mojokerto, yang dituangkan dalam suatu peraturan walikota
TRANSCRIPT
WALIKOTA MOJOKERTO
PROVINSI JAWA TIMUR
PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO
NOMOR 123TAHUN 2017
TENTANG
TARIF LAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO
KOTA MOJOKERTO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA MOJOKERTO,
Menlmbang
Menglngat
a. bahwa dengan adanya perubahan jenis layanan dan kenaikan
unit cost pada Rumah Sakit Umum dr. Wahldin Sudiro Husodo
Kota Mojokerto, maka perlu dllakukan penetapan tarif
pelayanan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagalmana dimaksud
pada huruf a, maka perlu menetapkan Tarif Layanan Pada
Rumah Sakit Umum dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota
Mojokerto, yang dituangkan dalam suatu Peraturan Walikota
Mojokerto.
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Kota Kecil Dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Timur / Jawa Tengah / Jawa Barat sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1954 tentang
Pengubahan Undang-Undang Nomor 16 dan 17 Tahun 1950
tentang Pembentukan Kota-Kota Besar dan Kota-Kota Kecil di
Jawa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954
Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 551);
2. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);
3. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
4. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431)
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063):
6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5589);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5340);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4575);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Pola Tarif Badan Layanan Umum Rumah Sakit di Lingkungan
Kementrian Kesehatan;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.03/0218/2014
tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Wahidin Sudiro HUsodo Kota Mojokerto;
15. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 6 Tahun 2010 tentang
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(PPK-BLUD) RSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto;
Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 13 Tahun 2015 tentang
Pola Tata Kelola BLUD RSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota
Mojokerto.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO TENTANG TARIF
LAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. WAHIDIN
SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO.
BAB!
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :
1. Kota adalah Kota Mojokerto.
2. Pemerintah Kota adalah Pemerintah Kota Mojokerto.
3. Walikota adalah Walikota Mojokerto.
4. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Wahidin
Sudiro Husodo Kota Mojokerto.
5. Rumah Sakit Umum Daerah dr. Wahidin Sudiro Husodo yang selanjutnya disebut
Rumah Sakit adalah Rumah Sakit milik Pemerintah Kota Mojokerto, yang
menyeienggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna, menyediakan
pelayanan rawat inap; rawat jalan dan gawat darurat.
6. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Organisasi
Perangkat Daerah dilingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk memberikan
pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan / atau jasa yang dijual
tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatan didasarkan
pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
7. Tarif Layanan adalah pembayaran atas Pelayanan Kesehatan dan pelayanan lain yang
ada di Rumah Sakit yang dibebankah kepada pasien / masyarakat / penjamin pemakai
jasa layanan yang disusun berdasarkan unit cost serta dengan mempertimbangkan
daya saing dan kemampuan masyarakat.
8. Wajib Bayar Tarif Layanan adalah orang pribadi atau badan yang menerima pelayanan
di Rumah Sakit.
9. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pada pasien untuk pemeriksaan, penegakan
diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya tanpa rawat inap.
10. Pelayanan Gawat Darurat adalah Pelayanan Rumah Sakit yang memberikan
pelayanan pertama pada pasien dengan ancaman kematian dan kecacatan secara
terpadu dengan melibatkan multi disiplin.
11. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan,
diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya dengan rawat
inap.
12. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan yang dilakukan kepada
pasien yang sudah ditegakkan diagnosa secara definitif dan perlu mendapat tindakan
dan /atau perawatan semi intensif (observasi) minimal 6 (enam) jam sampai dengan
kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.
13. Pelayanan Home Care adalah pelayanan yang diberikan di rumah sesuai dengan
kebutuhan pasien individu dan keluarga, direncanakan, dikoordinasikan dan disediakan
oleh RSUD.
14. Pelayanan Oath lab adalah pelayanan yang dilakukan di laboratorium kateterisasi
jantung dan angiografi untuk menentukan diagnostik penyakit jantung dan pembuluh
darah yang selanjutnya dilakukan intervensi non bedah sesuai indikasi secara invasive
melalui pembuluh darah dengan menggunakan kateter atau elektroda.
15. Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan
kiat keperawatan, yang mencakup biopsikososiospiritual yang komprehensif.
16. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya
penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi
dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pasien di rumah sakit.
17. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medik sesuai
bidangnya, meliputi Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi Umum dan Dokter
Gigi Spesialis dalam rangka observasi, diagnosa, terapi, rehabilitasi medik dan
pelayanan kesehatan lainnya.
18. Pelayanan Penunjang Medik/Diagnostik adalah pelayanan untuk penegakan diagnosa
dan terapi.
19. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di rumah sakit yang
seoara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan antara lain administrasi, laundry
dan Iain-Iain.
20. High Care Unit (HCU) adalah unit pelayanan di rumah sakit bagi pasien dengan kondisi
respirasi, hemodinamik, dan kesadaran stabil yang masih memerlukan pengobatan,
perawatan dan observasi secara ketat.
21. Pelayanan High Care Unit (HCU) adalah pelayanan medik pasien dengan kebutuhan
memerlukan pengobatan, perawatan, dan observasi secara ketat dengan tingkat
pelayanan yang berada diantara ICU dan ruang rawat inap tidak perlu perawatan ICU
namun belum dapat dirawat di ruang rawat biasa karena memerlukan observasi yang
ketat.
22. Hari Rawat adalah lamanya penderita dirawat, yang jumlahnya dihitung berdasarkan
selisih antara tanggal masuk dirawat dan tanggal keluar atau tanggal menlnggal,
apabila tanggal masuk dan tanggal keluar atau menlnggal adalah sama, maka dihitung
1 (satu) hari rawat.
23. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk
konsultasi psikiatri, gizi, dan konsultasi lainnya.
24. Konsultasi Medik adalah permohonan konsultasi oleh Dokter Umum kepada Dokter
Spesialis, Dokter gigi, dan atau konsultasi antar disiplin ilmu yang dilakukan oleh
Dokter Spesialis demi untuk penyembuhan pasien.
25. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi wicara, ortetik/prostetik.
26. Pelayanan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh Dokter spesialis
kesehatan jiwa.
27. Pelayanan Mediko-legal adalah pelayanan yang berkaitan dengan kepentingan
hukum.
28. Pelayanan Transportasi Ambulance adalah pelayanan transportasi pasien dengan
mobil khusus pengangkut pasien (ambulance) baik dengan disertai petugas kesehatan
maupun tanpa disertai petugas kesehatan.
29. Pelayanan Tansportasi Jenazah adalah pelayanan penghantaran jenazah yang
menlnggal di rumah sakit atau di luar rumah sakit dengan mobil khusus pengangkut
Jenazah.
30. Ruang Perawatan adalah ruang untuk merawat pasien rawat inap yang terdiri dari
ruang perawatan Paviliun, ruang perawatan kelas I, II, III dan ruang perawatan non
kelas.
31. Ruang Perawatan Non Kelas adalah ruang perawatan dikamar bersalin, perinatal,
rawat darurat dan perawatan intensif.
32. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan yang dilaksanakan oleh dokter untuk
keperluan terapi dengan cara pembedahan/operasi dan atau pertolongan persallnan
yang dilakukan di ruang operas!.
33. Tindakan Medik non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa pembedahan, baik
disertai tindakan anestesi atau tanpa tindakan anestesi untuk membantu penegakan
diagnosa dan / atau terapi.
34. Tindakan Medik Anestesi adalah tindakan medik pembiusan umum, regional atau lokal.
35. Tindakan Medik Darurat adalah tindakan medik yang harus dilaksanakan segera pada
suatu keadaan kegawatdaruratan dalam rangka upaya penyelamatan jiwa dan atau
anggota badan pasien dalam rangka mencegah kecacatan;
36. Tindakan Medik Terencana/Elektif adalah tindakan medik yang dilakukan dengan
persiapan makslmal.
37. Visite adalah kunjungan tenaga medik di ruang perawatan {on site) dalam rangka
observasi, diagnosa dan terapi baik atas indikasi medik maupun atas dasar permintaan
konsultasi pasien dan / atau tenaga medik lain dalam rangka visite bersama.
38. Intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat ICU adalah tempat perawatan khusus
yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan kritis, cidera dengan penyulit yang
mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga kesehatan terlatih, serta didukung
dengan kelengkapan peralatan khusus.
39. Intensive Cardiac Care Unit yang selanjutnya disingkat ICCU adalah tempat perawatan
terhadap pasien intensif kardiovaskuler yang mengancam nyawa dengan melibatkan
tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelangkapan peralatan khusus.
40. Neonatal intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat NICU adalah tempat
perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan kritis, cidera
dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga kesehatan
terlatih, serta didukung dengan kelengkapan peralatan khusus untuk bayi yang
berumur dibawah 1 (satu) bulan.
41. Pediatric Intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat PICU adalah tempat
perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan kritis, cidera
dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga kesehatan
terlatih, serta didukung dengan kelangkapan peralatan khusus untuk anak yang
berumur diatas 1 (satu) bulan sampai 15 (lima belas) tahun.
42. Pengujian kesehatan atau GCU {General Check Up) adalah pemeriksaan untuk
mengetahui status kesehatan seseorang yang digunakan untuk berbagai keperluan.
43. Pelayanan Medical Check Up adalah pelayanan diagnostik terpadu yang mellputi
pemeriksaan dasar dan pemeriksaan penunjang.
44. Pemulasaraan / Perawatan Jenazah adalah keglatan yang mellputi perawatan jenazah,
konservasi, bedah mayat yang dilakukan oleh rumah sakit untuk kepentingan
pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.
45. Visum et repertum adalah surat keterangan hasil pemeriksaan terhadap seseorang
balk hidup maupun meninggal yang digunakan untuk kepentingan hukum.
46. Otopsi adalah kegiatan bedah mayat oleh dokter untuk menetapkan sebab kematian
baik untuk kepentingan proses hukum dan/atau kepentingan Medico Legal lainnya.
47. Biaya akomodasi adalah biaya fasilitas kamar, makan dan perawatan dasar di ruang
rawat inap rumah sakit.
48. Bahan dan Alat Habis Pakai (BAHP) adalah standar bahan kimia, bahan radiologi ,
bahan medik dan bahan lainnya yang digunakan langsung dalam rangka observasi,
diagnosa, pengobatan, Rehabilitasi Medik dan Pelayanan Kesehatan lainnya.
49. Alat Kesehatan Medik yang selanjutnya disebut Alkes adalah alat kesehatan yang
digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan , Rehabilitasi
Medik dan Pelayanan Kesehatan lainnya.
50. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima rumah sakit atas pemakaian sarana,
fasilitas rumah sakit yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa,
pengobatan dan rehabilitasi.
51. Sewa Gedung dan sarana prasarana adalah biaya yang dikenakan atas penggunaan
sarana dan prasarana yang dimiliki oleh rumah sakit.
52. Unit cost adalah besaran biaya satuan dari setlap kegiatan pelayanan yang diberikan
rumah sakit.
53. Remunerasi adalah insentif yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa
pelayanan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, konsultasi,
visite, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya.
54. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan
kesehatan dari seseorang atau sekelompok orang yang menggunakan/mendapat
pelayananan dirumah sakit.
55. Biaya Administrasi Rekam Medis adalah biaya atas penyelenggaraan pelayanan
administrasi rekam medis.
56. Peserta Pendidikan Dokter Spesialis yang selanjutnya disingkat PPDS adalah dokter
yang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di perguruan tinggi negeri,
diperkenankan melakukan tindakan medis di RSU atas pengawasan Dokter Spesialis
RSU.
57. Dokter tamu adalah dokter yang bukan tenaga tetap di rumah sakit, tetapi mendapat
ijin/diberi wewenang oleh Direktur rumah sakit untuk merawat atau melakukan tindakan
medis.
58. Dokter Spesialis Konsultan adalah dokter Spesialis dari rumah sakit lain atau yang
lebih tinggi kelasnya yang memlllkl keahlian tertentu, keikutsertaannya dalam suatu
tindakan atas konsultasi darl dokter spesialis di rumah sakit.
59. Dokter Spesialis Anak Pendamping adalah Dokter Spesialis Anak yang mengikuti saat
tindakan operasi Caesar.
60. Joint Operation adalah tindakan operasi yang dilakukan bersama oleh dua atau lebih
spesialisasi berbeda pada satu penderita baik direncanakan maupun tidak
direncanakan.
61. Rujukan parsial adalah Rujukan Pasien untuk pemeriksaan penunjang dikarenakan di
rumah sakit tidak bisa dilakukan.
BAB 11
PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 2
Pelayanan rumah sakit yang dikenakan tarif adalah pelayanan sebagai berikut:
a. Pelayanan Medik meliputi:
1. RawatJalan;
2. Gawat Darurat;
3. Rawat Inap;
4. Rawat IntensifTerpadu;
5. Rawat High Care Unit (HCU);
6. Pelayanan Perinatal;
7. Rawat One Day Care;
8. Tindakan Medik Operatif;
9. Tindakan Medik Non Operatif;
10. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut;
11. Pelayanan Hemodialisa;
12. Pelayanan Endoskopi;
13. Pelayanan Bedah Sentral;
14. Pelayanan Medical Check Up;
15. Pelayanan Home Care;
16. Pelayanan Cath Lab.
b. Pelayanan Penunjang Medik Meliputi:
1. Laboratorium;
2. Radiologi/Elektromedik;
3. Rehabilitasi Medik;
4. Farmasi.
c. Pelayanan Penunjang Non Medik meliputi:
1. Pelayanan Sterilisasi (CSSD);
2. Pelayanan Gizi;
3. Pelayanan Pemulasaraan/perawatan Jenazah;
4. Pelayanan Ambulance;
5. Pelayanan Medicolegal dan Forensik;
6. Pelayanan Bank Darah (BDRS).
d. Pelayanan Non Medlk meliputi;
1. Sewa tanah/bangunan/ruangan;
2. Promosi, Study Banding dan Pelatihan Mandiri;
3. Pendldlkan dan Pelatihan;
4. Penelitian dan pengembangan;
5. Laundry.
Pasal 3
Jenis Pelayanan Rawat Jalan meliputi:
a. Pelayanan Poliklinik Anak;
b. Pelayanan Poliklinik Andrologi dan Infertil;
c. Pelayanan Poliklinik Bedah Orthopedi;
d. Pelayanan Poliklinik Bedah Saraf;
e. Pelayanan Poliklinik Bedah Umum;
f. Pelayanan Poliklinik Bedah Urologi;
g- Pelayanan Poliklinik Geriatri;
h. Pelayanan Poliklinik Gizi;
i. Pelayanan Poliklinik Medical Chek Up (MCU);
j- Pelayanan Poliklinik Hamil;
k. Pelayanan Poliklinik Jantung Diagnostik Non Invasif (DNI);
1. Pelayanan Poliklinik Kandungan;
m. Pelayanan Poliklinik Kulit dan Kelamin;
n. Pelayanan Poliklinik Mata;
0. Pelayanan Poliklinik Paru;
P- Pelayanan Poliklinik Penyakit Dalam;
q- Pelayanan Poliklinik Kesehatan Jiwa;
r. Pelayanan Poliklinik Saraf;
s. Pelayanan Poliklinik THT;
t. Pelayanan Poliklinik Tumbuh Kembang;
u. Pelayanan Poliklinik Wijaya Kusuma.
Pasal 4
(1) Pelayanan Kesehatan di Intalasi Gawat Darurat meliputi:
a. Zona hijau (level 5) terdiri dari:
1. IGD Non tindakan dasar
2. Perlksa dokter
b. Zona Kuning (level 3 dan 4) terdiri dari:
1. IGD Tindakan Dasar
2. Periksa dokter
3. Monitor
0. Zona Merah (level 1 dan 2) terdiri dari:
1. IGD Tindakan Dasar
2. Periksa dokter
3. Oksigen
4. Alat-alat resusltasi
5. Observasi kegawatdaruratan.
d. Tindakan Kegawadaruratan;
e. Operas! Kegawatdaruratan:
(2) Tarif Layanan Kesehatan dalam bentuk biaya pemeriksaan dan tindakan paket
keperawatan yang berlaku untuk satu kali kunjungan berdasarkan tingkatan jenis zona
pelayanan yang ada dalam Pelayanan Gawat Darurat;
(3) Terhadap pasien yang dikonsultasikan kepada dokter lain ditambah tarif konsultasi;
(4) Terhadap pasien yang memerlukan tindakan medik di luar paket sesuai dengan
kelompok dan penunjang medik lebih lanjut pada Pelayanan Gawat Darurat dibayar
secara terpisah oleh penerima jasa;
(5) Terhadap pasien dalam kondisi khusus yang perlu observasi, perawatan, diagnosa,
pengobatan dan atau pelayanan lain yang dirawat lebih dari 6 (enam) jam, dikenakan
tarif sesuai dengan hari rawat.
Pasal 5
(1) Pelayanan Kesehatan Rawat Inap meliputi:
a. Rawat Inap Kelas III;
b. Rawat Inap Kelas II;
c. Rawat Inap Kelas I;
d. Rawat Inap Paviliun;
(2) Biaya yang dikenakan kepada pasien di ruang rawat inap terdiri dari:
a. Biaya kamar;
b. Biaya dokter;
0. Biaya perawatan;
d. Tindakan.
(3) Pasien yang dirawat di Ruang Isolasi tarif kamar setara dengan tarif kamar kelas II.
(4) Pasien yang mendapat perawatan lebih dari 6 (enam) sampal dengan kurang darl 24
(dua puluh empat) jam dikenakan blaya Rawat Inap sehari.
(5) Tarif kelas perawatan bay! baru lahir dengan rawat gabung di rumah sakit ditetapkan
sebesar lima puiuh persen (50%) dari tarif kelas perawatan ibu.
(6) Tarif kelas perawatan bayi baru lahir tanpa rawat gabung di rumah sakit ditetapkan
sesuai dengan tarif kelas perawatan bayi yang ditempati.
(7) Tarif Layanan Kesehatan penunjang medik dan tindakan medik serta Rehabilitasi Medik
pada Instalasi Rawat Inap dibayar secara terpisah oleh penerima jasa.
Rasa! 6
(1) Pelayanan Rawat Intensif Terpadu meliputi:
a. Pelayanan di Intensive Care Unit (ICU);
b. Pelayanan di Intensive Cardiac Care (ICCU);
0. Pelayanan di Neonatal Intensive Care Unit (NICU);
d. Pelayanan di Pediatric Intensive Care Unit (PICU);
e. Pelayanan di High Care Unit (HCU).
(2) Biaya yang dikenakan kepada pasien di ruang perawatan intensif terdiri dari:
a. Biaya kamar;
b. Biaya dokter;
0. Biaya perawatan;
d. Tindakan.
Pasal 7
(1) Pelayanan Perinatal meliputi:
a. Pelayanan Obstetri Neonatal EmergensiKomprehensif (PONEK).
b. Pelayanan Perinatal terdiri atas:
1. Pelayanan Antenatal;
2. Persalinan Normal;
3. Persalinan dengan tindakan berupa persalinan pervaginam dan operatif.
c. Pelayanan Bayi Baru Lahir (Neonatus) berupa Pelayanan Bayi Baru Lahir Normal
dan Pelayanan Bayi Baru Lahir dengan Kelainan (Pelayanan Neonatus Intensive
Care Unit/NICU).
(2) Terhadap pasien yang memerlukan pendampingan dokter anak, maka akan dikenakan
tambahan biaya dokter pendamping sebesar 5% dari tarif operasinya.
Pasal 8
(1) Pelayanan Tindakan Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 8 dan
9 meliputi:
a. Tindakan Medik Operatif;
b. Tindakan Medik Non Operatif.
(2) Pelayanan Tindakan Medik Operatif ditetapkan dalam berdasarkan tingkat kompleksitas
tindakan medik operasi dengan mengacu pada perhitungan unit cost dan International
Class of Diagnosis (ICD).
(3) Tindakan operasi yang tidak terencana (darurat), maka dikenakan tarif tambahan
sebesar 15 % dari tarif layanan;
(4) Tarif tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak termasuk biaya obat-
obatan dan alat-alat kesehatan.
(5) Tindakan Medik Non Operatif sebagaimana tersebut pada ayat (1) huruf b merupakan
suatu tindakan yang dilakukan di luar kamar operasi oleh tenaga medis berdasarkan
kompleksitas tindakan.
Pasal 9
(1) Pelayanan Medik Gigi dan Mulut sebagaimana dimaksud dalam pasal2 huruf a angka 10
terdiri atas:
a. Pelayanan Medik Dasar;
b. Pelayanan Medik Spesialistik.
(2) Jenis Pelayanan Medik Gigi dan Mulut terdiri atas:
a. Pemeriksaan dan/atau tindakan medik gigi dan mulut;
b. Pemeriksaan dan/atau tindakan bedah mulut;
c. Pemeriksaan dan/atau tindakan rehabilitasi medik gigi dan mulut.
Pasal 10
Pelayanan Hemodialisa sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a angka 11 meliputi:
a. Pelayanan Hemodialisa elektif;
b. Pelayanan Hemodialisa emergency.
Pasal 11
Pelayanan Endoskopi sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a angka 12 meliputi:
a. Gastroskopi;
b. Colonoskopi;
c. Bronkoskopi;
d. Laringoskopi.
