monitoreo invasivo revisado
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MONITOREO HEMODINAMICO
José Elver López
Leonardo Campos Molano
Laura Botero Tangarife
Beatriz Montoya Londoño
Observar mediante aparatos especiales el curso de uno o varios parámetros fisiológicos o de otra naturaleza para detectar posibles anomalías
Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables.
Servir como medidas anticipatorias y continuas para prevenir morbilidad y mortalidad al encontrar con rapidez cualquier cambio que indique empeoramiento del cuadro.
Dirigir la conducta, ver resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas.
CATÉTER CENTRAL PARA MEDICION DE PVC
(CVC)
Reposiciones de líquidos y electrolitos.
Administración de medicamentos intravenosos.
Transfusión de sangre y sus derivados.
Recolección de muestras de sangre.
Mantener una vía venosa permeable para casos de emergencias.
Realización de estudios diagnósticos.
Vena subclavia Vena yugular interna
Vena femoral Venas Basílica y Cefálica
No debe realizarse la punción en vena yugular y subclavia en aquellos pacientes con trastornos hemorrágicos severos o en aquellos recibiendo medicamentos tromboliticos y/o anticoagulantes, pacientes poco colaboradores o inestables, con enfisema severo, traqueostomias y secreciones copiosas.
La onda A se debe al incremento de la presión auricular durante la contracción de la aurícula derecha
La onda C es secundaria a elevación de la válvula tricúspide hacia la aurícula derecha durante la contracción ventricular temprana.
La onda V se presenta por la presión que se produce cuando la sangre que llena la aurícula derecha se encuentra con una válvula tricúspide cerrada.
La onda X se genera por disminución de la presión auricular durante la mitad de la sístole y que permite una mayor relajación auricular,
La onda Y es producida por la válvula tricúspide abierta en diástole con flujo de sangre hacia el ventrículo derecho.
PVC SIGNOS Dx
Baja
Taquicardia, PA baja, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado
Hipovolemia
Baja, normal o
alta
Taquicardia, signos de infección, vasodilatación/vasoconstricción
Sepsis
Normal
Taquicardia, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado
hipovolemia
PVC SIGNOS DX
Alta
Asimetría de tórax, sonidos respiratorios unilaterales, torax resonante con desviación de traquea, taquicardia
Neumotórax a tensión
Alta Polipnea, presencia S3, espectoración espumosa rosacea
Falla cardiaca
Muy alta
Taquicardia, sonidos cardiacos disminuidos, ingurgitación yugular
Taponamiento cardiaco
CATÉTER DE PRESION INTRACRANEAL
(PIC)
La relación entre, sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR) al interior del cráneo rígido. La presión intracraneal (PIC) es de alrededor de 8-15 mm/Hg
Catéter intraventricular
Tornillo subaracnoideo
Sensor epidural
Informa de los periodos de hipertensión intracraneal que preceden los cuadros de deterioro neurológico, sobre todo en pacientes con traumas craneoencefálico graves.
Permite la evacuación de LCR, medida de elemental importancia en el manejo de la PIC.
Facilita el diagnostico de Muerte Encefálica.
Probabilidad de infección en cualquiera de los sitios donde se ha manipulado para la colocación del catéter.
Daño del tejido nervioso como consecuencia de la maniobra de inserción del catéter.
Hemorragias en cualquier punto del trayecto del catéter o de las regiones manipuladas.
Infección de la piel o tejido celular subcutáneo cercano al lugar de la entrada del catéter.
Coagulopatía grave.
P1: Onda de percusión
P2: Onda de marea
P3: Onda dicrota
Plateau, meseta
Onda típica de HTE
Signo ominoso
↑PIC 50-100mmHg x 5-20’
Menos patológicas Oscilaciones agudas
y rítmicas. Amplitud 20-50
mm/Hg x 1-2’ En relación cambios
PCO2 Normales sueño?
