IV Conferencia Internacional en Seguridad de Pacientes:IV Conferencia Internacional en Seguridad de Pacientes:"Buscando las mejores pr"Buscando las mejores práácticas clcticas clíínicas para una atencinicas para una atencióón sanitaria mn sanitaria máás segus seg ra" ura"

Madrid, 25Madrid, 25--26 de Noviembre de 200826 de Noviembre de 2008AuditoriumAuditorium RamRamóón yn y CajalCajal de la Facultad de Medicina de la Universidad Complude tensten e de Mae de M dl a Facultad de Medicina de la Universidad Complu s adridrid

MonitorizaciMonitorizacióón de nuevos fn de nuevos fáármacos dermacos de riesgo en Psiquiatrriesgo en Psiquiatrííaa

Bernardino Barceló Martín

Servicio de Análisis Clínicos y Unidad de Toxicología Clínica.

Hospital Universitario Son Dureta

Palma de Mallorca.

Traité des poisons tirés des regnes

minéral, vegetal et animal ou 21 Noviembre 2006toxicologie générale (1814)

Eléments de Chimie Médicale »1817

UNIDADES de TOXICOLOGIA CLUNIDADES de TOXICOLOGIA CLÍÍNICA en NICA en ESPAESPAÑÑAA

CCÓÓMO ES NUESTRA UNIDAD DEMO ES NUESTRA UNIDAD DETOXICOLOGTOXICOLOGÍÍAA

•• Unidad Funcional.Unidad Funcional. •• Multidisciplinar: Urgencias, Medicina Intensiva,Multidisciplinar: Urgencias, Medicina Intensiva,

Salud Mental, EnfermerSalud Mental, Enfermeríía, Laboratorio,a, Laboratorio, Farmacia, DocumentaciFarmacia, Documentacióón Cln Clíínica.nica.

•• Nace con estructura de proceso asistencial.Nace con estructura de proceso asistencial.

A D M I S S I Ó

T R I A T G E

ASSISTÈNCIA

ALTA

INGRÉS

CC EE

TRASLLAT

ADMISSIÓ INFERMERIA

INFORMÀTICA

SERVEIS MÈDICS

LABORATORI FARMÀCIA

SALUT MENTAL

CODIFICACIÓ 061

061

OBJETIVOS DE LA UNIDAD DEOBJETIVOS DE LA UNIDAD DE TOXICOLOGTOXICOLOGÍÍAA

•• Soporte asistencial al paciente intoxicado agudo,Soporte asistencial al paciente intoxicado agudo, interno y externo al HUSD.interno y externo al HUSD.

•• Seguimiento ambulatorio especializado.Seguimiento ambulatorio especializado.

•• Incrementar la capacidad diagnIncrementar la capacidad diagnóóstica y terapstica y terapééutica.utica.

•• FormaciFormacióón toxicoln toxicolóógica continuada.gica continuada.

•• Abrir lAbrir lííneas de investigacineas de investigacióón en toxicologn en toxicologíía cla clíínica.nica.

MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIMEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓÓN DELN DEL PACIENTE INTOXICADOPACIENTE INTOXICADO

SOPORTE ASISTENCIAL AL SOPORTE ASISTENCIAL AL INTOXICADO AGUDO INTOXICADO AGUDO

TOTALTOTALAAÑÑOOREGISTRO intoxicadosREGISTRO intoxicadosINTOXICADOSINTOXICADOS

20042004 349 34920052005 490 49020062006 74774720072007 10231023

SEGUIMIENTO AMBULATORIOSEGUIMIENTO AMBULATORIO ESPECIALIZADOESPECIALIZADO

CCEE semanal MULTIDISCIPLINAR CCEE semanal MULTIDISCIPLINAR

PRIMERAS VISITAS: 32 •MONOXIDO DE CARBONO: 12 •FÁRMACOS CARDIOTÓXICOS: 7 •PARACETAMOL: 7 •ORGANOFOSFORADOS: 2 •SETAS: 2 •ENVENENAMIENTO POR ANIMALES: 1 •HIPERSENSIBILIDAD QUÍMICA: 1