Pasal 12
Pelayanan Bedah Sentral sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a angka 13 meliputi;
a. Bedah Umum;
b. Bedah Orthopedi;
c. Bedah Syaraf;
d. Bedah Urologi;
e. Bedah Kebidanan dan Kandungan;
f. Bedah Mata;
g. Bedah THT;
h. Bedah Mulut.
Pasal 13
Pelayanan Medical Check Up sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a angka 14
meliputi;
a. Pemeriksaan Fisik;
b. Pemeriksaan Gigi dan mulut;
c. Pemeriksaan Jantung;
d. Pemeriksaan Radiologi;
e. Pemeriksaan Laboratorium;
f. Pemeriksaan Kebidanan dan kandungan;
g. PemerksaanTHT;
h. Pemeriksaan Psikologi;
i. Pemeriksaan Medik dan penunjang lainnya.
Pasal 14
Pelayanan Home Care sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a angka 15 meliputi:
a. Perawatan luka pasien;
b. Perawatan Ibu dan Bayi terdiri atas:
1. Perawatan ibu setelah melahirkan (ibu nifas);
2. Perawatan bayi baru lahir (memandikan bayi baru lahir dan perawatan tali pusat).
c. Perawatan Fisioterapi;
d. Konsultasi Gizi dan Catering Diet.
Pasal 15
Pelayanan Cath Lab sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 16 meliputi:
a. Paket DCA;
b. Paket PTCA;
c. TPM;
d. PTMC;
e. Katerisasi Jantung;
f. Neuro Intervensi.
Pasal 16
(1) Pelayanan Penunjang Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b meliputi:
a. Laboratorium;
b. Radiologi / Elektro Medik;
c. Rehabilitasi Medik;
d. Farmasi.
(2) Pelayanan Laboratorium sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi:
a. Kimia klinik;
b. Hematologi;
c. Faal Hemostatis;
d. Imunologi-serologi;
e. Penanda Tumor;
f. Serologl Hoimon;
g. Mikrobiologi;
h. Cairan tubuh;
i. Parasitologi;
j. Toxikologi;
k. Pathologi Anatomi.
(3) Pelayanan Radiologi/Elektromedlk sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b
meliputi:
a. Rontgen;
b. X-ray;
c. CT-scan.
(4) Pelayanan Rehabilitasi Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c meliputi:
a. Fisioterapi;
b. Terapi Okupasional;
c. Terapi Wicara;
d. Ortothik dan/atau prostetik.
(5) Pelayanan Farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d meliputi:
a. Layanan Farmasi (YanFar);
b. Pemberian Informasi Obat (PIO);
c. Konseling dan visite.
(6) Tarif pemeriksaan penunjang medik tidak termasuk biaya obat-obatan dan bahan habispakai yang diperlukan untuk pemeriksaan penunjang diagnostik (kontras).
Pasal 17
(1) Pelayanan Penunjang Non Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c
meliputi:
a. Pelayanan Sterilisasi (CSSD);
b. Pelayanan Gizi;
c. Pelayanan Pemulasaraan atau Perawatan Jenazah;
d. Pelayanan Ambulan;
e. Pelayanan Medico Legal dan Forensik;
f. Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit (BDRS).
(2) Pelayanan Sterilisasi (CSSD) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi:
a. Alat logam;
b. Alat non logam dan non linen;
c. Linen.
(3) Pelayanan Gizi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi:
a. Layanan Makanan Minuman Pasien;
b. Konseling dan Visite.
(4) Pelayanan pemulasaraan atau perawatan jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf c meliputi:
a. Perawatan jenazah;
b. Penyimpanan jenazah;
c. Pengawetan jenazah;
d. Pemakaman jenazah Mr. X.
(5) Pelayanan Ambulance sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d meliputi:
a. Mobil ambulance;
b. Mobil jenazah.
(6) Pelayanan Medikolegal dan Forensik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e
meliputi:
a. Visum et Repertum atau surat keterangan medik berdasar forensik orang hidup
(forensik klinik), pemeriksaan psikiatrik forensik atau pemeriksaan jenazah;
b. Pelayanan jenazah terdiri atas pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam (otopsi).
(7) Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
huruf f meliputi:
a. Pemeriksaan Golongan Darah;
b. Pelayanan Permintaan Darah.
Rasa! 18
(1) Pelayanan Non Medik meliputi:
a. Pendidikan dan Pelatihan;
b. Penelitian dan Pengembangan;
c. Promosi, Study Banding dan Pelatihan Mandiri;
d. Sewa tanah/bangunan/ruangan;
e. Laundry.
(2) Pendidikan dan Pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas:
a. Biaya Praktek Kerja Lapangan (PKL);
b. Biaya Ujian;
c. Biaya Magang.
(3) Penelitian dan Pengembangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b terdiri atas:
a. Biaya Penelitian/Observasi/Pengambllan Kasus;
b. Peminjaman berkas Rekam Medls untuk penelitian.
(4) Promosi, Study Banding dan Pelatihan Mandiri sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf c terdiri atas:
a. Promosi perusahaan;
b. Orientasi/study banding Instansi Pemerlntah;
c. Orientasi/study banding Instansi Swasta;
d. Pelatihan Mandiri.
(5) Sewa tanah/bangunan/ruangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d terdiri
atas:
a. Sewa ruang pertemuan;
b. Sewa Lab. Skill;
c. Sewa bangunan lainnya.
(6) Pelayanan Laundry sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e terdiri atas:
a. Linen;
b. Laundry Non Medis.
BAB III
TARIF PELAYANAN RSUD
Baglan Kesatu
Dasar Perhltungan Tarif
Pasal 19
(1) Perhitungan tarif pelayanan ditetapkan berdasarkan unit cost dengan memperhitungkantotal biaya yang terdiri dari biaya pegawai, biaya jasa pelayanan, biaya bahan, biaya
barang dan jasa, biaya penyusutan dan biaya non operasional tidak temasuk biaya obat;(2) Selain berdasar unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) penetapan besaran tarif
tetap mempertimbangkan/memenuhi kriteria kontinuitas pengembangan pelayanan,
volume layanan, azas keadilan dan kepatutan, kompetisi yang sehat dan daya bell
masyarakat;
(3) Besaran tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi komponen Jasa
Sarana dan Jasa Pelayanan yang proporsinya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.
Pasal 20
(1) Besaran tarif Pelayanan Home Care ditetapkan sebesar 2 (dua) kali besaran tarif
tindakan medik rumah sakit ditambah dengan biaya transportasi sesuai dengan jaraknya.(2) Besaran tarif sewa tanah/bangunan/promosi/studi banding dan pelatihan mandiri disertai
perjanjian kerjasama/proposal/surat resmi dari institusi pemakai jasa.
(3) Besaran tarif pemeriksaan penunjang pasien yang dilakukan rujukan parsial ke luar
rumah sakit, maka dikenakan tarif 10% lebih tinggi dari tarif fasilitas kesehatan yang
dituju.
(4) Pembayaran tindakan di Poliklinik Gjgi dan Mulut dapat dilakukan melalui angsuran
untuk tarif paling sedikit Rp4.00Q.000 (Empat Juta Rupiah) dan tindakannya memerlukan
observasi lebih lanjut (perawatan berkelanjutan).
(5) Tatacara pembayaran secara anggsuran sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diatas
diatur lebih lanjut dalam Peraturan Direktur.
Pasal 21
(1) Tarif Tindakan Medis Operatif meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.
(2) Apabila terjadi 2(dua) atau lebih tindakan medis operatif dalam waktu yang bersamaanterhadap pasien yang sama oleh satu operator, paket tindakan operatif pertama dihitung100% (seratus persen) atau tarif yang tertinggi. Sedangkan tindakan operatif kedua danseterusnya dihitung masing-masing 60% (enam puluh persen) dari tarif tersebut.
(3) Tindakan medik operatif yang melibatkan lebih dari satu dokter spesialis operator (jointoperation), pasien dikenakan tambahan tarif 85% (delapan puluh lima persen) dari tarifoperasi kedua dan seterusnya.
(4) Tindakan medik operatif, jika saat tindakan operasi melibatkan konsultan dokter spesialis
operator dari Rumah Sakit lain atau yang lebih tinggi kelasnya, pasien dikenakantambahan tarif jasa konsultan.
BAB IV
NAMA, OBYEK, DAN SUBYEK TARIF LAYANAN KESEHATAN
Pasal 22
Dengan nama Tarif Layanan Kesehatan dipungut biaya pelayanan sebagai pembayaranatas layanan di Rumah Sakit.
Pasal 23
Obyek Tarif Layanan Kesehatan Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.
Pasal 24
Subyek Tarif Layanan Kesehatan adalah setiap orang pribadi atau badan hukum yangmendapatkan pelayanan di Rumah Sakit.
BABV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAAN JASA
Pasal 25
Tingkat penggunaaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi dan jenis pelayanan serta kelas
perawatan.
BAB VI
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF LAYANAN KESEHATAN
Pasal 26
(1) Struktur dan besaran tarif Layanan Kesehatan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan Walikota ini.
(2) Tarif Layanan Kesehatan bagi peserta asuransi atau Perusahaan atau Badan Hukum
atau Pihak Penjamin lainnya ditetapkan sesuai dengan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku dan diatur dengan suatu perikatan kerjasamaantara kedua belah pihak.
BAB VII
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 27
(1) Pembayaran dilakukan langsung oleh pasien atau keluarga pasien ditempatpembayaran yang telah disediakan.
(2) Bagi wajib bayar Tarif Layanan yang tidak dapat memenuhi kewajibannya tepat padawaktunya, dilakukan musyawarah untuk memperoleh kesepakatan cara pembayaran.
(3) Pembayaran bag! peserta asuransi atau perusahaan atau badan hukum atau penjaminlalnnya sebagaimana yang diatur dalam suatu perikatan kerjasama antara kedua belahpihak.
BAB VIII
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 28
(1) Surat teguran atau surat perlngatari atau surat lain sejenis sebagai awal tindakan
pelaksanaan penagihan Tarif Layanan dikeluarkan 7 (tujuh) hari sejak saat jatuh tempopembayaran.
(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran atau surat lain yang
sejenis disampaikan wajib bayar Layanan harus melunasi Tarif Layanan yang terutang.(3) Surat teguran, surat peringatan atau surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dikeluarkan oleh Walikota atau pejabat yang ditunjuk.
BAB IX
SAAT TARIF LAYANAN TERUTANG
Pasal 29
Saat Tarif Layanan Kesehatan terutang adalah pada saat wajib bayar tidak memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27.
BABX
PENGURANGAN, KERINGANAN,DAN
PEMBEBASAN TARIF LAYANAN
Pasal 30
(1) Walikota atau pejabat yang ditunjuk dapat memberikan pengurangan, keringanan dan
pembebasan Tarif Layanan Kesehatan terhadap pasien kurang/tidak mampu.
(2) Pemberian pengurangan atau keringanan Tarif Layanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan Wajib Bayar antara lain untuk
mengangsur.
19
BAB XI
PENGELOLAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT
Pasal 31
(1) Penerimaan Fungsional Rumah Sakitterdiri dari jasa sarana dan jasa pelayanan.(2) Penerimaan Fungsional seluruhnya digunakan langsung oleh rumah sakit.
(3) Tata cara pengeiolaan seiuruh penerimaan rumah sakit (pemungutan, pembukuan,penyaluran dan penggunaan dana serta pelaporan) dilaksanakan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 32
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Walikota ini, sepanjang mengenai
pelaksanaannya diatur dengan Peraturan Direktur.
(2) Dengan ditetapkannya Peraturan Walikota ini, maka Peraturan Walikota Nomor 1 Tahun
2012 tentang Penetapan Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.
Pasal 33
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada saat diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini
dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Mojokerto.
Ditetapkan di Mojokerto
pada tanggal
20
LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO
NOMOR : 123 TAHUN 2017
TANGGAL ; 29 DESB1IBER2017
TARIF RSU Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO
A. TARIF PELAYANAN MEDIK :
1. TARIF RAWATJALAN
NO KEGIATAN
TARIF (Rp)
NON
PAVILIUN
PAVILIUN
1. Pemeriksaan Poliklinik Spesialis 40.000 50.000
2. Konsultasi ke Dokter Spesialis 40.000 50.000
3. Dokter Umum/dokter gigi 20.000 40.000
4. Cetak ID Card pasien baru 5.000 6.000
5. Penggantian cetak ID card hilang 5.000 6.000
6. Cetak rekam medis 15.000 20.000
NO JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
NON
PAVILIUNPAVILIUN
1 Injeksi 20.000 26.000
2 Aff Heacting < 5 30.000 40.000
3 AffHeacting 6-10 40.000 52.000
6 AFF Wire Arcbarr 240.000 312.000
7 Rawat Luka Besar 80.000 110.000
8 Rawat Luka Sedang 50.000 65.000
9 Rawat Luka Kecil 40.000 52.000
10 Lepas Catheter 30.000 40.000
11 Pasang Catheter Uretra 50.000 65.000
12 Rehecting 50.000 65.000
13 Bullectomy <10% 56.000 75.000
14 Bullectomy 11-20% 100.000 130.000
15 Bullectomy 21-30% 125.000 165.000
16 Bullectomy >30% 195.000 254.000
17 Rectal Touche 36.000 47.000
18 Treadmil 500.000 650.000
19 Reheacting < 5 50.000 65.000
20 Rehecting 6-10 80.000 110.000
21 Rehecting 11-20 120.000 156.000
22 Rehecting >20 160.000 210.000
23 Eksisi Clavus 210.000 275.000
24 Ekstirpasi lipoma 416.000 545.000
21
25 Ekstraksi kuku 334.000 435.000
26 Injeksi Sub Konjungtiva 50.000 65.000
27 Nebulizing 1 kali tindakan 200.000 350.000
28 Oksigen Nasal ̂ 12 jam 44.000 65.000
Klinik Anak
1 MantouxTest 200.000 250.000
2 Pasang Sonde 60.000 80.000
Klinik AndrologI
1 Injeksi 20.000 26.000
2 Analisis Sperma (SA) 100.000 120.000
3 Rectal Toucher (RT) 25.000 30.000
4 Vasektomi 1.500.000 2.000.000
5 Preparasi Sperma 1.500.000 2.000.000
6 Inseminasi Intra Uterin (IIU) 1.000.000 1.500.000
7 USG Pemantaun Telur 170.000 200.000
8 USG Reproduksl Pria 170.000 200.000
9 Test Doppler 37.000 45.000
10 Injeksi Intracavernosal 61.000 75.000
11 Injeksi IM/SC/IV/IC 14.000 20.000
12 Fertilisasi In Vitro (IVT) 38.500.000 50.000.000
13 Transfer Embrio (ET) 8.000.000 9.600.000
14 Transfer Embrio Beku (FET): Pencairan 8.250.000 9.900.000
15 Pembekuan Embrio (Freezing) 3.300.000 3.960.000
16 Pembekuan Sperma 2.750.000 3.300.000
17 Pencairan Embrio (Thaw) 550.000 660.000
18 Bank Embrio atau Sperma (6 bulan) 1.100.000 1.500.000
Kllnik Bedah Ortho
1 Angkat K. Wire Multiple 72.000 94.000
2 Angkat K. Wire Simple 60.000 78.000
3 Buka Backslab/ Foreslab 45.000 59.000
4 Buka Gips Besar 60.000 78.000
5 Buka Gips Kecil 44.000 58.000
6 Elastic Band 36.000 47.000
7 Pasang Backslab/ Foreslab 75.000 98.000
8 Pasang Collu Inculf 50.000 65.000
9 Pasang Gips 55.000 72.000
10 Pasang Gips Hemispica 250.000 325.000
11 Pasang Mitella 40.000 52.000
12 Pasang Ransel Verband 75.000 98.000
13Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atastanpa reposisi
160.000 210.000
14Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawahtanpa reposisi
200.000 260.000
15 Pasang Spalk 40.000 52.000
16 Pungsi Hemartros 180.000 250.000
22
17 Pungsi Hematom 100.000 150.000
18 Pelepasan Arch Bar 240.000 300.000
19 Pelepasan Pinning 92.000 120.000
20 Pelepasan Pinning Besar 132.000 180.000
21 Pelepasan Suspensi Wire 145.000 190.000
Klinik Bedah Saraf
1 Nekrotomi 56.000 73.000
2 Pasang/lepas Nasal Sonde / Maagslang 50.000 65.000
3 Pungsi Hematom pada kepala 100.000 130.000
Klinik Bedah Umum
1 Atheroma Besar 260.000 340.000
2 Atheroma Kecil 146.000 200.000
3 Cross insisi 80.000 110.000
4 Eksisi Clavus 260.000 340.000
5 Ekstirpasi Fibroma 520.000 680.000
6 Ekstirpasi Granuloma 520.000 680.000
7 Ekstirpasi Keloid 260.000 340.000
8 Ekstirpasi Lipoma 520.000 680.000
9 Ekstirpasi Mucocele 520.000 680.000
10 Ekstirpasi Nevus 520.000 680.000
11 Ekstirpasi Papiloma 520.000 680.000
12 Ekstirpasi Veruca 520.000 680.000
13 Ekstraksi Corpus Alienum 73.000 95.000
14 Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit 130.000 170.000
15 Ekstraksi Kuku 76.000 100.000
16 Ekstraksi Kuku dengan Penyulit 174.000 250.000
17 Fiksasi Fraktur Costa 54.000 70.000
18 Insisi 75.000 98.000
19 Nekrotomi Ganggren 100.000 130.000
20 Pungsi Hematom 100.000 130.000
21 Rawat Luka Combustio < 20% 76.000 98.000
22 Rawat Luka Combustio > 20% 172.000 250.000
23 Rectal Touche 36.000 47.000
24 Tindik 49.000 65.000
25 Injeksi Triamcinolon (kelloid) 92.000 120.000
26 Perawatan Decubitus Grade 3-4 160.000 210.000
Klinik Bedah Urologi
1 Circumsisi (LA) 485.000 630.000
2 Ekstraksi Batu Uretra (LA) 240.000 312.000
3 Pasang Catheter 50.000 65.000
4 Operasi Pengambilan Sperma 20.000.000 25.000.000
5 Dorsal Meatotomy 480.000 580.000
Klinik Geriatri
1 Electro Cardio Grafi (ECG) 75.000 100.000
2 Injeksi Intra Artikular 65.000 90.000
23
Klinik Gizi
1 Konsultasi Gizi 32.000 42.000
Klinik MCU