No patológicas
Amplitud < 20 mm/Hg x 4-5’
Representación de cambios vasomotores del FSC y PA.
CATÉTER DE SWAN GANZ, TERMODILUCION O DE
FLOTACION DE LA ARTERIA PULMONAR (CAP)
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El catéter de arteria pulmonar es un elemento de monitorización hemodinámica invasiva que mide directamente las presiones en la cavidades cardiacas e indirectamente otras variables como las resistencias y el gasto con el propósito de calcular el perfil hemodinámico de un paciente.
VARIABLES DIRECTAS:
medidas que se obtienen directamente del paciente
- Frecuencia cardiaca
- Presiones sanguíneas:
Presión arterial
Presión de arteria pulmonar
Presión cuña o enclavamiento
Presión venosa central
Gasto cardiaco
VARIABLES INDIRECTAS:
Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco. Presión arterial media
Índice cardiaco
Volumen sistólico / IVS
Resistencia vascular Resistencia vascular sistémica / IRVS
Resistencia vascular pulmonar / IRVP
Índice de trabajo sistólico Índice de trabajo ventricular izquierdo y derecho
Concebido por el Dr. Jeremy Swan / Jefe de cardiología de Cedars – Sinaí Hospital.
Insertado en 1970
- 110 cm de longitud y 2,3 mm de diámetro
- 2 canales internos (1 en la luz de la arteria pulmonar y otro a 30 cm de la punta de catéter
- Globo inflable en la punta 1,5 ml de capacidad
- Termistor a 4 cm de la punta
Canal extra con apertura a 14 cm de la punta del catéter
Sistema de fibra óptica que permite el control continuo de la saturación venosa mixta de oxigeno
Un termistor de respuesta rápida que puede medir la fracción de eyección del VD
Un filamento térmico que genera impulsos de calor de baja energía y permite la medición por termodilución continua del GC
INDICACIONES
Evaluación del estado pulmonar
Medición del gasto cardiaco y la
oxigenación tisular
Edema pulmonar cardiogénico o no
Evaluación de la función
cardiovascular y respuesta al
tratamiento .
CONTRAINDICACIONES
Coagulopatias severas o terapia trombolitica
Marcapaso endocárdico
Hipertensión pulmonar: vasos distendidos y friables
Deficiencia del sistema inmunitario
Enfermedades valvulares severas
- El catéter no avanza al interior del ventrículo derecho
- El catéter no avanza al interior de la AP
- Arritmias
- imposibilidad para lograr presión de enclavamiento
La correcta ubicación del catéter se verifica con la Rx de tórax, donde la punta del catéter debe estar ubicada a 7 cm de la línea media esternal y en la zona III de West.
Son variables hemodinámicas medidas y derivadas obtenidas a través del catéter de AP
Existen 10 parámetros diferentes de rendimiento cardiovascular
4 parámetros del transporte de oxígeno
Las variables hemodinámicas se expresan en relación con el tamaño corporal. El índice más utilizado es ASC que incorpora la talla y el peso.
PVC 0– 8 mm/Hg
PCP 8-12 mm/HG
IC 2.4 – 4 L/min/m2
IVS 40 – 70 ml/lat/m2
ITSVI 40 – 60 g.m/m2
ITSVD 4 – 8 g.m/m2
IRVS 1600 – 2400 dinas.seg. m2/cm5
IRVP 200 – 400 dinas.seg. m2/cm5
(PVC) = 0- 8 mm/Hg
Se registra por la vía proximal del CAP
PVC = PAD = PTDVD
(cuando no hay obstrucción entre la AD y el VD)
(PECP ,PEP, PC) = 8 – 12 mm/Hg
PCP = PAI = PTDVI
(cuando no hay obstrucción entre la AI y el VI)
Termistor situado en el extremo distal del CAP
proporciona la medida del GC por termodilucion.
