Autor: Dr.Andrei-Casimir Dumitrescu

Travaliul reprezinta procesul prin care contractile uterine ritmice determina scurtarea si dilatarea colului uterin si asociaza coborarea mobilului fetal si expulzia acestuia.

Travaliul prezinta trei faze distincte: Faza I: durata de timp de la debutul CUD pana

la dilatatia completa a cervixului. Nu se poate determina cu exactitate debutul acestei faze deoarece uterul se contracta in mod neregulat in timpul sarcinii si primele contractii regulate au o intensitate si o frecventa redusa.

Faza I se poate imparti intr-o faza latenta (pana la 3-4 cm) si o faza activa (1,2cm/h nulipare-1,5cm/h multipare).

Durata: Primipare 12-14h, Multipare: 6-8h

Faza a-II-a: perioada intre dilatatia completa si expulzia mobilului fetal.

Se poate imparti intr-o faza latenta (dilatatie completa- debut efort matern expulziv) si o faza activa (debut efort matern expulziv-expulzie).

Durata:Primipare 1-2h, Multipare 5-60min.

Faza a III-a: durata de timp de la expuzia fatului pana la expulzia placentei (delivrenta)

Durata >90% in primele minute.

fenomene active◦ contractiile uterine

◦ contractiile musculaturii abdominale

fenomene pasive◦ definitivarea formarii segmentului inferior

◦ scurtarea si stergerea colului

◦ dilatatia colului

◦ formarea pungii apelor si ruperea membranelor

◦ formarea filierei pelvigenitale: dilatarea vaginului, planseului pelvi-

perineal si vulvei

Contractiile uterine in travaliu sunt:1. involuntare2. ritmice3. progresive ca durata, frecventa si intensitate 4. dureroase

Contractiile musculaturii abdominale - voluntare- in expulzie

1. Completarea formarii segmentului inferior, scurtarea si stergerea colului:- la sfarsitul sarcinii – 4-6 cm lungime- in cursul perioadei de dilatatie – 8-10 cm- colul uterin se scurteaza treptat → orificiu uterin

2. Eliminarea dopului gelatinos:- consecinta a contractiilor uterine de debut- mucus + striuri sangvine

3. Dilatatia colului:- factor principal: contractiile uterine- factor secundar: presiunea pe care o exercita prezentatia si punga apelor- la primipare se dilata intai orificiul intern- la multipare orificiile intern si extern se face aproape simultan

4. Formarea pungii apelor si ruperea membranelor:- punga apelor are rolul de dilatator al colului, excita receptorii de la nivelul

acestuia → creste intensitatea CUD si are rol protector (impiedica ascensiunea germenilor si prolabarea CO)

- membranele se rup de obicei spontan la 7-8 cm dilatatie- RAM – se practica la 4-5 cm dilatatie- RSM precoce – la dilatatie mica- RSM prematur

5. Formarea filierei pelvigenitale

Examinarea initiala se refera la ANAMNEZA in vederea evaluarii istoricului prenatal, patologii asociate, modificari aparute de la ultima vizita prenatala, statusul cervical, statusul fetal.

Se evalueaza semnele vitale: TA, frecventa cardiaca si respiratorie, temperatura, greutatea, frecventa, intensitatea si durata CU, frecventa cardiaca fetala.

1)Statusul membranelor (MR/MI) 2)Sangerare vaginala – placenta praevia,

vasa praevia, abruptio placentae 3)Statusul cervical 4)Prezentatie si varietatea de pozitie 5)Statia fetala 6)Dimensiunea fatului si statusul pelvisului

matern 7)Statusul materno-fetal.

◦ ruperea spontana a membranelor poate fi : tempestiva – cand se produce la dilatatie completa sau aproape

completa precoce – la dilatatie mica ( < 4 – 5 cm ) prematura – inainte de debutul travaliului ; unii autori folosesc termenul

numai in cazul nasterilor inainte de termen◦ daca membranele nu s-au rupt spontan, ruperea lor artificiala la o

dilatatie de 5 – 6 cm favorizeaza de obicei evolutia travaliului◦ diagnosticul de MR :

evidentierea LA ce se scurge la ex. cu valve proba tamponului proba Zeiwang testul cu albastru de Nil testul de cristalizare ex. ecografic

culoare galbena : suferinta fetala cronica culoare verde inchis “in piure de mazare” :

suferinta fetala acuta cand membranele sunt intacte si exista

suspiciunea unei suferinte fetale este indicata amnioscopia pt. vizualizarea LA

Precedata de faza de latenta De la debutul travaliului → dilatatie completa Debutul travaliului :