1 Echocardiografi 330.000 364.000
2 EEG 224.000 300.000
3 Electro Cardie Grafi (EGG) 85.000 110.000
4 EMG 450.000 600.000
5 EMG + Jarum 480.000 650.000
6 Holter Monitor 360.000 470.000
7 Surat Keterangan Sehat iebih dari 1 15.000 20.000
8Surat Keterangan Tidak DidapatkanNAPZA
20.000 30.000
Klinik Hamil
1 Colour Doppler 96.000 125.000
2 Lepas Inplant 200.000 260.000
3 Lepas lUD 120.000 156.000
4 Lepas vaginal tampon 80.000 110.000
5 NST 50.000 65.000
6 Pasang Inplant 200.000 260.000
7 Pasang lUD 120.000 160.000
8 Perawatan Payudara 40.000 52.000
9 Swab Cervix/Swab Vagina 30.000 39.000
10 USG + Doppler Vilosimetri 100.000 130.000
11 USG Screening 360.000 470.000
Klinik Jantung Diagnostik Non Invasif(DNI)
12D Transesofageal echocardiography,standard examination without sedation
1.200.000 1.500.000
22D Transthoracic Echocardiography,standard examination
580.000 750.000
3Agitated saline contrast echocardiography(buble test study)
600.000 780.000
4 DNI Vaskuler Abdomen 900.000 1.200.000
5 DNI Vaskuler Carotis 1.100.000 1.450.000
6DNI Vaskuler Ekstrimitas Atas/ bawah
(Vena & Arteri)1.500.000 1.950.000
7 DNI Vaskuler FMD 360.000 470.000
8 DNI Vaskuler LDF 570.000 750.000
9 DNI Vaskuler PWV 510.000 700.000
10 DNI Vaskuler Renalis 575.000 750.000
11 DNI Vaskuler Rheografhy/ABI 610.000 800.000
12 DNI Vaskuler TCD 610.000 800.000
13 ABPM 400.000 600.000
14 Treadmill 400.000 600.000
15
Echocardiografi TTE 2D penilaian khusus :intervensi non-bedah/bedah, CRT (PreBMV)
650.000 850.000
24
18
19
Echocardiografi TTE 2D RV fungsi, TDI,Strain, Speckle TrackingElectro Cardio Grafi (EGG)Intraprocedural echocardiographypercutaneous intervention; ASO, AMVOBMV 'intraprocedural echocardiographypercutaneous intervention: LAA closuremitraclip
Stress test echocardiography (Dobutaminestress test, exsecise stress test)
Pembacaan Holter
Klinik KandunganAngkat benda asing vaginaBiopsiBiopsi + Tampon PanianqEkstirpasi TumorIncisi BartolinInspeksi Visual Asetat fIVA)Kolpos Copy
Lepas lUD
Lepas Pesarium
Lepas vaginal tampon
Marsupialisasi BartolinOles albotylP. Tampon PanjangPasang Pesarium
Pap Smear
USG KandunganUSG TransvaginalUSG 4 0Vaginal Touce KandunganVT + Hapusan Lendir VaginaKlinik Kulit dan Kelamin"Atheroma Besar
Atheroma Kecil
Bedah Cryo
Biopsi
BotoxDermaroller
Eksisi milia (Tind. Kosmetik)Ekskockleasi 1 - 5 lesi
Ekskockleasi >5-20 lesiEkskockleasi > 20 lesiEkterpasi
650.0001 850.000
85.0001 110.000
2.000.0001 2.600.000
2.400.000 3.120.000
1.200.000 1.600.000
300.000 400.000
56.000
160.000
180.000
220.000
240.000
50.000
360.000
120.000
48.000
80.000
240.000
28.000
120.000
50.000
68.000
80.000
125.000
250.000
36.000
44.000
260.000
146.000
140.000
160.000
50.000
1.000.000
120.000
92.000
150.000
140.000
220.000
73.000
220.000
250.000
300.000
300.000
65.000
470.000
156.000
65.000
110.000
315.000
40.000
156.000
65.000
89.000
110.000
150.000
400.000
47.000
58.000
350.000
200.000
182.000
210.000
65.000
1.300.000
156.000
120.000
195.000
182.000
290.000
25
12 Exsitie Fibroma 550.000 715.000
13 Extraksi kuku 76.000 100.000
14 Extraksi kuku dengan Penyullt 172.000 230.000
15 Filler 3.000.000 3.900.000
16 Hyfrecouter (NON Komestik) 120.000 156.000
17 Hyfrecouter Kosmetik 220.000 286.000
18 insisi 100.000 130.000
19 njeksi Keloid 115.000 150.000
20 nsisi Bartolin abses 240.000 300.000
21 InsDecullo vagina 45.000 59.000
22 IPL 250.000 325.000
23 Injeksi Vit C 100.000 130.000
24 Infuse whitening 500.000 650.000
27 Laser 800.000 1.100.000
28 Microdermabrasi 300.000 400.000
29 Perawatan Condiloma 65.000 85.000
30 Perawatan Xanthelasma (Tind. Kosmetik) 50.000 65.000
31 Pungsi 32.000 42.000
32 Rawat Luka khusus (akibat penyakit kulit) 160.000 210.000
33 Rawat luka post operasi 36.000 47.000
34 Swab Vagina 30.000 40.000
36 Marsupialisasi 300.000 400.000
37 Laser Nd Yag 2.000.000 2.500.000
38 Phototherapy 150.000 200.000
39 Uji Tusuk (Alergi) 220.000 286.000
40 Chemical Peeling 172.000 230.000
Klinik Mata
1 Auto Refrakto Keratometer 56.000 75.000
2 Biometri 72.000 95.000
3 Ekstraksi Corpus Alienum 72.000 95.000
4 Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyullt 130.000 170.000
5 Ekstraksi Granuloma 550.000 750.000
6 Ekstraksi Nevus 550.000 750.000
7 Ekstraksi Pteregium 280.000 370.000
8 Ekstraksi Pterygium + Graft 480.000 650.000
9 Epilasi 50.000 65.000
10 Funduscopy 32.000 45.000
11 Heating Palpebra s 3 300.000 400.000
12 Insisi Chalazion / Hordeolum 200.000 260.000
13 Insisi Lithiasis 140.000 190.000
14 Insisi Abses Palpebra 200.000 260.000
15 Irigasi / Spooling Bola Mata 52.000 70.000
16 Paket Fluresin test 40.000 52.000
17 Paket Glaucoma 40.000 52.000
18 Paket Katarak 40.000 52.000
19 Pemeriksaan Perimetri 120.000 156.000
26
20 Refraksi 40.000 55.000
21 Simblepharon 300.000 400.000
22 Slit Lamp 40.000 52.000
23 Tes buta warna 32.000 42.000
24 Tonometri 32.000 42.000
25 USG Mata Canqqih 280.000 370.000
Klinik Paru
1 Faal Paru 200.000 260.000
2Konseling pemberian OAT Sederhana ̂ 1am
23.000 30.000
3Konseling pemberian OAT Sederhana s 1am
44.000 60.000
4 Oksigen Nasal ̂ 12 jam 44.000 60.000
5 Proof Pungsi 80.000 110.000
6 Pungsi Pleura 220.000 290.000
7 Tindakan oksigenasi 72.000 95.000
Klinik Penyakit Dalam
1 Injeksi Intra Artikular Khusus 75.000 100.000
Klinik Kesehatan Jiwa
1Behaviour Therapy / Terapi Perilaku (20menit)
32.000 45.000
2Crisis Intervention / Intervensi Krisis (30menit)
32.000 45.000
3Drug Addiction Counseling / KonselingAdiksi NAPZA <60 menit
32.000 45.000
4Drug Addiction Counseling / KonselingAdiksi NAPZA s 60 menit
65.000 85.000
5Family Therapy / Terapi Keluarga <60menit
32.000 45.000
6Family Therapy / Terapi Keluarga >60menit
65.000 85.000
7 Konseling Perkawinan 65.000 85.000
8 Konseling Psikiatri <60 menit 32.000 45.000
9 Konseling Psikiatri £60 menit 65.000 85.000
10 Other Psychiatric Drug therapy 24.000 35.000
11Play Psychotherapy / Terapi bermain (30menit)
32.000 45.000
12 Sexsual Counselling < 60 menit 32.000 45.000
13 Sexsual Counselling ̂ 60 menit 65.000 85.000
14 Skala penilaian perilaku anak hiperaktif 20.000 30.000
15Supportive Verbal Psychotherapy /Psikoterapi suportif (10-15 menit)
24.000 40.000
16 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 20.000 30.000
18Tes MMPI (Minnesota MultiphasicPersonality Inventory) dewasa dan remaja
140.000 185.000
27
19 I Tindakan Psychotherapy (60 menit) 50.000 65.000
55.00020 I Konseling Kasus Sederh^a (< 1 jam) 40.000
"21 I Konseling Kasus Kompleks (> 1 jam) 72.000 95.000
22Layanan Konseling dan PendamplnganNAPZA
65.000 85.000
23Layanan Konseling dan PendampinganODHA
65.000 85.000
24Layanan Konseiing PendampinganPerempuan dan Anak
65.000 85.000
25Layanan Pendampingan Kasus Psikologi 65.000 85.000
26 I Pela>^nan Hipnoterapi 92.UUU
27 I Play Therapy Kasus Sederhana (< 1 jam) 50.00072
IZU.UUU
65.000
28 I Play Therapy Kasus Kompleks(> 1 jam ) .000 95.000
29Skrining Test Kasus Sederhana (< 1 jam)di Dalam RSUD
52.000 68.000
30Skrining Test Kasus Sederhana (< 1 jam )di Luar RSUD (min. 10 anak)
72.000 95.000
31Skrining Test Kasus Kompleks (> 1 jam )di Dalam RSUD
80.000 110.000
32Skrining Test Kasus Kompleks (> 1 jam )di Luar RSUD (min 10 anak)
92.000 120.000
33Tes Bakat-Minat Individual di DalamD01 in
100.000 130.000
34Tes Bakat-Minat Individual di Dalam(Beasiswa)
110.000 145.000
35Tes Bakat-Minat Individual di Luar RSUD(Beasiswa)
132.000 175.000
36Tes Bakat-Minat Kolektif di Dalam RSUD(Min 5 Anak)
76.000 100.000
37Tes Bakat-Minat Kolektif di Luar RSUD(Min 10 Anak)
124.000 165.000
"38 I Tes IQ Anak Individual di Dalam RSUD 92.000 120.000
145.000"39 I Tes IQ Anak Individual di Luar RSUD 110.000
40Tes IQ Anak Kolektif di Dalam RSUD (min.5 Anak)
55.000 72.000
41Tes 10 Anak Kolektif di Luar RSUD (min.10 Anak)
92.000 120.000
120.000"42 I Tes IQ Dewasa Individual di Dalam RSUD 92.000
"43 I Tes IQ Dewasa Individual di Luar RSUD 132.000 180.000
44Tes IQ Dewasa Kolektif di Dalam RSUD(Min lO Orang)
50.000 65.000
45Tes IQ Dewasa Kolektif di Luar RSUD(Min 10 Drang)
80.000 110.000
46Tes Kepribadian Kompleks di DalamRSUD
76.000 100.000
47Tes Kepribadian Sederhana di DalamRSUD ^
65.000 85.000
28
48Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan diDalam RSUD
92.000 120.000
49Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan diLuar RSUD
110.000 145.000
50Tes Seleksi Karyawan Tingkat Manajerialdi Dalam RSUD
172.000 225.000
Kllnik Saraf
1 Injeksi Intra Artikular 55.000 72.000
2 Injeksi Intra Artikular dengan USG 220.000 256.000
3 Funduscopy 32.000 45.000
4 Injeksi Bursa 211.000 275.000
5 Injeksi intra artikular khusus 50.000 65.000
6 Lumbal pungsi 200.000 230.000
7 Pemeriksaan kognitif 140.000 152.000
Kllnik THT
1 Audiometri 50.000 65.000
2 Biopsi Nasofaring 160.000 210.000
3 Biopsi Tonsil 160.000 210.000
4 Biopsi Tumor Cavum Nasal 160.000 210.000
5 Ekstirpasi T umor Jinak 220.000 210.000
6 Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit 130.000 170.000
7 Ekstraksi Corpus Alienum Sederhana 72.000 94.000
8 Ekstraksi di THT 65.000 85.000
9 Ekstraksi Polip Hidung 720.000 940.000
10 Ekstraksi Polip Mae 176.000 230.000
11 Extirpasi Atheroma 16.000 25.000
12 Extirpasi Keloid 260.000 340.000
13 Faringoscopy 128.000 170.000
14 Injeksi Kenakort 78.000 110.000
15 Insisi Abses Mastoiditis 176.000 230.000
16 Insisi Abses Peritonsil 176.000 230.000
17 Insisi Abses Preaucuricula 176.000 230.000
18 Insisi Abses Septum Nasi 176.000 230.000
19 Insisi Othaematom 132.000 175.000
20 Irigasi Sinus 312.000 410.000
21 Irigasi Telinga (Oor Spooling) 50.000 65.000
22 Kaostik 55.000 72.000
23 Labuloplasti Telinga 16.000 25.000
24 Laringoscopi Direkta / Indirekta 50.000 65.000
25 Lepas Gips Telinga 32.000 42.000
26 Lepas Tampon Hidung 24.000 35.000
27 Oor leyl/labuloplasty 312.000 410.000
28 Parasintesis 176.000 230.000
29 Pemeriksaan dengan Monitor 32.000 45.000
30 Pungsi Abses di THT 30.000 40.000
31 Pungsi Aspirasi / Pasang Gips Telinga 132.000 175.000
29
32 Pungsi Peritonsiler Abses 65.000 85.000
33 Reposisi Nasal 264.000 345.000
34 Rhinoscopy Anterior 24.000 35.000
35 Rhinoscopy Posterior 24.000 35.000
36 Suction THT 32.000 45.000
37 Tampon Burowi 24.000 35.000
38 Tampon Epedrin 32.000 45.000
39 Tes Bisik 32.000 45.000
40 Tes Garputala 32.000 45.000
41 Tindakan Epitaksis Berat 132.000 175.000
42 Tindakan Epitaksis Sedang 115.000 150.000
43 Tindakan Epitaksis Ringan 92.000 120.000
44 Tindik Telinga 49.000 65.000
45 Transiluminasi 32.000 45.000
Klinik Tumbuh Kembang
1 Imunisasi 36.000 50.000
2 Konsultasi ASI 50.000 75.000
3 Oral Higiene 16.000 25.000
4 Pijat Bayi 50.000 75.000
5 Rawat Luka Tali Pusat 36.000 50.000
6 Relaktasi ASI 50.000 75.000
7 Release Tounge Tie 115.000 150.000
a Screening Test Sederhana 50.000 75.000
9 Screening Test Sederhana - Kompleks 75.000 100.000
10 Tindik 50.000 65.000
Klinik WIJAYA KUSUMA
1 Konseling Kasus Sederhana < 1 jam 35.000 46.000
2 Konseling Kasus Sederhana ̂ 1 jam 65.000 85.000
3 Pemeriksaan CD 4 375.000 490.000
4 Pemeriksaan CD 4(program) 200.000 260.000
2. TARIF GAWAT DARURAT
NO. KEGIATAN TARIF (Rp)
1. Pelayanan IGD:
a. Zona Hijau 50.000
b. Zona Kuning 80.000
c. Zona Merah 180.000
2. Konsul dr. Spesialis Datang 60.000
NO TINDAKAN TARIF
(Rp)
1 Aff Reacting < 5 40.000
30
NO TiNDAKAN TARIF
(Rp)
2 AffHeactinq >20 80.000
3 Aff Heactinq 11 - 20 70.000
4 AffHeactinq 6-10 50.000
5 Atropinisasi 200.000
6 Bandaqe 50.000
7 Blood warmer per jam 25.000
8 Bullectomv <10% 70.000
9 Blood Gas Analvsa (BOA) 200.000
10 Catheter denqan Lubrlcatle 120.000
11 Catheter denqan Spanner 150.000
12 Cek GDA 30.000
13 CIrcumslsl 500.000
14 Close CystostomI 180.000
15 Collar & Cuff 65.000
16 Crlco ThrooldotomI 300.000
17 Cross Incise 100.000
18 Cukur Plontos (cukur rambut kepala) 50.000
19 Cukur Pubis 30.000
20 Darmbuls 30.000
21 Debrldement IGD 140.000
22 Ekstraksl Corpus Allenum 100.000
23 Ekstraksl Corpus allenum denqan penyullt 150.000
24 Ekstraksl kuku 100.000
25 Ekstraksl kuku denqan penyullt 200.000
26 Electro Cardio GrafI (ECG) 50.000
27 FlksasI Fr Costae 75.000
28 Fluid Warmer 30.000
29 Gastric colinq 85.000
30 Meeting < 5 100.000
31 Meeting 6-10 150.000
32 Intra Vena Osseous 280.000
33 Inleksl Intra Articular Khusus 75.000
34 IrlgasI MIdunq 150.000
35 IrlqasI Mata 50.000
36 IrlqasI Tellnqa 50.000
37 Iv Vena Femoralls 150.000
38 Lavement 40.000
39 Long Arm Cast (LAC) 150.000
40 Lonq Leq Cast (LLC) 200.000
41 Nebulizer 50.000
42 Necrotomy 100.000
43 Observasi keqawatdaruratan 100.000
44 Okslqen masker per lam 25.000
45 Okslgen nasal per jam 20.000
31
NO TINDAKAN TARIF
(Rp)
46 Oksigen intubasi per jam 50.000
47 N20 per jam 150.000
48 Gorthoijet 70.000
49 Pasang Backsjab/foorslab 60.000
50 Pasanq Catjieter 50.000
51 Pasanq Ventjlator 400.000
52 Pasang ETT 350.000
53 Pasang Gjps 56.000
54 Pasanq Gips Hemjspica 262.500
55 Pasanq Infus Pump 70.000
56 Pasanq Jackson Reese 105.000
57 Pasanq Nasal Sonde/maagslang 52.500
58Pasang Sjrkuler Gips Ekstermitas atas tanpareposisi
175.000
59Pasang Sirkuier Gips Ekstermitas bawah tanpareposisi
218.000
60 Pasanq Spalk 45.000
61 Pasanq syringe Pump 100.000
62 Perawatan/pasang WSD 300.000
63 Potong cincin 52.000
64 Prosedur Sedasi Anestesi IGD (PSA) 175.000
65 Pungsi Hematom 156.000
66 Punqsi Pleura 240.000
67 Penqgantian Tracheostomy 150.000
68 Pemasangan ETT 450.000
69 Pasang CVP 500.000
70 Ransel verband 80.000
71 Rawat Luka Besar 90.000
72 Rawat Luka Kecil 45.000
73 Rawat Luka Sedang 65.000
74 Rectal touche 40.000
75 Regulasi Cepat Insulin 110.000
76 Rehydrasi 70.000
77 Repair amputasi dengan local anasthesi 140.000
78 Reposisi Goiles/Smith Fracture 175.000
79 Reposisi hemoroid 55.000
80 Reposisi mandibula 125.000
81 Reposisi sendi bahu 70.000
82 Reposisi sendi bahu dengan sedasi 210.000
83 Reposisi sendi panggul 110.000
84 Reposisi sendi panggul dengan sedasi 245.000
85 Reposisi tanpa anastesi 70.000
86 Resusitasi keqawatdaruratan 330.000
87 RJP dengan Auto Pulse 350.000
32
NO TINDAKAN TARIF
(Rp)
88 RJP Tanpa Alat Bantu 300.000
89 Short Arm Cast (SAC) 126.000
90 Short Leg Cast (SLC) 55.000
91 Skin traksi 55.000
92 Slym suiker 45.000
93 Sitostatika 150.000
94 Tampon epedrin 35.000
95 Tendon Raphi 140.000
96 Tindakan Defibrilator/CardioversI (DC Shock) 300.000
97 Tracheostomy 2.500.000
98 USG 110.000
99 USLAP 90.000
100 Velpo 52.000
101 Neopuff 100.000
102 Vena umbili 150.000
103 Vena Sectie 300.000
104 Gaster Cooling 50.000
3. TARIF RAWATINAP
A. TARIF PAKET KAMAR
No. URAIANRADEN
WIJAYATRIBUANA
KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3
1 Sewa Kamar 300.000 250.000 125.000 75.000 35.000
2 Biaya Makan 80.000 80.000 60.000 50.000 35.000
3Jasa pelayanankeperawatan
80.000 70.000 40.000 40.000 40.000
4 BMP DASAR 40.000 40.000 30.000 30.000 25.000
JUMLAH 500.000 440.000 255.000 195.000 135.000
No. URAIAN VVIP ISOLASI
1 Sewa Kamar 550.000 125.000
2 Biaya Makan 80.000 50.000
3Jasa pelayanankeperawatan
80.00040.000
4 BHP DASAR 40.000 50.000
JUMLAH 800.000 265.000
B. TARIF VISITE / KONSUL DOKTER
NO VISITE/KONSUL NGN PAVILUN
(Rp)
PAVILIUN (Rp)
1 Visite dokter spesialis 50.000 85.000
2 Visite dokter umum 35.000 50.000
3 Konsul ahli gizi 15.000 20.000
33
4 VIslte Apoteker 20.000 30.000
5 Konsui dr.spesialls di luar jam kerja datang 60.000 80.000
6 Gelang paslen 10.000 10.000
7. Administrasi 20.000 30.000
4. RAWAT INTENSIF TERPADU (ICU/ICCU/NICU/PICU)
No. URAIANTARIF(Rp)
1 Sewa Kamar 250.000
2 Biaya Makan 50.000
3 Jasa pelayanan keperawatan 80.000
4 BAHP Dasar 50.000
JUMLAH 430.000
NO VISITE/KONSUL TARIF (Rp)
1 VIslte dokter spesialls 100.000
2 VIslte dokter umum 70.000
3 Konsui ahll gizi 25.000
4 VIslte Apoteker 30.000
5 Konsui dr.spesialls di luar jam kerja datang 70.000
6 Gelang paslen 10.000
7. Administrasi 30.000
No. URAIANTARIF(Rp)
1 CRAP 300.000
2 Inkubator 70.000
3 Infant Warmer 70.000
4 Ventilator 900.000
Tarif tindakan di Intensive Terpadu disetarakan dengan tarif tindakan dikegawatdaruratan.