IC = GC/ ASC
Es el volumen eyectado por los ventrículos durante la sístole. El índice de volumen sistólico (IVS)
IVS = IC / FC
: Es el trabajo realizado por el VI para
eyectar el volumen sistólico a la aorta.
ITSVI = (PAM – PCP)x 0,0144 x IS
:
Es el trabajo realizado por el VD para eyectar el volumen sistólico a través de la circulación pulmonar
ITSVD = (PAP – PVC) x 0,0144 x IS
Resistencia vascular a través de la totalidad de la circulación sistémica
Es proporcional al gradiente de presiones desde la aorta hasta la aurícula derecha (PAM – PVC) y está inversamente relacionada con el flujo sanguíneo (IC)
IRVS = (PAM – PAD) x 80 / IC
Es proporcional al gradiente de presiones a través de todo el lecho pulmonar, desde la arteria pulmonar hasta la AI
IRVP = (PAP – PCP) x 80 / IC
SVO2 70 – 75% (Saturación venosa de
sangre mixta)
DO2 520 – 570 ml/min.m2
(Transporte de oxigeno en sangre arterial)
VO2 : 200ml/min.m2
(Consumo de oxigeno)
EO2 20 – 30% (Cociente de extracción
de oxigeno)
se obtiene al multiplicar el GC por la concentración de O2 en la sangre arterial.
DO2= IC x 1,34 x Hb x Sa02
) varía inversamente a la cantidad de 02 extraída de la microcirculación periférica.
Sv02 = 1/extracción de 02
Tasa de oxígeno tomada de la microcirculación sistémica.
V02 = IC x Hb x (Sa02 – Sv02)
Es la fracción de captación sistémica a través de la microcirculación sistémica.
E02 = V02/D02 (x 100)
PAD aumentada PCP aumentado
IC disminuido IC disminuido
IRVP elevado IRVS elevado
La presión arterial media está en función del GC y RVS. El GC depende a su vez del retorno venoso.
PRESIÓN ARTERIAL
La presión sanguínea o tensión sanguínea es la fuerza de presión ejercida por la sangre circulante sobre las paredes de los vasos sanguíneos, y constituye uno de los principales signos vitales.
La presión arterial varía durante el ciclo cardíaco lo cual permite distinguir una presión sistólica, definida como el máximo de la curva de presión en las arterias y que ocurre cerca del principio del ciclo cardíaco durante la sístole o contracción ventricular.
La presión arterial diastólica es el valor mínimo de la curva de presión (en la fase de diástole o relajación ventricular del ciclo cardíaco).
La presión media ó presión sanguínea media.
Se calcula de la siguiente manera:
Sistólica más 2 veces la diastólica / 3.
MONITORÍA DE LA TENSIÓN ARTERIAL
La monitoria de la presión arterial se puede
realizar en forma manual o no invasiva, ó en forma invasiva mediante un transductor de presión conectado a un monitor.
INVASIVA La presión sanguínea arterial es más
precisamente medida invasivamente a través de una línea arterial.
La medición invasiva de la presión arterial con cánulas intravasculares implica la medición directa de la presión arterial colocando una aguja de cánula en una arteria.
La cánula se debe conectar con un sistema lleno de fluido estéril, que está conectado con un transductor de presión electrónico.
Los pacientes con monitoreo arterial invasivo requieren una supervisión muy cercana, pues hay un peligro de hemorragia severa si la línea llega a desconectarse.
La inserción del catéter debe avanzar hasta que aparezca el reflujo de sangre por el eje de la aguja. Finalmente se fija la muñeca en posición neutra y se permeabiliza con solución heparinizada.
PROCEDIMIENTO Canalización e Inmovilización de la arteria.
La punción de la arteria radial se realiza con el paciente en decúbito dorsal y la muñeca en dorsiflexión, se localiza la arteria por palpación cerca de la extremidad distal del radio y se realiza el test de Allen para corroborar circulación colateral.