VISITAS DE SEGUIMIENTO: 24

INCREMENTAR LA CAPACIDADINCREMENTAR LA CAPACIDAD DIAGNDIAGNÓÓSTICASTICA

•• INCREMENTO SIGNIFICATIVO de laINCREMENTO SIGNIFICATIVO de la CARTERA SERVICIOS del LABORATORIOCARTERA SERVICIOS del LABORATORIO

(Financiaci(Financiacióón externa. Fondos de Prn externa. Fondos de Práácticas Seguras delcticas Seguras del Ministerio de Sanidad y Consumo)Ministerio de Sanidad y Consumo)

•• PROYECTO SEGURIDAD CLPROYECTO SEGURIDAD CLÍÍNICANICA••MONITORIZACIMONITORIZACIÓÓN DE FN DE FÁÁRMACOS DE RIESGO EN PSIQUIATRRMACOS DE RIESGO EN PSIQUIATRÍÍAA

PREVENCIPREVENCIÓÓN EN TOXICOLOGN EN TOXICOLOGÍÍAA:: (Financiaci(Financiacióón externa. Fondos de Prn externa. Fondos de Práácticas Seguras del Ministerio de Sanidadcticas Seguras del Ministerio de Sanidad

y Consumo)y Consumo)

PSICOFARMACOTERAPIAPSICOFARMACOTERAPIAFFÁÁRMACO ARMACO A

MONOTERAPIAMONOTERAPIAContinuaciContinuacióónn

ContinuaciContinuacióónn

ContinuaciContinuacióónnOTRAS OPCIONESOTRAS OPCIONES

ContinuaciContinuacióónn

FFÁÁRMACOS DERMACOS DE OTRAS CLASESOTRAS CLASES

ContinuaciContinuacióónn

FFÁÁRMACO BRMACO BMONOTERAPIAMONOTERAPIA

COMBINACICOMBINACIÓÓNN

Aumento dosisAumento dosis

Aumento dosisAumento dosis

MMÉÉTODOS TODOS EXPERIMENTALESEXPERIMENTALES

NIV

EL D

E FU

NC

ION

AM

IEN

TO E

LEVA

DO

NIV

EL D

E FU

NC

ION

AM

IEN

TO E

LEVA

DO

INCORPORACIINCORPORACIÓÓN DE NUEVOSN DE NUEVOS AVANCES FARMACOLAVANCES FARMACOLÓÓGICOSGICOS

CLOZAPINA (CLOZAPINA (’’80) 80)

ELEVADOSELEVADOS ÍÍNDICES DENDICES DE ELEVADA VARIABILIDADELEVADA VARIABILIDAD((--))NO CUMPLIMENTACINO CUMPLIMENTACIÓÓNN ((--)) GENGENÉÉTICA DEL METABOLISMOTICA DEL METABOLISMO

PRPRÁÁCTICA CLCTICA CLÍÍNICA DELNICA DELTRATAMIENTO DIFTRATAMIENTO DIFÍÍCILCIL

MONITORIZACIMONITORIZACIÓÓN TERAPN TERAPÉÉUTICA UTICA(T.D.M)(T.D.M)

THERAPEUTIC DRUG MONITORING (T.D.M.) THERAPEUTIC DRUG MONITORING (T.D.M.)

Proceso de utilizar datos deProceso de utilizar datos de concentraciones de fconcentraciones de fáármacos, junto conrmacos, junto con criterios farmacocincriterios farmacocinééticos yticos y farmacodinfarmacodináámicos, con elmicos, fin defincon el de minimizar la posible toxicidad delminimizar la posible toxicidad del tratamiento e incrementar la eficacia deltratamiento e incrementar la eficacia del mismo, en pacientes concretos.mismo, en pacientes concretos.

