monitoria neuromuscular
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OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO
RI. ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
HOSPITAL SIMON BOLIVAR
1. Existe Variabilidad interindividual en la respuesta a los bloqueadores neuromusculares.
2. El bloqueo residual no es susceptible de detección clínica confiable.
3. La no detección de bloqueo residual puede significar desenlaces catastróficos.
Estimulación de
nervio periférico
Evaluación de
respuesta
muscular
Interpretación
clínica
ELECTRICA Amplio uso clínico.
Estímulos dolorosos, con variaciones según modalidad.
Técnicamente mas fácil su uso, con estímulos supramáximos.
Menor costo de equipos.
MAGNETICA No requiere contacto
físico.
Menos dolorosa. Equipo mas costoso y
de mayor tamaño Estimulación
supramáxima, técnicamente difícil.
Respuesta de la fibra muscular del todo o nada.
En cada unidad motora el grado de bloqueo es proporcional al grado de ocupación de receptores.
Un estímulo supramáximo ( 20-25%) genera respuestas mas predecibles.
Estimulación de Twitch único
Estimulación tren de cuatro. TOF
Estimulación tetánica.
Recuento de estimulación postetánica.
Estimulación mediante descarga Doble ( de doble ráfaga )
Estímulo supramáximoentre 0,1 y 1 HZ.
La respuesta es inversamente proporcional a la frecuencia.
Cuatro estímulos supramáximos de 0,2 HZ cada 0,5 sg, con repetición cada 10 – 20 sg.
Cada tren de estímulo genera una respuesta de contracción y la amortiguación de la respuesta permite la evaluación.
Relación TOF =Amplitud de la cuarta
respuesta sobre la primera.
Estimulación de alta frecuencia: 30,50 , 100 Hz.
¿ Que es una respuesta tetánica?
Estimulación de alta frecuencia que genera salida masiva de de acetil colina hasta que se equilibra la producción con la liberación.
Es un fenómeno presinápticomodulable por funcionamiento pos-sináptico.
Util con bloqueo neuromuscular con dosis altas de relajante muscular.
Estímulo tetánico de 50 Hz durante 5 sg seguido de estímulo Twich de 1 Hz iniciado a los 3 sg.
Estímulos con intervalos superiores a 6 minutos.
Dos estímulos de 50 Hz de 0,2 sg, con intervalo de 750 ms.
Rendimiento similar a TOF
Coeficiente EDD
DISPOSITIVO
ESTIMULADOR
NERVIOSO
ELECTRODOS
DE
ESTIMULACION
SITIOS DE
ESTIMULACION
REGISTRO DE
RESPUESTAS
EVOCADAS
Características Ideales:
Producir una onda monofásica y rectangular; no superior de 0,2 a 0,3 ms.
Corriente constante 60 a 70 mA no más de 80 mA.
Alarma de indicador de corriente.
Opciones de selección: TOF, Twich único, estímulo tetánico, RPT, EDD.
De superficie De Aguja
N. Cubital
N. mediano
N. tibial posterior.
N. Peronero común.
N. Facial
Temperatura
Flujo Sanguíneo.
Actividad colinesterasa.
Densidad de receptores de Ach.
Densidad de Ach.
1. Medición de respuesta por electromiografía.EMG
2. Medición de respuesta por mecanomiografíaMMG
3. Aceleromiografía.
4. Monitorización con dispositivo piezoeléctrico.
5. Fonomiografía.
Registro de la actividad eléctrica de los músculos que conforman la unidad motora del nervio estimulado.
SEÑAL---ANALIZADOR---AMPLIFICADOR---RECTIFICADOR---INTEGRADOR ELECTRONICO
Contracción muscular isométrica
Transducción de señal: Generación de señal eléctrica a partir de estimulo de fuerza (presión).
Medición clínica en dedo pulgar
Periodo de estabilización de 8 a 12 minutos posterior a estímulo supramáximo.
E M G M M G
Más fácil calibración.
Accesibilidad
La posición de los electrodos modifica la conducta.
Mayor sensibilidad a interferencias.
Respuesta impredecible en hipotermia.
Difícil calibración Dificultad técnica para
algunos grupos musculares.
Segunda Ley de Newton
Adecuada Correlación con EMG, pobre correlación con MMG.
Respuesta variable según la posición de la mano.
El estiramiento o arqueamiento de una película piezoelétrica, genera un voltaje proporcional al grado de estiramiento.
Registros variable con respecto a MMG y AMG
La contracción de los músculos esqueléticos genera sonidos de baja frecuencia que se pueden registrar con micrófonos y transductores.
En investigación, actualmente sin aplicación clínica.
Adecuada correlación con EMG, MMG, AMG.
Permite el registro de otros músculos diferentes al aductor del pulgar ( diafragma, músculos de la laringe, músculos oculares.
Bloqueo
profundo
Bloqueo
moderado
( quirúrgico)
Bloqueo
superficial
(recuperación)
Desde el inicio de acción del relajante muscular y usualmente 3 a 6 minutos después de la dosis. “ Periodo sin repuesta”.
La duración depende del tiempo de acción del relajante muscular y la dosis.
No debería realizarse reversión farmacológica de bloqueo, en esta fase profunda.
Desde la primera respuesta de estimulación con TOF.
La presencia de una sola respuesta se correlaciona con un bloqueo del 90 a 95%.
La presencia de la cuarta respuesta se correlaciona con un bloqueo entre 60% y 85%.
La presencia de una o dos respuestas: Adecuada relajación para cirugía.
La presencia de la cuarta respuesta de TOF señala el inicio de la repuesta superficial.
TOF <0,4: Incapacidad de elevar la cabeza, capacidad vital reducida, debilidad marcada de músculos laríngeos y faríngeos.
TOF >0,4 y <0,6: elevación de la cabeza 3 sg, ojos abiertos, protrusión de la lengua, capacidad vital reducida.
TOF 0,7 a 0,75: elevación de la cabeza por 5 sg, tos fuerte.
TOF > 0,8: volúmenes pulmonares normales.
TOF > 0,9: Fuerza normales de músculos laríngeos y faríngeos.
BLOQUEO FASE I BLOQUEO FASE II
Bloqueo por agonista no competitivo, despolarizante ( Succinilcolina )
Respuesta al TOF sin efecto de amortiguación ni facilitación postetánica.
Bloqueo competitivo no despolarizante (
Vecuronio)
Respuesta al TOF con efecto de amortiguación y facilitación postetánica.
Uso sistemático de estimulador de Nervio.
Si no hay estimulador de nervio evitar relajantes de acción prolongada.
Mantener Bloqueo moderado 1 o 2 respuestas TOF durante cirugía.
Reversión farmacológica con evidencia de 3 o cuatro respuestas TOF.
La evaluación táctil es mas sensible con EDD que TOF