5. RAWAT HIGH CARE UNIT (HCU)A.TARIF PAKET KAMAR
No. URAIANTARIF(Rp)
1 Sewa Kamar 250.000
2 Blaya Makan 50.000
3 Jasa pelayanan keperawatan 80.000
4 BAHP Dasar 50.000
JUMLAH 430.000
34
B. TARIF VISITE I KONSUL DOKTER
NO VISITE/KONSUL TARIF (Rp)
1 Visite dokter spesialis 90.000
2 Visite dokter umum 60.000
3 Konsul ahli gizi 15.000
4 Visite Apoteker 20.000
5 Konsul dr.spesiaiis di iuar jam kerja datang 60.000
6 Gelang pasien 10.000
7. Administrasi 30.000
6. TINDAKAN MEDIK Dl INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI IBU
NO JENIS TINDAKANNGN PAVILUN
(Rp)
PAVILIUN
(Rp)
1 Biopsi 160.000 220.000
2 Continous NST 200.000 250.000
3 Eksplorasi karena robekan jalan lahir 480.000 600.000
4 Electro Cardio Grafi (EGG) 85.000 110.000
5 Heacting Ruptur PerineumTK 1 dan TK II 288.000 360.000
6 Heacting Strudle Iniurv 480.000 600.000
7 Heating Ruptur Perineum TK III 480.000 600.000
8 Heating Ruptur Perineum TK IV 720.000 900.000
9 Inaisi Bartolin 240.000 300.000
10 Infuse Pump 60.000 75.000
11 Manual Placenta 480.000 600.000
12 Marsupialisasi kiste bartolin 240.000 315.000
13 NST/CTG 60.000 75.000
14 Oksitosin Drip 240.000 300.000
15 P. Tampon Paniang 120.000 156.000
16 Partus Abnormal Forcep Ekstraksi 1.056.000 1.320.000
17 Partus abnormal Vacum Ekstraksi 1.056.000 1.320.000
18 Partus Normal dengan heating 1, II 864.000 1.080.000
19 Partus Normal dengan heating III, IV 960.000 1.200.000
20 Partus Normal tanpa heating 672.000 840.000
21 Partus Sungsang Manual Aid 864.000 1.080.000
22 Partus Sungsang Spontan 768.000 960.000
23 Pasang lUD 120.000 160.000
24 Pasang Maag slang 48.000 60.000
25 Pasang Pesarium 50.000 65.000
26 Pemasangan Stift Laminaria 500.000 400.000
27 Rawat Luka Besar 80.000 110.000
28 Rawat Luka Kecil 40.000 52.000
29 Rawat Luka Sedang 50.000 65.000
30 Rectal Touche 36.000 47.000
31 Syringe Pump 60.000 75.000
32 USG Abdomen 80.000 100.000
33 Visum kandungan dan kebidanan 120.000 150.000
35
TINDAKAN MEDIK PERISTI BAYI
NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp)
1 Foto Terapl 48.000
2 Inkubator 48.000
3 IV Umbillkal 50.000
AJasa Konseling Menyusui (1 X selama
30.000perawatan)
5 Oksigen masker s 12 jam 94.000
6 Okslgen masker s 12 iam/hari 187.000
7 Oksigen nasal ̂ 12 jam 55.000
8 Oksigen nasal s 12 iam/harl 75.000
9 Oral HIglene 18.000
10 Pemakalan Metode Kanguru 30.000
11 Pljat Bayl 55.000
12 Rawat Luka Colostomi 30.000
13 RelaktasI ASI 30.000
14 ResusltasI 72.000
15 Suction 41.000
16 TIndlk 49.000
17 TransfusI Tukar 264.000
7. RAWAT ONE DAY CARE
A.TARIF PAKET KAMAR
No. URAIANTARIF(Rp)
1 Sewa Kamar 250.000
2 Blava Makan 50.000
3 Jasa pelayanan keperawatan 80.000
4 BAHP Dasar 50.000
JUMLAH 430.000
Tarif one day care tidak termasuk tindakan medik dan visite dokter
8. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF
NO JENIS TINDAKAN OPERATIF TARIF
NON PAVILIUN PAVILIUN
1 Incision of Chest Wall and Pleura 1.750.000 2.100.000
2 Bullectomy > 11-20% 120.000 145.000
3 Bullectomy > 21-30% 150.000 180.000
4 Bullectomy > 30% 250.000 300.000
5 Meeting 11-20 200.000 240.000
6 Meeting > 20 300.000 360.000
7 pasang water sealed drainage 2.100.000 2.500.000
8 Pasang CVC 1.600.000 1.950.000
9 vena seetle 1.600.000 1.950.000
36
10 Circumcision 2.100.000 2.500.000
11 dilatation on curretage (of uterus) 2.000.000 2.400.000
12 dilation of cervical canal 1.900.000 2.300.000
13 Excision of chalazion (eksisi/insisichalazion)
1.250.000 1.500.000
14 incision of muscle, tendon, fascia andbursa (B)
1.960.000 2.350.000
15 Other bilateral destruction or occlussionof fallopian tubes
2.250.000 2.700.000
16 repair of vulva and perineum 1.900.000 2.300.000
17 vasciotomy 2.000.000 2.400.000
18 Vasectomy 2.000.000 2.400.000
19 localexcision of lesion of breast 3.300.000 4.000.000
20 bulectomy dengan GA 3.200.000 3.850.000
21 closed reduction of separated apiphysis 2.800.000 3.500.000
22 cystostomy 3.250.000 3.900.000
23 Devision of intraspinal nerve root 0 0
24 excision of lesion of muscle, tendon,fascia and bursa (dengan diagnosiseksterpasi lipoma)
3.200.000 3.850.000
25 Excision varicocele and hydrocele ofspermatic cord
3.350.000 4.000.000
26 extended simple mastectomy 5.500.000 6.600.000
27 extracapsular extraction dengan localanestesi (Other Extracapsular Extractionof lens)
2.000.000 2.400.000
28 Other Extracapsular Extraction of lensWith General Anasthesi
11.300.000 13.550.000
29 Other Operation on Nose 5.500.000 6.600.000
30 Osteoclasis (correction of bone deformity) 5.400.000 6.500.000
31 Other arthromy 6.000.000 7.200.000
32 Removal of internal fixation appliance(denaan diaanosis aff plate femur tibia)
3.200.000 3.850.000
33 Removal of internal fixation appliance(dengan diagnosis antebrachii, digiti)
3.200.000 3.850.000
34 repair of anus 3.350.000 4.100.000
35 repair of inguinofemoral hernia 3.200.000 3.850.000
36 Repair of Umbilical Hernia 3.350.000 4.100.000
37 toilet of open fraktur site 3.200.000 3.850.000
38 amputation and disarculation of fingers 3.450.000 4150000
39 Anastomosis, small to large intestine 6.450.000 7.750.000
40 appendectomy 3.550.000 6.300.000
41 bilateral repair of inguinofenrioral hernia 4.250.000 5.100.000
37
42 cholecystectomy 5.200.000 6.250.000
43 Classical cesarean section 6.000.000 7.200.000
44 Closure of Intestinal Stoma 5.150.000 6.200.000
45 Colostomy 3.100.000 3.750.000
46 Eviseration of Eye Ball 5.150.000 6.200.000
47 Excision of small intestine, partial 6.000.000 7.200.000
48 Excision of large intestine, partial 6.450.000 7.750.000
49 Excision of Thyroglossal Tract 5.550.000 7.000.000
50 Excision or destruction of lelsion of uterus 5.200.000 6.250.000
51 excision or destruction of peritonium 5.100.000 6.150.000
52 hemorrhoidectomy 3.350.000 4.100.000
53 lleostomy 6.050.000 7.300.000
54 Laparotomy 6.450.000 7.750.000
55 Local excision or destruction of ovary 5.000.000 6.000.000
56 Open reduction of fracture with internalfixation (denaan diaanosis orif ciavicuia)
6.000.000 7.200.000
57 Open reduction of fracture with internalfixation (dengan diagnosis orif cruris,ankle dan aff plate)
5.250.000 6.300.000
58 Open reduction of fracture with internalfixation (dengan diagnosis orif digiti(manus/pedis))
5.200.000 6.250.000
59 Open reduction of fracture with internalfixation (dengan diagnosis orif humeriantebrachii)
4.200.000 5.250.000
60 Other operations on muscle, tendon,fascia and bursa
5.400.000 6.500.000
61 other free skin graft 5.250.000 6.300.000
62 Other operation on fallopian tubes 5.200.000 6.250.000
63 Other operations on testis 5.150.000 6.200.000
64 Orkhidektomi extended 5.350.000 6.450.000
65 Orkhidektomi iigasi tinggi 5.350.000 6.450.000
66 Other partial osteotomy 5.350.000 6.450.000
67 Pyelotomy and Pyelostomy 3.150.000 3.800.000
68 reconstruction of muscle, tendon andfascia
5.200.000 6.250.000
69 repair of inguinofemoral hernia with graftor prosthesis
6.450.000 7.750.000
70 repair of intestinal 5.400.000 6.500.000
71 Repair of laceration involving lid margin,partial tickness (Repair palpebra partialthicknes, termasuk lid margin)
5.200.000 6.250.000
72 repair of testis 5.100.000 6.150.000
38
73 revision of amputation stump 3.200.000 3.850.000
74 Subtotal abdominal hysterectomy 6.050.000 7.300.000
75 Subtotal Thyroidectomy 5.200.000 6.250.000
76 Suture of Laseration of solera 5.000.000 6.000.000
77 temporary tracheostomy 5.350.000 6.450.000
78 Unilateral oophorotomy 5.250.000 6.300.000
79 Unilateral Thyroid Lobectomy 5.250.000 6.300.000
80 Extraoranial ventricular shunt 8.000.000 9.600.000
81 abdomin opelvic amputation anddisarculation at hip
9.550.000 11.500.000
82 amputation and disarculation of foot 4.500.000 5.400.000
83 amputation of forearmcand hand 4.200.000 5.400.000
84 Complete Thyroid Ectomy {TotalTiroidektomi)
6.450.000 7.750.000
85 ekstraksi nevus 5.250.000 6.300.000
86 Freeing of adhesions of ovary andfallopian tube
5.200.000 6.250.000
87 operation for multiple fracture and injuriesnot elsewhere
9.000.000 10.000.000
88 Patellar stabilitation 5.400.000 6.500.000
89 Other Hernia Repair (Hernia Ventralis) 5.200.000 6.300.000
90 other operation of uterus, cervix andsupporting structure
6.500.000 7.800.000
91 other operation on appendix 5.400.000 6.500.000
92 other operation on liver 5.200.000 6.250.000
93 other plastic operation on muscle, tendonand fascia
5.100.000 6.150.000
94 other repair of stomach 3.250.000 4.000.000
95 Radikal mastectomi (MRM) 10.000.000 12.000.000
96 Repair Laceration Involving Lid Margin,Full thickness (Repair palpebra, fullthickness, termasuk Lid margin)
6.500.000 7.800.000
97 Repair of Liver 5.050.000 6.100.000
98 Finger reattachment 9.650.000 11.600.000
99 Five in one repair of knee 9.650.000 11.600.000
100 Suture of Corneal Laceration 5.400.000 6.500.000
101 Total Nephrectomy 5.250.000 6.300.000
102 Transuretheral excision or destruction of
bladder
6.450.000 7.750.000
103 Transurethral prostatectomy/ Tur prostat/tuip
6.450.000 7.750.000
104 cranial puncture 7.800.000 9.400.000
105 Ventriculostomy 9.800.000 11.800.000
39
106 Forearm, wrist, or hand reattachment 9.600.000 11.550.000
107 Fusi stabilisasi corpus vertebra 10.000.000 12.000.000
108 PenektomI parsial 5.400.000 6.500.000
109 excision of lesion of skull 9.800.000 11.700.000
110 Cranioplasty 9.700.000 11.650.000
111 craniotomy 10.250.000 12.300.000
112 Incision of brain and meninges 9.950.000 12.000.000
113 Other excision or destruction of brain andmeninges
9.950.000 12.000.000
114 Excision or destruction of spinal cord andmeninges
9.800.000 12.000.000
115 explorasi of spinal canal 9.800.000 12.000.000
116 Disarticulation of shoulder 6.600.000 8.000.000
117 Eksisi ensefalokel/ mielokel 6.700.000 8.000.000
118 Insertion of interbody spinal fusion device 10.000.000 12.000.000
119 Insertion of total spinal disc prosthesis 10.000.000 12.000.000
120 Elevasi kraniotomi fraktur impresi, tanparobekan dura
6.500.000 7.800.000
121 Esofagoskopi ektraksi 6.500.000 7.800.000
122 Graft/ T ranposisi saraf tepi 6.500.000 7.800.000
123 Cystectomy 6.000.000 7.200.000
124 Open prostatectomy 5.400.000 6.500.000
125 Myomectomy 6.000.000 7.200.000
126 Transvaginal Hystrectomy 9.800.000 11.800.000
127 Anterior Posterior Repair 6.000.000 7.200.000
128 Laminektomi eksisi tumor spinal 9.650.000 11.600.000
129 Laminoplasti 9.650.000 11.600.000
130 Laminotomi diskektomi HNP/ stenosis > 1level
9.650.000 11.600.000
131 Laminotomi biopsi mileum 9.650.000 11.600.000
132 Vagina / Labioplasty 6.000.000 7.200.000
133 Appendictomy (appendic perforasi) 5.400.000 6.500.000
134 Businasi/ dilatasi uretra dg GA 1.300.000 1.600.000
135 Application of external fixator device, ringsystem
6.500.000 7.800.000
136 Angkat Jahitan dengan general anastesi 1.300.000 1.600.000
137 Debridemen dan nekrotomi dekubitus,local anastesi
1.300.000 1.600.000
138 Ekstraksi gigi dengan generl anastesi(pasien hipersensitif oral)
2.200.000 2.700.000
139 Limb ligthening procedures 9.650.000 11.500.000
40
140 Lumbar and lumbosacral fusion of the
anterior column, anterior technique
9.650.000 11.500.000
141 Lumbar and lumbosacral fusion of the
posterior column, posterior technique9.650.000 11.500.000
142 Incisiabses extra oral (deep space abses,ex.phlegmon, submandibular abses)general anastesi
2.200.000 2.700.000
143 incision of muscle, tendon, fascia andbursa (A)
3.200.000 3.850.000
144 Inslsl abses perineum, general anastesi 2.200.000 2.700.000
145 Inslsl abses skrotum, general anastesi 2.200.000 2.700.000
146 KauterlsasI dengan GA 3.500.000 4.200.000
147 KauterlsasI lesi kullt jinak, local anastesi 1.300.000 1.600.000
148 KauterlsasI paplloma kullt, local anastesi 1.300.000 1.600.000
149 MeatoplastI 2.200.000 2.650.000
150 Application of hobrid external fixatordevice
6.500.000 7.800.000
151 MeatotomI 2.200.000 2.650.000
152 NekrotomI Sedang 2.200.000 2.650.000
153 Reattachment of muscle 5.400.000 6.500.000
154 Pasang kateter dengan mandrain 1.300.000 1.600.000
155 Simple advancement flap (flap kulltsederhana), local anastesi
2.200.000 2.650.000
156 Ankylotomy 3.200.000 3.850.000
157 Reattachment of tendon 5.400.000 6.500.000
158 Cabut dj stent 9.200.000 11.050.000
159 EkstirpasI tumor jInak kullt wajah, localanastesi
1.650.000 2.000.000
160 Ekslsl slalollth 3.200.000 3.850.000
161 Ekslsl intrakeloldal + jahit primer, localanastesi
1.300.000 1.600.000
162 Ekslsl nevus wajah simple, local anastesi 1.650.000 2.000.000
163 EkstirpasI aterom wajah, local anastesi 1.650.000 2.000.000
164 EkstirpasI llpoma wajah, local anastesi 1.650.000 2.000.000
165 Incisi abses disertal extraksl giglpenyebab (deep space abses)
3.300.000 4.000.000
166 Arthrodesis of elbow/ hip/ knee/ shoulder 6.500.000 7.800.000
167 Release of carpal/tarsal tunnel 5.400.000 6.500.000
168 Marsuplallsasl, general anastesi 3.500.000 4.200.000
169 Nekrotomy luas, general anastesi 3.200.000 3.900.000
170 Odontektom11 gigl dengan generalanastesi (paslen hipersensltif oral)
3.300.000 4.000.000
171 Pencabutan gigl dalam sinus maxlllarls 3.300.000 4.000.000
41
172 Replantasi gigi dan fiksasi (arch bar) 3.300.000 4.000.000
173 Sectio alta/ vesikolithotomi 3.250.000 4.000.000
174 Sequesterectomi luas (osteomyelitisrahang)
5.400.000 6.500.000
175 Tendon graft 9.650.000 11.500.000
176 Tendon pulley reconstruction 6.500.000 7.800.000
177 SIstoskopi 3.300.000 4.000.000
178 Removal of pedicle srews used in spinalfusion
5.400.000 6.500.000
179 SistostomI perkutan 3.200.000 3.850.000
180 Sistostomi terbuka 3.200.000 3.850.000
181 Surgical debridement/ sharpdebridement, general anastesi
2.300.000 2.800.000
182 Uretroskopi/ uretrosistoskopi 3.300.000 4.000.000
183 Varikokelektomi (palomo) 3.300.000 4.000.000
184 Anastomosis end to end ureter 5.600.000 6.750.000
185 Trepanasi cedera kepala (< 4 jam) 6.600.000 8.000.000
186 Triple arthfodesis 6.600.000 8.000.000
187 Divertikulum uretra 5.550.000 6.700.000
188 Eksisi torus palatinus/ torus besar 5.400.000 6.500.000
189 Eksisi webbes penis 5.400.000 6.500.000
190 Sequestrectomy 5.400.000 6.500.000
191 Eksisi luas tumor odontogen 5.400.000 6.500.000
192 Eksisi intrakeloidal wajah, local anastesi 5.400.000 6.500.000
193 Eksisi nevus wajah multiple, localanastesi
5.400.000 6.500.000
194 Enukleasi kista ontodogen/ nonodontogen (besar)
5.400.000 6.500.000
195 Bedah taring Mikroskopi 6.500.000 7.800.000
196 Broncoscopi ektraksi 6.500.000 7.800.000
197 Full thickness skin graft (ftsg) daerahdiluar walah, local anastesi
5.400.000 6.500.000
198 Full thickness skin graft (ftsg) padawaiah, local anastesi
5.400.000 6.500.000
199 Fistulektomi/ repair fistel uretra 5.400.000 6.500.000
200 Skin flap sederhana, local anastesi 5.400.000 6.500.000
201 Insersi dj stent 5.400.000 6.500.000
202 loid+archbarr fraktur general anastesi 5.400.000 6.500.000
203 loid+imf (eyelet) fraktur 1 sisi, generalanastesi
5.400.000 6.500.000
204 Uretrotomi Interne (sachse) 6.500.000 7.800.000
205 Urs 6.500.000 7.800.000
42
206 Johansen i 5.400.000 6.500.000
207 Jahit luka di wajah daerah estetik unit,ocal anastesi
5.400.000 6.500.000
208 Release of club foot, not elsewhereclassified
6.600.000 7.950.000
209 Repair of mallet finger 6.600.000 7.950.000
210 Open reduction of fracture with internalfixation (fraktur mandibula) denganminiplate
5.400.000 6.500.000
211 Operas! repair trauma buli 5.400.000 6.500.000
212 Orkhidopeksi (torsio testis) 5.400.000 6.500.000
213 Prostatektomi retropubik 5.400.000 6.500.000
214 open prostatectomy dan sectio alta 5.400.000 6.500.000
215 Mikrodisektomi HNP 9.650.000 11.600.000
216 MVD (Microvascular Decompression) 9.650.000 11.600.000
217 Rekonstruksi dengan skin flap, localanastesi
5.400.000 6.500.000
218 Rekonstruksi dengan skin flap grafting,local anastesi
5.400.000 6.500.000
219 Repair trauma telinga simple, localanastesi
5.400.000 6.500.000
220 Caldwell luc 6.500.000 7.800.000
221 Closed reduction ofb fracture with internalfixation - intraticular maior bone
6.600.000 7.950.000
222 Closed reduction ofb fracture with internalfixation - perlaticular major bone(unspecified site) MlPO
6.600.000 7.950.000
223 Blepharospasty atas, local anastesi 6.500.000 7.800.000
224 Chordee excision, general anastesi 6.500.000 7.800.000
225 Circumferental wiring+arcbarr, generalanastesi
6.500.000 7.800.000
226 Subtalar joint arthroereisis 6.500.000 7.800.000
227 Close reduction + arcbarr, generalanastesi
5.400.000 6.500.000
228 Close reduction + imf (eyelet), generalanastesi
5.400.000 6.500.000
229 Condilectomi 6.450.000 7.750.000
230 Dekompresi tulang - Durameter 6.600.000 7.950.000
231 Suture of capsule or ligament of ankleand foot
5.400.000 6.500.000
232 Suture of capsule or ligament of otherlower extremity
5.400.000 6.500.000
233 Double rotation skin flap, generalanastesi
6.500.000 7.800.000
234 Orkhidopeksi per laparoskopi 9.600.000 11.550.000
235 Other servical fusion of the anteriorcolumn, anterior tehnique
9.600.000 11.550.000
43
236 Other servical fusion of the posteriorcolumn, posterior tehnique
9.600.000 11.550.000
237 Repair of the anulus fibrosusu with graftor prothesis
9.600.000 11.550.000
238 Repair of vertebral fracture, elevation ofspinal bone fragments, reduction offracture of vertebrae, removal of bonyspicules from soinal canal
9.600.000 11.550.000
239 Eksisi haemangioma dengan skingrafting,General anastesi
6.500.000 7.800.000
240 Eksisi keloid+skin grafting kompiek.General anastesi
6.500.000 7.800.000
241 Eksisi keloid+skin grafting revisi dengansimple advancement, general anastesi
6.500.000 7.800.000
242 Eksisi polidactili simple dewasa, generalanastesi
6.450.000 7.750.000
243 Ekstirpasi tumor jinak kulit wajah, generalanastesi
6.500.000 7.800.000
244 Extended pyelolithotomy 6.500.000 7.800.000
245 Full thickness skin graft (ftsg) daerahdiluar wajah, general anastesi
6.450.000 7.750.000
246 Full thickness skin graft (ftsg) padawajah, general anastesi
6.500.000 7.800.000
247 Hlpospadla subkoronal 6.450.000 7.750.000
248 Inslsj posterior urethral valve 6.450.000 7.750.000
249 Intra abdominal manipulation of intestine 6.450.000 7.750.000
250 Jahit luka di wajah dengan kerusakankompiek, local anastesi
6.450.000 7.750.000
251 Johansen ii 6.450.000 7.750.000
252 Disarticulation of hip 9.600.000 11.550.000
253 Koreksi horseshoe kidney 6.500.000 7.800.000
254 Killian 6.600.000 7.950.000
255 Kranioplasti satu sisi 6.500.000 7.800.000
256 Kraniotomi biopsi otak 6.500.000 7.800.000
257 Labioplasty unilateral dengan nasoplasty,general anastesi
6.500.000 7.800.000
258 Litholapaksi 6.500.000 7.800.000
259 Nefrektomi parsiai 6.500.000 7.800.000
260 Repair of recurrent dislocation of shoulder 6.500.000 7.800.000
261 Revisi VP shunt 6.700.000 8.050.000
262 Open rekonstruksi: wajah. Local anastesi 5.400.000 6.500.000
263 Operasi rekonstruksi: hidung, localanastesi
5.400.000 6.500.000
264 Operasi rekonstruksi: telinga, localanastesi
5.400.000 6.500.000