RAZONES DE LA BAJA IMPLANTACIRAZONES DE LA BAJA IMPLANTACIÓÓN N DE LA TDM EN PSIQUIATRDE LA TDM EN PSIQUIATRÍÍA A

1.1. Determinaciones analDeterminaciones analííticas de psicofticas de psicofáármacosrmacos disponibles en pocos laboratorios.disponibles en pocos laboratorios.

2.2. Tiempos de respuesta de losTiempos laboratoriosde respuesta de los laboratorios inapropiado (>1 semana).inapropiado (>1 semana).

3.3. Falta de definiciFalta de definicióón de intervalos terapn de intervalos terapééuticos.uticos.

4.4. Falta de formaciFalta de formacióón (Cln (Clíínicos y Analistas).nicos y Analistas).

5.5. Falta de guFalta de guíías clas clíínicas sobre TDM en Psiquiatrnicas sobre TDM en Psiquiatríía.a.

THERAPEUTIC DRUG MONITORING (T.D.M.) THERAPEUTIC DRUG MONITORING (T.D.M.)

1º Relación entre la concentración del fármaco en sangre y la

existente a nivel de receptores.

2º Efecto terapéutico deseado difícil de monitorizar.

Relación entre concentraciones y efectos (terapéuticos y3º tóxicos), conocida y estrecha.

4º El fármaco presenta una amplia variabilidad farmacocinética interindividual.

5º Posibilidad de determinar la concentración plasmática del fármaco.

TDM EN PSIQUIATRÍA Y TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS

Petición de TDM

Toma de muestra en “steady-state” y pre-dosis

Determinación analítica (24-48 h)

Niveles séricos

Dentro Fuera

Mejoría clínica

Cambio de medicación

Rango terapéutico

Cambio de dosis

NO SI Continuación de tratamiento

NIVELES DE RECOMENDACINIVELES DE RECOMENDACIÓÓN ENN EN PSICOFPSICOFÁÁRMACOS (CONSENSO)RMACOS (CONSENSO)

NIVEL 1 (fuertemente recomendada):NIVEL 1 (fuertemente recomendada):LitioLitioClozapina +Clozapina + NorclozapinaNorclozapinaOlanzapina +Olanzapina + DesmetilolanzapinaDesmetilolanzapinaAntidepresivos tricAntidepresivos tricííclicosclicos

NIVEL 2 (recomendNIVEL 2 (recomen ada):dada):ValproatoValproatoCarbamazepinaCarbamazepinaRisperidona + 9Risperidona + 9--HidroxirisperidonaHidroxirisperidonaVenlafaxina+OVenlafaxina+O--DesmetilvenlafaxinaDesmetilvenlafaxina……....NIVEL 3 (NIVEL 3 (úútil):til):Amisulpride AmisulprideQuetiapinaQuetiapinaCitalopramCitalopramMaprotilinaMaprotilina…………

Aportaciones relevantes alAportaciones relevantes al arsenal teraparsenal terapééutico:utico:

NuevosNuevos anticomiciales/anticomiciales/eutimizanteseutimizantes

OBJETIVO PRINCIPAL Desarrollar en el Hospital Universitario Son Dureta, como actividad propia de la Unidad de Toxicología Clínica, un proyecto multidisciplinar de monitorización de fármacos de riesgo, prescritos en cualquier ámbito asistencial de la Comunidad Autónoma (atención primaria o especializada), con el fin de prevenir y evitar los problemas de seguridad del paciente que pueda generar su mal uso por sobre o infra-dosificación.

