbiología y Parasitología Médica. 2ª ed. México D.F: Salvat; 2010. P. 786-788.

5. Jawetz E, Melnick J.L, Adelberg E.A. Criptococosis. Microbiología Médica. 25ª ed. México D.F: McGRAW-HILL; 2010. P. 649-651.

6. Murray P.R, Rosenthal K.S, Pfaller M.A. Criptococosis. Microbiología Médica. 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2010. P. 760-763.

7. Vázquez T.O. Criptococosis. Historia natural y estado actual de tratamiento [sede Web]. México D.F: Medigraphic.com; 2005 [Acceso 10 de junio del 2015]. [11 páginas]. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/actpedmex/apm-2005/apm051e.pdf

8. Blackwellpublishing.com, Criptococosis. Una amenaza para pacientes inmunosuprimidos [sede Web]. La Habana: Blackwellpublishing.com; 2011 [Acceso 10 de junio del 2015]. [13 páginas]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/gme/pub/vol.13.(3)_15/vol.13.3.15.pdf

9. Corpa J. M. Veterinaria.org, Criptococosis felina [sede Web]. Veterinaria.org; 2005. [Acceso 10 de junio del 2015]. [13 páginas]. Disponible en: http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n060608/060801.pdf

10. Gastellá G. Reviberoammicol.com, Criptococosis y animales de compañía [sede Web]. Barcelona: Reviberoammicol.com; 2008. [Acceso 10 de junio del 2015]. [6 páginas]. Disponible en: http://www.reviberoammicol.com/2008-25/S19S24.pdf