265 Operasi sistokel 6.450.000 7.750.000
44
266 Operasi trauma ginjal 6.500.000 7.800.000
267 Operasi urakhus/ reseksi urakhus 6.500.000 7.800.000
268 Other muscle transposition 6.500.000 7.800.000
269 Ops rekonstruksi: defek/ keiainan muka,oca! anastesi
6.500.000 7.800.000
270 Subtalar fusion 6.600.000 7.950.000
271 Suturektomi kraniostenosis 6.600.000 7.950.000
272 Orif+titanium mini plateapproach ektraoral 1 sisi, general anastesi
5.400.000 6.500.000
273 Orif dengan 1 approach, general anastesi 5.400.000 6.500.000
274 Orif dengan 1 ginggivo-bucal approach,general anastesi
5.400.000 6.500.000
275 Ligasi v. spermatika interna (microsurgey) 6.600.000 7.950.000
276 Limfadenektomi ilioinguinal 6.450.000 7.750.000
111 Laminotomi diskektomi HNP/ stenosis 1level
6.500.000 7.800.000
278 Orif dengan 2 approach, general anastesi 9.600.000 11.550.000
279 Orif dengan infraciliar approach, generalanastesi
6.600.000 7.950.000
280 Fraktur Nassal 4.000.000 4.800.000
281 Fraktur Mandibula 4.500.000 5.400.000
282 Orif untuk fraktur le fort 1 5.400.000 6.500.000
283 Orif untuk fraktur le fort II 5.800.000 7.000.000
284 Orif untuk fraktur le fort III 6.200.000 7.500.000
285 Orif untuk fraktur le fort IV 6.800.000 8.000.000
286 Fraktur zygoma simple 7.500.000 9.000.000
287 Fraktur zygoma fragmented 8.500.000 10.000.000
288 Suture of capsule or ligament of upperextremity
5.400.000 6.500.000
289 Pcnl pnl 9.600.000 11.550.000
290 Per (primary endoscopic realignment) 6.600.000 7.950.000
291 Pielokalikotomi 6.600.000 7.950.000
292 Tonsilektomie (TE) 5.400.000 6.500.000
293 Athroscopy 9.650.000 11.600.000
294 Railroading ruptur uretra 6.600.000 7.950.000
295 Dorsal and dorsolumbar fusion of theanterior column, anterior technique
9.650.000 11.600.000
296 Rekonstruksi dengan skin flap grafting,general anastesi
6.500.000 7.800.000
297 Rekonstruksi dengan skin flap komplek,general anastesi
6.500.000 7.800.000
298 Rekonstruksi dengan skin flap lokal,general anastesi
6.500.000 7.800.000
45
299 Dorsal and dorsoiumbar fusion of theanterior column, anterior technique
9.650.000 11.600.000
300 Elevasi kranlotomi fraktur ImpresI,denqan robekan dura
9.650.000 11.600.000
301 Release ektroplon, general anastesi 6.500.000 7.800.000
302 Release kontraktur dengan skin graft,qeneral anastesi
6.500.000 7.800.000
303 Release kontraktur dengan z plasty,qeneral anastesi
6.500.000 7.800.000
304 MastoldektomI 6.500.000 7.800.000
305 Myrlngoplasty 6.500.000 7.800.000
306 Synovectomy 5.400.000 6.500.000
307 Release kontraktur linler, local anastesi 5.400.000 6.500.000
308 Repair fistel enteroveslka 6.500.000 7.800.000
309 UreterolithotomI proksimal 5.400.000 6.500.000
310 Reseksl-anastomosis uretra 6.500.000 7.800.000
311 Reseksi rahang (maxilla/ mandibula) danrekonstruksl
6.500.000 7.800.000
312 Rhinoplasty with silicone implant, localanastesi
6.600.000 7.950.000
313 Separasi complete syndacttly, generalanastesi
6.500.000 7.800.000
314 Single rotation/ transposition skin flap,local anastesi
6.500.000 7.800.000
315 SLTH 9.650.000 11.600.000
316 Suture of artery/ vein 9.650.000 11.600.000
317 Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi 6.500.000 7.800.000
318 Skin flap lokal kompiek, general anastesi 6.500.000 7.800.000
319 Skin flap lokal sederhana, generalanastesi
6.500.000 7.800.000
320 Skin grafting general anastesi 6.500.000 7.800.000
321 Soft tisuue rekonstruksl, local anastesi 5.400.000 6.500.000
322 Split thickness skin graft (stsg), generalanastesi
6.500.000 7.800.000
323 Split thickness skin graft (stsg), localanastesi
5.400.000 6.500.000
324 Nerostomi perkutan/ temporer 6.500.000 7.800.000
325 Neurektomi/ neuroiise 6.500.000 7.800.000
326 Tur tumor bull 6.500.000 7.800.000
327 Tarsometatarsal fusion 5.400.000 6.500.000
328 Ureterokutaneostomi 6.600.000 7.950.000
329 UreterolithotomI distal 6.600.000 7.950.000
330 Ureterouretostomi 6.600.000 7.950.000
331 Wedge osteotomy 6.500.000 7.800.000
46
332 VP shunt satu sisi 6.600.000 7.950.000
333 Vaginoplasty 6.000.000 7.200.000
334 Vasoepididimostomi 6.500.000 7.800.000
335 Epispadia 9.650.000 11.600.000
336 Eswl 6.800.000 9.800.000
337 Kontraktur tangan dari jari, generalanastesi
9.650.000 11.600.000
338 Medial/ lateral canthoplasty, generalanastesi
9.650.000 11.600.000
339 Nefroureterektomi 9.650.000 11.600.000
340 Open reduction with wire/ titaniumimplant, general anastesi
9.800.000 11.800.000
341 Per (primary endoscopic realignment) 6.600.000 7.950.000
342 Pielokalikotcmi 6.600.000 7.950.000
343 Railroading ruptur uretra 6.600.000 7.950.000
344 Rekonstruksi dengan skin flap grafting,general anastesi
6.500.000 7.800.000
345 Rekonstruksi dengan skin flap kompiek,general anastesi
6.500.000 7.800.000
346 Rekonstruksi dengan skin flap lokal,general anastesi
6.500.000 7.800.000
347 Release ektropion, general anastesi 6.500.000 7.800.000
348 Release kontraktur dengan skin graft,general anastesi
6.500.000 7.800.000
349 Release kontraktur dengan z plasty,aeneral anastesi
6.500.000 7.800.000
350 Release kontraktur linier, local anastesi 5.400.000 6.500.000
351 Repair fistel enterovesika 6.500.000 7.800.000
352 Reseksi-anastomosis uretra 6.500.000 7.800.000
353 Reseksi rahang (maxilla/ mandibula) danrekonstruksi
6.500.000 7.800.000
354 Open reduction of dislocation of ankle/hip/ elbow/ knee/ shoulder/ wrist-neglected dislocation
6.600.000 7.950.000
355 Orkhidopeksi (UDT) 6.500.000 7.800.000
356 Other hand tendon transposition 6.500.000 7.800.000
357 Rhinoplasty with silicone implant, localanastesi
6.600.000 7.950.000
358 Semi Open reduction (gilies procedure),general anastesi
5.400.000 6.500.000
359 Separasi complete syndacttly, generalanastesi
6.500.000 7.800.000
360 Single rotation/ transposition skin flap,local anastesi
6.500.000 7.800.000
361 Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi 6.500.000 7.800.000
362 Skin flap lokal kompiek, general anastesi 6.500.000 7.800.000
47
363 Skin flap lokal sederhana, generalanastesi
6.500.000 7.800.000
364 Skin grafting general anastesi 6.500.000 7.800.000
365 Soft tisuue rekonstruksi, local anastesi 5.400.000 6.500.000
366 Split thickness skin graft (stsg), generalanastesi
6.500.000 7.800.000
367 Split thickness skin graft (stsg), localanastesi
5.400.000 6.500.000
368 Tendon transfer or transplantation 9.650.000 11.600.000
369 Total elbow/ hip/ knee replacement 9.650.000 11.600.000
370 Trepanasi cedera kepala (> 4 jam) 9.650.000 11.600.000
371 Trepanasi CVA Bleeding 9.650.000 11.600.000
372 Kontraktur tangan dari jari, generalanastesi
9.650.000 11.600.000
373 Medial/ lateral canthoplasty, generalanastesi
9.650.000 11.600.000
374 Partial hip/ shoulder replacement 9.650.000 11.600.000
375 Penjahitan saraf tepi 6.500.000 7.800.000
376 Pielokalikotomi 6.600.000 . 7.950.000
377 Penektomi total/ amputasi penis 6.500.000 7.800.000
378 Railroading ruptur uretra 6.600.000 7.950.000
379 Rekonstruksi dengan skin flap grafting,general anastesi
6.500.000 7.800.000
380 Rekonstruksi dengan skin flap kompiek,general anastesi
6.500.000 7.800.000
381 Rekonstruksi dengan skin flap lokal,general anastesi
6.500.000 7.800.000
382 Release ektropion, general anastesi 6.500.000 7.800.000
383 Release kontraktur dengan skin graft,General anastesi
6.500.000 7.800.000
384 Release kontraktur dengan z plasty,General anastesi
6.500.000 7.800.000
385 Release kontraktur linier, local anastesi 5.400.000 6.500.000
386 Repair fistel enterovesika 6.500.000 7.800.000
387 Reseksi-anastomosis uretra 6.500.000 7.800.000
388 Reseksi rahang (maxilla/ mandibula) danrekonstruksi
6.500.000 7.800.000
389 Rhinoplasty with silicons implant, localanastesi
6.600.000 7.950.000
390 Separasi complete syndacttly, generalanastesi
6.500.000 7.800.000
391 Single rotation/ transposition skin flap,local anastesi
6.500.000 7.800.000
392 Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi 6.500.000 7.800.000
393 Skin flap lokal kompiek, general anastesi 6.500.000 7.800.000
48
394 Skin flap lokal sederhana, generalanastesi
6.500.000 7.800.000
395 Skin grafting general anastesi 6.500.000 7.800.000
396 Soft tisuue rekonstruksi, local anastesi 5.400.000 6.450.000
397 Split thickness skin graft (stsg), generalanastesi
6.500.000 7.800.000
398 Split thickness skin graft (stsg), localanastesi
5.400.000 6.500.000
399 T repanasi tumor otak 9.650.000 11.600.000
400 Kontraktur tangan dari jari, generalanastesi
9.650.000 11.600.000
401 Medial/ lateral canthoplasty, generalanastesi
9.650.000 11.600.000
402 Nefroureterektomi 9.650.000 11.600.000
403 Open reduction with wire/ titaniumimplant, aeneral anastesi
9.800.000 11.800.000
404 Operasi rekonstruksi: hidung, generalanastesi
9.650.000 11.600.000
405 Operasi rekonstruksi: palpebra, generalanastesi
9.650.000 11.600.000
406 Operasi rekonstruksi: telinga, generalanastesi
9.650.000 11.600.000
407 Prostatektomi radikal 9.650.000 11.600.000
408 Psoas hitch/ boari flap 9.650.000 11.600.000
409 Release kontraktur dengan skin flap,general anastesi
9.650.000 11.600.000
410 Repair creeple hypospadia, generalanastesi
9.650.000 11.600.000
411 Repair fistel vesikovagina kompleks 9.800.000 11.800.000
412 Repair palpebra kompiek, generalanastesi
9.650.000 11.600.000
413 Uretroplasti hipospadia 9.650.000 11.600.000
414 Closed reduction of dislocation - localanastesi
1.650.000 2.000.000
415 Closed reduction of fracture withoutinternal fixation - local anastesi
3.200.000 3.850.000
416 Ekstraksi Corpal THT dengan GA 2.000.000 2.500.000
417 Incisi Abses THT dengan GA 2.000.000 2.500.000
417 Punksi Cairan Otak 1.650.000 2.000.000
418 Reposisi fraktur nasal 1.300.000 1.600.000
419 Achillotenotomy 3.200.000 3.850.000
420 Adductor tenotomy of hip 3.200.000 3.850.000
421 Amputation and disarticulation of thumb -local anastesi
2.200.000 2.650.000
422 Amputation of toe - local anastesi 2.200.000 2.650.000
423 Aspiration of other soft tissue 1.650.000 1.200.000
49
424 Biopsi of bone 3.200.000 3.850.000
425 Biopsi of joint structure 2.200.000 2.650.000
426 Closed reduction of dislocation of ankle 3.200.000 3.850.000
427 Closed reduction of dislocation of elbow 3.200.000 3.850.000
428 Closed reduction of dislocation of footand toe
3.200.000 3.850.000
429 Closed reduction of dislocation of handand finger
3.200.000 3.850.000
430 Closed reduction of dislocation of hip 3.200.000 3.850.000
431 Closed reduction of dislocation of knee 3.200.000 3.850.000
432 Closed reduction of dislocation ofshoulder
3.200.000 3.850.000
433 Closed reduction of dislocation of wrist 3.200.000 3.850.000
434 Debridemen of open fracture site -wound < 10 cm
2.300.000 2.800.000
435 Debridemen of open fracture site -wound > 10 cm
2.500.000 3.000.000
436 Ekstaksi Polip THT 3.200.000 3.850.000
437 Excision of bone for graft 3.200.000 3.850.000
438 Excision of lesion of other soft tissue 3.200.000 3.850.000
439 Excision of lesion of tendon sheath 3.200.000 3.850.000
440 Fasciotomy 3.200.000 3.850.000
441 Fasciotomy of hand 3.200.000 3.850.000
442 Hidrokel per skrotal 3.200.000 3.850.000
443 Irigasi Sinus 3.200.000 3.850.000
444 Open biopsy of soft tissue 2.050.000 2.500.000
445 Open reduction of dislocation of foot andtoe - fresh dislocation
3.200.000 3.850.000
446 Orkhidektomi 3.200.000 3.850.000
447 Other suture of flexor tendon of hand 3.200.000 3.850.000
448 Other suture of other tendon of hand 3.200.000 3.850.000
449 Pemasangan AV Shunt (cimino) 3.200.000 3.850.000
450 Removal of implanted devices from bone- carpals and metacarpals
3.250.000 3.900.000
451 Removal of implanted devices from bone- external fixator device (invasive)
3.250.000 3.900.000
452 Removal of implanted devices from bone- femur
3.250.000 3.900.000
453 Removal of implanted devices from bones - humerus
3.250.000 3.900.000
454 Removal of implanted devices from bone- other (pelvic bone and vertebraae)
3.250.000 3.900.000
455 Removal of implanted devices from bone-patella
3.250.000 3.900.000
50
456 Removal of Implanted devices from bone- radius, ulna, antebrachii and digit!
3.250.000 3.900.000
457 Removal of Implanted devices from bone- scapula, clavicle, and thorax (ribs andsternum)
3.250.000 3.900.000
458 Removal of implanted devices from bone- tarsals and metatarsals -plate andscrew
3.250.000 3.900.000
459 Removal of implanted devices from bone- unspecified site (phalanges (of food)) -simple implant
3.250.000 3.900.000
460 Adenoidektomi (ADE) 5.400.000 6.500.000
461 Adenotonsilektomi (ATE) 5.400.000 6.500.000
462 Amputation above knee 6.450.000 7.750.000
463 Amputation below knee 5.400.000 6.500.000
464 Amputation of ankle through malleoli oftibia and fibuia
5.400.000 6.500.000
465 Amputation through foot 5.400.000 6.500.000
466 Amputation through hand, amputationthrough carpals
5.400.000 6.500.000
467 Amputation through forearm 5.400.000 6.500.000
468 Amputation through humerus, upper armamputation
5.400.000 6.500.000
469 Ankle Fusion 5.400.000 6.500.000
470 Application of external fixator device 5.400.000 6.500.000
471 Arthrodesis of other specified joints 5.400.000 6.500.000
472 Orif Fraktur Costa < 3 10.000.000 12.000.000
473 Orif Fraktur Costa 3-5 13.000.000 15.600.000
474 Orif Fraktur Costa > 5 15.000.000 18.000.000
475 Pemasangan WSD 3.200.000 3.850.000
476 Simple Masektomy 8.000.000 9.600.000
477 Vena Beetle 3.200.000 3.850.000
478 Biopsi saraf tepi 5.400.000 6.500.000
479 Bone Graft 5.400.000 6.500.000
480 Bunionectomy with soft tissue correctionand arthrodesis
5.400.000 6.500.000
481 Bunionectomy with soft tissue correctionand osteotomy of the first metatarsal
5.400.000 6.500.000
482 Close reduction of frakture with internalfixation - carpal and metacarpal
5.400.000 6.500.000
483 Close reduction of frakture with internalfixation - humerus
5.400.000 6.500.000
484 Close reduction of frakture with internalfixation - tibia and Fibula
5.400.000 6.500.000
485 Close reduction of frakture with internalfixation - tarsal and metatarsal
5.400.000 6.500.000
51
486 Close reduction of frakture with internalfixation - radius and ulna
5.400.000 6.500.000
487 Close reduction of separated epiphysis -reduction with internal fixation
5.400.000 6.500.000
488 Debrimen rekonstruksi vulnus kulit kepaia 5.400.000 6.500.000
489 Dekompresi saraf tepi 5.400.000 6.500.000
490 Disartikuiation of ankle 5.400.000 6.500.000
491 Disartikulation of elbow 5.400.000 6.500.000
492 Disartikuiation of knee 5.400.000 6.500.000
493 Disartikulation of wrist 5.400.000 6.500.000
494 Eksisi kista jinak kuiit kepaia 5.400.000 6.500.000
495 Eksisi osteoma/ Osteositosis 5.400.000 6.500.000
496 Ekstraksi polip THT dua sisi 5.400.000 6.500.000
497 Extirpasi tumor jinak saraf kulit kepaia 5.400.000 6.500.000
498 Hidrokel per ingguinal/ ligasi tinggi 5.400.000 6.500.000
499 Interthoracoscapular amputation,forequarter amputation
5.400.000 6.500.000
500 Nefrospeksi/ renopeksi 5.400.000 6.500.000
501 Nefrostomi terbuka/ permanen 5.400.000 6.500.000
502 Open reduction of dislocation of ankle -fresh dislocation
5.400.000 6.500.000
503 Open reduction of dislocation of elbow-fresh dislocation
5.400.000 6.500.000
504 Open reduction of dislocation of foot andtoe - neglected dislocation
5.400.000 6.500.000
505 Open reduction of dislocation of shoulder- fresh dislocation
5.400.000 6.500.000
506 Open reduction of dislocation of wrist -fresh dislocation
5.400.000 6.500.000
507 Open reduction of fracture with internalfixation - carpal and metacarpal - simpleimplant
5.400.000 6.500.000
508 Open reduction of fracture with internalfixation - carpal and metacarpal - plate &screw
5.400.000 6.500.000
509 Open reduction of fracture with internalfixation - phalanges of foot - simpleimplant
5.400.000 6.500.000
510 Open reduction of fracture with internalfixation - phalanges of hand - simpleimplant
5.400.000 6.500.000
511 Open reduction of fracture with internalfixation - tarsal and metatarsal - simpleimplant
5.400.000 6.500.000
512 Open reduction of fracture with internalfixation - femur - comminutive or
segmental
9.650.000 11.600.000
52
513 Open reduction of fracture with internalfixation - humerus - comminutive orsegmental
6.800.000 8.000.000
514 Open reduction of fracture with internalfixation - tibia and fibula - comminutive orseqmental
6.800.000 8.000.000
515 Open reduction of fracture with internalfixation - femur - simple fracture
9.650.000 11.600.000
516 Open reduction of fracture with internalfixation - humerus - simple fracture
5.400.000 6.500.000
517 Open reduction of fracture with internalfixation - phalanges of foot - plate &screws
5.400.000 6.500.000
518 Open reduction of fracture with internalfixation - phalanges of hand - plate &screws
5.400.000 6.500.000
519 Open reduction of fracture with internalfixation - tarsals and metatarsal - plate &screws
5.400.000 6.500.000
520 Open reduction of fracture with internalfixation - tibia and fibula - radius and ulnasimple fracture
5.400.000 6.500.000
521 Open reduction of fracture with internalfixation - tibia and fibula - simple fracture
5.400.000 6.500.000
522 Open reduction of fracture with internal -radius and ulna - comminutive orseqmental
9.650.000 11.600.000
523 Open reduction of separated epiphysis 5.400.000 6.500.000
524 Small incision cataract surgery with lOLgeneral anestesi
5.400.000 6.500.000
525 Small incision cataract surgery with lOLlocal anestesi
3.200.000 3.850.000
526 Suture of Corneosclera Lacerationgeneral anestesi
5.400.000 6.500.000
527 Ureterolithotomy 5.400.000 6.500.000
528 Salphyngeetomy 3.200.000 3.850.000
529 Cystectomy 5.350.000 6.450.000
530 Myomectomy 5.100.000 6.150.000
531 Other Operations on Skull, Brain andMeninqes
5.400.000 6.500.000
532 Aspirasi massa lensa 3.200.000 3.850.000
533 Batu BuliA/esicolithotomy 5.400.000 6.500.000
534 Cystoscopy/Aff DJ Stent 5.400.000 6.500.000
535 Ektraksi pterigium dengan graft 3.200.000 3.850.000
536 Extra capsular extraction with lOL generaanestesi
5.350.000 6.450.000
537 Extra capsular extraction with lOL localanestesi (Insert of Intra lens prosthesis attime of cataract) (ECCE + lOL Non
4.150.000 5.000.000
53
Phaco)
538 Incisi Khalazion / Hordeolum dengan GA 4.150.000 5.000.000
539 Iridektomi 3.200.000 3.850.000
540 Lithotripsi 6.450.000 7.750.000
541 Open prostatectomy 5.400.000 6.500.000
542 Phacoemulsification and Aspirationcataract (phacoemulsifikasi)
6.000.000 7.350.000
543 Reposisi lOL 2.000.000 2.400.000
544 Reposisi iris 2.000.000 2.400.000
545 RPG/URS 6.450.000 7.750.000
546 Pleurodesis (Injection of slerosing agent,chemical pleurodesis)
700.000 850.000
547 Pleurodesis pada pneumothorax 700.000 850.000
548 Sirkumsisi dengan GA 2.200.000 3.850.000
549 Sachze/Bladder Neck Incisi/Evakuasi
Blood Clot
3.200.000 3.850.000
9. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF Dl RAWAT INAP
Tarif tindakan medik non operatif di rawat inap disesuaikan dengan tarif medik nonoperatif rawat jalan.