- col sters- dilatatie 2 cm- contractii uterine cu caracterele celor de travaliu

Parametrii de urmarit:a) contractiile uterine dureroase b) stergerea colului si dilatatia c) curba progresiunii prezentatiei in excavatie d) starea membranelor amniotice e) aspectul LA f) monitorizarea cordului fetal g) monitorizarea starii materne

aprecierea dilatatiei se face prin tact vaginal la intervale de ◦ 4 ore in caz de membrane rupte◦ 2 ore cand membranele sunt intacte◦ urmarirea dilatatiei se inscrie pe un grafic = cervicograma sau

curba Friedman in cadrul careia se descriu : faza de latenta – de la aparitia CUD sistematizate pana la 2 cm

dilatatie – dureaza in medie 8 ore (maxim 20 ore la primipare si 14 ore la multipare)

faza de dilatatie activa – dureaza in medie 3 – 6 ore la primipare si 2 – 4 ore la multipare – in care dilatatia progreseaza mai rapid (1,2 cm / h la primipare si 1,5 cm / h la multipare) si care se imparte in: faza de acceleratie – pana la 4 – 5 cm faza de panta maxima – pana la 8 cm

faza de deceleratie – intre 8 cm si dilatatia completa (10 cm) – in care dilatatia isi incetineste cursul (1 cm / h la primipare si 2 cm / h la multipare)

◦ expulzia – ultima faza a curbei, ce corespunde celei de-a 2-a perioade a nasterii

◦ este lenta in faza de dilatatie activa si inregistreaza o panta de coborare maxima in faza de deceleratie ( 1 cm / h la primipare si 2 cm / h la multipare )

◦ tactul vaginal urmareste raporturile prezentatiei cu aria stramtorii inferioare ( tuseul mensurator al lui Farabeuf ) :• craniul mobil abia este accesibil degetelor examinatorului• craniul aplicat permite patrunderea cu usurinta a 3 degete intre

el si excavatia sacrata; marea circumferinta a craniului se afla in planul stramtorii superioare si craniul mai poate fi mobilizat

• craniul fixat permite de asemenea patrunderea a 3 degete intre el si excavatia sacrata dar mobilizarea nu mai este posibila; din acest moment se poate pune diagnosticul de varietate de pozitie

• craniul este angajat cand marea circumferinta a depasit aria stramtorii superioare si intre craniu si sacru patrund cu greu 2 degete

• craniu coborat – intre sacru si acesta patrunde doar un deget

puls, TA la 1 – 2 ore ( TA se masoara in afara contractiei deoarece in timpul CUD esta de obicei crescuta )

temperatura la 1 – 2 ore sau mai des atunci cand membranele sunt rupte de peste 12 ore ( se adauga si antibioterapia pentru profilaxia corioamniotitei )

diureza ( se evita supradistensia vezicii urinare )

cu stetoscopul obstetrical la interval de 30 min monitorizare cardiotocograficaModificari ale BCF :1. de lunga durata :

a) tahicardia = frecventa cordului fetal > 160 b / min cu o durata > 10 min usoara : 160 – 180 b / min severa : 180 – 200 b / min extrema : > 200 b / min

b) bradicardia = frecventa cordului fetal < 120 b / min cu o durata > 3 min usoara : 120 – 100 b / min severa : < 100 b / min

2. de durata medie :a) acceleratii = frecventa > 160 b / min cu o durata < 10 min ( hipoxemie pasagera, CUD, MAF )

sporadice periodice

b) deceleratii = frecventa < 120 b / min cu o durata < 3 min sporadice ( DIP 0 ) – independente de CUD ; associate cu MAF → patologie de cordon periodice :

uniforme : precoce ( DIP I ) – debuteaza odata cu contractia, frecventa cordului fetal atingand un

minim odata cu varful contractiei tardive ( DIP II ) – debuteaza dupa contractie ; semnifica suferinta fetala

neuniforme – variabile : de obicei patologie de cordon3. de scurta durata = oscilatii ale amplitudinii ( normal intre 5 – 25 b / min )

1)Hemograma 2)Grup sangvin si Rh 3)Testare virala: HIV, VHB, VHC 4)VDRL 5)Streptococ B hemolitic tip B

Antibioterapia sistemica- in cazul prezentei Streptococului tip B in vederea profilaxiei infectiei ascendente- de electie penicilina, timp de actiune 30 min.

