monitoreo de la coagulación
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Monitoreo de la Coagulación
Dr. Ricardo Poveda JaramilloR3
Universidad de CartagenaUdeC
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Introducción
• CPB= “respuesta inflamatoria global”• Formación de radicales libres, activación del
complemento, liberación de kalicreina, activación de las plaquetas, estimulación de la coagulación, cascada fibrinolítica
• Necesidad de monitorizar la anticoagulación = campo de rápida evolución
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El anticoagulante ideal
Fácil de administrar, inicio rápido, titulable, predecible, medible en el tiempo, y reversible.
Heparin
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ACT
Hemochron
• Activador: celite• Cilindro de metal• Interrupción de
campo magnético• 2 ml de sangre
Hemotec
• Activador: kaolin• Tapón • Disminución de la
velocidad de descenso del tapón
• 0,4 x 2 ml
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ACT
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Resistencia a la heparina
• Definición: inhabilidad para incrementar ACT a los niveles esperados a pesar de una dosis y niveles adecuados de heparina
• Cual es el ACT a alcanzar? Young Vs Metz• Factores: sepsis, enf. hepática, AT III ↓, terapia
previa con heparina
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Trombocitopenia inducida por heparina
• 5-28%• Tipo I y II• Ab a Complejo
heparina-PF-4→injuria endotelial, activación del complemento → agregación plaquetaria → “trombos blancos”
• Complicaciones tromboticas 20% (40%)
Opciones de tratamiento:• Descontinuar heparina
por un lapso de tiempo (SI SE PUEDE!!!!!)
• Cambiar fuente tisular de heparina
• Heparina+ asa + dipiridamol
• Argatroban, hirudin, bivalirudin
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Sensibilidad a la
heparina
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Concentración de heparina
“Variabilidad del ACT representa una verdadera variabilidad del status de
coagulabilidad del paciente”• Técnica de titulación con
protamina• 4-6 cámaras• Tromboplastina +
concentraciones variables de protamina
• Menores drenajes por tubo a tórax y transfusiones
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Neutralización
• 1-1,3mg: 100 U• Tres tipos de reacción:i. Tipo 1: Hipotensiónii. Tipo 2: Inmunológico• Tipo 2a: anafilaxis• Tipo 2b: anafilatoide• Tipo 2c: edema pulmonar
no cardiogénico iii. Tipo 3: Hipertensión
pulmonar
• Trombocitopenia
• Rebote: rápida distribución y clearance
• Otras opciones: heparinasa 7 mg/kg
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Test de coagulación
aPTT
• Tromboplastina: extracto tisular + fosfolípido
• Factores XII, XI, IX, VIII y HMWK
• Activador: celite o kaolin
• Normal: 28-32seg
PT
• Tromboplastina• Factor VII• Normal: 12-14• INR
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Inhibidores de Trombina
• Inhiben la unión de la trombina a su receptor plaquetario
• Alternativas en la trombocitopenia inducida por heparina
• No hay antídoto• Tienen un efecto prolongado• Medir acción con tiempo de coagulación de echaran;
NO ACT• Hirudin, bivalirudin
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Conteo plaquetario• Factores de riesgo: hemodilución,
secuestro, destrucción• “Sí el conteo es superior a
50.000, ni el conteo ni el tiempo de sangría tienen relación con el sangrado post-Qx en paciente cardiaco
• Defectos cualitativos son mas frecuentes en circulación extracorpórea: depleción del contenido de los gránulos alfa
• Grandes dosis de heparina reducen la capacidad de las plaquetas para agregarse
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Tiempo de sangría
• Antebrazo o lóbulo de la oreja (Duke)• 4-10 min• NO predice hemorragia postoperatoria en Cx
cardiaca• Transfusiones, desmopresina
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Tromboelastrografia
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Trastornos en la tromboelastografia
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Modificaciones de la tromboelastrografia
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Gracias