10. KLINIK GIGI DAN MULUT
NO JENIS TINDAKANNON
PAVILIUN (Rp)PAVILIUN
(Rp)
TINDAKAN MEDIK DASAR
1 Foto Periapikal 32.000 45.000
2 Insisi Intra Oral 200.000 260.000
3 Pembukaan Wire Splint 150.000 200.000
4Pencabutan Gigi Permanen tanpaKomplikasi
200.000 260.000
5Pencabutan Gigi Sulung denganTopical Anastesi
100.000 130.000
6 Pencabutan Gigi Sulung Injeksi 150.000 200.000
7 Pengobatan Dry Socket 150.000 200.000
8 Pengobatan Pendarahan 150.000 200.000
9 Reposisi Mandibula (Dislokasi) 200.000 260.000
11 Splinting dengan Komposit 300.000 400.000
12 Trepanasi Pulpa 100.000 130.000
13 Tumpatan Amalgam 200.000 260.000
14 Curettage 150.000 200.000
15 Pembersihan karang gigi tiap rahang 200.000 260.000
16 Kontrol angkat jahitan 100.000 130.000
17 Debridement 150.000 200.000
18 Pulp Capping Direct/indirect 150.000 200.000
54
19 Pengobatan keradangan 50.000 65.000
TINDAKAN SPESIALISKONSERVASI
1 Apeks Reseksi per Akar 250.000 325.000
2Apeksifikasi dengan MenggunakanMTA
1.200.000 1.600.000
3Apeksifikasi SA Ganda denganCa(0H)2 per Kunjungan
150.000 200.000
4Apeksifikasi SA Tunggal denganCa(0H)2 per Kunjungan
125.000 165.000
5 Bicuspidisasi per Gigi 250.000 325.000
6 Bleaching Externa 2.200.000 2.900.000
7 Bleaching Interna Per Kunjungan 80.000 110.000
8 Direct Veneer Composite 350.000 455.000
9 Endodontic One Visit per Akar 280.000 365.000
10Endodontic One Visit per Akar Ganda(2)
300.000 400.000
11 Fissure Sealant per Gigi 150.000 200.000
12Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar(SA Ganda)
175.000 230.000
13Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar(SA Tunggal)
150.000 195.000
14 Mumifikasi Kunjungan Ke-1 80.000 110.000
15 Mumifikasi Kunjungan ke-2 / ke-3 80.000 110.000
16 Mumifikasi Kunjungan Terakhir 125.000 165.000
17 Pemasangan Pasak Unimetric 225.000 295.000
18 Pengisian Sal Akar Ganda 250.000 325.000
19 Pengisian Sal Akar Tunggal 200.000 260.000
20 Perawatan Sal Akar per Kunjungan 200.000 260.000
21Perawatan Saluran Akar dengan alatRotary perkunjungan
200.000 260.000
23 Pulpektomi One Visit per Akar 350.000 455.000
24 Reinsersi Mahkota 150.000 200.000
25 Topical Aplikasi Fluor per Rahang 250.000 325.000
26 Tumpatan gigi sulung ( GIG ) 200.000 260.000
27 Tumpatan Komposit 1,2 350.000 500.000
28 Pemasangan pasak tuang logam 250.000 325.000
29 Endo Intrakanal one visit per akar gigi 350.000 455.000
30 Tumpatan Komposit 3,4,5,6 300.000 400.000
TINDAKAN SPESIALIS BEDAHMULUT
1 Alveolectomy (Peregio) 400.000 520.000
2 Biopsi Jaringan 325.000 425.000
3 Buka Arch Bar (Splinting) Per Rahang 375.000 500.000
55
4 Eksisi Epulis 500.000 650.000
5 Eksisi Tumor Jinak 750.000 1.000.000
6 Enukleasi/Marsupialisasi Kista 1.000.000 1.300.000
7 Extirpasi Mucocele 700.000 910.000
8 Fraktur Processus Alveolaris (Reposisi) 400.000 520.000
9 Freenulectomy 350.000 500.000
10 Frenektomi 400.000 520.000
11 Gingivectomy 500.000 650.000
12 Incisi Abses Intra Oral 325.000 425.000
13 insisi Ekstra Oral 400.000 520.000
14 Odontectomy (1 gigi) Berat 1.000.000 1.300.000
15 Odontectomy (1 gigi) Ringan 800.000 1.100.000
16 Odontectomy (1 gigi) Sedang 900.000 1.200.000
17Ondontectomy Kasus Khusus (CaninusMesiodens Premolar)
1.500.000 1.950.000
18 Operas! Torus Besar 900.000 1.200.000
19 Operas! Torus Kec!l 600.000 800.000
20Pencabutan G!g! Permanen(KompHkas!)
275.000 360.000
21Pencabutan G!g! Permanen denganJah!tan (Open Methode)
350.000 500.000
22 Penutupan Ore antral fistula 800.000 1.100.000
23 Replantas! G!g! (Arch Bar) 1.000.000 1.300.000
24 Splinting + wire per rahang 900.000 1.200.000
25 Squesterectomy 1.250.000 1.650.000
26 Surgical Exposure 1.300.000 1.700.000
27 Upperculectomy 350.000 500.000
28 Pencabutan gigl dengan jahltan luka 350.000 500.000
TINDAKAN SPESIALISORTHODONSI
1 Kontrol Orto Cekat 150.000 200.000
2 Kontrol PerantI Lepas 100.000 130.000
3 Kontrol Plat Akrillk Jumping The Bite 100.000 130.000
4 Pemasangan breket baru pengganti 200.000 270.000
5Pemasangan buccal tube dan molarband pengganti
250.000 325.000
6Pemasangan direct bonding buccaltube baru
250.000 325.000
7PIrantI cekat rahang atas dan bawah(kasus tanpa pencabutan) Tuna!
7.000.000 9.100.000
8PIrantI cekat rahang atas dan bawah(kasus tanpa pencabutan) Uang muka
3.500.000 4.600.000
9PIrantI cekat rahang atas dan bawah(kasus dengan pencabutan) Tuna!
8.000.000 10.500.000
10
PIrantI cekat rahang atas dan bawah(kasus dengan pencabutan) Uangmuka
4.000.000 5.200.000
56
11 Piranti cekat satu rahang Tunai 4.000.000 5.200.000
12 Piranti cekat satu rahang uang muka 2.000.000 2.600.000
13Peranti Lepas dengan Skrup Expansiper Rahang
850.000 1.150.000
14Peranti Lepas tanpa Skrup Ekspansiper Rahang
950.000 1.250.000
15 Plat Akrillk Jumping The Bite 375.000 500.000
16 Retainer cekat per rahang 950.000 1.250.000
17Retainer Lepas (pasang pertama) perRahang
850.000 1.200.000
18Retainer Lepas (penggantian) perRahang
450.000 600.000
19Stripping Fixed Ortodonti per rahang(dari operator lain)
250.000 325.000
20Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RBdari operator lain
6.000.000 7.800.000
21 Stripping Fixed Ortodonti Per Rahang 150.000 200.000
22Retainer Lepas (Pasang ke 2 danseterusnya) Per Rahang
500.000 650.000
23Retainer Cekat Pasang ke2 dansterusnya per rahang
750.000 1.000.000
24
Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB
dari Operator Lain Tanpa ganti BreketAngsuran ke 1
3.500.000 4.550.000
25
Transfer Perawatan Ortho Cekat RA-RB dari Operator Lain Tanpa gantiBreket Angsuran 2/3/4/5/6
500.000 650.000
26 Quad Helix 1.500.000 1.950.000
27 Kontrol Quad Helix per Kunjungan 100.000 130.000
28 Aktivator /Bionator 1.500.000 2.000.000
29Kontrol Aktivator /Bionator perKuniungan
100.000 130.000
30 Face Mask 1.500.000 2.000.000
31 Control Face Mask Perkunjungan 100.000 130.000
TINDAKAN LAB. PROTETIK
1 Cetak dengan Alginate per Rahang 100.000 135.000
2Cetak dengan Double Impression perQuadran
125.000 170.000
3
Crown Veneer - pelapisan gigi anteriordengan veneer porcelain (Tanpa BiayaLaboratorium)
1.500.000 2.000.000
4 Feeding aid / plat palatal - alat bantu 500.000 650.000
5 Full Cast Crown Porcelain / All Ceramic 2.500.000 3.250.000
6Gigi tiruan cekat Acrylic / Jaket Acrylic1 unit
350.000 500.000
7Gigi tiruan cekat porcelain tanpareparasi/ Mary land - tri compo / unit
900.000 1.200.000
57
8Gigi tiruan lengkap lepasan acrylic /Full Denture 1 rahang
4.000.000 5.200.000
9Gigi tiruan lengkap rangkap logamFULL FRAME DENTURE
5.500.000 7.200.000
10Gigi tiruan lepasan sementara /Immediate Denture 1 unit
475.000 650.000
11Gigi tiruan sebagian lepasan Acrilyc /Partial Denture 1 gigi
450.000 600.000
12 Implant Dental 1 gigi 11.500.000 14.950.000
13Inlay Composite (Tanpa BiayaLaboratorium)
400.000 520.000
14Inlay Logam (Tanpa BiayaLaboratorium)
400.000 520.000
16 Mahkota dan jembatan Acrylic / 2 unit 900.000 1.200.000
17Mahkota dan jembatan porcelain / 2unit
2.000.000 2.600.000
18Mahkota Porcelain Fused to Metal(tanpa biaya laboratorium)
1.000.000 1.300.000
19Mahkota Sementara (tanpa biayalaboratorium)
175.000 250.000
20Obturator Maxilo Facial Prothesa /1
unit1.000.000 1.300.000
21Pasak Tuang (Tanpa BiayaLaboratorium)
350.000 455.000
22 Pembuatan Piranti Peninggian Gigit 180.000 250.000
23 Penambahan 1 gigi berikutnya 180.000 250.000
24Penambahan Gigi selanjutnya (MaxiloFacial)
250.000 350.000
25 Penambahan gigi tiruan tiap elemen 125.000 165.000
26Reparasi / Relining / Rebasing FullDenture
250.000 325.000
27Reparasi / Relining / Rebasing PartialDenture
200.000 260.000
28 Valplast 1 gigi + plat 700.000 910.000
29 Mahkota jaket akrilik per unit 500.000 650.000
30 Inlay porcelain 500.000 650.000
11.TARIF TINDAKAN INSTALASI HEMODIALISA
NO JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
NGN
PAVILIUN
PAVILIUN
1 Tindakan Hemodialisa 1.000.000 1.500.000
2 Tindakan Hemodialisa Emergency 1.500.000 2.000.000
58
12.TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI
TARIF (Rd)
NO JENIS TINDAKANNON PAVILIUN PAVILIUN
1 Aspirasi Abses Hepar 130.000 170.000
2 BioDsi Hepar 192.000 250.000
3 Bronkoskop 1.000.000 1.300.000
4 Bronkoskop + Biopsi 1.100.000 1.400.000
5 Bronkoskop + Extraksi Corpus Alienum 1.100.000 1.400.000
6 Bronkoskop + Hemostatik dengan Epineprin 1.200.000 1.600.000
7 Colonoskop 1.500.000 1.850.000
8 Colonoskop + Biopsi 1.650.000 2.000.000
9 Colonoskop + Extraksi Corpus Alienum 1.250.000 1.650.000
10 Colonoskop + Hemostatik dengan Epineprin 1.350.000 1.800.000
11 Colonoskop + Inieksi Hemoroid 1.350.000 1.800.000
12 Colonoskop + Klip Fixing 1.350.000 1.800.000
13 Colonoskop + Polvoectomv 1.450.000 1.750.000
14EsofagogastroduodenoskopI + Hemostatikdenaan Epineprin 1.150.000 1.500.000
15 Esofaaopastroduodenoskopi/EGD 1.300.000 1.700.000
16 Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Biopsi 1.400.000 1.800.000
17Esofagogastroduodenoskopi/EGD + ExtrakslCorpus Alienum 1.500.000 1.750.000
18Esofagogastroduodenoskopi/EGD + KlipFixing 1.150.000 1.500.000
19Esofagogastroduodenoskopi/EGD + LigasiVarises Esofagus/LVE 1.600.000 1.850.000
20Esofagogastroduodenoskopi/EGD +Polvpectomv 1.600.000 1.850.000
21Esofagogastroduodenoskopi/EGD +Skleroterapi Esofagus/STE 1.150.000 1.500.000
22 Gastroskopi 1.100.000 1.400.000
23 Gastroskopi dengan STE/LVE 1.600.000 1.900.000
24 Biopsv Gastroskopi 300.000 450.000
25 Biopsv Kolonoskopi 350.000 450.000
26 Kolonoskopi 1.500.000 1.900.000
27 Drainase abses hepar 1.250.000 1.650.000
28 Gastroskopi oengambilan benda asing 1.750.000 2.300.000
29 Gastroskopi endoklip 1.750.000 2.300.000
30 Gastroskopi transnasal 1.250.000 1.650.000
31 Polioectomv gastroskopi 2.000.000 2.500.000
32 Polioectomv kolonoskopi 2.500.000 3.100.000
33 Gastroskopi dengan anastest 2.250.000 1.650.000
34 Kolonoskopi dengan anastest 4.000.000 4.750.000
35 Gastroskopi STE/LVE dengan anastest 2.500.000 3.000.000
36 Laringoskopi 950.000 1.250.000
59
13.TARIF LAYANAN MEDICAL CHECK UP
NO.
TINDAKAN
TARIF
(Rp)
1 PAKET LAVENDER 2.488.000
1 PEMERIKSAAN DOKTER SPESIALIS :
- Pemeriksaan dokter umum/GCU 40.000
- Makan dan minum 30.000
2 PEMERIKSAAN LABORATGRIUM :
- Pemeriksaan urine lengkap (UL) 40.000
- Pemeriksaan darah lengkap (DL) 75.000
- Kimia darah (gula darah puasa, 2 jam PP) 42.000
- Fungsi ginial (kreatinin, Uric Acid,BUN) 80.000
- Fungsi hati (SGOT.SGPT, Bil DirectO 120.000
- Profile lemak (kholesterol, TG.LDL.HDL) 155.000
- Serologi/ imunologi (HBSAg, Anti HBSAb) 165.000
3 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
- Foto thorax 85.000
- EGG dan treadmill 1.014.000
-Test HIV 586.000
4 - Administrasi 20.000
5 - Pembuatan dokumen medik 16.000
6 - Rangkuman oleh dokter umum 20.000
II PAKET JASMINE 2.154.000
1 PEMERIKSAAN DOKTER SPESIALIS :
- Pemeriksaan dokter spesialis penyakit dalam 50.000
- pemeriksaan dokter spesialis mata 50.000
- Pemeriksaan dokter spesialis THT 50.000
- Pemeriksaan dokter umum/GCU 40.000
2 PEMERIKSAAN LABORATGRIUM :
- Pemeriksaan urine lengkap (UL) 40.000
- Pemeriksaan darah lengkap (DL) 75.000
- Kimia darah (gula darah puasa, 2 jam PP) 42.000
- Fungsi ginjal (kreatinin, asam urat,BUN) 80.000
- Fungsi hati (SGOT.SGPT, Bil DirectO 120.000
- Profile lemak (kholesterol, TG,LDL,HDL) 155.000
- Serologi/ imunologi (HBSAg, Anti HBSAb) 165.000
3 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
- Foto thorax 85.000
- EGG dan treadmill 1.014.000
- Test buta warna 42.000
- Test pendengaran 90.000
4 - Administrasi 20.000
5 - Pembuatan dokumen medik 16.000
6 - Rangkuman oleh dokter umum 20.000
III PAKET ROSE 2.332.000
1 PEMERIKSAAN DOKTER SPESIALIS :
60
- Pemeriksaan dokter spesialis penvakit dalam 50.000
- pemeriksaan dokter spesialis mata 50.000
- Pemeriksaan dokter spesialis THT 50.000
- Pemeriksaan dokter umum/GCU 40.000
2 PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
- Pemeriksaan urine lenpkap (UL) 40.000
- Pemeriksaan darah lengkap (DL) 75.000
- Kimia darah (gula darah puasa, 2 jam PP) 42.000
- Fungsi ginjal (kreatinin, asam urat.BUN) 80.000
- Fungsi hati (SGOT.SGPT, Bil Direct,ALBUMIN.GLOBULIN.TOTAL PROTEIN) 240.000
- Profile lemak (kholesterol.LDL.HDL) 115.000
- Serologi/ imunologi (HBSAg, Anti HBs, ANTI HCV) 395.000
3 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
- Foto thorax 85.000
- EGG dan Treadmill 1.014.000
4 - Administrasi 20.000
5 - Pembuatan dokumen medik 16.000
6 Ranqkuman oleh dokter umum 20.000
IV PAKET RAFLESIA 1.857.000
1 PEMERIKSAAN DOKTER SPESIALIS;
- Pemeriksaan dokter spesialis penvakit dalam 50.000
- pemeriksaan dokter spesialis mata 50.000
- Pemeriksaan dokter spesialis THT 50.000
- Pemeriksaan dokter umum/GCU 40.000
2 PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
- Pemeriksaan urine lengkap (UL) 40.000
- Pemeriksaan darah lengkap (DL) 75.000
- Kimia darah (gula darah puasa, 2 iam PP) 42.000
- Fungsi qinial (kreatinin, asam urat.BUN) 80.000
- Fungsi hati (SGOT.SGPT) 120.000
- Profile lemak (kholesterol.LDL.HDL) 155.000
3 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
- Foto thorax 85.000
- EGG dan Treadmill 1.014.000
4 - Administrasi 20.000
5 - Pembuatan dokumen medik 16.000
6 - Rangkuman oleh dokter umum 20.000
NO BIAYA ADMINISTRASITARIF (Rp)
1 Biaya Pemesanan 20.000
NO JARAK DAN KUNJUNGAN TARIF (Rp)
1 Jarak < 5 km 30.000
2 Jarak 5- 15 km 60.000
3 Jarak > 15 - 30 km 100.000
61
NO JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
NON
PAVILIUN
PAVILIUN
1 Diagnostic Coronary Angiografi (DCA)Ringan
5.500.000 8.250.000
2 Diagnostic Coronary Angiografi (DCA)Sedang
7.700.000 13.750.000
3 Diagnostic Coronary Angiografi (DCA) Berat 13.000.000 22.750.000
4 Perkutaneus Intervensi Ringan 14.000.000 23.000.000
5 Perkutaneus Intervensi Sedang 31.500.000 44.000.000
6 Perkutaneus Intervensi Berat 42.000.000 62.000.000
7 Pericardiocentesis 4.500.000 6.750.000
8 Temporary Pacemaker (TPM) 4.500.000 6.750.000
9 AnteriographyA/enography 4.500.000 6.750.000
10 PPM Ringan 25.450.000 35.000.000
11 PPM sedang 27.650.000 37.000.000
12 PPM Berat 36.400.000 47.500.000
B. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK1.1 LABORATORIUM
TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
NO JENIS PEMERIKSAANNON
PAVILIUNPAVILIUN
1 Ig Salmonella 76.000 92.000
2 AFP Rapid (program) 70.000 100.000
3 AFP Rapid 180.000 235.000
4 Albumin 30.000 40.000
5 Alfa Feto Protein/AFP 96.000 138.000
6 Alkali Fosfatase 26.000 37.000
7 Amilase 60.000 80.000
8 Amphetamine 60.000 80.000
9 ANA TEST 140.000 200.000
10 Analisa Batu 80.000 115.000
11 ANTI HAV 160.000 192.000
12 ANTI HBc 120.000 172.000
13 ANTI HBe 160.000 230.000
14 ANTI HBs ELISA 70.000 100.000
15 ANTI HCV 160.000 200.000
16 Asam Folat 56.000 80.000
17 ASTO 40.000 57.000
18 BBS/LED 6.000 8.000
19 Benzidine Test 12.000 17.000
20 Benzodiazephine 55.000 66.000
21 Berat Jenis Urine 10.000 14.000
22 Beta HCG 140.000 200.000
62
23 Bilirubin Urine 20.000 25.000
24 Biilirubln Direct 30.000 40.000