Antiseptic vaginal: clorhexidine- studiile nu arata un beneficu major

Contractilitatea uterina: formula de calcul acceptata international este numarul de CUD in 30 de minute impartite la 3 (numarul de contractii in 10 min).

In mod normal 3 CUD/10 min, >5 CUD/10 min TAHISISTOLIE

Insuficienta contractila uterina este corectata de electie prin administrarea de OXITOCINA (PEV sau tablete orale)

Secundar Prostaglandina F2α- efecte secundare greata, varsaturi, diaree

Tertiar: preparate din Calciu (IV-bolus sau IM) si uleiul de ricin

Amniotomia (dilatatie 5-6cm primipara si cel putin 4 cm la multipara)

Pentru corectarea anomaliilor de dinamica in exces se folosesc TOCOLITICELE si SPASMOLITICELE ce au rol in stimularea terminatiilor nervoase simpatice β (Salbutamol, Fenoterol, Gynipral).

Analgezicele si sedativele vor fi utilizate astfel incat sa nu exercite efecte nedorite asupra fatului (detresa respiratorie) si a travaliului (stagnarea dilatatiei, lipsa de cooperare a parturientei in travaliu).

Anestezia peridurala Psihanalgezia

Determinarea activitatii cardiace fetale si a activitatii contractile a uterului in timpul sarcinii.

Cardiotocografie interna sau externa. Inregistrarea cardiotocografica continua cu

evaluare in timpul Fazei I la 30 min in sarcini cu risc scazut si la 15 min in sarcini cu risc crescut si in Faza a II-a la 15 min in sarcini cu risc scazut si la 5 min in sarcini cu risc crescut.

Contractilitatea uterina Frecventa cardiaca fetala bazala Variabilitatea bazala a Frecventei Cardiace

Fetale Prezenta acceleratiilor Prezenta deceleratiilor spontane sau

episodice Modificari ale ritmului cardiac

110-150 bpm in sarcina la termen <100-bradicardie <80 bradicardie severa

Trebuie sa fie >15 bpm pe o durata >15 sec fata de ritmul bazal

Trebuie sa fie >2 pe o perioada de 15 min Pot sa nu apara in timpul somnului fetal Trebuie sa fie concordante cu MAF sau la

stimularea fatului Perioada non reactiva nu trebuie sa

depaseasca 45 min.

Trebuie sa fie >5bpm Reprezinta cea mai importanta

caracteristica a CTG-ului Reflecta actiunea SNC-ului asupra cordului

fetal prin influente de accelerare si decelerare

Este afectata de medicamentatie Este redusa in cazul fetilor prematuri.

Precoce: coincid cu contractiile –raspuns vagal prin compresia craniului fetal

Tardive: apar dupa contractie si determina o revenire lenta la ritmul bazal (hipooxigenare)

Variabile: independente de contractii Mixte

Ritm bazal <110 dar >100bpm si >160 dar <180bpm

Variabilitatea pe termen scurt <5 timp >40 min dar <90 min

Deceleratii precoce si variabile Deceleratie unica >3min

Ritm bazal <100 bpm sau >180bpm VTS <5 timp de >90 min Deceleratii tardive Doua deceleratii >3min Ritm sinusoidal >10 min.

La 4 ore in Faza I Inaintea administrarii anesteziei/analgeziei Cand pacienta are senzatia de impingere La interval de 2 ore in Faza II In cazul unui ritm cardiac fetal anormal.

Buza anterioara a cervixului- persistenta in 30% din cazuri

Masajul perineal: rol in destinderea perineului si reducerea riscului de laceratii

Epiziotomia/Perineotomia Nasterea fatului Clamparea cordului: in cazul in care nu exista

un risc materno-fetal se recomanda o perioada de circa 60 de secunde de la nasterea fatului pana la clamparea cordonului ombilical.

Interactiunea fat- mama.

Delivrenta spontana Delivrenta naturala Delivrenta artificiala:extractia manuala a

placentei Sangerarea post-delivrenta: in mod normal

sub 500ml Perineorafia-epiziorafia.