OBJETIVOS ESPECOBJETIVOS ESPECÍÍFICOS FICOS

1.1. PrevenciPrevencióón del riesgo de intoxicacin del riesgo de intoxicacióón aguda porn aguda por psicofpsicofáármacosrmacos

2.2. Cuantificar el grado de no cumplimentaciCuantificar el grado de no cumplimentacióón de lan de la terapia con psicofterapia con psicofáármacosrmacos

3.3. Valorar si la ausencia de respuesta clValorar si la ausencia de respuesta clíínica senica se produce por una falta de adherencia al tratamiento,produce por una falta de adherencia al tratamiento, por un problema de interacciones farmacolpor un problema de interacciones farmacolóógicas ogicas o por causas farmacocinpor causas farmacocinééticasticas

POBLACIPOBLACIÓÓN DIANAN DIANA

1

3

4

5

6

2

1

3

4

6

5

2

CRONOGRAMA DEL PROYECTOCRONOGRAMA DEL PROYECTOEneEne--FebFeb

0808MaMarr--AbrAbr

0808MayMay--

JunJun 0808JulJul--AgAgoo

0808SepSep--OctOct

0808NovNov--DicDic

0808EneEne--FebFeb

20092009

AdquisiciAdquisicióón equin equipopo de laboratoriode laboratorio (HPLC)(HPLC) 9 9

ReuniReunióónn concon elel CoordiCoordinadornadorAutoAutonnóómico de Salud Mentalmico de Salud Mental 9

ReuniReunióónn concon elel ServicioServicio dede PsiqPsiquiatruiatríía Hospa Hospital Soital Son Duretan Dureta 9

PPiiloto cloto conon áárea de hrea de hoospitalizspitalizaciacióónn del Servicio de Psiquiatdel Servicio de Psiquiatrrííaa 9 9

AmpliaciAmpliacióón del circn del circuituitoo a laa la UniUniddadad de Hospitde Hospital deal de DDíía de adulta de adultoos des dePsiqPsiquiatruiatríía (HDDA de PSQ).a (HDDA de PSQ).

9 9

CreaciCreacióónn circuitocircuito externoexterno coco

nnUniUniddad de Salud Mental (USM).ad de Salud Mental (USM). 9 9

Piloto con la USMPiloto con la USM 9 9

RevisiRevisióónn circuitos ycircuitos y aa establecidestablecid os.os. 9 9

ReuniReunioonesnes cocon ln los Servicios deos Servicios de PSQ de Menorca e IbizaPSQ de Menorca e Ibiza 9 9

ReuniReunioonesnes cocon ln los Servicios deos Servicios de PSQ dePSQ de MallorcaMallorca (Son Ll

(Son Llààtzetzerr,,

Manacor e Inca) yManacor e Inca) y elel circuicircuito deto de derivaciderivacióónn ddee m

m

uuestrestrasas yy reresultados.sultados.

9 9

Inicio formal del proyInicio formal del proyectoecto

IncorporaciIncorporacióón de nn de nuuevos fevos fáármacosrmacos

CATCATÁÁLOGO DE PRESTACIONES ANALLOGO DE PRESTACIONES ANALÍÍTICASTICAS DE PSICOFDE PSICOFÁÁRMACOS RMACOS

Principios ActivosPrincipios Activos

Hasta el 2007Hasta el 2007

N=23N=23

Desde el 2008Desde el 2008

Lab. HSDLab. HSD Lab. ExternoLab. Externo Lab. HSDLab. HSDLab. ExternoLab. Externo

N=20N=20 N=3N=3 N=15N=15N=8N=813%13% 65% 65%

Tiempo de respuestaTiempo de respuesta Lab. Externo: 10Lab. Externo: 10--15 d15 dííasasHSD: 1HSD: 1--3 d3 dííasas

CIRCUITO ASISTENCIAL-1 Transporte Transporte

EnvEnvííoo

InformeInforme

CIRCUITO ASISTENCIAL-2

NIVELES SANGUNIVELES SANGUÍÍNEOSNEOSFFÁÁRMACO DE RIESGORMACO DE RIESGO

ACTUACIÓN CLÍNICA Y FARMACOCINÉTICA

ELEVADOSELEVADOS BAJOSBAJOS

VALORACIVALORACIÓÓNN CLCLÍÍNICONICO--ANALANALÍÍTICATICA

VALORACIONVALORACION CUMPLIMENTACIONCUMPLIMENTACION

YY FARMACOCINFARMACOCINÉÉTICATICA

RANGO TERAPRANGO TERAPÉÉUTICOUTICO

Consulta Unidad ToxicologConsulta Unidad Toxicologíía Cla Clíínicanica

UNITAT DE TOXICOLOGIA CLÍNICA:

MONITORITZACIÓ DE FÀRMACS DE RISC

En data de ___ /____/ ____ hem atès en CCEE de Unitat de Toxicologia Clínica al

Sr. /Sra. :______________________________________________________________ al haver-se detectat nivells alts del fàrmac:___________________________________ realitzat en control analític ambulatori.