25 Billirubin Indirect 30.000 40.000
26 Billirubin Total 30.000 40.000
27 BJ Plasma 20.000 25.000
28 Bleeding Time 6.000 8.000
29 Blood gas 140.000 200.000
30 C Peptide 135.000 175.000
31 Ca 125 Elfa 180.000 235.000
32 Ca 19-9 Elfa 225.000 286.000
33 Calsium 55.000 75.000
34 Cannabinoid 40.000 55.000
35 CD4 220.000 286.000
36 CD4 (program) 140.000 200.000
37 CEA Elfa 160.000 230.000
38 CEA Rapid 80.000 115.000
39 Chlorida 55.000 75.000
40 Chol-APOA-1 113.000 147.000
41 Chol-APOB 89.000 126.000
42 Cholesterol 25.000 35.000
43 CKMB 56.000 80.000
44 Clearence Creatinine 34.000 44.000
45 Clotting Time 6.000 8.000
46 CMV IgG Avidity 160.000 230.000
47 CPK 32.000 42.000
48 Creatinine 25.000 35.000
49 CRP Kuantitatif 90.000 120.000
50 Darah Lengkap (Cell Counter) 55.000 75.000
51 □iff 10.000 14.000
52 Eosinophil 12.000 17.000
53 Erythrosyt 10.000 14.000
54 Esbach 12.000 17.000
55 Faeces Lengkap 35.000 45.000
56 FDP/D-Dimer 120.000 172.000
57 Feritin 112.000 146.000
58 Fibrinogen 65.000 85.000
59 Filaria 17.000 23.000
60 Free PSA 322.000 418.000
61 FT3 Eclia 120.000 160.000
62 FT3 Elfa 158.000 225.000
63 FT4 Eclia 120.000 160.000
64 FT4 Elfa 175.000 230.000
65 Gama GT 45.000 60.000
66 Globulin 30.000 40.000
67 Glucose Tolerant Test 40.000 55.000
63
68 Glukosa Reagen kering 16.000 20.000
69 Gol Darah A, B, 0 35.000 45.000
70 Gula Darah 2 jam PP 20.000 25.000
71 Gula Darah Acak 20.000 25.000
72 Gula darah Puasa 12.000 17.000
73 HAV IgG & IgM Rapid 210.000 275.000
74 HAV IgM Elfa 273.000 355.000
75 H Pylori 96.000 138.000
76 H Pylory Rapid 84.000 110.000
77 Haemoglobine 15.000 20.000
78 Hapusan Darah Tepi 40.000 55.000
79 HbAlc 120.000 172.000
80 HBe ANTIGEN 160.000 230.000
81 HBsAg ELISA 50.000 65.000
82 HbsAg Eclia 135.000 175.000
83 HbsAg Elfa 135.000 175.000
84 HBsAg Rapid 28.000 37.000
85 HDL-Cholesterol Direck 30.000 37.000
86 HIV ELISA 100.000 130.000
87 HIV Rapid 76.000 100.000
88 Homocystein 200.000 260.000
89 ICT Malaria 117.000 152.000
90 ICT Malaria Rapid 126.000 164.000
91 IgE 88.000 114.000
92 IgG Cytomegalo (CMV) 117.000 152.000
93 IgG Cytomegalo (CMV) Elfa 126.000 164.000
94 IgG DHF 120.000 172.000
95 IgG Helicobacter 217.000 282.000
96 IgG HSV1 110.000 144.000
97 IgG HSV 2 110.000 144.000
98 IgG Pylori 140.000 200.000
99 IgG Rubella 100.000 130.000
100 IgG Thypoid/ Salmonella 129.000 168.000
101 IgG Toxo 120.000 160.000
102 IgM ANTI HAV 129.000 168.000
103 IgM ANTI HBc 156.000 225.000
104 IgM Cytomegalo (CMV) 117.000 152.000
105 IgM Cytomegalo (CMV) Elfa 217.000 282.000
106 IgM DHF 120.000 160.000
107 IgM HCVF 362.000 517.000
108 IgM Helicobacter 217.000 282.000
109 IgM Herpes Simplex (HSV) 135.000 175.000
110 IgM Rubella 120.000 160.000
111 IgM Thypoid/ Salmonella 129.000 168.000
112 IgM Toxo 125.000 163.000
64
113 Kalium 55.000 75.000
114 Keton 10.000 14.000
115 KPPT 32.000 42.000
116 LDH 36.000 47.000
117 LDL-Cholesterol Direck 30.000 40.000
118 LE Sel 24.000 32.000
119 LED 8.000 10.000
120 LED dengan Alat 12.000 17.000
121 Leucocyte 20.000 25.000
122 Lipase 79.000 102.000
123 Lipoprotein A (LPa) 160.000 230.000
124 Magnesium 65.000 85.000
125 Malaria 30.000 50.000
126 Methamphetamin 60.000 80.000
127 Mikro Albumin Urine 80.000 115.000
128 Mikro Albumin Eclia 225.000 295.000
129 Morphine 60.000 80.000
130 Natrium 55.000 75.000
130 None 20.000 25.000
131 NS 1 Ag 160.000 230.000
132 NT Pro BNP 242.000 315.000
133 Pandy 20.000 25.000
134 PCV 10.000 14.000
135 PH 10.000 14.000
136 Phospor 55.000 75.000
137 PPT/INR 40.000 57.000
138 Prep Secret 18.000 24.000
139 Procalcitonin 300.000 430.000
140 Protein Urine 10.000 14.000
141 PSA Eclia 126.000 164.000
142 PSA 140.000 200.000
143 Reduksi 10.000 14.000
144 Reticulosit 16.000 20.000
145 Rhesus 10.000 14.000
146 Rheumatoid Factor 40.000 55.000
147 Rivaita 12.000 17.000
148 Rubela IgG Elfa 140.000 200.000
149 Rubela IgM Eifa 217.000 282.000
150 SGOT 30.000 40.000
151 SGPT 30.000 40.000
152 SI 45.000 59.000
153 Small Dense LDL 130.000 175.000
154 13 Eclia 100.000 130.000
155 13 Elfa 100.000 130.000
156 T4 72.000 103.000
65
160 TB DOT/ICTTB 76.000 100.000
161 TB DOT/ICTTB Rapid 77.000 110.000
162 Tes Kehamilan 20.000 25.000
163 Tes Kehamilan DinI 28.000 37.000
164 TIBC 49.000 64.000
165 Total Lipid 20.000 25.000
166 Total Protein 30.000 40.000
167 Toxo IgG Avidity 177.000 230.000
168 Toxoplasma IgG Elfa 140.000 200.000
169 Toxoplasma IgM Elfa 140.000 200.000
170 TPHA 28.000 37.000
171 Trigliserida 30.000 40.000
172 Trombosit 20.000 25.000
173 Troponin 1 170.000 220.000
174 Troponin T 135.000 175.000
175 TSH Eclia 100.000 130.000
176 TSH Elfa 100.000 130.000
177 TSHS Elfa 175.000 230.000
178 Ureum/ BUN 20.000 25.000
179 Uric Acid 20.000 25.000
180 Urine Lengkap 30.000 40.000
181 Urine Lengkap Automatic 37.000 48.000
182 Urine Sedimen 10.000 14.000
183 Urine Sedimen Automatic 20.000 25.000
184 Urobilin 10.000 14.000
185 VDRL 28.000 37.000
186 Widal 25.000 35.000
187 Analisa Sperma 330.000 396 .000
188 Biokimia Alpha Glukosidase 180.000 197.000
189 Biokimia Fruktosa 110.000 143.000
190 MAR Test Direct 550.000 1.056.000
191 MAR Test Indirect 880.000 1.056.000
192 Fragmentasi DMA 800.000 1.040.000
193 Post Coitol Test (POT) 50.000 65.000
194 NIPT 6.500.000 8.500.000
195 NIPT Plus 8.500.000 11.000.000
196 Genetic Screen/Cancer Screen 8.500.000 11.000.000
66
1.2 TARIF
MIKROBIOLOGI
LABORATORIUM
NO JENIS PEMERIKSAANNON
PAVILIUNPAVILIUN
Darah 0
1 Pemeriksaan direk gram 25.000 35.000
2Kultur Cairan steril lain (pleura, LCS)aerob automatic
322.000 460.000
3 Pemeriksaan Direk Gram 25.000 35.000
4 Pemeriksaan Direk KOH 25.000 35.000
5Kultur, identifikasi, uji sensitifitasantibiotik aerob semiautomatic
210.000 300.000
6Kultur, identifikasi, uji sensitifitasantibiotik aerob automatic
210.000 300.000
Urin
1 Pemeriksaan Direk Gram 25.000 35.000
2Kultur, identifikasi, uji sensitifitasantibiotik aerob semiautomatic
210.000 300.000
3Kultur, identifikasi, uji sensitifitasantibiotik aerob automatic
210.000 300.000
PUS/SWAB LUKA/JARINGAN 0
1 Pemeriksaan Direk Gram 25.000 35.000
2Kultur, Identifikasi, uji sensitifitasantibiotik aerob semiautomatic
210.000 300.000
3Kultur, identifikasi, uji sensitifitasantibiotik aerob automatic
210.000 300.000
FESES 0
1Kultur, identifikasi dan uji kepekaan tinjaaerob semiautomatic
210.000 300.000
2Kultur, identifikasi dan uji kepekaan tinjaaerob automatic
210.000 300.000
SPUTUM/BAUSPUTUM ETT 0
1 Pemeriksaan direk gram 25.000 35.000
2 Pemeriksaan direk KOH 25.000 35.000
3 Pemeriksaan direk Ziehn Nelson 25.000 35.000
4 Pemeriksaan SPS 70.000 100.000
5
Kultur, identifikasi dan uji kepekaanSputum non spesifik aerob ■semiautomatic
210.000 300.000
6Kultur, identifikasi dan uji kepekaanSputum non spesifik aerob automatic
210.000 300.000
SWAB TENGGOROKAN 0
1 Pemeriksaan direk Gram 25.000 35.000
2 Pemeriksaan direk KOH 25.000 35.000
3 Pemeriksaan Direk Neisser 22.000 30.000
4Kultur, identifikasi dan uji kepekaanaerob semiautomatik
210.000 300.000
5Kultur, identifikasi dan uji kepekaanaerob automatik
210.000 300.000
67
6 Screening MRSA tanpa uji kepekaan 126.000 180.000
SWAB HIDUNG 0
1 Pemeriksaan Direk Gram 25.000 35.000
2 Pemerlksaan Direk KOH 25.000 35.000
3Kultur, identifikasi, uji kepekaan aerobsemiotomatik
210.000 300.000
4Kultur, identifikasi, uji kepekaan aerobotomatik
210.000 300.000
5 Screening MRSA tanpa uji kepekaan 126.000 180.000
KEROKAN KULIT 0
1 Pemeriksaan Direk Gram 25.000 35.000
2 Pemeriksaan KOH 25.000 35.000
3 SWAB VAGINA/cairan amnion 0
4Pemeriksaan Direk VaginosisBakterialis
25.000 35.000
5 Pemeriksaan Direk Gram 25.000 35.000
6 Pemeriksaan Direk KOH 25.000 35.000
KULTUR JAMUR
1
Candida colonization index (5 swabterdiri dari: swab oral, swab rectal,swab urin, swab 2 axila) tanpa ujikepekaan
87.500 125.000
2Kultur jamur semiautomatic (tanpa ujikepekaan)
210.000 300.000
3 Kultur jamur automatic 210.000 300.000
1.3 TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGIANATOMI
NO JENIS PEMERIKSAANNON
PAVILIUNPAVILIUN
1 Fnab Dengan Pasien 300.000 350.000
2 Fnab Guiding 350.000 500.000
3 Fnab Tanpa Pasien 140.000 200.000
4 Histokimia 425.000 510.000
5Immunohistokimia Per 1 Antibodi
(Canggih)425.000 510.000
6Immunohistokimia Per 1 Antibodi
(Manual)425.000 510.000
7 Jaringan Amputasi Tulang 200.000 300.000
8 Jaringan Appendix 200.000 300.000
9 Jaringan Biopsi Anus 175.000 200.000
10 Jaringan Biopsi Buli-Buli 175.000 200.000
11 Jaringan Biopsi Kepala 175.000 200.000
12 Jaringan Biopsi Organ Dalam 175.000 200.000
13 Jaringan Biopsi Pipi 175.000 200.000
14 Jaringan Biopsi Tht, Skin > 1 Bahan 200.000 300.000
68
16 Jaringan Biopsi Tht, Skin, Mata,Cervix 200.000 300.000
16 Jaringan Buli-Buli 250.000 350.000
17Jaringan CHOLELITIASIS/GALLBLADDER
250.000 350.000
18 Jaringan FAM 200.000 300.000
19 Jaringan FAM Kanan Dan Kiri 250.000 350.000
20 Jaringan FAM Lebih Dari 1 250.000 350.000
21 Jaringan Fibrolipoma Bursitis 200.000 300.000
22 Jaringan Ganglion 250.000 350.000
23 Jaringan Ginecomasty 250.000 350.000
24 Jaringan Kandungan 200.000 300.000
25 Jaringan Kandungan > 1 Bahan 250.000 350.000
26 Jaringan Kuret 200.000 300.000
27 Jaringan Lidah 250.000 350.000
28 Jaringan Lymphadenopati 200.000 300.000
29 Jaringan Lymphangioma 230.000 328.000
30 Jaringan Mastektomi 300.000 400.000
31 Jaringan Nephrectomy 300.000 400.000
32 Jaringan Nodul Axilla 200.000 300.000
33 Jaringan Nodul Ginggiva 200.000 300.000
34 Jaringan Prostat 200.000 300.000
35 Jaringan Prostat Lebih > 1 Bahan 250.000 350.000
36 Jaringan Radikalitas Tumor 300.000 400.000
37 Jaringan Reseksi Usus 300.000 400.000
38 Jaringan Soft Tissue Tumor 250.000 350.000
39 Jaringan TAH/SVH BSO 300.000 400.000
40 Jaringan Testis 200.000 300.000
41 Jaringan Thyroid 200.000 300.000
42 Jaringan Thyroid > 1 Bahan 250.000 350.000
43 Jaringan Tumor Bibir 200.000 300.000
44 Jaringan Tumor Inguinal 250.000 350.000
45 Jaringan Tumor Kandungan 200.000 300.000
46 Jaringan Tumor Kandungan > 1 Bahan 250.000 350.000
47 Jaringan Tumor Kulit 200.000 300.000
48 Jaringan Tumor Mata 200.000 300.000
49 Jaringan Tumor Otak 300.000 400.000
50 Jaringan Tumor Pembuluh Darah 200.000 300.000
51 Observasi Tanpa Tindakan 40.000 60.000
52 Pap Test 80.000 100.000
53 Second Opinion 300.000 400.000
54 Sitologi Cairan Tubuh 200.000 300.000
55Sitologi Dengan Tindakan (Scrapping,Imprint, DID
300.000 400.000
56Sitologi Dengan Tindakan (Scrapping,Imprint, DID
300.000 400.000
57 Sitologi Lebih >1 Bahan 300.000 400.000
69
58 Test Getah Paru 100.000 150.000
59 Thin Prep Pap Test 150.000 200.000
60 Tindakan Besar Khusus (>5) 400.000 575.000
61 Tindakan Keel! Khusus (0-1) 280.000 400.000
62 Tindakan Sedang Khusus (>1-5) 322.000 460.000
2. TARIF PEMERIKSAAN INSTALASI RADIOLOGI2.1. TARIF FOTO DAN USG
NO JENIS PEMERIKSAANNON
PAVILIUNPAVILIUN
1 Ankle AP / Lateral 56.000 80.000
2 Antebrachii AP / Lateral 58.000 83.000
3 Apendicografi 278.000 400.000
4 Axial Projection Foramen 65.000 92.000
5 Barium Follow trough 450.000 628.000
6 Barium Usophagus 322.000 460.000
7 Basis Cranii AP (Submentovertical) 58.000 82.000
8 Basis Cranii PA (Verticosubmental) 55.000 78.000
9 Bipolar Uretrocistografi 400.000 575.000
10 BOF AP 60.000 87.000
11 BOF Lateral 60.000 87.000
12 BOF LL (Latero Lateral) 60.000 87.000
13 BOF LLD 75.000 107.000
14 BOF y2 Duduk 60.000 87.000
15 Calcaneus AP / Lateral 58.000 82.000
16 Caldwell 58.000 82.000
17 Cervical AP & Lateral(2posisi) 65.000 92.000
18 Cervical AP/Lat/Oblique(4posisi) 160.000 230.000
19 Cervical AP/Lateralsaja(1posisi) 58.000 82.000
20 Chepalometri 65.000 92.000
21 Clavicula PA / AP 55.000 78.000
22Colon In Loop + Tindakan memasangCateter
523.000 747.000
23 Columna Femoris AP 60.000 87.000
24 Coxae AP / Pelvis AP 80.000 115.000
25 Coxae Oblique (2 posisi) 100.000 143.000
26 Cranium AP & Lateral(2 posisi) 80.000 115.000
27 Cranium Lateral / AP (1 posisi) 50.000 70.000
28 Cruris AP / Lateral 98.000 140.000
29 Cystografi 280.000 400.000
30 Cubiti AP / Lateral 59.000 84.000
31 Digiti Manus AP/Lateral 60.000 86.000
32 Digiti Pedis AP/Lateral 60.000 86.000
33 Eisler 65.000 92.000
34 Femur AP / Lateral 120.000 200.000
70
35 Fistulografi 242.000 345.000
36 Foramen Opticum AP 54.000 77.000
37 Foramen Opticum Lateral 54.000 77.000
38 Foramen Opticum Oblique 54.000 77.000
39 Genu AP / Lateral 75.000 106.000
40 Humeri AP / Lateral 56.000 80.000
41 IVP 564.000 800.000
42 LopografI 400.000 575.000
43 Lumbal AP 75.000 100.000
44 Lumbal AP & Lateral 87.500 125.000
45 Lumbosacral AP & Lateral 87.500 125.000
46 Lumbosacral Lateral 75.000 107.000
47 Lumbosacral oblique Dextra & SInlstra. 88.000 125.000
48Mandibula AP saja/ Lateral saja (1posisi)
54.000 77.000
49 Mandibula AP&Lat/2 posisi 72.000 103.000
50 Manus AP / Oblique 59.000 85.000
51 Mastoid Dex & Sin /2 posisi 80.000 120.000
52 Mastoid Dex saja/SIn saja /I posisi 54.000 80.000
56 Nasal Lateral 54.000 77.000
57 Orbita PA 43.000 60.000
58 Orbita Lateral 43.000 60.000
59 Orbita Oblique 43.000 60.000
60 Patella / sky line 73.000 100.000
61 Pedis AP / Oblique 58.000 85.000
62 Ro photo gigi Panoramic 69.000 98.000
63 Sacrum AP 75.000 107.000
64 Sacrum Lateral 75.000 107.000
65 Scapula PA / AP 60.000 86.000
66 Sella Tursica 58.000 82.000
67 Shoulder AP Dextra - Sinistra 58.000 84.000
68 Shoulder Exo - Endo 58.000 84.000
69 Thoracal AP 76.000 110.000
70 Thoracal AP & Lateral 88.000 125.000
71 Thoracolumbal AP 75.000 110.000
72 Thoracolumbal AP & Latreral 88.000 125.000
73 Thorax AP & Lateral (2posisi) 88.000 125.000
74 Thorax Lordotic 43.000 70.000
75 Thorax PA / AP/Lat (1 posisi) 58.000 82.000
76 TMJ PA Dextra & Sinistra (2 posisi) 80.000 115.000
77 TMJ PA Sinistra/Dextra (1 posisi) 73.000 110.000
78 Towne 55.000 78.000
79 Upper Gastro Intestinal (UGI) 415.000 594.000
80 Urethrografi 400.000 575.000
81 Water's PA / Sinus PA 58.000 82.000
82 Wrist Join AP / Oblique 58.000 84.000
71
83 USG Abdomen Upper/ Lower 200.000 287.000
84 USG Mamma 200.000 287.000
85 USG Prostat 200.000 287.000
86 USG Testis 200.000 287.000
87 USG Thyroid 200.000 287.000
88 USG Upper & Lower 240.000 345.000
89 Zygoma APFf 58.000 82.000
90 Zygoma Axial 58.000 82.000
91 Zygoma Tangensial 58.000 82.000
2.2 TARIF CT SCAN
TARIF
No. Tindakan NON
PAVILIUNPAVILIUN
1 CT Scan Kepala Men Kontras 1.100.000 2.000.000
2 CT Scan Vertebra Cervical Non Kontras 1.100.000 2.000.000
3CT Scan Vertebra Thoracal NonKontras
1.100.000 2.000.000
4 CT Scan Vertebra Lumbal Non Kontras 1.100.000 2.000.000
5 CT Scan Thorax Non Kontras 1.100.000 2.000.000
6CT Scan Abdomen Non Kontras / CTStonoqrafi
1.100.000 2.000.000
7 CT Scan Pelvis Non Kontras 1.100.000 2.000.000
8 CT Scan Sinus Paranasal Non Kontras 1.100.000 2.000.000
9 CT Scan Lengan Atas Non Kontras 1.100.000 2.000.000
10 CT Scan Lengan Bawah Non Kontras 1.100.000 2.000.000
11 CT Scan Tungkai Atas Non Kontras 1.100.000 2.000.000