Desprès de la valoració, hem / no hem objectivat signes clínics de toxicitat per aquests nivells, per la qual cosa recomanem:

1. MANTENIR MATEIXA DOSI, I SEGUIMENT CLÍNIC EN LA SEVA CONSULTA HABITUAL SEGONS PROGRAMACIÓ

2. DISMINUIR DOSI A NOVA PAUTA _______________FINS A NOU CONTROL EL PROPER DIA __________________ POSTERIOR A UN NOU CONTROL ANALITIC QUEN REALIZTARÀ EL DIA__________

Comentaris:

Son Dureta, a de de 200

RESULTADOSRESULTADOS PRELIMINARESPRELIMINARES

PERIODO: ABRIL-OCTUBRE 2008

Nº Pacientes NºDeterminaciones

Clozapina 33 73

Olanzapina 14 17

Quetiapina 11 17

Lamotrigina 61 81

Oxcarbazepina 42 51

Topiramato 28 34

TOTALES 189 274

RESULTADOS DENTRO DEL INTERVALORESULTADOS DENTRO DEL INTERVALO TERAPTERAPÉÉUTICOUTICO

Clozapina 20/73 27.5% 350 - 600 ng/mL

Quetiapina 7/17 41.2% 70 - 170 ng/mL

Olanzapina 12/17 70.6% 5 - 75 ng/mL

Topiramato 27/34 79.4% 2 - 25 mg/mL

Lamotrigina 66/81 81.5% 1 – 20 mg/mL

Oxcarbazepina 43/51 84.3% <35 mg/mL (metabolito)

Clo

zapi

na, n

g/m

L

Medias & Rangos

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718

Pacientes (2 ó más determinaciones)

RESULTADOS DE PACIENTES VISITADOS EN LA CONSULTA

Paciente 13 Reducción dosis diaria de 600 a 400 mg

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

23/0

6/20

08

07/0

7/20

08

21/0

7/20

08

04/0

8/20

08

18/0

8/20

08

01/0

9/20

08

15/0

9/20

08

29/0

9/20

08

13/1

0/20

08

27/1

0/20

08

Clo

zapi

na, n

g/m

Paciente 9 Mantener dosis diaria 450 mg

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

abr-08 may-08 jun-08 jul-08 ago-08 sep-08

Clo

zapi

na, n

g/m

L

Paciente 15 Paciente 17

Reducción dosis diaria de 900 a 700 mg Mantener dosis diaria a 400 mg

715

900

1000

710

ago-08 sep-08 oct-08

800

Clo

zapi

na, n

g/m

L

Clo

zapi

na, n

g/m

L

705700

600 700

500

400

300

695

690

200

100

685

0 680

may-08 jun-08 jul-08 ago-08 sep-08 oct-08

CONCLUSIONES 1. Este proyecto posibilita una práctica clínica más objetiva y

más segura para aquellas especialidades médicas que utilizan psicofármacos.

2. Constatamos un porcentaje muy elevado de pacientes psiquiátricos fuera de intervalo terapéutico para clozapina, quetiapina y olanzapina.

3. Es fundamental definir intervalos terapéuticos ajustados por patologías para lamotrigina, oxacarbacepina y topiramato.

4. Constatamos la elevada variabilidad inter e intra-individual en cuanto a los niveles sanguíneos alcanzados.

5. La consulta de toxicología se postula como un recurso adecuado para prevenir intoxicaciones por estos fármacos.

Palma 9-11 de Septiembre 2009