12 CT Scan Tungkai Bawah Non Kontras 1.100.000 2.000.000
13 CT Scan Guiding FNAB 1.100.000 2.000.000
14 CT Scan Kepala + Kontras 2.000.000 3.000.000
15 CT Scan Paranasal + Kontras 2.000.000 3.000.000
16 CT Scan Abdomen + Kontras 2.000.000 3.000.000
17 CT Scan Thorax + kontras 2.000.000 3.000.000
18 CT Scan Vertebra Cervical + kontras 2.000.000 3.000.000
19 CT Scan Vertebra Thoracal + kontras 2.000.000 3.000.000
20 CT Scan Vertebra Lumbal + kontras 2.000.000 3.000.000
21 CT Scan Lengan Atas + kontras 2.000.000 3.000.000
22 CT Scan Lengan Bawah + kontras 2.000.000 3.000.000
23 CT Scan Tungkai Atas + kontras 2.000.000 3.000.000
24 CT Scan Tungkai Bawah + kontras 2.000.000 3.000.000
25 CT Angiografi Abdominalis 4.000.000 5.000.000
26 CT Angiografi Carotis 4.000.000 5.000.000
27 CT Angiografi Cerebral 4.000.000 5.000.000
28 CT Angiografi Aorta Thoracalis 4.000.000 5.000.000
72
29CT Angiografi Peripheral (CTA RunOff/ Ekstremltas)
4.000.000 5.000.000
30 CT Body Perfusion 4.000.000 5.000.000
31 CT Neuro Perfusion 4.000.000 5.000.000
32 CT Dental 1.100.000 2.000.000
33 CT Anglo Coronary / CT Cardiac 2.000.000 3.000.000
3. INSTALASI REHABILITASI MEDIK
3.1. TARIF TINDAKAN INSTALASI REHABILITASI MEDIK
NO JENIS TINDAKANNGN
PAVILIUNPAVILIUN
1 Adaptasi aktivitas sehari-hari 35.000 50.000
2 Cold Pack 25.000 40.000
3 Core stability & kontrol postur 35.000 50.000
4 CPM (Rawat Inap) 175.000 250.000
5Dry Needling (termasuk bahan habispakai
100.000 120.000
6 SSEP 315.000 450.000
7 EMG Biofeedback terapi (intervension) 105.000 150.000
8 EMG NCV dengan jarum (Diagnostic) 600.000 600.000
9 EMG NCV tanpa jarum (Diagnostic) 450.000 400.000
10 ESWT 105.000 150.000
11 Exercise alat gymnasium 35.000 50.000
12 Vibrator 35.000 50.000
15Injeksi Intraartikuler/para artikuler tanpaobat
200.000 250.000
16 Injeksi shof tissue (termasuk obat) 200.000 250.000
17 LASER (High Laser) 80.000 100.000
18 LASER (Low Laser) 50.000 70.000
19 Latihan ambuiasi dan keseimbangan 45.000 60.000
20 Latihan cardiopulmonal Retraining 45.000 60.000
21 Latihan endurance cardiopulmonal 45.000 60.000
22Latihan jalan menggunakan orthesa,prothesa dan alat bantu jalan
65.000 85.000
23Latihan lingkup gerak sendi,peregangan, inhibisi aktif
45.000 60.000
24 Latihan otot dasar panggul 35.000 50.000
25 Latihan Peregangan facia 45.000 60.000
26 Latihan pernafasan 35.000 50.000
73
27Latihan peregangan/ stretching otot/tendon
45.000 60.000
28Latihan scoliosis, osteoporosis, koreksipostur
45.000 60.000
29 Magnetoterapi 45.000 60.000
30 Manipulasi (spinal, sendi perifer) 70.000 100.000
31 Massage Bayi 45.000 60.000
32 Massage ringan 35.000 50.000
33 Mirror exercise 45.000 60.000
34 MLDV 105.000 150.000
35 Musik terapi 35.000 50.000
36 Nebulizing 1 kali tindakan 45.000 60.000
37 Parafin bath 45.000 60.000
38
Penanganan gangguan proses fungsipascalaringektomi/artikulasi/bahasa/bahasatidakspesifik/disfonasi/fonasi/kognisi/menelan/perspektif kognitif/bicara
45.000 60.000
39 Postural drainage 45.000 60.000
40 Rehabilitasi paliatif 45.000 60.000
41Rehabilitasi prevokasional danrehabilitasi okupasi
45.000 60.000
42Senam hamil/senam post partus 1paket (3x kunjungan)
90.000 120.000
43 senam vertigo 45.000 60.000
44Spray dan Stretch (termasuk obat danbahan habis pakai)
52.500 75.000
45Stretching/strenithenning/ROMexercises
45.000 60.000
46Taping dan Straping (dengan bahanhabis pakai)
55.000 75.000
47Taping dan Straping (tanpa bahanhabis pakai)
45.000 60.000
48 Terapi edukasi 35.000 50.000
49 Terapi latihan Bobath 45.000 60.000
Terapi latihan keseimbangan 45.000 60.000
53 Terapi latihan koordinasi/MRP 45.000 60.000
56 Terapi latihan Mc. Kenzie/WF 35.000 50.000
57 Terapi latihan NOT 45.000 60.000
58 Terapi latihan Neck Cailiet 35.000 50.000
59 Terapi latihan Pelvic Floor 35.000 50.000
66 Terapi NMES 105.000 150.000
67 Terapi Ocupational 45.000 60.000
68 Terapi sensory integrasi 45.000 60.000
69 Terapi snoezelen 45.000 60.000
74
70 Terapi wicara 45.000 60.000
71 Tindakan electrical stimulasi 45.000 60.000
72 Tindakan infra merah general 45.000 60.000
73 Tindakan Infra merah lokal 45.000 60.000
74 Tindakan micro wave diathermy 45.000 60.000
75 Tindakan short wave diathermy 45.000 60.000
76 Tindakan ten's/ interferensi 45.000 60.000
77 Tindakan traksi leher/pinggang 45.000 60.000
78 Tindakan ultra sound diathermy 45.000 60.000
81 Whirl Pool terapi 105.000 150.000
3.2.TARIF ALAT PROTHESE ORTHOSE & ALAT BANTU JALANINSTALASI REHABILITASI MEDIK
NO JENIS TINDAKANNON
PAVILIUNPAVILIUN
ORTHESE ANGGOTA GERAK ATAS
1 Aero Splint 560.000 800.000
2 Shoulder / Axilla Sling 105.000 150.000
3 Splint Jari (elastis / lokal) 122.500 175.000
4 Thumb Splint (elastis / lokal) 122.500 175.000
5 Wrist Splint (elastis / lokal) 140.000 200.000
ORTHOSE SPINAL 0
1 LS Korset 210.000 300.000
2 LSO FE Control (Chair Back) 385.000 550.000
3 Sacro lliiac Belt 175.000 250.000
4 Soft Collar 140.000 200.000
5 TLS Korset (All Size) 315.000 450.000
6 TLSO F Control (Jewett Brace) 420.000 600.000
7 TLSO FE Control (Taylor Brace) 420.000 600.000
8 TLSO FEL Control (Knight Taylor) 420.000 600.000
9 MSG 3.250.000 4.000.000
ORTHOSE ANGGOTA GERAK
BAWAH
1 AFO Brace / pcs M 245.000 350.000
2 AFC Brace / pcs L 350.000 500.000
3 Ankle Support Lokal 140.000 200.000
4 Donnat Heel 35.000 50.000
5 HKAFO Brace / pcs L 1.400.000 2.000.000
6 HKAFO Brace / pcs M 1.225.000 1.750.000
7 KAFO Brace / pcs L 1.400.000 2.000.000
75
8 KAFO Brace / pcs M 1.050.000 1.500.000
9 Knee Brace / pcs 560.000 800.000
10 Knee Support Lokal 450.000 500.000
11 PTB Brace (tanpa sepatu) / pcs 875.000 1.250.000
PROTHESE
1 Chopart Prosthesis 1 pcs 1.295.000 1.850.000
2Elbow DIsarticulation Prosthesis A 1pcs
4.550.000 6.500.000
3Elbow DIsarticulation Prosthesis B 1
pcs8.575.000 12.250.000
4Hip DIsarticulation ProsthesisA SACHFoot 1 pcs
23.000.000 33.750.000
5Hip DIsarticulation Prosthesis BSACH Foot 1 pcs
44.100.000 63.000.000
6Hip DIsarticulation Prosthesis A SingleAxis 1 pcs
24.000.000 34.750.000
7Hip DIsarticulation Prosthesis B SingleAxis 1 pcs
46.000.000 65.500.000
8Knee DIsarticulation Prosthesis A,SACH Foot 1 pcs
16.450.000 23.500.000
9Knee DIsarticulation Prosthesis B ,SACH Foot 1 pcs
24.000.000 33.950.000
10Knee DIsarticulation Prosthesis ASingle Axis 1 pcs
17.300.000 24.750.000
11Knee DIsarticulation Prosthesis BSingle Axis 1 pcs
25.000.000 35.750.000
12 Knee DIsarticulation Prosthesis A1 pcs 4.900.000 7.000.000
13 Knee DIsarticulation ProsthesisB 1 pcs 8.400.000 12.000.000
14Shoulder DIsarticulation Prosthesis A 1
pcs5.000.000 7.250.000
15Shoulder DIsarticulation Prosthesis B 1
pcs9.300.000 13.250.000
16 Syme Prosthesis A1 pcs 1.950.000 1.650.000
17 Syme Prosthesis B Ipcs 1.950.000 2.750.000
18Trans Femoral Prosthesis A SingleAxis 1 pcs
17.500.000 24.900.000
19Trans Femoral Prosthesis B SingleAxis 1 pcs
26.500.000 37.750.000
20Trans Femoral Prosthesis A SACH Foot1 pcs
16.000.000 22.950.000
21Trans Femoral Prosthesis B SACH Foot
1 pcs25.000.000 35.750.000
22 Trans Humeral Prosthesis A 1 pcs 4.550.000 6.500.000
76
23 Trans Humeral Prosthesis B 1 pcs 8.500.000 12.250.000
24 Trans Radial Prosthesis A 1 pcs 2.800.000 4.000.000
25 Trans Radiai Prosthesis B 1 pcs 7.000.000 10.250.000
26Trans Tibial Prosthesis A SACH Foot1 pcs
9.300.000 13.250.000
27Trans Tibial Prosthesis B SACH Foot1 pcs
13.200.000 18.750.000
28 Trans Tibial Prosthesis 1 pcs 3.200.000 4.550.000
29Trans Tibial Prosthesis A Single Axis 1pcs
10.000.000 14.250.000
30Trans Tibial Prosthesis B Single Axis 1pcs
16.625.000 23.750.000
4. FARMASI
A. TARIF OBAT Dl INSTALASI FARMASIHarga jual Obat= Harga Pokok Penjualan + 28%
- Harga jual Obat= Harga Pokok Penjualan + 28%A. Obat racikan ditambah blaya untuk kapsul dan bungkus puyer sebesar
Rp 2.000 (10 bungkus/10 kapsul)
B. TARIF PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK
NO URAIAN TARIF(Rp)
1 Ambubag 37.000
2 Angkat Jahit 10.000
3 Apendik 23.000
4 Arteri Klem 5.000
5 Baju Operasi 1.500
6 Baju Pasien Non Steril 1.600
7 Bak Spuit 7.000
8 Bedah Syaraf 23.000
9 Biopsi 10.000
10 BorTangan 11.000
11 Botol Lab 6.000
12 Botol 02 38.000
13 Botol Obat 6.000
14 Botol Saction 38.000
15 Bugle 4.000
16 Carneo Fasial 23.000
17 Celana Operasi 1.500
18 Com Bangkok 9.000
19 Com Kecil 4.000
77
NO URAIAN TARIF(Rp)
20 Com Respirator 38.000
21 Cop Vacuum Karet 28.000
22 Deper Kacang 1.100
23 Drain 20.000
24 Duk Biru 500
26 Duk Pembungkus 2.500
26 Duk Rapat Steril 1.500
27 Eseter 21.000
28 Exerpatie 11.000
29 Extetion 21.000
30 Extra 11.000
31 Force Tang 11.000
32 Ganti Luka 11.000
33 Garisan 4.000
34 Gass Perut 17.500
35 Gudel 20.000
36 Gunting 4.500
37 Heacting 11.000
38 Reacting Up 11.000
39 Hernia 23.000
40 Humedi Payer 38.000
41 Hydrocubator 10.000
42 Inspeculo 9.000
43 Jarum Fungsi 21.000
44 Jas Operasi Non Steril 4.000
45 Jelly 21.000
46 Kabel Corter 38.000
47 Kantong plastik 21.000
48 Kanula 27.000
49 Kap Lampu 28.000
50 Kapas Gigi 900
51 Kapas Sublimat/Gulung 450
52 Kasa Besar 2.500
53 Kasa Kecil 1.200
54 Kasa Sedang 1.400
55 Kat Saction 20.000
56 Kateter Logam 4.000
57 Kateter Merah 28.000
58 Koher 5.000
59 Kom Tutup 7.000
60 Kondom 21.000
61 Konector 21.000
78
NO URAIAN TARIF(Rp)
62 Korentang Set 7.000
63 Laparatomi Anak 23.000
64 Laparatomi Bayi 23.000
65 Laparatomi Dewasa 23.000
66 Lid! Kapas 750
67 Linen Operasi 60.000
68 Linen Sedang 60.000
69 Linen Set 60.000
70 Masker 20.000
71 Maslang 28.000
72 Mastoid 12.000
73 Mata Bar 12.000
74 Mycotomi 23.000
75 Nebuleser 38.000
76 MGT 38.000
77 Ortopedi 23.000
78 Papsmear 21.000
79 Partus 11.000
80 Peding Tube 21.000
81 Pinset 5.000
82 Pinset + Tempat 7.500
83 Pisau 5.000
84 Pompa Asi 38.000
85 Pregmen 27.000
86 PIP Set 11.000
87 Respirator 38.000
88 Roll Gas 16.500
89 Sarung Meja Mayo 1.000
90 Sarung trolly 1.000
91 Sectio 23.000
92 Selang ETT 21.000
93 Selang Saction 38.000
94 Selang Sceris 38.000
95 Set Besar 23.000
96 Set BMP 10.000
97 Set Curet 10.000
98 Set Dawo 12.000
99 Set Dower 11.000
100 SetET 23.000
101 Set HPP 11.000
102 Set HSG 23.000
103 Set Infus 6.500
79
NO URAIAN TARIF(Rp)
104 Set Kecil 6.500
105 Set Korentang 7.000
106 SetLD 12.000
107 SetLP 11.000
108 Set makan 22.000
109 Set Mandi 11.000
110 Set Mata 11.000
111 Set CPU 23.000
112 Set Orthopedi 23.000
113 Set Plastik 12.000
114 Set Pomoroy 23.000
115 Set Sedang 12.000
116 Set Syaraf 23.000
117 SetTerbelTapel 12.000
118 Sercumsisi 11.000
119 Slang 02 28.000
120 Slang Silicon 21.000
121 Slang WSD 38.000
122 Slim Seger 28.000
123 Sonde 21.000
124 Spiculum 4.500
125 Spuit Gliserin 4.500
126 Spuit Plasma 4.500
127 Tampon Roll 9.500
128 Tampon Vagina 5.500
129 Tempat Korentang 6.500
130 Tepis 21.000
131 Tip Kuning 38.000
132 Tissu 6.000
133 Tong Spatel 4.500
134 Tonsil 11.000
135 Tracheatomi 12.000
136 Tranduser 29.000
137 Triway 21.000
138 TRM Besar 15.000
139 TRM Sedang 12.000
140 TRM Kecil 9.000
141 Umbilical 11.000
142 Uterus Sonde 4.500
143 Vagina Toilet 11.000
144 Vaslin (Botol) 7.000
145 Vena Sectie 11.000
80
2. PELAYANAN GIZI
NO URAIAN TARIF(Rp)
1 Makan Katering non diet 22.000
2 Makan Katering Diet 30.000
3 Makanan cair 85.000
3. PELAYANAN PEMULASARAAN/ PERAWATAN JENASAH
NO URAIAN TARIF (Rp)
1 Konsuitasi Forensik / Medikolegal 40.000
2 Pembuatan VER Hidup 200.000
3 Pembuatan VER Mat! 250.000
4 Pemeriksaan Sex Kromosome 1.150.000
5 Pemeriksaan Swab Vagina 35.000
6 Pengawetan Jenazah 1.750.000
7 Pengawetan Jenazah Pasca Otopsi 2.500.000
8 Pemeriksaan dalam (Otopsi) WNA 3.000.000
9 Pengawetan Jenazah WNA 3.000.000
10 Penggalian Jenazah setelah dimakamkan 2.000.000
11 Penggunaan Kamar Pendingin per hari 100.000
12 Perawatan Jenazah (modin dan kain kafan) 300.000
13 Perawatan Jenazah Balita 125.000
14 Perawatan Jenazah HIV 750.000
15 Periksa Dalam (Otopsi) 1.500.000
16 Periksa Kerangka 1.500.000
17 Periksa Luar 500.000
18 Rekonstruksi Berat 250.000
19 Rekonstruksi Ringan 150.000
20 Rekonstruksi Sedang 200.000
21 Toksikoloai Kualitative 345.000
22 Pemakaman jenasah (modin, penggali makam) 250.000
4. PELAYANAN AMBULANCE
NO URAIAN TARIF (Rp)
1Pelayanan Mobil Jenazah Per-km(Kilometer perialanan dihitung Pulang - Pergi)
10.000
2Pelayanan Ambulance Resque Per-km(Kilometer perialanan dihitung Pulang - Pergi)
15.000
3 Sewa Ambulance Resgue per-jam 250.000
4 Sewa Ambulance Resque per-hari 2.500.000
5 Sewa Ambulance Resque dengan Dokter 3.000.000
6 Tarif crew ruiukan luar kota per 1 perawat 50.000
7 Tarif crew rujukan luar kota per 1 dokter umum 100.000
81
5. PELAYANAN MEDICO LEGAL
NO URAIAN TARIF (Rp)1 Legalisir Forensik / Lembar 5.000
2 Surat Keterangan Resume medik 25.000
3 Surat Keterangan Kelahlran apabila hilang 50.000
4 Surat Keterangan Kematian apabila hilang 50.000
5 Surat Kematian 20.000
6. PELAYANAN BANK DARAH
NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp)
1 Pemeriksaan golongan darah ABO, AB 28.000
2 Pemeriksaan golongan darah Rhesus 50.000
3Pemeriksaan Reaksi Silang (cross macth) darahkembali
150.000
4 Direct Coombs Test (DCT) 125.000
5 Darah dan Komponen Darah 360.000
D. PELAYANAN NON MEDIK
1. SEWATANAH/BANGUNAN/RUANGAN DLL
NO JENIS TARIF (Rp)
1Sewa ruangan pertemuan / hari (soundsystem,LCD dan 20 kursi)
1.250.000
2 Sewa labskill (sound system, dan LCD) 750.000
2 Sewa tambahan kursi 2.500
3 Sewa panthom (alat peraga/ boneka) per hari 500.000
2. STUDY BANDING DAN PELATIHAN MANDIRI
NO JENIS TARIF (Rp)
A. ORIENTASI/ STUDY BANDING
1 Instansi Pemerintah (per orang) 150.000
2 Instansi Swasta (per oranq) 150.000
B PELATIHAN MANDIRI
1 Keperawatan (Ners) (org/minggu) 100.000
2 Farmasi (apoteker) (org/minggu) 100.000
3 Dokter Umum (org/minggu) 250.000
4 Dokter Spesialis (org/minggu) 350.000
3. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
NO JENIS TARIF (Rp)
A. BIAYA PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)1 Setara D1 (org/minggu) 30.000
2 Setara D3 (org/minggu) 40.000
3 Setara DIV (org/minggu) 50.000
82
4,
4 Keperawatan (Ners) (orq/minqqu) 60.0005 Farmasi fapoteker) (orq/minqqu) 60.0006 Kedokteran (dokter) (orq/minqqu) 100.0007 Orlentasi/penutupan/snack (oranq) 35.0008 Lab Skill (oranq) 35.000
B. BIAYA UJIAN
1 Setara D1 (orq/ periode ujian) 25.0002 Setara 03 (orq/ periode uiian) 50.0003 Setara DIV dan S1 (orq/ periode ujian) 100.0004 Setara S2 (orq/ periode ujian) 200.000
C. BIAYA WIAGANG
1 Setara D1 (orq/minqqu) 25.0002 Setara 03 (orq/minqqu) 40.0003 Setara DiV (orq/minqqu) 50.0004 Setara S2 (orq/minqqu) 75.000
PENELITIAN DAN PENGEMBANGANNO JENIS TARIF (Rp)A. BIAYA PENELITIAN/PENGAMBILAN KASUS1 Setara 01 (orq/kasus) 50.0002 Setara 03 (orq/kasus) 100.0003 Setara DIV dan SI (orq/kasus) 150.0004 Setara S2 (orq/kasus) 200.0005 Setara S3 (orq/kasus) 250.000
BPEWIINJAMAN BERKAS REKAM MEDIKUNTUK PENELITIAN
1. Institusi pendidikan pemerintah (/berkas) 3.5002. Institusi pendidikan swasta (/berkas) 5.000
4. LAUNDRY
NO JENIS TARIF (Rp)1 Linen (/kq) 15.0002 Loundrv (/kq) 4.500